Novembro de 2000 - Vol.5 - Nš 11

Psiquiatria, outros olhares...

SIMULAÇÃO, A MENTIRA DA DOR

Dr. Antonio Mourão Cavalcante
Doutor em Psiquiatria pela Universidade Católica de Louvain (Bélgica),
Doutor em Antropologia pela Universidade de Lyon (França), Professor
Titular de Psiquiatria da Fac. Medicina/UFCe, Diretor do Centro de Estudos da Família.

Apresentamos algumas reflexões sobre a simulação na perícia psiquiátrica e a repercussão em nosso trabalho como profissionais. Algumas idéias chaves e situações que possam ser partilhadas.

INTRODUÇÃO

A simulação é uma forma muito arcaíca de luta pela vida. O que podemos elaborar como definição da simulação é que o indivíduo imitaria um determinado tipo ou modelo de comportamento para poder auferir as vantagens que a sociedade ou a lei, como tal, atribui a alguém portador daquilo que ela está representando. Um exemplo bem típico em nosso cultura é o mendigo. Alguém que simula ser pobre, que aparenta ser debilitado para suscitar pena e compaixão.

Esse exemplo é bem típico de nosso meio posto que - a partir da fé católica - consideramos o pobre como "filho de Deus". Ele teria acesso mais rápido e fácil ao Reino de Deus, que o protege e denomina bem aventurado. Logo, se ele está nessa situação, assim se apresentando, tem direito às benesses dessa cultura. Tanto é verdade que quando a ação pública tenta recolher essas pessoas, retirá-las de circulação, elas preferem continuar como mendigos. Até ganham mais que sendo operários ou assalariados.

Insisto nessa dimensão da cultura porque nos Estados Unidos, por exemplo, pouco valor se dá ao mendigo. No sistema de crenças e valores da América do Norte, um indivíduo que pede esmolas é porque não buscou, nem conseguiu o sucesso. Logo, Deus não o abençoou. Então, essa situação revela que Deus não foi pródigo nem o abençoou. Trata-se de um castigo de Deus e ele deve cumprir a pena. Por isso, nesses países a mendicância é muito mal vista.

Então, temos desde esse fato social vago, até o caso paroxístico recentemente noticiado pela imprensa. De um gerente de banco, que tendo perdido seu emprego e com muitas dívidas a saldar, simulou um acidente contra si próprio, para ganhar o seguro. Estupidamente, pediu a um amigo para lhe amputar um braço. Buscava o prêmio pelo desastre.

Na literatura encontramos também fatos pitorescos. Como o de um indivíduo que foi reprovado no exame de vista, para ingresso no Serviço Militar. Não conseguia ler uma só letra no painel mostrado. À noite, o médico foi ao cinema. Terminada a sessão, viu aquele camarada. Lembrou-se: é o mesmo que reprovei hoje no exame visual... Atônito o rapaz toma a palavra e pergunta ao médico: esse ônibus vai mesmo para aonde?

O QUE É SIMULAÇÃO?

Para alguns autores ela lembraria o mimetismo biológico, que tem uma função protetora. Tipo os animais que mudam a cor da pele conforme a vegetação do local. E uma das maneiras de simulação seria através dos processos ditos patológicos. E, dentre eles, os transtornos mentais.

Ingenieros diz que haveria uma diferença entre esse mimetismo e a simulação. O mimetismo resulta de um processo biológico, inscrito na dinâmica daquela espécie, talvez de natureza seletiva. Um camaleão não escolhe ser camaleão. Ele é. E, por ser camaleão ele se adapta a estas circunstâncias. É diferente do simulador porque se trata de uma circunstância individual. É a pessoa que constrói aquela situação e ela provém de uma intenção. Enquanto que o outro deriva de um processo seletivo, biológico.

A simulação não é realidade de agora. Um dos fundadores da Medicina Legal, Paulo Zacchias (1628), dava as primeiras regras para descobrir a simulação. Na literatura existem referências de que era muito comum as pessoas "enloquecerem", até mesmo na Antiga Grécia. "Quando os exércitos helênicos se preparavam para atacar Tróia, convocaram também o rei de Ítaca: Ulisses fingiu-se louco, atrelou um boi e um cavalo ao arado, pós-se a arar as areias do mar. Descobriu-lhe a esperteza Pelamedes, colocando diante do arado a Telêmaco, o pequenino filho do herói. Ao desviar os animais, o simulador de denunciou." (Almeida Jr. - 1957)

As simulações - historicamente - estavam ligadas a situações de impasse. Por isso era muito comum e as grandes referências, nos tratados de História da Medicina Legal, refere-se a questão da convocação militar. Tentando escapar desse chamado, uma grande quantidade de pessoas apresentava episódios de simulação.

