Volume 4 - 1999
Editor: Giovanni Torello
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Volume 4 - 1999 Editor: Giovanni Torello |
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Janeiro de 1999 - Vol.4 - Nš 1 PSICOTERAPIA DE GRUPO NA ESQUIZOFRENIA Márcia
Helena Zanini Este artigo encontra-se publicado em toda sua extensão no livro: "O Desafio da Esquizofrenia", editores: Itiro Shirakawa, Ana Cristina Chaves & Jair J.Mari. São Paulo, SP. Lemos Editorial, 1998. 1. INTRODUÇÃO A psicoterapia tem se mostrado um importante recurso terapêutico associado ao tratamento farmacológico na reabilitação e recuperação do indivíduo esquizofrênico, podendo atuar no nível psíquico, interpessoal e social. A psicoterapia de grupo, pode, dependendo de seus objetivos e do contexto em que se insere, promover educação, suporte, desenvolvimento emocional ou treinamento de habilidades sociais e vocacionais (BRESLIN, 1992; KANE & MCGLASHAN, 1995; PRACTICE GUIDELINE FOR THE TREATMENT OF PATIENTS WITH SCHIZOPHRENIA, 1997) 2. OS TIPOS DE ABORDAGENS Existem três abordagens teóricas principais
para grupos psicoterápicos de pacientes esquizofrênicos:
educativa, psicodinâmica e interpessoal (KANAS, 1991). Na abordagem educativa - ou de apoio - o objetivo é
ajudar os pacientes a enfrentar problemas reais que afetam suas
vidas na ocasião atual. Os instrumentos principais são
conselhos e técnicas didáticas. Através do
treinamento de habilidades, buscar a recuperação do
funcionamento social. Na psicodinâmica - também designada expressiva
- o objetivo é ajudar os pacientes a conquistar uma compreensão
dos conflitos e uma melhora das funções do ego e,
assim, auxiliar os pacientes a tornarem-se relativamente resistentes
ao processo esquizofrênico. O instrumento principal é
o processamento de fantasias projetadas na identificação
com o grupo. Com pacientes esquizofrênicos, fica ressaltada
a necessidade do terapeuta ser mais ativo e priorizar o teste da
realidade. Na abordagem interpessoal, o objetivo é ajudar os
pacientes a enfrentar dificuldades que tenham em interagir com outras
pessoas. O instrumento principal é o enfoque nas interações
aqui-e-agora, isto é, nos relacionamentos mal-adaptados observáveis
no setting grupal. KANAS (1991) propõe uma integração
dessas três modalidades de atendimento e ressalta a vantagem
de aproveitar os vários recursos das diferentes abordagens
e adaptá-las aos pacientes esquizofrênicos. Para GABBARD (1992) e MCGLASHAN (1994) todas as formas de psicoterapia contém uma mistura de elementos expressivos e de apoio. Eles acreditam que devemos visualizar as psicoterapias como ocorrendo num continuum expressivo-de apoio, o que está mais de acordo com a realidade da prática clínica e da pesquisa empírica. Com certos pacientes, em certos pontos da terapia, a ênfase recairá mais nos elementos expressivos, ao passo que com outros pacientes, em outras ocasiões, a terapia exigirá mais atenção aos elementos de apoio. 3. TÉCNICAS, ESTRATÉGIAS E FATORES TERAPÊUTICOS Fator terapêutico é definido como um processo
que ocorre em uma terapia de grupo através de ações
do terapeuta, de um paciente ou do grupo como um todo que contribuem
para a melhora da condição de cada paciente (BLOCH
et al.,1981; HOGE & MCLOUGHLIN,1991) Em 1970, IRVIN YALOM postulou os seguintes fatores terapêuticos
que estariam presentes em toda psicoterapia grupal: sentimento de
universalidade, instilação de esperança, busca
de coesão grupal, catarse, altruísmo, oferecimento
de informações, comportamento de imitação,
possibilidade de recapitulação corretiva do grupo
familiar primário, aprendizagem interpessoal e desenvolvimento
de técnicas de socialização. Os terapeutas
grupais, no entanto, podem discordar a respeito da importância
relativa atribuída a estes variados fatores (YALOM, 1970;
VINOGRADOV & YALOM, 1992). HOGE & MCLOUGHLIN (1991) enfatizaram a importância
dos cinco primeiros fatores -- universalidade, instilação
de esperança, coesão grupal, catarse e altruísmo
- e acrescentaram mais dois fatores terapêuticos relevantes:
auto-conhecimento e desenvolvimento de responsabilidade consigo
