Fevereiro de 1999 - Vol.4 - Nš 2

Psiquiatria Baseada em Evidências

Desenho Metodológico e suas Implicações na Qualidade da Evidência: Cuidados Básicos antes de Ler um Artigo

Dr Antonio Carlos Lopes
Pós-graduando - EPM/UNIFESP

Na Psiquiatria e em demais áreas relacionadas a saúde mental, somos bombardeados o tempo todo por uma ampla gama de informações escritas das mais diversas fontes, de estudos científicos a capítulos de livros, jornais e panfletos de indústrias farmacêuticas. Em alguns destes veículos de informação, uma parcela daquilo o que se afirma  representa, freqüentemente, mais a opinião pessoal (ou os interesses) de um autor ou de um grupo, do que a realidade de nosso objeto de estudo. Neste sentido, antes de lermos um trabalho, é fundamental que deixemos nossa ingenuidade de lado. Principalmente quando nos reportamos a textos científicos, uma leitura criteriosa representa a melhor forma de separarmos o joio do trigo. A seguir, estarei me concentrando em algumas questões básicas, porém habitualmente esquecidas, quando lemos um artigo científico, particularmente na área clínica.

Em primeiro lugar, sempre observe qual é o desenho metodológico empregado. Os conceitos básicos da epidemiologia via de regra se aplicam muito bem aos trabalhos clínicos publicados em saúde mental. A grosso modo, podemos dividir a maioria dos artigos clínicos, segundo o desenho metodológico utilizado, em alguns grandes grupos principais:

• Relatos de caso e séries de relatos.
• Estudos transversais.
• Estudos retrospectivos tipo caso-controle.
• Estudos (prospectivos) de coorte.
• Ensaios clínicos.
• Revisões acadêmicas.
• Revisões sistemáticas e meta-análises.

A importância destas divisões se prende ao fato de que diferentes desenhos metodológicos possuem diferentes limitações em termos de qualidade da evidência, além de se prestarem a diferentes objetivos.

Na escala hierárquica mais baixa da qualidade da evidência, encontramos os relatos de caso e séries de relato. Existem inúmeras razões justificando suas limitações. Entre elas, podemos por exemplo citar o problema da generalização dos resultados. É muito comum encontrarmos publicadas, principalmente em estudos relacionados a terapêutica, descrições de um ou mais pacientes os quais tenham melhorado de alguma forma com esta ou aquela intervenção. O fato de um paciente (ou alguns poucos) ficarem aparentemente melhor após uma intervenção não nos oferece garantia nenhuma de que o restante da população, portadora deste mesmo problema, poderá se beneficiar. Descrevem-se, nestes tipos de estudo, pacientes com características muito específicas. Suponhamos que fosse publicado um estudo relatando efeitos "milagrosos" de um fitoterápico, por exemplo, extrato de "kava-kava" ou qualquer outra substância, no controle de uma paciente ansiosa e com câncer, com 30 anos, no período de 2 semanas. Por mais comum que pareça esta situação, a paciente possui um grande número de características extremamente particulares, aplicáveis apenas a ela própria. É muito perigoso extrapolar os resultados observados em um (ou em uns poucos) paciente(s) para a população em geral. Qual é a garantia que possuímos de que pacientes ansiosos, com características pessoais semelhantes ou completamente diferentes das dela (por exemplo, homens, sem câncer), se beneficiariam deste tratamento? Teria a paciente melhorado em decorrência dos efeitos da droga, ou por mero acaso? Como ter certeza dos resultados, se não tivemos um grupo controle de pacientes para comparação? Qual a influência da sugestão de estar sendo tratada na melhora da ansiedade? Como teria a crença do examinador de que o método funciona (ou não) influenciado  na avaliação do paciente e nos resultados? O tempo de seguimento foi suficiente para dizer que ela melhorou? Estas são apenas algumas das infinitas dúvidas as quais poderíamos levantar. Embora pareçam óbvias as limitações de um estudo deste tipo, muitos profissionais pouco atentos freqüentemente pautam suas condutas nesses trabalhos, oferecendo certa intervenção a grande parte de seus pacientes, apenas porque algum dia leram que determinado tratamento parecia ser potencialmente benéfico para alguns poucos indivíduos. Aliás, onde escrevo "fitoterápico", leia-se qualquer espécie de intervenção, de "modernos" ou antigos psicofármacos, a psicoterapia, cirurgia, ECT, etc.