Ainda hoje temos casos mais familiares de crianças ou adolescentes, que não querendo ir à aula "inventam" uma doença: está gripado, doendo a garganta, febre etc. até o domínio do serviço público, onde as faltas são justificadas por doenças, muitas vezes com apresentação de atestados médicos. As aposentadorias graciosas ou arranjadas por episódios de "doenças" as mais diversas.

Outra situação muito frequente é a do mundo criminal. Tenta-se justificar o dolo cometido, o crime, porque o indivíduo estaria com algum tipo de problema psiquiátrico. Estava louco, estava transtornado, alguma trauma do gênero.

Duas coletividades, entretanto, sobressaem às demais, que são: as forças armadas e a classe operária. As forças armadas sobretudo nos períodos de guerra ou pré-guerra e o mundo operário por causa das condições de trabalho. Verdade que estes aspectos destacam-se mais na perspectiva histórica. Hoje as guerras são menos frequentes e as condições de trabalho melhoraram nos últimos tempos, seja pelo avanço tecnológico, seja pelo aperfeiçoamento da legislação trabalhista, fruto das conquistas da classe operária em todo o mundo.

Almeida Jr. (1957), em Lições de Medicina Legal, classifica as simulações em três tipos:

a. - as simulações que não tem lesão (lesão inexistente). Nesse caso o indivíduo centra o discurso nos sintomas ditos subjetivos e a subjetividade na psiquiatria é sobretudo o sofrimento. Como se pode lidar com isso? Na clínica médica, seria o sintoma dor, igualmente subjetivo. O sofrimento alegado organiza-se a partir de um episódio que ele demonstra, ou um delírio que ele constrói. Como refutar que "aquilo" não estaria acontecendo? E, mesmo determinados tipos de lesões que são "criadas". Por exemplo, colocar na urina, que leva para o exame, um pouco de açúcar. Vai dar diabetes! Ou então, conseguir o escarro de um tuberculoso. A radiografia de alguém que está lesionado. Mas, na realidade, a pessoa não tem nada.

b. - lesões que a pessoa apresenta mas que são independente da atividade laborativa. Ele já possuia antes do ingresso no serviço público ou nas forças armadas etc. São situações pré-contextuais, de antes. Nesses casos o que se pode dizer é que algumas vezes resulta de um exame seletivo negligente, não muito preciso e que permitiu o ingresso. Já tive de periciar alguns casos nas FA. O rapaz foi colocado lá... e algum tempo depois, explode a esquizofrenia. Só que aquilo já existia em estado larvar. Foi negligenciado pelo processo de seleção e admissão.

c. - lesões dependentes do trabalho. Seriam doenças alimentadas pelo desejo da simulação. Problemas que o indivíduo possui, mas que não cuida. Ele simplesmente deixa correr. Tipo, por exemplo, o hipertenso que não se trata. Acaba dando algum tipo de complicação. Idem, um funcionário diabético que não se cuida. Ou, ainda mais frequente, os casos de alcoolismo. Um capítulo especial. Penso que existem determinadas repartições que são alcoolicogênicas, isto é, que "fabricam" alcoolistas. Porque não se observa qualquer trabalho para diminuir esses casos. O próprio funcionário, nesse jogo de conveniência, vai aprofundando sua patologia. Acaba sendo uma situação criada para chegar ao ponto que deseja: ser aposentado e conseguir seus benefícios.

O Prof. Almeida Jr. conta que antes das grandes guerras, havia casos de militares que não se tratavam de episódios hemorroidários. Verdadeiras sangrias que justificavam não ir à guerra. Eles, justamente, para exacerbar o processo inflamatório não tinham qualquer cuidado com a nutrição.

No Brasil ainda existe hoje o status do paciente que já esteve hospitalizado em instituição psiquiátrica. Ele se diz "mental" e isso lhe confere um prestígio adicional. "Não mexam com esse aí, ele é mental!"

Para o prof. José Alves Garcia (Psicopatologia Forense) o indivíduo que busca simulação já indicaria por si só uma patologia, provavelmente da ordem da psicopatia. Para ele não seria normal buscar benefício ou situação de privilégio com a simulação. Pelo fato mesmo de buscar estes artefatos já indicaria uma doença.

Outro paradoxo da situação é a dissimulação que seria o inverso. Isto é, negar que tem algum problema para tirar benefício. A simulação pode ser em sentido inverso. O indivíduo que esconderia algum tipo de problema ou transtorno para não vir a se prejudicar.

