Agosto de 1998 - Vol.3 - Nº 8

A estratégia da periculosidade:
psiquiatria e justiça penal em um hospital de custódia e tratamento

(Dangerousness strategy: psychiatry and criminal justice in a custodial hospital )

Maria Fernanda Tourinho Peres^*; Antônio Nery-Filho ^**; Alberto Soares Lima-Jr. ^***
*Doutoranda no Programa de Pós-graduação do ISC-UFBa./ ^** Professor do Departamento de Medicina Legal e Anatomia Patológica da Faculdade de Medicina, UFBa./ ^*** Acadêmico de Medicina da UFBa.

(Este artigo é um resumo da dissertação de mestrado apresentada ao Programa de pós-graduação em Saúde Comunitária do Instituto de Saúde Coletiva da Universidade Federal da Bahia (UFBA), em setembro de 1997, sob orientação do Prof Antonio Neuri Filho).

RESUMO

O Hospital de Custódia e Tratamento (HCT) é uma instituição vinculada à Secretaria de Justiça e Direitos Humanos do Estado, que tem como objetivo custodiar e tratar doentes mentais que cometeram crimes e que estão sob a guarda da justiça. Com o objetivo de avaliar a relação entre a prática psiquiátrica e poder judiciário no HCT, realizamos, entre março e dezembro de 1996, um estudo em um HCT do Brasil. Utilizamos uma metodologia com técnicas quantitativas e qualitativas de pesquisa. Discutimos o procedimento jurídico no caso de envolvimento de doentes mentais em sua aplicação concreta, evidenciando-se o seu caráter punitivo. O HCT mostra-se como uma instituição predominantemente custodial que, entretanto exerce um papel importante na rede de assistência psiquiátrica, o que torna importante a sua discussão pelos profissionais de saúde mental.

SUMMARY

The Hospital de Custódia e Tratamento (HCT) is an institution subordinated to the Justice and Human Rights State Department, for custody and treatment of mentally ill people who made crimes and are under the guard of justice. Aiming to evaluate the relationship between psychiatric practice and judiciary power in the HCT, we carried out, between march and dezember 1996, a reserch in a HCT from Brazil, using quantitative and qualitative research techniques. We discuss the judicial proceeding concerning mentally ill, in its concret application, wich is punitive. HCT is predominantly a custodial institution wich plays a role in the psychiatric care network. A deep discussion about this institution is urgently needed, among health professionals.

Introdução

A discussão em torno da necessidade da criação de um manicômio criminal, entre nós, teve início antes mesmo que a psiquiatria fosse legitimada enquanto prática médica especializada, o que se deu em 1903 (Machado et al, 1978; Carrara, 1987; Amarante, 1994). É importante considerarmos, no entanto, como ocorreu este processo e, para isso introduziremos aqui uma noção que se mostrou central para este trabalho: a periculosidade.

A periculosidade dos doentes mentais é definida como a probabilidade que estes apresentam de cometerem atos violentos e delituosos (Barbier, 1990; Hungria & Fragoso, 1978). A legislação penal em torno da questão da loucura-criminosa se utiliza deste conceito de forma explícita para justificar o tipo de sanção penal que é aplicada aos doentes mentais (Hungria & Fragoso, 1978; Delmanto, 1991).

No entanto, esta noção surgiu no campo mesmo da medicina mental, como possibilitadora da afirmação da estratégia alienista (Birman, 1978; Castel, 1978). Estamos então no século XIX, no momento em que não existia ainda a psiquiatria enquanto especialidade médica e o os asilos de alienados estavam a cargo de uma instituição religiosa (Machado et al, 1978; Jacobina, 1982; Bastos, 1985). O argumento utilizado pelos alienistas, no sentido de demostrarem a necessidade de construção de um local específico para os loucos enfatizando o caráter perigoso destes, além das dificuldades presentes na identificação e diagnóstico da doença mental (Castel, 1978; Machado, et al, 1978).