Em uma escala de evidência um pouco superior, encontramos os estudos transversais. Neles descrevem-se habitualmente características de determinadas populações, em determinado período de tempo. Poderíamos, por exemplo, descrever quantas internações psiquiátricas ocorreram em uma amostra da população de usuários de crack em um período de 6 meses. Tais estudos são particularmente úteis na determinação de prevalências de certas condições. Não servem para determinar causas, prognóstico, etc. A amostra dita como representativa da população, no entanto, necessita ser muito bem escolhida, caso contrário observaremos distorções nos resultados. Servem para gerar hipóteses para futuros trabalhos, especialmente estudos de etiologia.

O desenho metodológico existente por trás de um estudo tipo caso-controle, por sua vez, é diferente. Nele, basicamente, estudamos 2 grupos de indivíduos. Um grupo possui uma determinada doença (caso), ou efeito. Um segundo grupo não possui estas características (não caso). Estudamos, então, a nível retrospectivo, se os pacientes de cada um dos grupos foram expostos ou não a determinada condição, ou fator. Por exemplo, em um grupo de pacientes psicóticos freqüentando um hospital geral de nível terciário, poderíamos investigar quantos possuíam história pregressa de complicações ao nascimento. Em outro grupo, formado por indivíduos não psicóticos atendidos neste hospital, procuraríamos também a nível retrospectivo quantos tinham complicações ao nascer. Ambos grupos seriam então comparados em relação à ocorrência destas complicações. Estudos caso-controle nos auxiliam quando desejamos estudar hipóteses etiológicas, especialmente em doenças raras. O fato do investigador poder controlar a razão entre casos e não casos permite uma análise estatística mais eficiente e fidedigna dos resultados. Entretanto, apesar de utilizar-se de um grupo controle, estes estudos oferecem inúmeros viéses. Não nos esqueçamos que a informação é obtida após a ocorrência da doença. Por exemplo, ao perguntarmos às mães dos pacientes psicóticos, talvez estas relatem mais história de complicações perinatais, apenas por estarem "contaminadas" pelo conhecimento da gravidade do problema atual de seus filhos. Outras, talvez, já nem se lembrem do que aconteceu, deixando de informar eventos até graves do passado. Entre os controles não-psicóticos freqüentando esse hospital, talvez encontremos uma maior proporção de complicações perinatais do que na população geral, já que gestações complicadas tendem a ser encaminhadas a grandes hospitais. Além do mais, pacientes psicóticos com menor gravidade poderiam não ter sequer entrado neste serviço.

Objetivando melhorar a qualidade da evidência, encontramos em um nível hierárquico superior os estudos prospectivos de coorte. Semelhantemente aos estudos tipo caso-controle, estudam-se 2 grupos, inicialmente: um com indivíduos expostos a determinado fator, e um outro, com não expostos. A partir destes grupos, realiza-se um acompanhamento (habitualmente prospectivo, no futuro) de quantos em cada grupo irão desenvolver uma determinada doença, ou efeito. Como no exemplo anterior, formaríamos 2 grupos de crianças, um com e outro sem complicações ao nascer. Após vários anos, mediríamos quantos indivíduos em cada grupo tornaram-se psicóticos. Teríamos como vantagem a possibilidade de obter informações mais precisas, a partir do início do estudo.  Desde já, porém, podemos observar algumas possíveis fontes de viés. Quantos anos precisaríamos acompanhar estes indivíduos, até manifestarem a doença? Poderíamos perder o contato com pacientes mais graves, os quais tenderiam a ser institucionalizados, ou pacientes com quadros mais leves, desinteressados em retornar um contato. Provavelmente, necessitaríamos acompanhar um número muito grande de pessoas. Teria o grupo de crianças com complicações perinatais outras características particulares (além de problemas ao nascer) influenciando de alguma forma no desencadeamento ou não de um surto? Apesar destas ressalvas, os estudos de coortes são mais fidedignos do que os estudos tipo caso-controle, em termos de qualidade de evidência.

