Julho de 1998 - Vol.3 - Nº 7

Avaliação de desempenho nos Programas de Residência Médica em Psiquiatria do Estado de São Paulo no ano de 1993*

Luís Carlos Calil **
*Dados parciais de dissertação de mestrado em Saúde Mental, realizada na FMRP-USP.
** Professor da Disciplina de Psiquiatria Clínica da Faculdade de Medicina do Triângulo Mineiro, Uberaba MG, Mestre em Saúde Mental pela FMRP-USP

Introdução

O decreto 80.281 de 5 de setembro de 1977 regulamentou a Residência Médica e criou a Comissão Nacional de Residência Médica (CNRM), (Brasil, 1977). Essa foi definida como "modalidade de ensino de pós-graduação", sob a forma de curso de especialização. O objetivo do PRM, seria permitir ao médico recém-formado aperfeiçoar-se nos diferentes ramos da atividade médica e teria como principal característica o treinamento em serviço, sob a orientação de profissionais qualificados em instituições de saúde, universitárias ou não (Brasil, 1977; 1979^a; 1979b; 1981^a; 1981b; 1983).

A Psiquiatria constitui-se em disciplina do curso de Medicina além de especialidade médica que requer treinamento prático e teórico em PRM. Conceituando o PRM como mais uma etapa do processo de ensino/aprendizagem, este deve ser ministrado segundo princípios pedagógicos que incluam um roteiro definindo estratégias para o ensino teórico-prático, para aquisição de habilidades e avaliação de desempenho.

A hipótese deste trabalho é que existam discrepâncias importantes entre as exigências da CNRM e a prática de avaliação de desempenho nos PRM em Psiquiatria do Estado de São Paulo. A confirmação de possíveis discrepâncias poderia comprometer a qualidade do profissional a ser formado. Está no escopo deste trabalho verificar aspectos pedagógicos dos PRM, especificamente como são realizadas avaliações do aprendizado.

Casuística e Metodologia

Devido a escassez de informações oficiais nos Conselhos Regionais de Medicina, na Comissão Nacional de Residência Médica (CNRM) e na Associação Brasileira de Psiquiatria, utilizou-se como referencial para elaboração das entrevistas e questionários, os seguintes documentos: 1. Relatório Geral da Residência Médica - Divisão de Hospitais de Ensino e Residência Médica do Ministério de Educação e Desporto e da Secretaria Nacional de Ensino Superior, (Brasil. MEC/SENESu/DHERM, 1992), onde se identificou todos os Programas de Residência Médica em Psiquiatria existentes no Brasil e sua situação de credenciamento junto ao MEC; 2. Legislação publicada no Diário Oficial da União (DOU) normatizando os PRM desde sua instituição em 1977, e as exigências estabelecidas pela Comissão Nacional de Residência Médica (CNRM) desde sua criação em 1977 (Brasil, 1977; 1979 a; 1979 b; 1981 a; 1981 b; 1983). 3. Documento de Trabalho n^o 51 intitulado "Requisitos Mínimos de um Programa de Residência Médica: Competências em Psiquiatria" (FUNDAP, 1991), resultado de um consenso de representantes da FUNDAP, da CNRM, da Sociedade Brasileira de Psiquiatria, de professores e médicos ligados a PRM credenciados pela CNRM e de Programas não-oficiais de treinamento (Estágios), universitários ou não do Estado de São Paulo. A FUNDAP é responsável desde 1979 pela administração das bolsas de Residência Médica nas instituições de ensino do Estado de São Paulo.

Optou-se pelo Estado de São Paulo pelas seguintes razões à época do estudo, ano de 1993: é a região que concentra o maior número de PRM em Psiquiatria do país (8 ou 31% dos 26 existentes); há o maior número de Programas de Residência Médica em Psiquiatria ligados a Escolas Médicas - 7 (39%) dos 18 existentes (Brasil. MEC/SENESu/DHERM, 1992).

No ano considerado para o estudo em campo, 1993, eram oito os Programas de Residência Médica em Psiquiatria credenciados sem restrições pelo MEC, (Brasil. MEC/SENESu/DHERM, 1992). Dos oito PRM, um (Centro de Ciências Médicas e Biológicas da PUC/Sorocaba), foi excluído em razão de não ter residentes matriculados no segundo ano. Dessa forma, o estudo foi realizado com os sete seguintes PRM em Psiquiatria: FM-USP (Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo), FMRP-USP (Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, USP), FCM-UNICAMP (Faculdade de Ciências Médicas da Universidade de Campinas), EPM-UNIFESP (Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal do Estado de São Paulo), HSPE (Hospital do Servidor Público do Estado de São Paulo "Francisco Morato"), FM-Marília (Faculdade de Medicina de Marília) e FM-Botucatu-UNESP (Faculdade de Medicina de Botucatu da Universidade do Estado de São Paulo).