Isto era justificado teoricamente a partir de noções como monomania e degeneração, entidades clínicas descritas pelos alienistas franceses (Esquirol e Morel), as quais expandiam a definição de loucura para além do delírio e estabeleciam uma forte relação entre doença mental e comportamento violento/ desviante (Castel, 1978; Machado, 1978; Bercherie, 1986; Carrara, 1987; Lanteri-Laura, 1990; Harris, 1993). Eram quadros nos quais a doença mental permanecia insuspeita, uma vez que todas as faculdades mentais estavam ilesas, até a ocorrência de um ato violento e "irracional". Neste momento, percebemos já a forte relação entre a psiquiatria e a justiça penal: a "irracionalidade"do ato delinqüente, ou seja, a impossibilidade de se identificar um motivo racional para o crime, punha em questão a doutrina clássica do direito penal- que era baseada no livre-arbítrio- e subvertia a lógica punitiva em questão na época, a qual voltava-se a uma tentativa de recuperação do delinqüente e não mais funcionava como uma vingança contra o crime (Foucault, 1973; 1990; 1991a). Diante desses crimes, geralmente violentos, contra a família e sem um motivo aparente os alienistas são chamados a atuar nos tribunais como peritos, no sentido investigar a presença de um quadro de insanidade mental (Foucault, 1990). Dentro deste contexto surge a monomania. É importante considerar, no entanto, que a identificação da loucura nestes casos funcionava, por um lado, como um impeditivo à aplicação das sanções penais ( uma vez que faltava a responsabilidade do sujeito pelo ato praticado, a qual era a base da escola clássica do direito penal.) e, por outro lado, servia como justificativa para a necessidade de um espaço próprio para reclusão e tratamento, além de afirmar a necessidade de um especialista para o seu diagnóstico (Castel, 1978).

A monomania parece ter funcionado como uma noção estratégica, especificamente o seu caráter perigoso: a violência deste doentes pedia o Isolamento terapêutico; a doença destes criminosos pedia um tratamento, e não uma punição. Assim surge o alienismo, utilizando como argumento chave para demonstrar a sua importância e especificidade, a periculosidade da doença mental (Castel, 1978).

No entanto, aos poucos, esses doentes perigosos que em um primeiro momento serviram como delimitadores e afirmadores da estratégia alienista (Castel, 1978; Machado et al, 1978), passam a ser considerados pelos próprios médicos como um entrave ao tratamento e como um elemento que tornava a psiquiatria inespecífica, e isto exatamente pelo caráter perigoso deles e pela sua vinculação com o crime e a violência (Machado et al, 1978; Carrara, 1987). Era necessário, mais uma vez, afastar loucura e criminalidade, agora já dentro do espaço asilar. É dentro deste contexto que surgem os primeiros debates em torno da necessidade de uma reforma na assistência psiquiátrica, enfatizando-se a necessidade da construção de instituições específicas para doentes específicos, no sentido de medicalizar o espaço asilar: os loucos criminosos, os epilépticos e os simuladores, por sua alta periculosidade, comprometiam o tratamento e deveriam sair do asilo, o qual deveria funcionar como uma instituição puramente médica (Machado et al, 1978; Carrara, 1987). Começa a surgir no discurso dos médicos a necessidade pela construção de manicômios criminais, delineando-se um movimento de retirada dos doentes mentais delinqüentes do campo de atuação médica, movimento que já no ano de 1870 começa a surgir no Brasil (Machado et al, 1978). Já no decreto 1132 de 1903, a primeira legislação psiquiátrica brasileira, encontramos a orientação no sentido de se construírem nos estados manicômios criminais ou seções especiais para os loucos criminosos nos hospitais psiquiátricos "comuns", sendo neste mesmo ano construída a seção Lombroso do Hospício Nacional e em 1921 construído o primeiro Manicômio Criminal (MC) do Brasil, situado também no Rio de Janeiro (Carrara, 1987).

