Dezembro de 1999 - Vol.4 - Nš 12

Psiquiatria Baseada em Evidências

Metodologia de estudos de análise econômica em Psiquiatria

Dr Antonio Carlos Lopes

Ao contrário do que habitualmente estamos acostumados a imaginar, quando nos referimos a análise econômica na área de saúde, isto não é sinônimo de redução de custos diretos, diminuição de número de consultas/exames e piora na qualidade de atendimento.

Na área de saúde mental, é grande o impacto dos diferentes transtornos em termos de comprometimento de atividades de vida diária, prejuízo familial, social e ocupacional. Curiosamente, há relativamente poucos estudos avaliando especificamente estes tópicos. Quanto cada modalidade terapêutica influi nessas variáveis também é um objeto de investigação pouco explorado.

Segundo uma revisão sobre este tema (Maynard, 1993), no qual baseio este texto, "o papel do economista é avaliar opções terapêuticas no sentido de identificar tanto o valor do que é gasto com cuidados (o custo ), quanto o valor do que é obtido, em termos de melhora no estado de saúde (o benefício)". Quem deve determinar as melhores alternativas são os cuidadores, os administradores e, principalmente, quem se beneficia do serviço (a população). A idéia dos estudos de análise econômica é a de tentar quantificar, quando possível, as decisões quanto à alocação de recursos em saúde, tornando-as mais transparentes (Maynard, 1993).

Decisões sobre aspectos econômicos em Psiquiatria certamente não são questões periféricas. Ao introduzir um antipsicótico atípico, deveríamos nos questionar o quanto efetivamente esta medicação poderia trazer em termos de benefícios adicionais ao paciente, comparando-os aos elevados custos do tratamento. A idéia oposta também é verdadeira, ou seja, que vantagens e desvantagens os neurolépticos tradicionais nos oferecem. Se tomarmos um paciente deprimido, o quanto valeria introduzir um antidepressivo barato, porém com maior risco de desenvolvimento de efeitos colaterais e de intoxicação, ou partir para outro medicamento, sem tantos efeitos adversos ou riscos, mas consideravelmente mais caro? Certamente, o desenvolvimento de certas complicações associadas ao medicamento incorre em custos. As questões relevantes são a freqüência e o custo do tratamento destas complicações, além da gravidade, obviamente. Por exemplo: digamos que a ocorrência, associada ao uso de uma medicação barata, de uma complicação de baixa a média gravidade, relativamente rara, ofereça um custo moderado de tratamento. Comparemos então esta droga com outra, bastante cara, mas sem nenhuma evidência de complicações médias a graves. Em uma situação deste tipo, talvez não seja vantajosa a utilização da medicação mais cara. Noutras situações, no entanto, a decisão não é tão simples.

Um dos grandes problemas existentes nos estudos de análise econômica é a relativa escassez de trabalhos sobre este tema, em saúde mental. Em termos econômicos, ainda é pouco estudado o benefício da utilização de psicoterapias isoladamente ou em associação com antidepressivos, por exemplo. Até mesmo em relação a certos tópicos melhor avaliados na literatura, como a comparação entre os antidepressivos tricíclicos e os inibidores seletivos da recaptação da serotonina (ISRS) na depressão, uma meta-análise dos estudos sugere que ainda não temos evidência se ISRSs são superiores a tricíclicos ou não (Hotopf et al., 1996). Além do mais, não existe até o momento evidência suficiente que justifique os altos custos dos ISRSs, apesar de mais seguros e melhor tolerados, segundo estes autores.

Diferentes metodologias de estudos de análise econômica em saúde podem ser empregados, com variados objetivos e limitações. A grosso modo, podemos dividi-los didaticamente em 4 grandes grupos:

estudos de custo ("costing");
análises de custo-benefício;
análises de custo-efetividade;
análises de custo-utilidade.

Nos estudos de custo, encontramos estimativas relacionadas aos custos sociais de certos transtornos/doenças ou análises de custo comparando duas ou mais intervenções. Por exemplo, Salvador-Carulla et al., 1995, investigaram custos sociais antes e após o diagnóstico e tratamento de pacientes com transtorno do pânico, durante um período de 24 meses. Antes do diagnóstico, 40 % dos custos diretos dos pacientes eram com visitas médicas em clínicos gerais, 31 % com exames de laboratório, 11 % com medicações e 5 % com psiquiatras. Após o diagnóstico, as consultas com clínicos passaram a representar apenas 1,5 % dos custos, passando os psiquiatras a responder por 64 % dos gastos dos pacientes, e as medicações com 25 % dos custos.

Outros estudos de análise econômica levam em conta a questão custo-benefício, estimando em termos monetários os custos (diretos e indiretos) e os benefícios dos tratamentos. Quanto às desvantagens destes estudos, constatamos que certos custos e benefícios são de difícil mensuração (quanto vale uma dor, por exemplo). Retornando ao trabalho de Salvador-Carulla et al., 1995, os custos diretos com tratamento aumentaram de cerca de US$ 29000 antes dos diagnóstico (período I), para US$ 46000 após ser diagnosticado (período II). Os custos indiretos, no entanto, caíram de US$ 66000 (período I) para US$ 14000 (período II).

Os estudos de análise de custo-efetividade, por sua vez, levam em conta possíveis benefícios econômicos de intervenções terapêuticas através de mudanças em medidas de desfechos clínicos, por exemplo, quantos anos de vida a mais foram ganhos com a intervenção, ou quanto de redução em escalas de depressão foram obtidos com o tratamento.

Finalmente, o último tipo de análise econômica (custo-utilidade) investiga não apenas mudanças em termos de desfechos clínicos, mas também o quanto as intervenções foram capazes de melhorar o funcionamento psicológico, social, físico e, principalmente, a qualidade de vida dos pacientes. Na maioria dos estudos, diferentes escalas de avaliação de qualidade de vida são utilizadas. O grande problema nesses trabalhos é a inexistência de um "padrão-ouro" em termos de medida de qualidade de vida.

Em uma sociedade como a nossa, cujos recursos financeiros destinados à saúde diminuem progressivamente, e/ou freqüentemente são mal distribuídos, seria fundamental que se conduzissem estudos de análise econômica. Atualmente, com a proliferação das empresas de medicina de grupo dentro da área de saúde mental, cada vez mais será dada ênfase a custos diretos com tratamento. Não podemos nunca nos esquecer, porém, que para a sociedade como um todo não apenas os custos diretos, mas principalmente os indiretos, são de especial relevância. O tratamento menos "custoso" pode não ser necessariamente o melhor, seja em termos de custos totais, ou quanto a resultados positivos de desfechos clínicos ou de medidas de qualidade de vida.

Bibliografia:

Hotopf M, Lewis G, Normand C. Are SSRIs a cost-effective alternative to tricyclics? British Journal of Psychiatry 1996, 168:404-9.

Maynard A. Cost management: the economist's viewpoint. British Journal of Psychiatry 1993, 163 (Suppl. 20):7-13.

Salvador-Carulla L, Seguí J, Fernández-Cano P, Canet J. Costs and offset in panic disorders. British Journal of Psychiatry 1995, 166 (Suppl. 27):23-8.