Volume 4 - 1999
Editor: Giovanni Torello
|
Volume 4 - 1999 Editor: Giovanni Torello |
|
Fevereiro de 1999 - Vol.4 - Nš 2 Traumatismos
Cranianos Leves e Carlos
Alberto Crespo de Souza * Doutorando
em Psiquiatria do Instituto de Psiquiatria da Universidade Federal
do Rio de Janeiro (IPUB-UFRJ). Diretor de Ensino do Curso de Especialização
em Psiquiatria do CEJBF/FFFCM de Porto Alegre/RS. E-mail: [email protected] "Na
abordagem dos casos de lesões cerebrais Strauss & Savitsky, 1934. 1. INTRODUÇÃO Na prática da neurologia e da psiquiatria em nosso
país, ao que parece, pouco se considera as repercussões
dos traumatismos cranianos encefálicos (TCE) leves ao momento
das avaliações clínicas ou na elaboração
de perícias judiciais ou de responsabilidade penal de pessoas
que cometeram delitos. Usualmente, embora muitos casos examinados
apresentem uma história prévia de TCE leve - também
denominado de fechado ou por concussão -, apenas são
valorizados os exames neurológicos realizados na época
dos mesmos, os quais incluem, rotineiramente, exame neurológico
clínico, o EEG e, talvez, no máximo, um Rx de crânio
ou uma tomografia computadorizada (na dependência do local
de atendimento, do nível de aparelhagem disponível,
poderá ser solicitada até uma ressonância magnética)
. Alguns desses pacientes podem, posteriormente, no entanto,
apresentar uma constelação de sinais e sintomas debilitantes
conhecida como síndrome pós-concussional, (McAllister,
1994). Em avaliações posteriores, caso esses pacientes
apresentem suas queixas aos neurologistas - como se tem observado
- os mesmos não procuram estabelecer uma relação
de causa e de efeito entre as lesões cerebrais e sintomas
psíquicos ou com as condutas dos indivíduos; somente
estabelecem essa relação se existirem sintomas físicos
significativos. Muitas vezes, mesmo com sintomas físicos
presentes, ao lado de manifestações de ordem psíquica,
são compreendidos como padecentes de um transtorno neurótico
ou histérico ou, ainda, de uma possível simulação.
(Mattos, 1992) Nós psiquiatras, face a esses pacientes, tendo como
base a avaliação neurológica negativa (clínica
e laboratorial), como apreendemos a trabalhar de forma dicotômica
entre orgânico e psíquico - igualmente como nossos
colegas neurologistas -, dificilmente conseguimos pensar que os
sintomas físicos, psíquicos ou comportamentais podem
estar ainda relacionados com o TCE leve anterior. Em função
dessa forma de pensar, terminamos por ratificar o diagnóstico
desses pacientes como padecentes de um transtorno histérico
do tipo conversivo/dissociativo (CID-9), agora transtorno dissociativos
(ou conversivos) - F44 cf. a CID-10 (CID-10, 1993), como simuladores
à procura de algum ganho, como padecentes de um transtorno
anti-social de personalidade, caso o comportamento esteja implicado,
ou ainda com algum outro diagnóstico psiquiátrico.
Com esse tipo de entendimento, pelo que se sabe hoje, dados
valiosos podem ser perdidos, prejudicando um adequado diagnóstico
e tratamento ou interferindo negativamente numa interpretacão
pericial. O presente trabalho, de forma resumida, tem a intenção
de comentar sobre a existência de alguns entendimentos das
repercussões dos TCE leves nos indivíduos, os quais
podem favorecer uma melhor interpretação de suas manifestações.