O primeiro MC surge como uma instituição integrante da Assistência a Alienados, voltada, no entanto, para uma população particular: condenados que, recolhidos às prisões, apresentassem sintomatologia psiquiátrica, acusados suspeitos de serem alienados mentais, para observação e tratamento e os delinqüentes isentos de responsabilidade por motivo de afecção mental (Carrara, 1987). Vemos aí mais um conceito importante para este trabalho, ou seja, a noção de responsabilidade penal. A responsabilidade penal refere-se às conseqüências legais do ato praticado, ou seja, à obrigação de sofrer castigo pelo crime cometido, a qual, por sua vez, depende da culpabilidade, que refere-se à intenção de delinqüir, e a imputabilidade, que estabelece a relação causal entre o sujeito e o ato (Hungria & Fragoso, 1978; Chaloub, 1981; Delmanto, 1991; Moura, 1996). Nos crimes cometidos em caso de loucura, estes três elementos, fundamentais para a aplicação da sanção penal, estariam ausentes, motivo pelo qual não era possível a aplicação da pena. A psiquiatria, no entanto, reconhecendo a loucura e demonstrando a necessidade de tratamento e isolamento, viabiliza a atuação frente aos loucos-criminosos, sob a forma de medida de segurança ( Hungria & Fragoso, 1978; Delmanto, 1991; Cohen, 1996).

Os MC, então, vem a se constituir como uma instituição com duplo objetivo: custodiar e tratar doentes mentais perigosos. Misto de hospital e presídio, esta dupla vertente dos MC é identificada por alguns autores como sendo responsável pelo caráter ambíguo da instituição e dos profissionais de saúde que nela estão inseridos (Andreucci, 1981; Dantas-Jr., 1987; Ibrahim, 1988). Apontam o conflito presente nesta instituição pela sua dupla função, ou seja, custodiar e tratar, além do fato que as ações terapêutica e diagnóstica do médico são mediadas pelo sistema jurídico penal, servindo, em última instância, como meio de promover a reclusão dos doentes. Destacam ainda que esta dupla vertente dos MC é responsável pelas limitações técnicas do hospital, além do fato de propiciar uma identificação do médico com as estruturas de poder e consequentemente com a função de punição, evidenciando-se o papel ambíguo do médico neste contexto.

Uma outra questão identificada como uma "problemática" dos MC enquanto instituição que visa tratar os doentes e não punir, refere-se às longas durações dos internamentos o que explica-se pela sua forma de funcionamento (Andreucci, 1981; Dantas-Jr., 1987). Neste momento cabem algumas explicações a este respeito. Como já vimos, os MC voltam-se para doentes mentais ou suspeitos de serem doentes mentais que cometeram crimes e que por isso não podem ser submetidos à pena comum (falta-lhes a culpabilidade e a responsabilidade). Esta questão é tratada no código penal, art. 26, o qual isenta de pena aqueles que no momento do crime eram por, doença mental ou desenvolvimento mental incompleto ou retardado, inteiramente incapazes de compreender o caráter delituoso do ato ou de determinar-se de acordo com este entendimento. Estando presente uma dessas condições (incapacidade de entendimento e determinação por doença mental ou desenvolvimento mental retardado) são considerados inimputáveis, irresponsáveis e perigosos(Hungria & Fragoso, 1978; Delmanto, 1991).