O método de investigação constituiu-se inicialmente em entrevista pessoal com 1 preceptor e 1 residente de cada PRM. Para a elaboração das entrevistas, utilizou-se como referência as exigências mínimas da CNRM (Comissão Nacional de Residência Médica) para credenciamento da Residência Médica em Psiquiatria (Brasil, 1983).

A análise dos resultados das entrevistas semi-estruturadas subsidiou a construção de dois questionários: um dirigido aos preceptores e outro aos residentes do segundo ano.

Dadas as características predominantemente descritivas contidas nos questionários quanto à avaliação de desempenho realizada nos Programas de Residência Médica, optou-se por não distribuir questionários a todos os preceptores e residentes, pois as respostas possivelmente seriam redundantes. No período de agosto a dezembro de 1993, contatou-se um preceptor de cada Programa de Residência Médica em Psiquiatria (entre os cinqüenta e um preceptores dos sete programas), que estivesse disponível para responder o questionário. Naquele ano, nos sete PRM estudados, das 51 vagas credenciadas para R2 (residentes do segundo ano), quarenta e cinco (88,23%), estavam ocupadas. Neste período do ano os residentes já haviam completado quase todo o programa mínimo obrigatório de dois anos. Aplicou-se o questionário a dois R2 em Residências Médicas com mais de um residente no 2^o ano; nas outras residências (Botucatu e Marília) o questionário foi aplicado ao único R2 do Programa.

Desse modo, nossa amostra se constitui de sete preceptores - 13,7% num total de 51 e doze residentes - 26,6% do total de 45 matriculados.

Os sete questionários entregues aos preceptores e os doze entregues aos residentes foram respondidos e recebidos pessoalmente; apenas um questionário de preceptor e dois questionários dos residentes foram devolvidos via postal.

A amostra estudada não é randômica. Dos 96 indivíduos do universo amostral, escolheu-se 19 indivíduos para o estudo: 7 preceptores em 51 possíveis e 12 residentes em 45 possíveis. Foram estudados 19 que se mostraram disponíveis a serem entrevistados e a responderem aos questionários, condição fundamental para obtenção das informações essencialmente descritivas.

Este trabalho analisa os resultados das respostas às entrevistas e aos questionários dirigidos aos preceptores e residentes, relativos ao modelo de avaliação de desempenho do residente quanto ao treinamento recebido.

Resultados

Preceptores e residentes na totalidade afirmaram existir avaliação de desempenho. Respostas referentes a avaliação de desempenho mostrou discordância entre preceptores e residentes e entre residentes de mesmo programa que se contradizem quanto a formalidade, método e freqüência das avaliações como pode ser verificado nas tabelas 1 e 2. As discrepâncias quanto à descrição da forma como o residente é avaliado nos diversos PRM, como podem ser constatadas nas Tabelas 1e 2.

Os 7 preceptores deram 8 respostas. Indicaram que 42,8% das avaliações são formais e 71,4% informais. Os 12 residentes forneceram 10 respostas, indicando 25% de avaliações formais e 58,3% informais.

Quanto a periodicidade, todos os sete preceptores responderam: mensal em 28,6%; 14,3% para períodos de 3, 4meses e variável de 1 a 3 meses; 28,6% anual. Já os 12 residentes forneceram 11 respostas sendo: diária em 8,3%; mensal em 28,6%; variável entre 1 e 3 meses em 14,3%; em 16,6% a cada quatro meses e semestral, 25% anual e 16,6% apenas uma avaliação nos dois anos de treinamento.

Estes resultados sugerem que não há padrão uniforme de avaliação de aprendizado e as determinações da CNRM para avaliação de desempenho, não estão sendo cumpridas.

Tabela 1. Informações dos preceptores sobre avaliação de desempenho durante os dois anos de treinamento nos PRM de Psiquiatria do estado de São Paulo. Dados colhidos em 1993
 

Tabela 2. Informações dos residentes sobre avaliação de desempenho durante os dois anos de treinamento nos PRM de Psiquiatria do estado de São Paulo. Dados colhidos em 1993

* Não respondeu

Discussão

Este estudo limita-se a uma categoria do processo de ensino: modelo de avaliação de desempenho existente nos PRM em Psiquiatria.

