Julho de 2002 - Vol.7 - Nº 7

No Paiz dos Yankees

A Prova de Título Americana
Pensamentos sobre o Board

Dr. Erick Messias

Depois do conclusão da residencia em psiquiatria a meta que se estabelece para o recem-graduado é o board – o equivalente à nossa prova de título. Essa prova em duas etapas tem suas peculiaridades, a começar pela sua história.

Como muitas características da educacação médica america o passo inicial para o estabelecimento do Board foi o relatório Flexner, de 1910. A partir desse momento a necessidade de uma ‘ordem na casa’ foi estabelecida, ainda que varios anos passariam até que a prova fosse estabelecida (até os anos 30 qualquer médico poderia se registrar como alienista – termo utilizado para os psiquiatras nessa época – na associação médica america). Com a definição das epecialidades nos anos 20 o estabelecimento de uma prova era uma questão de tempo. Em 1933 a associção psiquiatrica norte-americana (APA), a associação médica (AMA) e a associação neurológica (ANA) aprovaram a criação do American Board of Psyschiatry and Neurology (ABPN) como entidade com resposabilidade de emitir a certificação – numa tentativa de controle de qualidade e controle da competição. A primeira prova seria realizada em 1935, uma combinação de ensaios escritos e questões orais. Desde então a prova tem consistido de duas etapas.

A primeira etapa é uma prova teorica, com questões de múltipla escolha, que toma um dia inteiro e inclue questões de psiquiatria e neurologia. A proporsão questões de neurologia e psiquiatria varia de acordo com a especialidade.

A segunda etapa é uma prova oral específica para cada especialidade. Na psiquiatria consiste de duas fases: uma entrevista com um paciente perante uma banca e uma discussão acerca de um vídeo com um entrevista diagnóstica – cada uma dessas etapas dura uma hora.

A entrevista com o paciente perante a banca é a etapa mais ansiogênica do processo. Nessa entrevista o candidato tem 30 minutos para interagir com o paciente e mais 30 para apresentar o caso, uma formulação, um diagnótico e um plano de tratamento. A avaliação é feita em cinco áreas:

• Relação médico-paciente
• Conduta da entrevista
• Organização e apresentação do material
• Fenomenologia, diagnóstico e prognostico
• Etiologia, psicopatologia e terapêutica nos seus aspectos:
• Biológicos
• Psicológicos
• Sociais

A alocação de tempo nessa meia hora é crucial para o sucesso da entrevista. A regra sugere a seguinte organização:

• 5 minutos para queixa principal e fluxo livre de fala do paciente
• 7 minutos para questões específicas acerca dos critérios diagnósticos. Nesse momento perguntas sobre violência, suicídio, homicídio e alcool e drogas são mandatórias.
• 5 minutos para história de problemas médicos, revisão dos sistemas e história familiar.
• 5 minutos para história pessoal, social e aspectos da personalidade.
• 5 minutos para o exame do estado mental
• 3 minutos para perguntas finais, detalhamento de aspectos tangenciais e esclarecimento de pontos dúbios.

A apresentação do caso no final da meia hora segue um esquema tradicional:

• Identificação e queixa principal
• História da doença atual
• Histórias:
• Psiquiátrica
• Médica
• Revisão dos sistemas, médico e psiquiátrica

• História familiar
• História pessoal e social
• Exame do estado mental
• Diagnóstico
• Principal
• Diferencial

• Formulação
• Fatores predisponentes (por exemplo: genética e traumas)
• Estressores psicossociais
• Precipitantes da crise atual
• Perfil de defesas do Ego.

• Avaliação diagnóstica (laboratório, imagens e testes psicológicos)
• Plano de tratamento (incluindo medidas que correspondam aos biológicos, psicológicos e socias, no modelo biopsicosocial).

Essa maratona da entrevista ao vivo é seguida pela prova do vídeo. Aqui novamente o candidato deve apresentar o caso, baseado no vídeo, no esquema acima. Apenas 65% dos candidatos são aprovados na primeira vez.

As críticas a essa prova são muitas, e justificadas. O formato de 30 minutos parece apontar para a indicação de que o psiquiatra deve realizar uma avaliação nesse limitado tempo. O questão da diferença entre pacientes ‘fáceis’ e ‘difícies’ sempre colocará em cheque a justiça de comparar diferentes situações. Enfim, como todo exame oral os resutlados são imprevisíveis e dependem de uma combinação de fatores que envolve sorte, momento pessoal e características do paciente e da banca.

Ainda que essas críticas sejam pertinentes e mereçam atenção essa prova é um esforço importante para manter a qualidade da atenção psiquiátrica no país – assim como nossa prova de especialista da ABP. Esses esforços merecem nosso respeito e nossa crítica a fim de que nossos pacientes e nossa especialidade sigam o caminho da qualidade e do aperfeicoamento contínuo.