próprio (self-understanding e self-responsibility). SCHEIDLINGER
(1997) acrescenta ao fator terapêutico de universalidade,
o sentimento de pertencer ou o de ser acolhido. As técnicas e estratégias terapêuticas
são os meios que o terapeuta dispõe para ampliar os
fatores terapêuticos grupais e alcançar seus objetivos
(HOGE & MCLOUGHLIN,1991). 4. OBJETIVOS DA PSICOTERAPIA DE GRUPO Na psicoterapia de grupo para pacientes esquizofrênicos,
os seguintes objetivos têm sido descritos como proeminentes
(COURSEY, 1989; MCINTOSH et al., 1991; VINOGRADOV & YALOM, 1992;
KANAS, 1991 e 1996; SOARES & MIRÂNDOLA, 1993; GILBERT
& UGELSTAD, 1994; MCGLASHAN, 1994; GECZY & SULTENFUSS, 1995):
1 - Oferecer continência e suporte aos pacientes
num ambiente afetivo e acolhedor. O grupo funcionará como
adjunto à capacidade do paciente de suportar estressores
externos ou internos. 2 - Oferecer informações sobre a doença
e modos de lidar com ela. Um paciente pode, por exemplo, alertar
outro paciente dos riscos de interromper a medicação,
relatando uma experiência pessoal de recaída após
tentativa semelhante. A aceitação da doença,
com a consequente conscientização das limitações
decorrentes desta, também é uma meta a ser alcançada..
A descoberta de recursos traz esperança e, geralmente, melhora
a adesão dos pacientes ao tratamento. 3 - Restabelecer o contato com a realidade. A psicoterapia
de grupo deve ajudar os pacientes a reconhecer as experiências
reais e diferenciá-las das alucinatórias ou delirantes.
Isso pode ser alcançado através do teste de realidade,
feito pelos próprios pacientes ou pela intervenção
direta dos terapeutas. 4 - Integrar a experiência psicótica no seu
contexto de vida. Na medida em que pode ser dado um sentido à
experiência psicótica, ela pode ser melhor integrada
à personalidade do indivíduo. 5 - Identificar fatores estressores e instrumentalizar
o paciente para lidar com os eventos da vida. Os fatores desencadeantes
de crises estão intimamente relacionados com as recaídas
e o prognóstico da doença. Discutir formas de suportar,
modificar ou compreender melhor situações vividas
pelos pacientes, pode ajudá-los a ter uma melhor evolução
na sua doença. Algumas estratégias usadas são
a busca de solução de problemas e o planejamento de
metas, conseguidas através de discussões grupais ou
por orientação direta dos terapeutas. Procura-se,
assim, mobilizar os aspectos saudáveis dos pacientes e adaptá-los
a uma situação prática. 6 - Desenvolver maior capacidade de diferenciar, reconhecer
e aceitar diferentes sensações e sentimentos: como,
por exemplo, raiva, rejeição, carinho, consideração,
saudade, etc., presentes no dia-a-dia dos pacientes. 7 - Diminuir o isolamento. Outro sintoma proeminente nos
pacientes esquizofrênicos é o autismo. Em geral, eles
podem ficar centrados neles mesmos com pouca possibilidade de troca
e com registro de experiências negativas de contato com as
pessoas - geralmente paranóides. A oportunidade de experimentarem
contatos positivos no grupo pode possibilitar a diminuição
desse autismo. Eles aprendem a trocar e a se relacionar. 8 - Mudança nos padrões de comportamento:
resultando em melhora na qualidade de vida e na adaptação
social fora do setting grupal. 9 - Conquista de maior autonomia e independência.
Aumentando-se a capacidade de gerenciar a própria vida, melhora-se
a auto-estima e a valorização. 10 - Observação dos pacientes. Como adjunto
ao tratamento psiquiátrico, uma outra possibilidade da terapia
de grupo é a de observar in loco os pacientes interagindo
uns com os outros. Pode-se ver seu comportamento ou atitudes - evitativas,
de inibição, desconfiança ou inadequação
- como também observar a presença de sintomas psicopatológicos
- delírios, alucinações, auto-referência,
depressão, etc. Às vezes, esses elementos não
são tão facilmente observáveis pela família
ou pelo psiquiatra na consulta clínica. A observação
no grupo pode ajudar o clínico na avaliação
de determinado paciente. Além disso, os pacientes podem ser
alertados pelos outros pacientes ou pelo terapeuta sobre alguma
condição que ele apresente durante a sessão.
