Volume 11 - Março de 2006
Editor: Giovanni Torello


Março de 1999 - Vol.4 - Nş 3

Delírio de canibalismo em Esquizofrenia Paranoide - Relato de caso
Cannibalism Delusion in Paranoid Schizophrenia - A case report

Luís Antônio Batista Arenales*, Nelma de Hollanda Botti Arenales**, e José Pestana Cruz***
* Psiquiatra da Unidade de Saúde Mental do Hospital Frei Galvão de Guaratinguetá-SP . ** Psicóloga Clínica.
*** Psicólogo Clínico. Responsável pelo Serviço de Psicologia Clínica do Hospital de Faro (Portugal).

Resumo

O artigo relata um caso clínico de Esquizofrenia Paranoide com delírio de canibalismo. São discutidos os eventos psicossociais e suas relações com o delírio, assim como sua conotação legal . O núcleo central do artigo é o delírio de canibalismo, que leva a uma difícil decisão clínica entre a internação psiquiátrica ou o tratamento ambulatorial.

Trata-se de um paciente submetido inicialmente a uma subdosagem diária de medicamento - abaixo da preconizada como eficaz - e o resultado era uma não remissão dos sintomas positivos. Associado a este problema, existia o isolamento geográfico do paciente, fato que dificultava o acesso ao local de tratamento.

Com a mudança do tratamento, que incluiu: visita domiciliar, orientação familiar, e a medicação neuroléptica em dosagem de 12,5 mg/dia de haloperidol (equivalente de 625 mg de clorpromazina por dia), observou-se boa evolução do paciente.

Unitermos: Canibalismo; Esquizofrenia Paranoide

Summary

This article reports an illustrative case of Paranoia Schizophrenia with a cannibalism delusion. The psychosocial events and its correlation with delusion are discussed. Both the forensic connotation and the Brazil legislation for Mental Disorder are also discussion.

The framework of the paper is the cannibalism delusion by which a hard physician' decision, between hospital setting and outpatient treatment (confine or opened treatment), had to be made.

In the end, the treatment issue was discussed. A daily dosage, below the efficacious one, was remarked in the pretreatment, with no remission of positive symptoms. The problem of the patient residence, isolated from the main clinical facilities, is also addressed.

Nonetheless, a home treatment, family orientation and conventional antipsychotic medications in dosage of haloperidol 12,5 mg per day (625 chlorpromazine equivalents per day) resulted in the patient improvement.

Key words: Cannibalism; Paranoid Schizophrenia.

O presente trabalho relata um caso clínico com idéias de canibalismo e suas dificuldades de tratamento.

O tratamento inicial foi "indireto", dado a negativa do paciente em vir à consulta e o isolamento geográfico do mesmo. Os dados foram obtidos com a mãe, que cumpria as orientações e levava a medicação até o paciente. Trata-se de um homem de 28 anos, residente em área rural, com 2º ano primário incompleto e sem atividades laborais.

As alterações do comportamento se iniciaram por volta dos 22 anos. Previamente, aos 20 anos, havia saído de casa em busca de trabalho. Quando voltou os familiares notaram mudanças ("estava esquisito"). Mostrava medo de tudo, e muitas vezes dormia ao pé da cama dos pais. Comia pouco e quando ouvia um barulho qualquer dizia que homens viriam para matá-lo. Também apresentava-se inquieto e andava muito. Progressivamente, em aproximadamente seis meses, perdeu o medo e passou a falar em matar toda a família - dizia querer "matar a descendência". Ao mesmo tempo irritava-se por qualquer coisa, até mesmo quando se lhe dirigia a palavra. Quando irritado, xingava a todos, falava "atrapalhado" e dizia que os pais "tiravam o poder dos padres". Seu comportamento era arredio em relação aos familiares e várias vezes dormia fora de casa ("no mato").