2. ALTERAÇÕES PROMOVIDAS PELOS TCE LEVES Embora a existência de inúmeros relatos anteriores
sobre a discrepância existente entre as conseqüências
de traumatismos graves e leves verificadas em autópsias de
pacientes falecidos, quando lesões aparentemente graves podem
resultar em comprometimentos mínimos ou inexistentes e lesões
aparentemente leves podem resultar em comprometimentos significativos
e até com a morte (Manley, 1996), apenas na última
década a literatura americana passou a preocupar-se de maneira
mais sistemática com o entendimento dos TCE leves. De igual forma, há muito tempo a psiquiatria americana
tem se servido de testes neuropsicológicos para avaliar traumatizados
de crânio, com vários registros de que pacientes padecentes
de traumatismos entendidos como leves podem apresentar seqüelas
importantes (Snoek, 1984;Kelly, 1997). Entretanto, a consciência
sobre sua freqüência e gravidade tornou-se mais aguda
nessa última década, alguns autores, como Parker,
chamando a atenção sobre os seus resultados clínicos,
traduzindo-os como uma epidemia silenciosa. (Parker, 1990) Nos traumatismos cerebrais graves, com perda prolongada
de consciência e amnésia pós-traumática,
decorrentes de fraturas ou de afundamentos ósseos, de hemorragias,
de perda de substância, com evidências de lesões
constatáveis em exames de neuroimagens, não há
questionamentos a respeito de que houve uma lesão cerebral
e de que os sintomas (físicos ou psíquicos) decorrem
da mesma. (Silver & McAllister, 1997) Entretanto, quando os traumatismos cerebrais são
moderados ou leves, ou seja, quando não exibem evidências
de lesões sobre o cérebro ou são incapazes
de serem detectadas por exames laboratoriais, como o EEG, o Rx de
crânio, a tomografia computadorizada e a ressonância
magnética, a situação dos pacientes pode ficar
crítica. Freqüentemente, nessas situações,
indivíduos podem apresentar múltiplas queixas, com
sintomas que aparecem sob a forma de manifestações
somáticas, cognitivas, sensoperceptivas, emocionais ou comportamentais,
além de uma variedade de seqüelas psiquiátricas
maiores que incluem estados psicóticos similares à
esquizofrenia e transtornos do humor e ainda de síndromes
de ansiedade variadas e convulsões. (Varney et al, 1987;
McAllister, 1994; Chadwick, 1997; Gasquoine, 1997) . Estes pacientes,
embora em pequeno númerol, apresentam a síndrome pós-concussional,
que pode perdurar por dias, meses, anos ou para o resto da vida.
(Silver & McAllister, 1997). Tal quadro sintomático pode
ser representado, em termos psicossociais, por extremas dificuldades
em áreas críticas de funcionamento, como no trabalho,
na escola, nas relações familiares e interpessoais
e em atividades de passatempo ou lazer. (Parker & Rosenblum,
1996; Davidhizar & Bartlett, 1997) 3. DADOS EPIDEMIOLÓGICOS Segundo os registros americanos, a maior causa de morte
entre pessoas com idades abaixo de 35 anos é conseqüente
de lesões ocasionadas por acidentes com veículos automotores
e que, destas, 70 % estão relacionadas a traumatismos cerebrais.
Nos Estados Unidos, as lesões traumáticas cerebrais
(incluindo traumatismos cerebrais e síndromes pós-concussionais
transitórias ou persistentes) têm uma incidência
anual de 370 por 100.000, índice que é, pelo menos,
três vezes maior do que para esquizofrenia e cuja prevalência
é maior do que a prevalência individual para esquizofrenia,
mania e transtorno de pânico. (Silver et al., 1992) Dependendo
da definição, algo em torno de um a dois milhões
de americanos sofrem um traumatismo craniano leve a cada ano. (Silver
& McAllister, 1997) Ao mesmo tempo, os transtornos resultantes de lesões
traumáticas sobre o cérebro são os mais comuns
entre todas as doenças neurológicas, com exceção
das enxaquecas. Os acidentes com veículos automotores são
responsáveis por aproximadamente a metade das lesões
traumáticas; outras causas comuns são quedas (21 %),
assaltos e violência (12 %), e acidentes associados com esportes
e recreação (10 %). Lesões cerebrais relacionadas
com morte são mais freqüentemente causadas por acidentes
com veículos (57 %), armas de fogo (14 %) e quedas (12 %).
