Volume 11 - Março de 2006
Editor: Giovanni Torello


Novembro de 1999 - Vol.4 - Nş 11

Psiquiatria Baseada em Evidências

Testes diagnósticos: alguns cuidados mínimos ao interpretá-los

Dr Antonio Carlos Lopes

Todos nós, enquanto profissionais de saúde mental com atividade na área clínica, solicitamos freqüentemente a realização de certos exames diagnósticos ou de acompanhamento. Por vezes, também, somos abordados por nossos pacientes, ansiosos para entender o significado (e as conseqüências, principalmente) do resultado daquele exame que o clínico geral pediu e não conseguiu explicar. De dosagens séricas de lítio, a sorologia para HIV, níveis de colesterol, resultados de tomografia, enfim, uma variedade de exames somos solicitados a explicar. Em geral, isto é realizado sem grandes dificuldades. Suponhamos, no entanto, que seu paciente lhe traga um resultado positivo de sorologia para HIV e lhe pergunte: "quer dizer então que com certeza eu tenho essa doença?...". O que você responderia? E se, ao invés do HIV, fosse uma sorologia para toxoplasmose, ou um resultado duvidoso de um teste ergométrico? É bastante complexa a abordagem do paciente nestas situações, sob o ponto vista da relação médico-paciente. A confirmação ou não de um diagnóstico poderá trazer implicações as mais variadas à sua vida como um todo. Além da questão do como abordar o paciente, existem alguns aspectos os quais por vezes não são levados em conta:

1. Qual o meu conhecimento específico sobre essa doença?
2. Minha observação clínica é concordante com o resultado desse exame?
3. Quanto posso eu confiar nesse resultado para tomar uma decisão?

Nesses casos, inegavelmente é fundamental a busca por conhecimentos, tanto da doença em questão, quanto de informações sobre os métodos diagnósticos. Alguns destes dados estão disponíveis apenas nos artigos originais. Segundo Jaeschke et al., 1994, algumas questões podem nos ajudar a avaliar os resultados de estudos sobre testes diagnósticos. A maioria dos conceitos aqui abordados são baseados neste estudo.

Em primeiro lugar, não se esqueça de procurar dados sobre sensibilidade, especificidade, e "likelihood ratios" do teste diagnóstico. Por sensibilidade, definimos a proporção do total de pessoas com uma doença nas quais o resultado do teste é positivo. Especificidade, por sua vez, é a proporção do total de pessoas sem a doença, nas quais o resultado do teste foi negativo. Em geral, quanto maior a sensibilidade de um teste diagnóstico, menor a sua especificidade, e vice-versa. "Likelihood ratio" indica em quantas vezes o resultado de um teste diagnóstico é capaz de mudar a probabilidade de se ter uma doença (Jaeschke et al., 1994). Observe a tabela 1 abaixo para ter uma idéia mais clara destes conceitos:

Tabela 1: Comparação de resultados de um teste diagnóstico com a presença ou não de doença.

Resultado do Teste

Presença de doença

Ausência de doença

Total

Positivo

a (verdadeiro positivo)

b (falso positivo)

a + b

Negativo

c (falso negativo)

d (verdadeiro negativo)

c + d

Total

a + c

b + d

a + b + c + d

Sensibilidade = a / (a+c)
Especificidade = d / (b+d)
"Likelihood ratio" para resultado positivo do teste = [a / (a+c)] / [b / (b+d)]
"Likelihood ratio" para resultado negativo do teste = [c / (a+c)] / [d / (b+d)]

Por exemplo, digamos que seu paciente tenha realizado uma sorologia anti-HIV com uma técnica que ofereça 99 % de sensibilidade. O resultado foi positivo. Isto significa que, entre cada 100 pessoas que certamente possuem o HIV, 99 delas seriam corretamente identificadas por este teste. Um indivíduo HIV + não seria aqui identificado, passando por normal. Se a especificidade do teste fosse, por exemplo, de 90 %, então entre 100 pessoas sabidamente SEM o HIV, 90 delas seriam corretamente identificadas como sadias. Ou seja, em um teste com estas características, 10 indivíduos seriam erroneamente chamados de HIV +. Em doenças raras e sem grandes conseqüências para a vida do paciente, altos valores de sensibilidade e especificidade de um teste não são tão importantes. Por outro lado, se realizássemos 1 milhão de sorologias para HIV com este teste, deixaríamos de fazer o diagnóstico em 10 mil indivíduos, e chamaríamos 100 mil outras pessoas sadias de portadoras do vírus! Sorologias repetidamente positivas para um paciente, no entanto, aumentariam em muito suas chances de realmente ser soropositivo.