O que modifica as características de cada grupo
será a ênfase dada a um ou outro objetivo. 5. ORGANIZAÇÃO DO GRUPO Seja qual for a orientação teórica,
a modalidade de intervenção grupal varia dependendo
de suas três características flexíveis e interrelacionadas:
o setting, os objetivos e a estrutura de tempo (VINOGRADOV &
YALOM, 1992). A organização de um grupo exige que
essas características estejam bem claras e definidas para
uma boa execução da proposta. Embora não exista um consenso a respeito do formato
ótimo de um grupo para pacientes esquizofrênicos, alguns
pontos têm sido propostos como guias úteis para sua
organização (DE BOSSET,1991; GABBARD,1992; VINOGRADOV
& YALOM, 1992; KANAS, 1996; GILBERT & UGELSTAD, 1994; GECZY
& SULTENFUSS, 1995; LAMBERTI & HERZ, 1995; DOBSON, 1996): - Os grupos podem ser conduzidos em settings ambulatoriais
ou de internação. - O número de pacientes ideal deve ser de seis a
oito, incluindo, ao menos, dois representantes de cada gênero
(quando em grupos de interação). Grupos educativos
podem chegar a um número maior. - As sessões podem durar de 45 a 90 minutos, dependendo
do tipo de grupo e das condições dos pacientes. - A frequência das sessões tende a estar relacionada
com o continuum expressivo-de apoio. Normalmente, um maior número
de sessões semanais caracteriza a extremidade expressiva.
Em contraste, a psicoterapia com objetivos de apoio raramente ocorre
mais do que duas vezes por semana - geralmente uma vez por semana.
Não raro, os processos de apoio têm uma frequência
de uma sessão mensal. No caso de internações,
chegam a ser diárias. - A duração da psicoterapia independe, essencialmente,
do continuum expressivo-de apoio. Terapias altamente expressivas
ou de apoio podem ser breves ou longas. A distinção
mais útil se faz entre psicoterapia de final em aberto ou
de tempo limitado. Em muitos casos, com pacientes mais debilitados,
é necessário tratamento suportivo a longo prazo. O
tempo de permanência dos pacientes em cada intervenção
pode ser independente da contagem de tempo dos grupos. Ou seja,
podem existir grupos nos quais os pacientes comecem e terminem ao
mesmo tempo, enquanto que em outros, podem existir pacientes que
já tenham alcançado os objetivos propostos ao mesmo
tempo em que outros iniciam o tratamento. - O grupo pode se constituir como aberto - no qual a saída
e entrada de pacientes é permitida, isto é, com rotatividade
de pacientes - ou fechado - no qual os pacientes permanecem os mesmos
durante um período limitado de tempo. - Os grupos podem ser homogêneos ou heterogêneos
quanto ao diagnóstico, à fase da doença ou
características dos pacientes. A homogeneidade favorece a
coesão grupal, uma vez que os pacientes partilham problemas
comuns. Entretanto, alguns autores enfatizam a importância
da heterogeneidade favorecendo maior possibilidade de trocas. - O local do atendimento exerce também sua importância.
Os pacientes devem sentar em círculo e de preferência
ser utilizada sempre a mesma sala. Deve-se evitar interrupções
externas. - Um clima de respeito e confiança precisa ser garantido.