A doença mental caracteriza o alto grau de periculosidade do sujeito. Como vimos, a periculosidade refere-se ao futuro, ou seja, é uma probabilidade de que novos crimes venham a ser cometidos pelo doente e, por isso, cabe prevenir a ocorrência dessas novas ações delituosas (Barbier, 1990). A sanção penal que recebe o nome de medida de segurança é definida como preventiva e, uma vez que baseia-se na periculosidade, é a princípio de duração indeterminada, tendo, no Código Penal, o tempo mínimo de duração especificado em 1 a 3 anos (Oliveira e Silva, 1942; Hungria & Fragoso, 1978; Delmanto, 1991; Cohen, 1996). Neste processo, o perito tem um papel extremamente importante, uma vez que, suspeitada a existência de doença mental, o juiz solicita o exame pericial para comprovação ou não da suspeita (Hungria & Fragoso, 1978; Delmanto, 1991; Cohen, 1996b; Fontana-Rosa, 1996). No entanto, é este último quem, com a sua "prerrogativa de livre convencimento" (Hungria & Fragoso, 1978), toma a decisão final do caso, determinando ou não a internação, estabelecendo o tempo mínimo de sua duração e determinando a alta dos pacientes. Ao médico, cabe apenas a realização das atividades perícias para auxiliar o juiz em sua decisão, o qual pode não considerar as recomendações feitas pelo perito. Para que o doente entre neste processo, é necessário a existência de uma denúncia formal de um ato definido legalmente como crime. Procedimento rígido, no qual o médico tem baixo poder de interferência, não sendo-lhe possível negar o internamento por ordem judicial quando este lhe parece desnecessário, e nem dar alta quando esta lhe parece necessária. Cabe ao juiz os momentos de decisão.

Diante deste contexto, definimos como objetivo geral deste trabalho avaliar as relações entre o poder judiciário e a prática psiquiátrica no processo de tratamento de pacientes internados em um Hospital de Custódia e Tratamento(HCT) no Brasil. Para isto, os nosso objetivos específicos são: 1) Descrever a população de pacientes internados; 2)Analisar o procedimento jurídico nos casos em que estão envolvidos doentes mentais, em sua aplicação concreta; 3)Descrever a prática psiquiátrica exercida no HCT; 4) Identificar elementos que indiquem a interferência judiciária na prática psiquiátrica quotidiana.

Metodologia

Este estudo foi realizado em um HCT, durante o período de março a dezembro de 1996. A metodologia utilizada constou de técnicas de pesquisa quantitativa e qualitativas. Definimos a população de estudo, para a aplicação de um questionário estruturado, como sendo todos os pacientes que estavam internados na instituição por um período superior a três meses antes do início da coleta de dados, resultando em um total de 309 pacientes. Foram coletadas informações referentes variáveis demográficas, ao processo penal e ao tratamento psiquiátrico de todos os 309 pacientes selecionados, usando-se como fonte de dados os prontuários criminais e médicos. Os dados coletados foram processados utilizando-se o programa SPSS-PC. A análise descritiva foi feita com base em listagens de freqüência simples para as variáveis qualitativas, e medidas de tendência central e dispersão para as variáveis quantitativas.

Foram realizadas entrevistas semi-estruturadas com os profissionais médicos (representante da direção do hospital, médicos peritos, plantonistas e médicos assistentes), e pacientes internados utilizando-se como instrumento um guia de perguntas. Selecionamos um total de cinco pacientes, quatro homens e uma mulher. Todos já tinham sido submetidos a laudo de sanidade mental, tendo sido considerados inimputáveis e submetidos à medida de segurança. O grupo de pacientes selecionados apresenta uma heterogeneidade no que se refere às alas, aos médicos assistentes e às situações judiciais. Um dos pacientes entrevistados foi selecionado com o objetivo de fazermos a reconstrução de um caso,considerando o seu percurso jurídico através do prontuário criminal e o percurso psiquiátrico através do prontuário médico. A transcrição das passagens do prontuário seguiram uma ordem temporal e os passos do procedimento jurídico e, neste sentido englobam o ofício de encaminhamento do paciente ao HCT, Laudos de Sanidade Mental , ofícios encaminhados pela direção do hospital e pelo juiz e que tenham significação para o estudo, sentença, laudo de cessação de periculosidade e outros documentos. Foram consideradas todas as internações do paciente no HCT, seus motivos e determinantes. Para a seleção dos médicos entrevistados, buscamos que o grupo apresentasse uma heterogeneidade no que se refere ao tempo de trabalho no HCT e atividades desenvolvidas. Com relação às atividades desenvolvidas na instituição buscamos apreender todas as atividades desempenhadas, ou seja, perícia, assistência, plantão e direção. As entrevistas foram gravadas em fitas K-7, após prévia autorização dos entrevistados e explicação dos objetivos do estudo, e duraram uma média de 2 horas, tendo sido realizadas em dois encontros. As fitas gravadas foram posteriormente transcritas