Dos 22 aos 27 anos passou por quatro internações psiquiátricas. Neste período, sem que uma data definida pudesse ser precisada pela família, passou a andar nos arredores da casa e matava diversos animais. Matava cães, pintos, gatos, filhotes de passarinho, cobras, etc. Foi visto algumas vezes retirando cachorro morto de lixeiras, assim como arrancando pedaços de gado morto para comer. Assava-os em fogueiras provisórias no campo e comia-os. Com a pele fazia "casacos", vestindo-os em seguida.

Como episódio marcante, ao 25 anos quebrou a igreja do bairro, alegando que o "santo piscou para ele". Neste período também queimou uma casa construída especialmente para ele. Esta casa foi uma tentativa familiar de isolá-lo, pois ameaçava constantemente matar o irmão (chegou a pegar um machado e foice, mas foi contido pelo pai, a quem respeita). No momento dorme no paiol da casa.

Há aproximadamente 1 ano, desde a introdução do tratamento, houve uma redução dos sintomas positivos. A família considera a melhora baseado em: "não falar mais em matar os familiares e não comer mais bichos".

ANTECEDENTES PESSOAIS E FAMILIARES DE RELEVÂNCIA

Gestação e parto sem intercorrências e desenvolvimento neuropsicomotor normal.

Relações extrafamiliares: tinha amigos, antes do início do quadro. Atualmente não tem nenhum. Não tem filhos e nunca teve experiência sexual.

Pais vivos. Tiveram 10 filhos. A situação social é baixa. A família vive 'de favor' em terras de um conhecido. O pai trabalha como lavrador e a mãe e irmã cuidam da casa. O paciente pouco ajuda no trabalho doméstico pois alega que "não é serviço de homem". A renda familiar não chega a dois salários mínimos ao mês.

EXAME PSÍQUICO

Primeiro contato com o paciente em 30.01.98 em visita domiciliar. Sua casa localiza-se em região isolada, o vizinho mais próximo está há a aproximadamente um quilometro.

Calmo, aceita a entrevista e o exame físico. Mantém durante toda a entrevista, um esboço de sorriso, mas não modula sua mímica de acordo com as mudanças de tema no diálogo.

Sua orientação temporal se baseia em referências como: clima, estação do ano, etc. Não utiliza o calendário usual.

Seu discurso é marcado por pequenas interrupções e pausas para conectar um tema ou responder uma questão. Porém, responde de forma agregada. Apresenta suas idéias de forma simples. Não existe uma plena ressonância afetiva em relação à mudança destas idéias.

Questionado sobre a razão de comer carnes "exóticas", responde: "Aprendendo a matar fico mais inteligente e se como, também. O conhecimento está no bicho...em quase todos os tipos de bichos...nunca fiquei doente...queria experimentar para ver se é doce...". Perguntado o por quê bichos?: "Pelo pêlo que serve para guardar" (já foi observado utilizando as peles de animais como vestimenta).

Observa-se juízo delirante de influência e de comer carne animal como método de aquisição de conhecimentos. A função do alimento transcende a de energético ou para saciar a fome. Não foi possível caracterizar as vivências delirantes primárias.

Sobre a carne humana nega que tenha experimentado, mas refere a idéia de come-la "para ver se é doce". A mãe acrescenta (confirmado por outras testemunhas) que chegou a rondar a escola do bairro e dizia que a "única carne que não tinha experimentado era de gente e que iria experimentar".

Quando interrogado sobre a comida na sua casa: "era arrumada (ou seja, acredita que tinha coisas para matar-lhe)...então ia na lixeira buscar cachorro". Segundo a mãe, recusava sua comida jogando-a no lixo.

Refere que sua vontade é controlada externamente. Nega alucinações auditivas.

Humor com paratimia, afeto embotado e retraimento no contato.

Mostra sinais de lentificação motora, mas sem sinais de parkinsonismo secundário.

Em entrevistas sucessivas (e a instauração de doses terapêuticas do neuroléptico), apresentou melhora dos sintomas positivos.

Durante todas as entrevistas, nunca apresentou alterações de impulsos. Sempre manteve-se sem nenhuma consciência da enfermidade.