Em seu conjunto, essas mortes representam 2 % de todas as causas.
(Kraus & Sorenson, 1994; Parker & Rosenblum, 1996) As crianças são altamente vulneráveis
tanto em acidentes como passageiras ou como pedestres, sujeitas
a quedas ou a impactos de objetos em movimento, assim como a lesões
relacionadas a atividades esportivas. Nos Estados Unidos, em torno
de 5 milhões de crianças sofrem traumatismos cerebrais
a cada ano e, deste grupo, 200.000 são hospitalizadas. Como
resultado de acidentes com bicicletas, p.ex., 50.000 crianças
sofrem lesões cerebrais e 400 delas morrem a cada ano. (Snoek
et al, 1984; Mittenberg et al, 1997) Como grande parte das pessoas
que sofre os traumatismos são jovens, os trabalhos de reabilitação
são prolongados e de alto custo, sendo estimada a quantia
de 4 milhões de dólares para cada um dos sobreviventes
(Kraus & Sorenson, 1994). No Brasil, não existem dados epidemiológicos a este respeito. Porém, pela quantidade de acidentes automobilísticos que ocorrem em nossas estradas e em nossas grandes cidades, ao lado de assaltos, acidentes domésticos e esportivos, pode-se inferir que os números não sejam menores. 4. O ENTENDIMENTO FISIOPATOLÓGICO Nos traumatismos cranianos leves ou fechados ou ainda por
concussão as lesões responsáveis por sua disfunção
foram atribuídas, inicialmente, ao mecanismo do choque do
cérebro sobre as estruturas ósseas da caixa craniana,
fenômeno descrito como contragolpe ("contrecoup")
por cirurgiões franceses na segunda metade do século
XVIII. Este entendimento sugeria que as oscilações
do cérebro no ponto de impacto atravessavam o mesmo e, por
vibrações contra a tábua óssea interna
da caixa craniana, provocariam as lesões no lado oposto.
Courville, em 1942, em trabalho histórico e pioneiro,
examinou 206 casos fatais de traumatismos cranianos fechados com
e sem perda da consciência após o mesmo. Em seu estudo
concluiu que 1) as lesões cerebrais por contragolpe ocorrem
quando a cabeça, em movimento, colide ou bate com um objeto
fixo ou relativamente fixo; 2) ao contrário do entendido
até então, a lesão não ocorre, necessariamente,
no lado oposto do cérebro que sustentou o impacto, inúmeras
lesões outras podendo ser resultantes nos locais mais variados,
havendo uma distribuição aleatória das mesmas;
3) as lesões são produzidas por uma onda de forças
que se transmitem a todo o cérebro, o qual se choca com as
irregularidades e contornos da caixa craniana e 4) não é
possível estabelecer uma adequada avaliação
do quadro clínico desses casos e uma correta interpretação
dos achados eletroencefalográficos encontrados. (Courville,
1942) Mais tarde, foram realizados inúmeros estudos experimentais
relacionados ao biomecanismo das lesões cerebrais, tanto
em modelos animais como em humanos, reconhecendo as propriedades
de massa gelatinosa do cérebro em circunstâncias variadas
de impacto, massa composta por bilhões de neurônios
e células de glia ao longo dos vasos sangüíneos.
Os resultados mostraram que qualquer força que atinge o cérebro
através de ondas de pressão ou por ondas fluidas é
transmitida por essas células que se atritam, pressionam
ou colidem umas contra as outras. Com isso, bilhões de neurônios
perdem função. (Parkinson, 1982) Dentre outras conclusões,
foi verificado que a energia cinética seria responsável
pelas lesões nos traumatismos por concussão, os quais
ocorrem após um impacto de breve período de tempo.