Através de observação, buscamos identificar elementos que indicassem a interferência judicial na prática médica. A observação voltou-se predominantemente para os médicos em sua prática quotidiana (relação com os pacientes, como reagem à interferência judicial, como recebem e reagem à abordagem e demandas dos pacientes, como conduzem as consultas e às condutas punitivas) e aos pacientes (relação com os profissionais médicos, como se portam nas consultas, como reagem à intervenção médica e judicial) além de elementos do cotidiano e normas disciplinares da instituição, relacionados aos objetivos do estudo. Os dados foram registrados em um diário de campo, buscando-se manter ao máximo a fidedignidade dos diálogos entre os sujeitos envolvidos.

A análise dos dados obtidos em entrevistas e através do prontuário criminal e médico do paciente selecionado foi feita tomando como base a noção de Foucault de produção discursiva (Foucault, 1971). Neste sentido, compreendemos o discurso produzido institucionalmente como parte da relação saber-poder (Foucault, 1991a; 1995) . Segundo Foucault, o discurso, longe de ser um elemento transparente ou neutro é um dos lugares onde o poder se exerce (Foucault, 1971) e, neste sentido, é fruto desta articulação justiça/psiquiatria.

Resultados e Discussão

Entre os 309 pacientes estudados, 88,7% (n = 274) eram homens, com apenas 11,3% de mulheres. Encontramos ainda um predomínio de pacientes naturais e procedentes de cidades do interior do Estado, com apenas 9,2% sendo nascidos na capital e 12,6% que moravam na capital por hora do delito praticado. Cento e cinqüenta e um pacientes (50,7%) eram analfabetos e 10,4% (n = 31) sabiam ler e escrever apenas, sendo considerados alfabetizados, o que eqüivale a um total de 61,1% (n=182) de pacientes que não tiveram acesso à escolaridade. No que se refere à situação ocupacional prévia à primeira internação, 16,9% (n = 52) eram desempregados e 57,3% (n = 177) tinham uma ocupação não-qualificada, caracterizada em sua maioria como trabalho autônomo de vendedor ambulante, biscate, lavrador e outros. A média de idade encontrada foi de 38,7 +- 11,6 anos, com uma variação entre 17 e 78 anos. Setenta e cinco por cento dos pacientes possuíam idade entre 17 e 45 anos, o que demonstra forte predomínio de população em idade economicamente produtiva. Em termos populacionais, os pacientes internados constituem um grupo "à margem": das leis e da norma, da sanidade, do sistema educacional e do mercado formal de trabalho. A maioria não teve acesso à escolaridade, tem emprego de baixa remuneração pertencendo à categoria de trabalho informal, quando não são desempregados. Além disso, são paciente em sua maioria provenientes do interior do Estado, o que configura uma população predominantemente rural.

Com relação ao diagnóstico psiquiátrico, encontramos uma predominância de pacientes com diagnóstico de Esquizofrenia e distúrbios alucinatório-delirantes puros, representando estes 48,9% (n = 150) da população, sendo que 16,3% (n=50) eram portadores de retardo mental, 3,6% (n = 11) apresentavam distúrbio de personalidade e do comportamento e 2,9% (n = 9) eram pacientes epilépticos. Chama-mos atenção a predominância de pacientes esquizofrênicos o que, associado às características descritivas da população internada indica um possível reflexo da má distribuição da rede de assistência psiquiátrica. Desta forma, o HCT, instituição prisional vinculada à Secretaria de Justiça e Direitos Humanos, pode estar atuando no sentido de fechar uma lacuna na assistência psiquiátrica. Este dado surge ainda em uma entrevista com médico que considera o HCT como uma instituição que "faz parte de uma política de saúde mental", com um modelo assistencial asilar que privilegia longas internações.