Outro exemplo interessante é oferecido por Jaeschke et al., 1994, ao procurarem por estudos tentando correlacionar os resultados de cintilografia pulmonar com a verdadeira ocorrência ou não de embolia pulmonar. Em um dos estudos (The PIOPED Investigators, 1990, citado por Jaeschke et al., 1994), os autores classificaram os resultados das cintilografias em "alta probabilidade (de embolia)", "probabilidade intermediária", "baixa probabilidade" e "probabilidade normal/subnormal". Confirmaram, posteriormente, os resultados dos exames, através de um outro procedimento diagnóstico, "padrão ouro" - angiografia pulmonar. Os principais resultados deste estudo estão resumidos nas tabelas 2 e 3 abaixo:

Tabela 2: Comparação de resultados de teste diagnóstico (cintilografia de ventilação/perfusão) com a evidência de embolia pulmonar, assumindo apenas resultados de "alta probabilidade" como positivos (Jaeschke et al., 1994).

Classificação da cintilografia

Presença de embolia pulmonar

Ausência de embolia pulmonar

Alta probabilidade

102

14

Outras

149

616

Total

251

630

Sensibilidade = 41 %
Especificidade = 98 %
"Likelihood ratio" para resultado do teste "alta probabilidade" = 18,3
"Likelihood ratio" para "outros resultados" = 0,61.

 

Tabela 3: Comparação de resultados de teste diagnóstico (cintilografia de ventilação/perfusão) com a evidência de embolia pulmonar, assumindo apenas resultados "normais/subnormais" como negativos (Jaeschke et al., 1994).

Classificação da cintilografia

Presença de embolia pulmonar

Ausência de embolia pulmonar

Probabilidades alta, intermediária ou baixa

246

504

Normal/subnormal

5

126

Total

251

630

Sensibilidade = 98%
Especificidade = 20 %
"Likelihood ratio" para "alta, intermediária ou baixa probabilidades" = 1,23
"Likelihood ratio" para "normal/subnormal" = 0,1.

Como podemos observar nas tabelas acima, dependendo do critério de classificação que adotamos, maiores (ou menores) são as chances de corretamente identificarmos quem realmente tem ou não uma doença. Se adotarmos apenas o critério de "alta probabilidade" (tabela 2), na cintilografia, para começarmos a terapêutica, deixaremos de tratar 59 % dos pacientes com embolia pulmonar (baixa sensibilidade). Em compensação, a imensa maioria dos que não têm a doença realmente não precisarão ser tratados (alta especificidade). Se alguém tiver um resultado de cintilografia de "alta probabilidade", isto aumenta em 18 vezes ("likelihood ratio") a chance de receber um diagnóstico de embolia pulmonar.

Por outro lado, se desejarmos cuidar de todos aqueles com probabilidades "alta, intermediária, ou baixa" na cintilografia, certamente trataremos da maioria dos que realmente possuíam embolia pulmonar (alta sensibilidade). Nesta situação, porém, estaremos expondo 80 % dos indivíduos SEM embolia pulmonar aos perigosos efeitos deletérios da medicação, pela baixa especificidade do procedimento diagnóstico. Qualquer indivíduo com resultado na cintilografia diferente de "normal/subnormal" teria apenas 1,23 vezes a mais de chance ("likelihood ratio") de ganhar um diagnóstico de embolia. Isto limita o uso de critérios muito abrangentes para confirmação de diagnóstico.

Quais valores de "likelihood ratio" (LR) de um teste diagnóstico podem alterar sua decisão sobre a presença ou não de uma doença? Em geral, adotam-se na literatura os seguintes intervalos:

  • LR > 10 ou < 0,1 - causam grandes mudanças na probabilidade de se ter uma doença
  • LR de 5 a 10 ou de 0,1 a 0,2 - mudanças moderadas na probabilidade
  • LR de 2 a 5 ou de 0,2 a 0,5 - mudanças pequenas na probabilidade
  • LR < 2 ou > 0,5 - mudanças mínimas na probabilidade
  • LR = 1 - não sofre nenhuma mudança a probabilidade de se ter a doença.

Obviamente, ninguém é obrigado a saber sobre quais são os valores de sensibilidade/especificidade, ou "likelihood ratios", da enorme variedade de testes diagnóstico atualmente à disposição. Todo cuidado é pouco, no entanto, ao interpretarmos um exame. Vale sempre a pena lembrarmos que todo teste, como também toda avaliação clínica, possui uma chance de erro. Quando possível, tente se informar mais detalhamente sobre as características daquele procedimento diagnóstico ou sobre artigos de avaliação deste exame o qual seu paciente vem realizando. A interpretação de um exame pode ter conseqüências as mais delicadas possíveis.

Bibliografia:

Jaeschke R, Guyatt GH, Sackett DL. Users' guides to the medical literature - III. How to use an article aboust a diagnostic test. B. What are the results and will they help me in caring for my patients? JAMA 1994, 271(9):703-7.


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