O terapeuta deve monitorar o aumento de tensão para evitar
situações de confronto e ameaça que tiram a
estabilidade do grupo. - As regras e os objetivos devem estar claros e precisam
ser explanados para cada participante antes de sua entrada no grupo
e no decorrer das sessões. - Os pacientes devem avisar quando não podem participar das sessões e a sua frequência ser discutida . 6. PAPEL DO TERAPEUTA Existem algumas características peculiares e necessárias
no trabalho do terapeuta com grupos de pacientes esquizofrênicos
(GABBARD, 1992; KANAS, 1996; WEINER, 1996; GECZY & SULTENFUSS,
1995; SULTENFUSS & GECZY,1996): Os pacientes esquizofrênicos, geralmente, apresentam
pouca condição de suportar altos níveis de
tensão. Por isso, o terapeuta deve ser ativo e monitorar
o ambiente do grupo. Deve, portanto, modular a expressão
dos afetos para controlar o nível de ansiedade. Deve encontrar
temas, estimular a participação, perguntar aos pacientes
sua opinião, organizar a conversa, ou seja, coordenar ativamente
o grupo. Criar um clima de compreensão, respeito e empatia,
favorece a coesão. Oferecer suporte e proteção
propicia um ambiente seguro e agradável. O terapeuta deve ser habilidoso ao colocar suas intervenções
para não confrontar ou desautorizar os pacientes. Sua fala
deve ser concreta e simples de ser entendida, aproximando-se ao
máximo do universo e linguagem destes pacientes. Algumas intervenções possíveis do
terapeuta são: afirmação, conselhos, validação,
encorajamento, reforço, clarificação, confrontação,
elaboração e atribuição de significado.
O processo de interpretação é um caso especial
de atribuição de significado. Ela tem, geralmente,
o sentido de tornar consciente o que eram, anteriormente, pensamentos
e sentimentos inconscientes. Os grupos terapêuticos não
são tão eficazes como as sessões individuais
na revelação de processos emocionais inconscientes.
Em grupos de pacientes esquizofrênicos, as interpretações
são mais úteis quando se referem a sentimentos que
se acham obviamente presentes (como se pode inferir de expressões
faciais ou gestos) mas que não estão acessíveis
à percepção consciente do membro do grupo.
É necessário conter, compreender, processar e devolver
em palavras ou atitudes o que foi processado. Só assim haverá
uma maior chance do grupo ser terapêutico. Estes pacientes podem fazer projeções no
terapeuta e distorcerem a realidade. Um terapeuta menos neutro ajudará
o paciente a discriminar o que é fantasia do que não
é. É mais adequado trabalhar no concreto, no aqui-e-agora
e fazer pouca investigação ou alusões ao passado.
Muitos pacientes têm dificuldade em discriminar memória
de fantasia. O trabalho em co-terapia tem se mostrado vantajoso. Enquanto
um terapeuta interage com os membros do grupo, o outro pode observar
e coordenar o grupo como um todo. Além disso, um co-terapeuta
pode prover suporte emocional, mudar o foco do grupo quando apropriado
e monitorar a tarefa do outro terapeuta durante as sessões.
Pode, também, prover valiosa reflexão entre profissionais
em momentos posteriores ao grupo. É necessário que o grupo seja observado como
um todo, incluindo a percepção de todos os seus aspectos
nos variados níveis - individual, interpessoal e grupal.
Só assim o terapeuta terá maior chance de executar
a intervenção mais adequada para cada momento. Uma outra tarefa importante do terapeuta é a de estar atento para oferecer o grupo adequado àquele determinado tipo de paciente, naquela determinada fase da doença. Não superestimar os pacientes, nem oferecer uma proposta aquém das suas capacidades. É mais aconselhável que as consultas clínicas sejam realizadas por psiquiatras não terapeutas do grupo. 7. SELEÇÃO E ENCAMINHAMENTO DE PACIENTES KAPLAN & SADOCK (1996) ressaltam a importância
de uma cuidadosa seleção e preparação
dos pacientes para a organização de um grupo. A eficácia
da psicoterapia de grupo exige que o diagnóstico seja um
passo essencial no processo. Uma avaliação e um diagnóstico
cuidadosos ajudam a determinar se o paciente é adequado para
o tratamento de grupo e, se for, qual o tipo de abordagem que lhe
será de maior benefício. SALVENDY (1996) propõe que sejam feitas entrevistas
individuais com cada paciente antes de seu ingresso num grupo para
fornecimento de informações e avaliação.