Com relação ao tipo de delito praticado, encontramos que 36,1% (n = 111) dos pacientes cometeram crime de homicídio (simples ou qualificado), 15,3% (n = 37) cometeram crime de lesão corporal simples e 4,3% (n = 14) crime de ameaça, sendo que os demais pacientes cometeram outros tipos de crimes. Encontramos uma predominância de crimes considerados gravíssimos (pena >= 10 anos e crimes hediondos), estando nesta categoria 61,6% ( n = 189) dos pacientes. No entanto, 24,4% ( n = 75) cometeram crimes simples, cuja pena seria inferior a um ano, podendo ser convertida em pena de multa ou cumprida em liberdade, caso houvessem sido considerados culpados. Uma vez estabelecida a inimputabilidade e periculosidade, esses pacientes são absolvidos e submetidos a medida de segurança, não inferior a um ano de internação em HCT e com tempo máximo de duração indeterminado, seguindo-se à desinternação um período de um ano de liberdade condicional (Hungria & Fragoso, 1978; Delmanto, 1991). Um ponto que mostra-se significativo ainda, no que se refere aos crimes praticados, relaciona-se à vítima em questão: 42,6% dos pacientes cometeram crimes contra familiares ou companheiro(a) e 24,4% contra amigos, vizinhos e conhecidos, evidenciando-se uma predominância de crimes cometidos na esfera familiar e de relação dos pacientes (67%, n = 203).

Com relação ao Laudo de Sanidade Mental, dentre os 309 pacientes estudados foi solicitada a realização deste exame - por hora da primeira internação ou para decretação da MS - para 98.1% (n = 303), evidenciando-se a importância da atividade de perícia psiquiátrica no HCT. No entanto, somente 53.1% (n = 164) tiveram MS decretada em algum momento, em que pese a solicitação de laudo para 303 e a conclusão de 97.2% (n = 279) dos laudos solicitados. Alguns elementos devem ser considerados, no que se refere à temporalidade nesta estratégia jurídico-psiquiátrica: o tempo médio para a conclusão dos Laudos de Sanidade Mental foi de 12 meses, em que pese seja previsto no Código de Processo Penal um prazo de 45 dias para conclusão pericial, podendo este tempo ser expandido por solicitação do perito. Dentre os laudos concluídos, somente 31% o foram dentro de um período inferior a um mês. É importante levarmos em consideração a escassez de profissionais médicos no HCT, o que resulta em uma relação de um médico perito para cada 43 laudos solicitados. A MS foi decretada com um tempo mínimo de duração que variou entre 1 e 180 meses, com uma média de 34 meses. Noventa e oito por cento dos pacientes tiveram a MS decretada por um tempo superior a um ano, evidenciando-se a tendência de decretação da MS em seu limite superior de duração, ou seja, 3 anos. Além disso, o tempo transcorrido entre a internação e a decretação da MS por sentença judicial variou entre 0 e 179 meses, com uma média de 28, 8 meses, sendo que 24% dos pacientes tiveram sua sentença decretada depois de três anos de internação, ou seja, após o tempo máximo previsto para a MS inicial. Todos estes dados refletem-se em um tempo médio de permanência em internação no HCT de 51 meses, sendo o tempo médio para alta judicial de 47 meses. Evidencia-se então a tendência internações prolongadas.