Tomando as resoluções da CNRM como modelo ideal, no que se refere a avaliação de desempenho já que são normas legais, recorreu-se a dados obtidos em campo valendo-se de entrevistas e questionários aplicados a preceptores e residentes. Procurou-se separar os juízos de realidade (como que é), dos juízos de valor (como deveria ser).

Segundo Kerr-Corrêa (1986), não são cumpridas as exigências mínimas determinadas pela CNRM em nenhum PRM de Psiquiatria e segundo Rodrigues (1989), pode ocorrer que os critérios sejam seguidos de maneira rigorosa apenas no momento em que os formulários da instituição são preenchidos, visto que o controle formal e contínuo dos mesmos e das atividades desenvolvidas não são suficientemente inspecionados.

A definição de objetivos educacionais é elemento indispensável para se dar início a qualquer processo de criação, análise, avaliação e remodelação de cursos.

Toda análise do processo de ensino aprendizagem deve antes de mais nada deixar claramente estabelecido o perfil do profissional desejado.

A proposta pedagógica inserida nas exigências da CNRM em psiquiatria é de se formar um especialista que: recebeu supervisão contínua de profissional altamente qualificado; adquiriu habilidades para prestar atendimento ambulatorial a doentes mentais; adquiriu habilidades para prestar atendimento em regime de urgência a doentes mentais em crise; adquiriu habilidades para prestar atendimento em regime de internação a doentes mentais (não exigindo explicitamente que haja hospital psiquiátrico especializado durante o treinamento).

Até aqui uma visão estritamente médica.

É imprecisa ao dispor sobre Programa em Saúde Mental, estágio obrigatório em neurologia e estágios opcionais em centros de saúde e unidades mistas. Até onde se pesquisou, não foi encontrada definição para o que deva ser um "programa de saúde mental" em um PRM. Em nenhum PRM estudado havia estágio em "Programa de Saúde Mental". Nas entrevistas feitas com residentes e preceptores, nenhum soube definir ou descrever tal programa. Aparentemente é um termo desprovido de sentido em um PRM de Psiquiatria, além de não ser objeto de atuação do Psiquiatra, que estuda e trata transtornos mentais.

Considera que deve haver avaliação formal, inclusive através de escalas de atitudes, estando o residente ciente da aplicação da mesma. Esta teria valor aprobatório para admissão no 2 ^o ano do programa. Escalas de atitudes são freqüentemente citadas, pouco conhecidas e quase nunca utilizadas pelos preceptores.

O documento 51 propõe o seguinte conteúdo básico aos PRM em psiquiatria: Resumidamente o documento 51 menciona tratamentos biológicos e inclui treinamento e seminários em psicoterapia, curso de psicopatologia. A proposta de avaliação deixa evidente a relutância em se realizar avaliação formal dentro do PRM.

Um objetivo fundamental da avaliação num PRM, deveria ser o de identificar se as mudanças de comportamento (resultantes de ações nas áreas cognitiva, psicomotora e afetiva) ocorreram como resultado do treinamento recebido durante a Residência Médica. Para tanto, é essencial que se tenha previamente definidos os objetivos educacionais a serem alcançados, assim como os comportamentos que não poderão ser tolerados (Souza & Oliveira, 1984; Short, 1993).

Centros médicos têm obrigação com a comunidade de treinar médicos competentes. Por esta razão, não devem se sentir obrigados a certificarem que todos os residentes em seus programas de treinamento são proficientes. Para tanto devem ser realizadas avaliações periódicas durante o treinamento. Desempenho insatisfatório deve ser comunicado ao residente e o programa deve dispor de mecanismo para reavaliar a performance de todos os residentes. Deve oferecer mecanismos corretivos como: repetição de estágios, repetição de ano, supervisão especial, ou exclusão se as ações corretivas não surtirem efeito (Short, 1993). Residentes aprendem fazendo; as instituições de ensino devem encorajar seus residentes a se responsabilizarem por suas falhas. Quando esse comportamento é incorporado, os residentes apresentam mais mudanças construtivas em suas atitudes que aqueles que não assumem suas falhas (Wu et al., 1991).

Irby & Milan (1989) e Short (1993) citam a relutância em se realizar avaliações de residentes que constatem desempenho insuficiente, sendo necessário excluí-los, receando os litígios legais resultantes. Citam casos ocorridos nos EUA, onde na maioria deles a Corte Americana não intervém em questões acadêmicas particularmente em escolas médicas, por não estar qualificada para opinar. Conclui que devem ser realizadas avaliações profundas para detectar precocemente falhas no desempenho do residente. Deve ser dado conhecimento destas avaliações e se persistirem as deficiências, deve-se excluí-lo da residência para assim se obter altos padrões acadêmicos, o que se constitui numa premissa da instituição de ensino.

