Fevereiro de 1999 - Vol.4 - Nš 2

Contribuições da Aliança Terapêutica no Manejo de Paciente Psicótico
XVI - Congresso Brasileiro de Psiquiatria Sessão de pôsters - Proesq - EPM Unifesp

Adriano Resende Lima e Márcia Helena Zanini

RELATO DE CASO

1. INTRODUÇÃO
Desde o advento da clorpromazina, em 1952, os neurolépticos passaram a constituir ferramenta indispensável no manejo de pacientes psicóticos. Com a crescente valorização destes psicofármacos, intensificada na última década com o avanço das neurociências, passou-se a questionar o papel das psicoterapias para pacientes esquizofrênicos. Hogarty e cols, em artigo publicado no Schizophrenia Bulletin-1995, apontam que não há evidências empíricas que sustentem o emprego de psicoterapia individual para pacientes esquizofrênicos. No entanto, muitos estudos demonstram a importância da psicoterapia associada à farmacoterapia para a prática clínica. Em uma metanálise conduzida por Smith, Glass e Miller, sobre eficácea terapêutica em pacientes psicóticos, demonstrou-se a superioridade clínica da associação farmacoterapia=psicoterapia (0,8) em relação à farmacoterapia isoladamente (0,5). Coursey discorreu sobre o papel da psicoterapia no contexto da revolução biológica atual. Os elementos fundamentais apontados foram: (1) o papel complementar.da psicoterapia em relação à farmacoterapia,(2) o papel fundamental da aliança terapêutica, enfatizando neste contexto situações de dupla abordagem pelo mesmo profissional e (3) a importância de intervenções terapêuticas que possibilitem estabelecimento de ressonância com as experiências internas do paciente.

Nos últimos anos, houve crescente enfoque sobre o papel da psicoterapia na esquizofrenia, cujos dados de literatura revelam resultados favoráveis. Autores discurssam sobre a importância de um tratamento que possa atender de forma global as viscissitudes do paciente esquizofrênico. Rockland, Winston e Pinker falam sobre terapia suportiva psicodinamicamente orientada, cujos principais objetivos são: o fortalecimento egóico e o favorecimento do processo adaptativo do paciente, tanto para o mundo externo, como interno. Referente ao mundo interno do paciente, autores como Lewis e Langner refletem sobre a importância do processo simbólico, visto que através do entendimento das experiências internas do paciente é possível o estabelecimento de ligaçòes entre emoções, pensamentos e percepções.

Estudos enfatizam a importância do estabelecimento de aliança terapêutica favoravel, tanto para farmacoterapia como psicoterapia. Frank e Gunderson discorrem sobre os benefícios da aliança terapêutica no sentido de diminuir abandonos precoces do tratamento, comuns em pacientes psicóticos, favorecer adesào à farmacoterapia e melhorar o prognóstico como um todo.

2. OBJETIVOS.
A) Descrever uma experiêncta de atendimento ambulatorial a paciente psicótico , na qual foram realizadas abordagens clínica e psicodinâmicas, centralizadas por um mesmo profissional.

B) Descrever os benefícios terapêuticos obtidos nesta experiência, principalmente em relação às manifestações negativas, facilitados por aliança terapêutica favoravelmente estabelecida.

3. MÉTODOS
Relato de caso sobre atendimento ambulatorial a paciente psicótico, com diagnóstico de esquizofrenia paranóide, diagnosticado pela CID-10, em tratamento no PROESQ ( EPM/ UNIFESP ).
Passa-se à discussão do caso de AR, 33 anos, solteiro, natural e procedente de São Paulo-SP, cursou até 2 ano do curso de jornalismo, católico. O paciete mantem-se em atendimento ambulatorial multidisciplinar no PROESQ desde início de 1989, estando em atendimento com o mesmo profissional desde abril / 1997.
Os dados referidos a seguir foram obtidos, exclusivamente, por anamnese objetiva junto à família, em função da grande dificuldade de extração de anamnese subjetiva, decorrente do quadro psicopalológico de A.

O paciente apresenta história de transtorno psíquico desde meados de 1987. Seu quadro teve início insidioso, caracterizado por alterações de comportamento, do tipo manifestações delirantes de cunho paranóide, alucinações auditivas, agressividade, irritabilidade excessiva, retraimento social e prejuízo do pragmatismo. Ao longo destes anos, paciente foi atendido por vários profissionais, em associação a atividades multidisciplinares. Sua evolução caracterizou-se, principalmente, por intensificação progressiva das manifestações negativas.