Somente 8.4% (n = 26) dos pacientes estavam cumprindo o tempo inicial da MS decretada, 4.5% (n = 14) aguardavam a realização de Laudo de Cessação de Periculosidade, havendo expirado o prazo mínimo estabelecido para a MS e o laudo sido solicitado, 6.8% (n = 21) tiveram o Laudo de Cessação desfavorável à desinternação em decorrência da manutenção do quadro psiquiátrico e 9.4% (n=29) eram pacientes considerados pela instituição como "problema social" - pacientes cujo Laudo de Cessação foi favorável à alta, mas que continuavam internados por falta de apoio familiar, ou que tiveram o Laudo de Cessação desfavorável à alta por este mesmo motivo, permanecendo internados no HCT. Ou seja, pacientes abandonados pela família, sem casa e sem emprego. Em que pese todas essas situações, uma se mostrou predominante e significativa: 49.2% (n = 152) dos pacientes estavam em situação indefinida, aguardando a resolução judicial.

A atuação jurídica, no caso em que estão envolvidos doentes mentais surge no discurso de juristas como preventiva, desprovida de aflição, determinada com base na periculosidade e voltada para um crime futuro(Oliveira e Silva, 1942; Hungria & Fragoso, 1978; Delmanto, 1991; Cohen, 1996a). O ato cometido não apresenta uma relação direta com a MS estabelecida, sendo considerado um sintoma do estado perigoso (Hungria & Fragoso, 1978). Três noções básicas sustentam a forma jurídica de controle do doente mental: inimputabilidade, irresponsabilidade e periculosidade. As primeiras, desvinculam o doente de seu ato e retiram dele o dever de sofrer as conseqüências legalmente previstas para o delito cometido. A loucura exclui a culpabilidade e, por isso, os doentes mentais delinqüentes não podem ser punidos, devendo, entretanto serem internados para tratamento em manicômio judiciário. As MS, então, surgem como uma possibilidade para o campo jurídico atuar de uma forma concreta nos casos de uma loucura-criminosa, procedimento este adotado no Brasil a partir de 1940 (Oliveira e Silva, 1942).

Um ponto importante a ser considerado é que a periculosidade, enquanto uma probabilidade de um ato futuro, estabelece-se no campo jurídico como possibilitadadora de uma ação indeterminada e que prolonga-se para além da internação: em todos os casos, segue-se à medida de segurança uma liberdade condicional por um período de um ano. A MS é utilizada no Brasil seguindo os preceitos da escola dualista, que estabelece uma série de diferenciações em teoria, com relação à pena: a MS não é aflitiva, não é punitiva, não guarda relação com o crime e volta-se para o futuro. Ela é tratamento, objetivando-se cessar o estado perigoso do doente (Oliveira e Silva, 1942; Hungria & Fragoso, 1978). Em que pese a absolvição do doente mental criminoso, é o juiz quem interna, estabelece o tempo de duração mínimo da medida de segurança, o qual converte-se em indeterminado caso não haja cessado a periculosidade; é o juiz ainda quem desinterna o paciente. Ao médico, neste processo, cabe a atividade pericial, buscando estabelecer "o requisito biológico" da inimputabilidade e a cessação da periculosidade (Hungria & Fragoso, 1978).

Em que pese estas considerações, a atuação jurídica nos casos de loucura mostrou-se no HCT em sua aplicação concreta e através das entrevistas com médicos e pacientes, evidenciando-se a "elasticidade" da estratégia . A MS surge, para médicos e pacientes entrevistados, como sendo uma pena com caráter aflitivo. Este ponto mostra-se significativo se considerado em sua aplicação concreta pois, em que pese ser ela tratamento, a estabilização do quadro de doença não marca o seu término. Para os pacientes entrevistados, a indeterminação da MS surge como um elemento marcante e extremamente aflitivo: a MS é uma pena sem um fim definido e o HCT é uma cadeia. Em que pese não seja a MS formalmente estabelecida com base na gravidade do crime cometido, para os médicos entrevistados ela surge como tendo relação com o delito praticado pelo doente: é o crime, dizem os médicos que parece pesar para a determinação judicial, retirando-se da MS seu caráter terapêutico. As altas judiciais, procedimento também jurídico, surgem ainda nesta estratégia para reafirmar o seu aspecto "punitivo", sendo que 77.3% dos pacientes não tiveram alta após a primeira internação, ou após o cumprimento da primeira MS. A doença não estabelece o fim da internação, o que determina a permanência de pacientes em um quadro de compensação, em situação de afastamento do convívio social. Esta questão toma novo significado quando consideramos que 49.2% dos pacientes estão em situação indefinida, ou seja, aguardando resolução judicial, e que no HCT, o tempo médio para determinação da alta judicial é 47.9 meses.