Souza & Oliveira (1984), estudando processos de credenciamento de PRM e nas visitas às instituições brasileiras, verificaram que a avaliação do desempenho do residente é feita de maneira pessoal, não sistemática e nem sempre os resultados são do conhecimento do indivíduo avaliado. A FUNDAP (1991) propõe avaliação formal apenas quando o preceptor não tem contato suficiente com o residente; contudo a supervisão permanente constitui princípio básico da residência médica (Brasil,1977).

Conclusões

Nos PRM em Psiquiatria estudados, não são realizadas avaliações formais de desempenho com periodicidade definida, o que impossibilita conclusões objetivas acerca do aproveitamento e mudanças de atitude do residente, conseqüentes ao treinamento recebido. Também impossibilita comparação da qualidade educacional entre os PRM.

Não obstante a falta do "padrão ouro", parece ser imprescindível que cada PRM faça avaliações permanentes e formais do aprendizado e do programa, que permita análise mais científica da qualidade do processo de ensino e do produto final, o profissional que está sendo formado. Entende-se que o processo de avaliação possa vir a ser um instrumento diagnóstico para transformação de uma realidade e não um instrumento de policiamento ou punição.

Como em qualquer área médica, é remota a possibilidade de consenso, contudo, os resultados revelam aspectos didáticos dos PRM em Psiquiatria, que merecem reflexão e estudos futuros. Seminários com a participação de associações de especialistas junto aos responsáveis pelos PRM, visando definir com maior clareza algumas modalidades de treinamento. Priorizar aspectos relevantes a um PRM em Psiquiatria, abrangendo tanto treinamento prático como teórico e pedagógico.

Referências Bibliográficas

BRASIL. (1979b) - Resolução n. 005/79. Objetivos dos Programas de Residência Médica nas várias áreas. Diário Oficial da União, Brasília.

BRASIL. (1981^a) - Resolução n. 01/81. Estabelece especialidades médicas credenciáveis como Programa de Residência Médica e dá providências adicionais. Diário Oficial da União, Brasília.

BRASIL. (1983) - Resolução n. 04/83. Dispõe sobre os requisitos mínimos dos programas de Residência Médica das especialidades médicas. Diário Oficial da União, Brasília.

BRASIL. (1981b) - Lei n. 6932 de 7 de julho de 1981. Dispõe sobre as atividades do médico residente e dá outras providências. Diário Oficial da União, Brasília.

BRASIL. (1977) - Leis etc. Decreto n. 80.281 de 5 de setembro de 1977. Regulamenta a Residência Médica e cria a Comissão de Residência Médica. Diário Oficial da União, Brasília.

BRASIL. (1992) - MINISTÉRIO DE EDUCAÇÃO E DESPORTO. / SENESu / DHERM. Relatório geral da residência. Brasília, /mimeografado/.

BRASIL. (1979a) - Resolução n. 004/79. Estabelece normas gerais, requisitos mínimos e sistemática de credenciamento da Residência Médica. Diário Oficial da União, Brasília.

FUNDAÇÃO DE DESENVOLVIMENTO ADMINISTRATIVO. - Requisitos mínimos de um programa de residência médica: competências mínimas em psiquiatria. (Documentos de Trabalho n^o 51). São Paulo. (1991). 49p.

IRBY, D.M.; MILAM, S. (1989) - The legal context for evaluating and dismissing medical students and residents. Acad. Med. 64: 639-43.

KERR-CORRÊA, F. (1986) - Residência em psiquiatria na faculdade de medicina de Botucatu. Relato crítico de um programa. Rev. Bras. Educ. Méd., 10: 148-51.

RODRIGUES, C.R.C. (1989) - A especialização em psiquiatria. Rev. ABP-APAL, 11: 155-9.

SHORT, J.P. (1993) - The importance of strong evaluation standards and procedures in training residents. Acad. Med., 68: 522-5.

SOUZA, E.G.; OLIVEIRA, F.J.D. - Avaliação do desempenho da residência médica. Resid. Méd., 6: 13-21, 1984.

WU, A.W.; FOLKMAN, S; McPHEE, S.J. et al. (1991) - Do house officers learn from their mistakes? JAMA, 265: 2089-94.