PISTAS PARA INTERVENÇÃO

Zacchias insistia que uma maneira muito proveitosa de saber se havia simulação era o uso da punição, da violência e, se possível, da tortura. Ainda hoje uma tendência aprovada e, até mesmo, utilizada entre nós.

O elemento mais importante é a análise meticulosa do caso. Parece que o maior estimulador da simulação é a negligência. Toda situação requer uma intervenção segura e demorada. E, toda observação começa pela construção de uma anamnese bem feita. Uma história bem detalhada e criteriosa. Conscienciosa. Uma observação direta, ligada ao indivíduo em exame e indireta, através dos elementos que se pode investigar. Tipo, por exemplo, entrevistar um familiar. É muito revelador, em termos da Psiquiatria, um contato com pessoas próximas, da família. A esposa, a mãe, uma tia. Alguém que tenha uma ligação afetiva significativa. Não só porque ela vai confirmar elementos interessantes da história, como se poderá cruzar informações. O que disse o paciente com o que diz a mãe, a esposa... Estsa entrevistas devem ser em separado.

Outro aspecto importante, é que se possa repetir a entrevista, noutro dia, noutra semana... Se o procedimento é feito de forma responsável, com notas e apontamentos disponíveis, pode-se cruzar os resultados. E, dificilmente, no caso da simulação vai-se encontrar o mesmo depoimento. Um olhar mais perspicaz vai imediatamente perceber alguns lapsos, contradições, que não tem nada a ver com a patologia descrita. Também é importante o levantamento dos antecedentes pessoais. O novo nunca é súbito. Não é de repente que uma pessoa fica "louca". Isso é básico em Psiquiatria. Aquele quadro psíquico não se organiza de uma hora para outra. Ninguém torna-se esquizofrênico do dia para noite. Buscar outras referências e anotações já existentes.

Uma pergunta deve nos acompanhar todo o tempo: existiria um motivo utilitário para aquela doença? Aquilo que se chama mais comumente de benefício secundário. Qual é o lucro dessa doença?

Alves Garcia, Psicopatologia Forense, lembra alguns elementos interessantes.

- Primeiro, essa observação deve ser prolongada, repetida, perseverante, incessante e exigente. A simulação anda par e passo com a negligência do serviço médico pericial;

- Segundo, deve-se observar a chamada incongruência dos sintomas. Ele não pode ter isso e aquilo. Ele não apresentar isso e aquilo outro. Uma certa variabilidade ou atipia daquilo que é referido com a história;

- Terceiro, a demonstração de uma flutuação excessiva. Não há uma precisão duradoura. Os sintomas são cambiantes.

Acrescentaria que se pode lançar mão atualmente dos manuais de Classificação Internacional das Doenças (CID) e o DSM-IV, que foram organizados, respectivamente pela Organização Mundial de Saúde e pela Associação Psiquiátrica Americana. Esses manuais repertoriam a nosografia de cada uma das patologias. Pega-se o que diz o paciente e o que tem no manual. Pode-se verificar se convergem ou se contradizem. O perito estaria em condições de melhor avaliar a situação.

Tardieu, citado por Alves Garcia (1985), observa um outro aspecto que é frequente na conduta do examinado: a impaciência do simulador. Ele quer logo ver tudo resolvido. Como se ele não pudesse permanecer naquela situação por muito tempo.

Tailleyrand lembra que as palavras foram conferidas ao homem para que ele possa esconder seu pensamento. O mesmo não se dando na linguagem das emoções. O perito deve estar bem mais atento ao olhar, a fisionomia, os olhos, os gestos, a mímica. Afinal, tudo aquilo que hoje se convencionou chamar de linguagem não verbal.

Os testes e exames laboratoriais trazem contribuição significativa. No caso da Psiquiatria, aconselha-se os testes que traçam perfís psicológicos, como por exemplo, os testes de Rorschard e Szondi.

Não esquecendo que mesmo aos poetas foi dado a curiosidade sobre o simulador. Pois assim nos canta Fernando Pessoa: "O fingidor, de tanto fingir a dor, acaba negando a dor, da dor que de vera sente.."

Bibliografia

Almeida Júnior - Os reveladores da mentira, Revista Forense, 473, 1942;
                           - Lições de Medicina Legal, 4a. ed., Rio de Janeiro, Editora Nacional de Direito, 1957;
Garcia, J.A. - Psicopatologia Forense - 2a ed., Rio de Janeiro, Ed. Irmãos Pongetti, 1985;

Ingenieros, J - Simulación de la locura, Rosso, 1918;