Mais recentemente, foi observado que inúmeras alterações
bioquímicas ocorrem nessas situações, com comprometimento
de vários neurotransmissores e lesão axonial difusa.
(Parkinson, 1988; Cassidy, 1994; Alexander, 1995) O cérebro, nessas lesões, não sofre
alterações grosseiras de parênquima ou de estrutura,
por isso essas alterações não podem ser detectadas
ou visualizadas através dos exames neurológicos comuns
e nem pelas técnicas de neuroimagem, tais como a tomografia
computadorizada (TC) e a ressonância magnética (RM),
embora alguns trabalhos, como o desenvolvido por Wilson, tenham
identificado que, em alguns casos, apenas posteriormente as imagens
da RM podem estar alteradas. (Wilson & Wyper, 1992) As novas
técnicas do PET SCAN e do SPECT, na medida em que são
capazes de detectar alterações metabólicas
e vasculares, respectivamente, podem representar um avanço
na mensuração das lesões provocadas pelos TCE
leves, embora atualmente utilizadas apenas em alguns estudos experimentais.
(Holman & Devous, 1992; Daniel et al, 1994-97) Cabe lembrar, dentro da compreensão da resposta do cérebro a lesões sobre ele, o entendimento atual de que o mesmo sempre responde globalmente, com repercussões orgânicas e psíquicas independentemente da zona atingida ou lesada, sua vasta organização neuronal funcionando de forma harmônica entre os vários sistemas. (Damásio, 1995) 5. AS DIFICULDADES DIAGNÓSTICAS E DE PESQUISA Desde que Strauss e Savitsky introduziram o termo "síndrome
pós-concussional" em 1934, identificando a existência
conjunta de sintomas decorrentes de lesões neurológicas
sobre o cérebro assim como de sintomas da esfera psíquica,
estabeleceu-se uma situação de difícil compreensão
e assimilação pela comunidade médica. Numa
medicina dicotômica - dividida entre corpo e mente, entre
físico ou orgânico e psíquico -, tal identificação
foi e permanece perturbadora até nossos dias, após
mais de 60 anos de sua introdução. (McClelland, 1996) Há diversidades que incluem desde a maneira de escrever
o nome na língua inglesa, de entendê-la como uma síndrome
aguda e outra crônica (entidades distintas), de compreendê-la
como sendo necessária a existência de perda de consciência
ou não. Essas diversidades aparecem bem delineadas nas classificações
diagnósticas mais recentes (DSM-IV e CID-10), as quais representam,
magnificamente, a confusão ainda reinante. (Brown et al,
1994; Crespo de Souza & Mattos, 1998) Como conseqüência,
na clínica, os pacientes são indevidamente avaliados
e acompanhados. (Anderson, 1996; Davidhizar & Bartlett, 1997) No tocante à pesquisa, as dificuldades não
são menores. Há discrepâncias significativas
nos resultados de testes neuropsicológicos, alguns autores
registrando resultados compatíveis com déficits cognitivos
(Rimel et al, 1981; Snoek et al, 1984; Stuss et al, 1985; Bohnen
et al, 1992; Mattos, 1992; Brown et al, 1994; Anderson, 1996; Kelly
& Rosenberg, 1997) e outros não (Prigatano & Altman,
1990; McAllister, 1994; Bijur et al, 1996). Essas discrepâncias
podem estar associadas aos diferentes critérios no entendimento
do que seja um "traumatismo leve", por avaliações
realizadas com tipos diferentes de testes e aplicados em períodos
distintos após o trauma (Kraus & Sorenson, 1994), além
de outros inúmeros fatores que são capazes de afetar
ou de influir em seus achados. (Silver & MacAllister, 1997) De igual maneira, os estudos epidemiológicos disponíveis
na literatura apresentam falhas pela utilização de
critérios diferentes, desde conceitos e concepções
sem a devida validação clínica - como o conceito
de mild brain injury (lesão cerebral leve) -, uma gradação
hipotética entre lesões mínimas ou menores
e lesões graves. (McAllister, 1994) Em conseqüência,
os achados encontrados nesses estudos não se mostram transponíveis.
