Janeiro de 2000 - Vol.5 - Nš 1

Psiquiatria Baseada em Evidências

Avaliando criticamente estudos de meta-análise e revisão sistemática

Dr Antonio Carlos Lopes

Ao contrário do que habitualmente estamos acostumados a imaginar, quando nos referimos a análise econômica na área de saúde, isto não é sinônimo de redução de custos diretos, diminuição de número de consultas/exames e piora na qualidade de atendimento.

Na área de saúde Nos últimos meses e anos, um número crescente de periódicos internacionais na área de Psiquiatria estão publicando estudos de revisão sistemática/meta-análise relacionados aos mais variados temas. Evidenciamos um "boom" destas publicações sobre os mais variados temas. Se observarmos mais cuidadosamente a qualidade metodológica destes estudos, no entanto, não teremos muita dificuldade para perceber que nem todos foram adequadamente planejados e conduzidos.

A metodologia de revisões sistemáticas da literatura e meta-análises, quando adequadamente conduzida, representa sem sombra de dúvidas um desenho metodológico arrojado. Aplica-se, idealmente, àquelas situações nas quais possuímos uma questão clínica relevante relacionada a intervenções terapêuticas, em geral onde ainda não existe um consenso dos estudos, ou quando não há uma comprovação sistemática ou adequada da eficácia/efetividade de um procedimento. É útil, também, naquelas situações em que encontramos vários estudos sobre determinada intervenção, mas possuímos dúvidas se seus resultados poderiam ter sido mascarados pelos pequenos números de pacientes envolvidos.

No sentido de minimizar o risco de erros sistemáticos (viés), é altamente recomendável que se utilizem na análise dos dados apenas os resultados de ensaios clínicos. Ao avaliarmos estudos desenvolvidos com base em outros desenhos metodológicos (estudos de coortes, estudos tipo caso-controle), embora seja possível a utilização da metodologia de revisão sistemática, os resultados e conclusões desta revisão sofrerão limitações, dado o menor nível de evidência destes estudos. Servem em geral, nesta situação, mais como substrato para o levantamento de questões e orientação quanto a condução adequada de futuros trabalhos. Torna-se fundamental, portanto, na análise dos dados, a NÃO mistura dos resultados de ensaios clínicos, com os de estudos de coorte, corte transversal, ou meros relatos de casos.

Algumas perguntas fundamentais via de regra merecem ser feitas, ao lermos uma meta-análise:

1. Houve uma questão clínica importante formulada pelo estudo?

Primeiramente, a questão clínica do estudo merece ser clara, objetiva e relevante para a clínica. Poderíamos, por exemplo, encontrar uma questão como "eficácia de estabilizadores do humor em trantornos afetivos". Transtornos afetivos, como bem sabemos, incluem um amplo conjunto de condições diferentes, de depressão unipolar, ao transtorno bipolar, distimia, etc., sem contarmos os subtipos de cada síndrome, nas suas diferentes evoluções. A quais transtornos afetivos a revisão se refere? Além do mais, seria apenas a eficácia importante na avaliação dos estudos? Estudos de efetividade, perfil de efeitos adversos e riscos relacionados a intoxicações certamente pesariam na avaliação de cada substância. Seriam feitas comparações da eficácia da droga versus placebo, ou comparando drogas entre si? Uma questão clínica merece ser bem formulada e relevante à nossa prática.

2. A revisão realizou uma busca completa e abrangente dos estudos?

Indubtavelmente, um aspecto que merece ser levado em consideração quando realizamos uma revisão sistemática é o quanto foi abrangente e completa a busca por artigos. Idealmente, inúmeras fontes devem ser pesquisadas para o obtenção dos estudos. A maioria das revisões sistemáticas procuram por trabalhos em temas específicos na base de dados da MEDLINE. Em bora esta seja uma das mais completas e atualizadas bases de dados do mundo, não nos esqueçamos que nela estão indexados preferencialmente artigos da área médica/biomédica e em língua inglesa. É sempre louvável a pesquisa em outras bases de dados (como a EMBASE européia, ou a LILACS, latino-americana). Desta forma, aumentamos as chances de obtermos trabalhos publicados em outras línguas ou regiões do mundo. Dependendo do tema, a busca não deve se restringir apenas a base de dados da área médica. A PsycLit/PsycINFO, da American Psychological Association, por exemplo, abrange um grande número de publicações em saúde mental. Outras bases de dados específicas (como a Cochrane Library) indexam ensaios clínicos e estudos de revisão sistemática/meta-análise. Fonte importante de dados é a chamada "literatura cinza", composta por teses, relatórios, estudos internos de laboratórios (principalmente os que não foram publicados), e o contato direto com autores dos estudos anteriormente analisados. Esta estratégia objetiva diminuir o "viés de publicação" (ou seja, o risco de obtermos apenas os estudos publicados com resultados favoráveis a uma intervenção). Ao ler criticamente um estudo de meta-análise/revisão sistemática, sempre observe os itens acima.

3. A qualidade metodológica dos artigos foi avaliada, e quais foram os parâmetros para hierarquizá-los?

Uma revisão sistemática/meta-análise bem conduzida exige de antemão que seja definido como os artigos foram avaliados quanto à qualidade metodológica: quais critérios foram adotados pelos autores da revisão para denominar um artigo como bom, regular ou ruim, do ponto de vista metodológico? Estes critérios são válidos, ou amplamente aceitos? Qual peso foi dado para cada artigo, de acordo com o nível de evidência, no cálculo da meta-análise? Como foi realizado esse cálculo?

Outra questão importante: foi estimada a ocorrência de erros aleatórios nos resultados de cada estudo, por exemplo, através do cálculo dos intervalos de confiança?

4. Foi realizada uma análise de sensibilidade?

Os resultados da meta-análise continuariam os mesmos, se mudássemos os critérios para inclusão/exclusão de estudos na revisão sistemática, ou se analisássemos separadamente os resultados dos estudos excluindo subgrupos de paciente com certas características especiais (como os mais jovens, ou os menos graves)? Esta "exclusão deliberada" de subgrupos é o que chamamos por análise de sensibilidade. Se os resultados de uma meta-análise permanecem semelhantes, após os autores realizarem uma análise de sensibilidade adequada, então as chances destes resultados serem realmente verdadeiros aumenta.

5. Os resultados da revisão sistemática se aplicam ao meu paciente?

Vale sempre a pena ponderar sobre qual impacto o conhecimento dos resultados de uma revisão sistemática/meta-análise terá ou não quando estou cuidando do meu paciente. Por exemplo: se obtivéssemos os resultados de uma meta-análise sobre eficácia dos antidepressivos em uma população de meia-idade, seria sensato extrapolar as conclusões deste estudo quando trato do meu paciente de 80 anos? Estudos incluindo populações com características muito específicas serão úteis a mim apenas se eu tiver razões suficientes para achar que meu paciente comporta-se de forma semelhante.

Concluindo, uma revisão sistemática, como qualquer outro tipo de estudo, possui vantagens e desvantagens quanto a sua utilização. Poderá ser bem conduzida, ou mal conduzida, dependendo de quem a realiza. Em certas áreas de interesse, o seu uso, além de lícito, poderá trazer dados novos capazes de auxiliar nossa tomada de decisões. Se mal conduzida, no entanto, poderá induzir a conclusões equivocadas. Igualmente a tudo o que lemos, cautela e ponderação nunca fazem mal a ninguém.