EXAME FÍSICO GERAL - sem anormalidades dignas de nota.

DIAGNÓSTICO

Eixo I: Esquizofrenia Paranóide com remissão incompleta do delírio.

DISCUSSÃO

O paciente cumpre os critérios para classificá-lo como um Transtorno Esquizofrênico tipo Paranoide (CID-10, 1993).

A questão torna-se complexa quando tentamos compreender as razões de seu delírio, pois sua relação com o alimento não resume-se em uma busca energética ou de prazer.

Primeiramente, a compreensão simbólica do delírio deve ser analisada em toda sua complexidade. As carnes que ingere assumem um significado de obtenção de conhecimento do animal, de poder degustar novos sabores e de utilizar a pele do animal como um troféu.

Em segundo lugar, deve-se ressaltar a situação médico-legal do caso. Ao receber as primeiras informações do paciente, através da mãe, a preocupação principal era seu comportamento e o interesse verbalizado de comer carne humana. Havia um fato real, relatado pela mãe e confirmado por testemunhas, que o paciente estava rondando a escola do bairro e falava em comer carne humana.

Como último fator relevante a ser considerado, discute-se tratamento de um quadro de Esquizofrenia grave com residência em zona rural.

Sobre o delírio

Na definição do delírio está implícita sua incompreensibilidade. É uma falha de rendimento. Porém, seu conteúdo é pessoalmente relevante porque se relaciona com o indivíduo. Além disso, o conteúdo delirante incluiria todos os interesses vitais e conteúdos mentais humanos (Jaspers, 1985).

Desta forma, é possível uma abordagem do delírio através dos aspectos sociais do paciente. O paciente vive em uma região montanhosa, em zona rural, onde o vizinho mais próximo vive a aproximadamente um quilômetro. Encontra-se isolado das atividades da cidade. Tais aspectos associados à baixa renda familiar, impulsionaram o paciente a buscar emprego em outras cidades. Esta ruptura de seu núcleo familiar pode ter sido o fator precipitante do quadro esquizofrênico. Tal fato foi confirmado temporalmente na história clínica.

No entanto, o conteúdo do delírio não pode ser explicado unicamente por fatores sociais. A presença de isolamento social e o decréscimo acentuado das competências sociais no esquizofrênico paranóide já existem muito antes da eclosão do surto. Para alguns autores, existiria um isolamento pré-morbido próprio da esquizofrenia, com histórias de inadaptação social e emocional infantil e juvenil, sentimentos de inadequação social, perturbação da relação com os iguais e tendência para a introversão e culpabilidade (Cruz e Borda Más, 1997; Lieberman, 1993).

O isolamento social e residência rural associados a estes fatores pré-morbidos, de certo modo podem explicar as práticas alimentares de busca de animais silvestres. Mas ainda não explicam o interesse pela carne humana.

O interesse pela carne (animais e humana) pode estar relacionado com a inadequação infantil e com a identificação com os animais. E que por sua vez está relacionado com o conteúdo do delírio. O paciente exprime a convicção de que ao comer os animais transfere para si o seu conhecimento e habilidade. Trata-se assim de uma incorporação e assimilação do lado positivo destes.

Freud (1972) em "Totem e Tabu" refere a presença do canibalismo como uma via para obtenção do poder e habilidades do inimigo ou do pai. Benezech (1981) também refere a presença do canibalismo na linguagem cotidiana, como metáforas, e afirma que a idéia é mais básica em nossas vidas do que poderíamos imaginar.

Sobre os aspectos médico-legais.

O eixo da conduta a ser tomada girava no tratamento médico a ser instaurado e na proteção dos demais indivíduos da sociedade (Conselho Federal de Medicina - CFM, 1994).

Benezech et al (1981) ao apresentar um caso semelhante, assinalam que apesar de seu paciente em questão ter agredido duas pessoas antes de crimes maiores, estes foram ignorados pelas autoridades. Portanto, se faz de suma importância avaliar cuidadosamente tais casos, com o intuito preventivo.