(Kraus & Sorenson, 1994) Por todas essas dificuldades, nos tribunais norte-americanos
são travadas intensas batalhas judiciais entre advogados,
psiquiatras forenses, seus clientes e aos que são incumbidos
de julgar os dados apresentados. (McClelland, 1996; Silver &
McAllister, 1997) 6. UM CASO EXEMPLAR Maria, em 12/12/96 sofreu traumatismo craniano fechado
em acidente automobilístico no interior do RS; como conseqüência,
apresentou sintomas físicos e psíquicos significativos.
Atendida em pronto-socorro, foram realizados raio-x de crânio,
perna esquerda, coluna cervical e tórax, com resultados normais.
Como apresentava perdas de memória, náuseas, dores
pelo corpo, importantes dificuldades para deambular e crises de
choro foi encaminhada à avaliação neurológica. Em 13/12/96, atendida por neurologista, por sua orientação,
permaneceu em repouso por 30 dias. Como não obteve melhora
após esse período, foi encaminhada à capital
com o diagnóstico de estado depressivo e contraturas físicas
generalizadas, "a maior parte delas decorrentes do quadro emocional". Já em Porto Alegre, repetiu raio-x de crânio,
coluna, perna esquerda e TC de crânio. Neste exame foi constatado
edema cerebral difuso, sendo medicada sintomaticamente para esse
fenômeno. Como seguiu apresentando dificuldades significativas
para deambular, realizou RM de coluna lombo-sacra, com resultado
negativo. Como "nada mais havia a tratar sob um ponto de vista neurológico", recebeu alta do neurocirurgião e foi encaminhada à psiquiatria com o diagnóstico de apresentar um "quadro conversivo". Tratada na psiquiatria para a depressão, obteve melhoras do mesmo, entretanto seguiu com significativas dificuldades para deambular, com contraturas musculares episódicas. Em função desses sintomas físicos, entre 05/98 e 09/98, submeteu-se a uma reavaliação neurológica e a uma bateria de testes neuropsicológicos. O neurologista solicitou uma RM do cérebro, a qual se mostrou normal. Os testes neuropsicológicos, por sua vez, evidenciaram ser a mesma padecente de déficit cognitivo amplo e significativo, caracterizando uma "síndrome demencial " (Demência pós-traumática). 7. COMENTÁRIOS Maria permaneceu por quase dois anos sem um diagnóstico
definido por absoluta ignorância dos médicos que a
atenderam, aqui incluídos o plantonista do pronto-socorro,
o neurologista, o neurocirurgião e o psiquiatra (Crespo de
Souza, um dos autores). Este último, recentemente, procedeu
à reavaliação clínica sob nova ótica,
reformulando o diagnóstico. 8. CONCLUSÃO Face a importância da temática aqui desenvolvida,
os autores insistem na necessidade de mais estudos de pesquisa,
tanto clínicos como epidemiológicos, para maiores
esclarecimentos em benefício de nossos pacientes padecentes
desses traumatismos e tão desprovidos de uma atenção
digna ou condizente com o conhecimento científico até
agora acumulado. A consideração de que traumatismos cranianos,
mesmo que leves e fechados, possam estar associados a uma diversidade
de sintomas psíquicos e físicos deve ser mandatória
na prática clínica de psiquiatras, de neurologistas
ou neurocirurgiões. A ampla divulgação das
seqüelas possíveis dos TCE leves não é
uma realidade em nosso meio, infelizmente. Espera-se que o número de diagnósticos de síndrome pós-concussional aumente de modo considerável à medida que os profissionais tomem conhecimento de sua existência, magnitude e extensão. 8. BIBLIOGRAFIA
|
| TOP |