Essa prática contribui para o aumento da taxa de adesão
ao tratamento. Desse modo, deve-se considerar no paciente: o diagnóstico
nosológico, grau de comprometimento e tempo de evolução
da doença, sintomas psicopatológicos predominantes,
fase da doença, capacidade de adaptação a situações
de estresse, circunstâncias de vida, forma habitual de relacionar-se,
defesas predominantemente usadas, eficácia ou não
no controle e expressão dos impulsos e dos afetos, capacidade
de distinguir os sentimentos ou emoções como provenientes
do seu mundo interno ou externo, capacidade de expressão
verbal, estilo de comunicação, existência de
um tema ou área problemática que se destaque dentre
outras (CORDIOLI, 1993). Além disso, deve-se avaliar a motivação
do paciente para o tratamento. Caso não exista, considerar
a possibilidade de criar estratégias de mobilização
ou sensibilização. O grau de sofrimento ou adaptação
do paciente à doença costumam ser fatores determinantes
na sua motivação para o tratamento. As habilidades
ou preferências dos pacientes como também as experiências
anteriores positivas ou negativas em situações de
grupo devem ser consideradas. Pode ser, também, necessária a mobilização
da família. Uma família mobilizada pode contribuir
estimulando o paciente, facilitando o seu acesso ao tratamento ou
reforçando a sua importância. A partir desses elementos, pode-se ter uma idéia
da condição do paciente, qual sua demanda e necessidades
primordiais e fazer uma avaliação da capacidade de
tolerância ou suportabilidade do paciente ao setting grupal.
Desse modo, então, proporcionar um grupo com objetivos mais
adequados para aquele paciente naquele determinado momento. Considerar nas intervenções grupais os objetivos
de cada grupo. Grupos mais antigos e coesos tendem a tolerar melhor
pacientes mais produtivos ou desorganizados correndo menos riscos
de desorganização. Para a formação de
grupos novos, é interessante buscar a maior homogeneidade
possível, seja nas características individuais de
cada paciente ou nas suas necessidades para assim facilitar a coesão.
Para cada grupo, dependendo dos seus objetivos, haverá
diferentes critérios de inclusão e de exclusão.
Em geral, os grupos são contra-indicados para pacientes com
síndromes mentais orgânicas ou tão psicóticos,
perturbadores ou excessivamente perturbados pelo grupo, que não
possam acompanhar a discussão. Deve-se evitar a inclusão
de pacientes excessivamente manipuladores ou narcisistas. Utilizando o modelo tridimensional para a classificação
de sintomas psicopatológicos em negativos, positivos e de
desorganização (ANDREASEN et al., 1994; REMINGTON,
1995; ELKIS, 1997) sugerimos que (MCGLASHAN, 1994; KANAS, 1996;
GECZY & SULTENFUSS, 1995): Pacientes com predomínio de sintomas positivos intensos
podem não se beneficiar de intervenções grupais.
Enquanto não haja estabilização de seu quadro
clínico com a consequente redução dos sintomas,
esses pacientes, em geral, não devem ser incluídos
em grupos. Uma outra possibilidade, nesses casos, pode ser uma intervenção
psicoterápica individual. O terapeuta poderá acompanhar
o paciente durante sua recuperação oferecendo suporte
e continência. Entretanto, em grupos coesos, é possível
a inclusão de pacientes com sintomas positivos moderados.
Outros pacientes, com melhor grau de desenvolvimento, podem funcionar
como auxiliares daqueles com menor grau de funcionamento. Na realidade,
um certo conteúdo psicótico, abertamente apresentado,
pode ser útil para estimular debates e ajudar os pacientes
a lidarem com problemas no aqui-e-agora. Pacientes com predomínio de sintomas negativos podem
se beneficiar de grupos psicoterápicos e de intervenções
individuais. Ainda que não participem ativamente, podem aproveitar
a experiência. É importante avaliar o grau de evitação
e ameaça que o paciente sinta no contato com os outros. Pacientes estáveis, com razoável controle
dos sintomas, podem se beneficiar de diferentes formas de intervenções
psicoterápicas. Nestes casos, a complexa gama de variáveis
individuais e grupais precisará ser considerada na decisão
da melhor indicação. O enfoque poderá estar
na recuperação das habilidades sociais, na aceitação
da doença, na diminuição do isolamento, no
desenvolvimento emocional, no resgate da história individual,
etc. Os vários objetivos poderão se distribuir em
diferentes tipos de intervenções individuais e grupais,
como p. ex., grupos operativos, grupos interpessoais, psicoterapia
individual, terapia ocupacional individual ou grupal. A psicoterapia grupal pode combinar-se à psicoterapia individual em diferentes momentos no decurso do tratamento. Os efeitos terapêuticos de uma abordagem adicionam-se à outra e amplificam-se (GANS, 1990; LIPSIUS, 1991; PORTER, 1996) . REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS:
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