Em abril / 1997, quando encaminhado para atendimento com o atual profissional, paciente apresentava grande dificuldade de reconhecimento e expressão de suas próprias vivências, como se fosse um indivíduo vazio, sem conteúdo, sem história. Ao ser questionado sobre reconhecimento de seus próprios sentimentos, A respondia: " como assim tristeza ? Como assim alegria ? Como assim sentimento ? ".Era facilmente notório e reconhecidamente angustiante, o embotamento e o distanciamento afetivos. Percebendo as dificuldades para coleta de anamnese subjetiva, por meio da clássica investigação clínica de sinais e sintomas, optou-se por mudança na forma de atendimento ao paciente. Reconheceu-se a importância de ampliação da abordagem psicodinãmica, somada à abordagem clínica, como ferramenta indispensável à investigação do obscuro mundo interno de A .Com base em uma aliança terapêutica favoravelmente estabelecida, o psiquiatra que o atende decidiu centralizar as abordagens farmacoterápica e psicodinâmica. Iniciava-se a busca das viscissitudes internas de A e, apartir desta busca, tentava-se reconstruir sua verdadeira história.

As consultas passaram a ser semanais. Inicialmente, o psiquiatra tomou postura de simplesmente permanecer na presença do paciente, evitando intervenções verbais desnessessárias. Tanto paciente, como terapêuta, permaneciam longos períodos das consultas no mais absoluto silêncio. Gradualmente, o terapêuta passa a estimular o paciente, através de conselhos práticos que pudessem estar em concordância com suas viscissitudes externas:

_ Jogar futebol lhe faz bem, você gosta, deveria jogar mais vezes e me contar quantos gols marcou.

_ Aprender informática é de seu interesse, você poderia me dizer o que aprendeu.

Com o passar dos atendimentos, encorajado pela estimulação constante, A passa a sentir-se mais seguro e confiante. Lentamente, começa a apresentar demanda espontânea de perguntas ao terapêuta:

_ Você tambem gosta de futebol, que posição joga ?

_ Eu sempre fui artilheiro na pelada do Palmeiras; e você, joga mais na frente como eu ou mais atrás ?

Neste momento, tornava-se claro um movimento de aproximação constante entre ambos. Reforcava-se a aliança terapêutica. Diminuia o distanciamento afetivo de A.

Em um segundo momento, percebendo interesse no paciente, o terapêuta passa a estimulá-lo, não somente em relação ao relato puro dos fatos de per si, mas também a expressar suas próprias vivências sobre eles;

_ O que você sentiu quando marcou aquele gol ? Perguntava o terapêuta.

_ Fiquei feliz, me senti importante !! Respondia o paciente.

Progressivamente A foi aprendendo a perceber sentimentos próprios, a compartilhar vivências mais carregadas de emoção e afeto. O terapêuta, por sua vez, procurava clarificar estes sentimentos, facilitando o ascesso e entendimento das vivências internas de A Aos poucos, como um trabalho artesanal, foi sendo reconstruída a história subjetiva. Cabe, neste momento, citar uma frase significativa de A:

_ Hoje, eu consigo entender e reconhecer meus sentimentos. Aprendi a falar das minhas emoções, a produzir meus próprios pensamentos !

Apenas como citação, faz-se mister, informar que aquele paciente que outrora não reconhecia suas próprias vivências, como um indivíduo sem história, ultimamente interessou-se em trazer sonhos às consultas e, sempre que possível, fornece sua própria interpretação do material onírico.
Durante a condução do caso, não houve alterações significativas na farmacoterapia.

4. RESULTADOS.
Houve melhora significativa das manifestações negativas do paciente, referente ao embotamento e distanciamento afetivos, observada na relação terapêutica..

5. DISCUSSÃO.
Evidenciou-se o papel crucial da aliança terapêutica, como instrumento facilitador da adesão do paciente, com implicações favoráveis no tratamento como um todo.
Através de uma aliança terapêutica favoravelmente estabelecida, foi possível a centralização do atendimento ao paciente, por um mesmo profissional, na condução da farmacoterapia e da terapia psicodinamicamente orientada.
Esta dupla abordagem, realizada pelo mesmo terapêuta, facilitou o entendimento das viscissitudes internas do paciente, promovendo bom êxito na melhoria das manifestações negativas, mormente embotamento e distanciamento afetivos.

6. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS.
1. Coursey, R.D. Psychotherapy with persons suffering from schizophrenia: The need a new agenda. In: SCHIZOPHRENIA BULLETIN. 1989; 15(3): 324 - 353.
2. Frank, A F & Gunderson, J.G. The role of the therapheutic alliance in the treatment of schizophrenia - relantionship to course and outcome.In: AMERICAN JOURNAL OF PSYCHIATRY. 1990; 47: 228 - 236.
3. Holmes, J. Supportive analytical psychotherapy - An account of two cases. In: BRISTH JOURNAL OF PSYCHIATRY. 1998; 152: 824 - 829.
4. Kates, J. B, & Rockland, L.H. Supportive psychotherapy of the schizophrenia patient. In: AMERICAN JOURNAL OF PSYCHOTERAPY. 1994; 48 (4): 543 - 561.
5. Lewis, L.B & Langner, K.G. Symbolization in psychotherapy in patients who are disabled. In: AMERICAN JOURNAL OF PSYCHOTHERAPY. 1994 (2): 231 - 239.
6. Rockland, L.H. A psychodinamic approach. New York. Basic Books. 1989.
7. Smith, M. L; Glass, G.V, & Miller, T.I. The benefits of psychotherapy. Baltimore & London: John Hopkins University Press. 1980.

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