Moura (1996) fala de autores de crimes (esquizofrênicos) que são cometidos devido a irresponsabilidade e alta periculosidade. Para a legislação brasileira o conceito de periculosidade é generalizado e, confere ao criminoso e ao doente mental a qualidade similar de potencialmente perigosos (Cohen, 1996).

Assim, na linha de investigação da periculosidade, a criminologia fornece algumas bases para a discussão. A criminologia é a ciência da passagem ao ato delituoso. E entende que todo homem em circunstâncias excepcionais, pode tornar-se delinqüente. Porém, para uns, esta passagem é simples, enquanto para outros é complexa. Entre estes dois pontos, existem os estágios intermediários. Assim, o que distinguiria o criminoso do não criminoso seria esta "aptidão" mais ou menos pronunciada a passar ao ato. E neste processo, diversos aspectos estão implicados como: debilidade emocional que geral limitação na função moral, egocentrismo, e agressividade (Da Costa, 1997).

No caso do paciente a avaliação destas dimensões: periculosidade e mecanismos de contenção, levou a opção de um tratamento ambulatorial. O início do tratamento consistiu de entrevistas com a família e visita domiciliar.

Sobre o tratamento

Inicialmente o tratamento foi instaurado com informações fornecidas pela mãe, uma vez que o paciente recusava-se a comparecer no centro de saúde. Após a primeira visita domiciliar e a obtenção de uma história completa, houve um aumento progressivo da medicação (haloperidol) (625 mg equivalente de clorpromazina, segundo Bueno (1985). Esta dosagem é mantida até a atualidade. Após este aumento, o paciente apresentou melhora global da sintomatologia, principalmente do delírio de influência, desejo de ingerir carnes "exóticas" (humana e animais), heteroagressividade, sono, inquietação psicomotora, sociabilidade para com os familiares e conseqüente aceitação do atendimento ambulatorial.

Para os familiares foi oferecido o Grupo de Orientação para Familiares de Esquizofrênicos. Apesar da dificuldade de acesso desde a zona rural até a cidade a mãe participou uma vez deste grupo.

Se observou assim, que a manutenção com antipsicóticos com dosagem adequada resultou em melhora clinica importante (Dixon et al, 1995; Marder, 1996). Mas, mesmo após instaurado este tratamento, não está sendo possível um trabalho de reabilitação psicossocial.

A orientação familiar também está incompleta. No entanto, os familiares ao observarem a melhora do comportamento violento e alimentar, se mostram efusivamente satisfeitos com os resultados do tratamento.

Conclusão

Os delírios esquizofrênicos se apresentam polimorfos e influenciados por aspectos pessoais e culturais do indivíduo. Uma compreensão de forma abrangente, assim como o diagnóstico clínico preciso, nos auxilia no planejamento terapêutico completo.

Neste caso, os aspectos de isolamento social influenciaram na patoplastia do quadro, e também produziram, e produzem, dificuldades para o paciente aceder aos serviços de saúde (difícil acesso geográfico).

No caso apresentado, além da preocupação em tratar o indivíduo, existe a implicação médico-legal. O risco para a população vizinha existia (e existe), mas o tratamento procurou ser o menos intervencionista possível. Porém, a preço de um risco para outros indivíduos.
A instalação de uma terapêutica baseado em evidências (doses terapêuticas) propiciou uma importante melhora clínica.

Endereço dos autores:
Luís Antônio Batista Arenales e Nelma de Hollanda Botti Arenales: [email protected]
José Pestana Cruz:
[email protected]

Referências bibliográficas

  1. Benezech M, et al. Cannibalism and vampirism in paranoid schizophrenia. J Clin Psychiatry; Jul; 42(7): 290, 1981.
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  11. Marder, RM. Management of Schizophrenia. J Clin Psychiatry; 57(suppl 3):9-13, 1996.
  12. Moura, LA. Capacidade Civil, em Saúde Mental, Crime e Justiça. Organizadores Claudio Cohen, Flávio Carvalho Ferras e Marco Segre. Edusp - São Paulo, 1996.

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