As possíveis fontes de viés encontradas em estudos de coorte, em termos de comparabilidade entre grupos, são minimizadas nos ensaios clínicos randomizados. Neles, sorteamos quais indivíduos devem entrar em um grupo ou no outro, absolutamente ao acaso. São trabalhos excelentes, portanto, para avaliar a eficácia de certo tratamento. Quantos mais indivíduos participarem, menos dúvidas teremos sobre os resultados. Suponha que tenhamos selecionado 200 pacientes ansiosos para avaliar se um dado ansiolítico diminui sintomas. Destas 200 pessoas, sorteamos ao acaso 100 para entrar em grupo o qual receberá o ansiolítico diariamente. Os outros 100 entrarão num grupo o qual tomará pílulas de farinha (placebo), exatamente iguais em aparência ao ansiolítico. Nem o psiquiatra, nem o paciente saberão a que grupo cada indivíduo pertence (método duplo-cego). No início, e após 10 semanas, por exemplo, mediremos o quanto houve de alteração em escores de ansiedade para cada grupo e se as diferenças são estatisticamente significativas. Se houver outras diferenças nas características dos pacientes, estas tendem naturalmente a ser distribuídas de forma semelhante entre os 2 grupos, em decorrência do sorteio (randomização). Se 40 dos 200 pacientes iniciais tiverem uma depressão associada, provavelmente encontraremos no começo do ensaio um número semelhante de deprimidos em um grupo e no outro. Isto torna os grupos relativamente homogêneos e portanto diminui a influência de fatores estranhos sobre os resultados. Podem existir alguns problemas, no entanto, se o ensaio clínico não fôr bem realizado. Quando muitos pacientes desistem, desaparecem ou morrem no meio do estudo, temos dificuldade em determinar se houve alguma relação ou não do tratamento com essas perdas. Pode-se portanto prejudicar a análise dos resultados. O número e as razões das perdas devem ser descritas, idealmente. Se tomarmos grupos pequenos, é possível que muitos pacientes com melhor prognóstico sejam incluídos por acaso em um dos grupos. Isto se minimiza, tão maiores forem os grupos experimentais.

Depois de tanto sacrifício para entender esses conceitos estranhos, finalmente você começa a separar o joio do trigo. Confiante, procura na MEDLINE por todos os ensaios clínicos, estudos de coorte, etc., sobre certo assunto de interesse. Pásmen: de repente uns 500 artigos relacionados àquele tema invadem a tela do seu computador! Desesperado, procura-se pelo primeiro artigo de revisão pela frente. Aí então, novamente, começa um problema. Muitos estudos acadêmicos de revisão são pouco completos, ou não descrevem bem como os artigos foram procurados, ou não citam quais os critérios de inclusão de estudos  na revisão, ou não avaliam bem a qualidade metodológica deles, etc., etc. Tentando minimizar estes viéses, as revisões sistemáticas e as meta-análises geralmente são bastante cuidadosas em termos metodológicos, analisando freqüentemente diferentes ensaios clínicos. Boas revisões sistemáticas devem detalhar passo a passo quais tipos de estudos foram incluídos, quais as estratégias de busca utilizadas, os critérios de inclusão/exclusão e os níveis de evidência, que tipos de pacientes participaram, como foram os desfechos clínicos, entre outros dados. Ainda assim, viéses eventualmente existem em algumas dessas etapas. Dentro das revisões sistemáticas, por vezes, conseguimos agrupar determinados resultados de estudos semelhantes, pesando-os segundo a qualidade da evidência. A nível estatístico, quando possível, podemos inclusive determinar numericamente um "resultado comum" entre os estudos. Isto se chama meta-análise. Novamente, quando bem executados, os estudos de meta-análise transformam-se em ferramentas poderosas e bastante fidedignas no auxílio à tomada de decisões clínicas.

Caso tenha interesse, inúmeras boas revisões vem sendo publicadas atualmente sobre a qualidade metodológica de diferentes desenhos de estudo (Levine M e cols., 1994; Laupacis A e cols., 1994; Guyatt GH e cols., 1993, 1994). Já podemos, inclusive, acessá-las pela Internet (Users' Guides to the Medical Literature).

Bibliografia:

Levine M, Walter S, Lee H, Haines T, Holbrook A, Moyer V. Users' guides to the medical literature - IV. How to use an article about harm. JAMA 1994; 271(20):1615-9.

Laupacis A, Wells G, Richardson S, Tugwell P, Users' guides to the medical literature - V. How to use an article about prognosis. JAMA 1994; 272(3):234-7.

Guyatt GH, Sackett DL, Cook DJ. Users' guides to the medical literature - II. How to use an article about therapy or prevention - A. Are the results of the study valid? JAMA 1993; 270(20):2598-2601.

Guyatt GH, Sackett DL, Cook DJ. Users' guides to the medical literature - II. How to use an article about therapy or prevention - B. What were the results and will they help me in caring for my patient? JAMA 1994; 271(1):59-63.