Em nome de um perigo a ser evitado, e por um crime que marca o seu estado perigoso, a quebra de salvo conduto constitui-se em um elemento central para a reprodução desta estratégia: reinternações ocorrem por motivos diversos e, no caso do paciente estudado, sem um quadro psicopatológico que as justifiquem. Neste momento, fica clara ainda a participação de outros níveis de controle social como a família, a polícia e a comunidade, mobilizados por um medo que marca a forma de relacionar com a loucura-criminosa. Desta forma, uma internação primeira, e o estabelecimento de sua periculosidade mostram-se como pontos fundamentais neste procedimento. A inimputabilidade e irresponsabilidade, então, passam a constituir-se em um discurso que em prática parece destituído de significação, uma vez que é em nome destas e para tratar esta doença que as MS surgem no campo jurídico, com sua multiplicidade de possíveis perpetuações no futuro.

O que podemos perceber a partir do percurso reformulado e das entrevistas realizadas é que o procedimento jurídico na loucura aparece subvertido em toda a sua aplicação prática, evidenciando-se um paradoxo-prática discurso: o que em teoria é proteção, tratamento e desprovido de aflição mostra-se como uma pena, "sem as garantias" de uma pena comum. Médicos e pacientes levantam estas questões, as quais parecem marcar a atuação psiquiátrica pela falta de autonomia e poder de decisão, demonstrando-se ainda uma interferência na relação entre médicos e pacientes, os quais não vêm nos primeiros o possibilitador de sua alta: a liberdade, não passa pelo médico e este, diz-se impotente.

São os elementos que definem este procedimento como sendo "protetor" para o paciente, -no sentido de evitar uma punição injusta - que possibilitam a sua perpetuação: é por ser ele doente e inimputável que lhe é imposta uma medida de segurança; é por ser ele doente que esta não estabelece-se segundo a gravidade do delito, mas pelo estado perigoso e, por este, ela é indeterminada. Desta forma, percebemos uma estratégia extremamente sutil, que se diz protetora mas que em prática, aflige e pune, e dela participam o poder judiciário, a psiquiatria, a família, a polícia e a comunidade em uma articulação difusa e agonística em seus efeitos: somam-se todos esses elementos. Neste ponto, a perícia psiquiátrica surge como viabilizadora desta estratégia, possibilitando ao jurídico atuar em casos de doença mental: o perito estabelece a verdade da doença, dá um motivo para o crime, o qual está além de uma racionalidade perceptível "aos leigos". O momento do perito, em uma relação marcada pela desconfiança e desigualdade (Landry, 1976), estabelece a doença que irresponsabiliza e marca esses doentes como inimputáveis e perigosos. A estratégia então, pode ser posta em ato e, desta forma, a psiquiatria que se mostra impotente e limitada, parece exercer um papel central na estratégia da periculosidade.

A forma de controle jurídico-penal da doença mental, então, fundamentada pelo saber psiquiátrico, toma o futuro como alvo através da periculosidade que constitui-se em um risco a ser evitado e, por isso, perpetua-se a MS para além da internação. A lógica aparece, então, regida por um estado - o estado perigoso - que, marcado pelo crime inicial reproduz-se em um ato que virá, talvez, acontecer. A noção que possibilitou a expansão da estratégia alienista, deslocada para o campo jurídico, marca esta forma de controle.

A relação entre o poder judiciário e a prática psiquiátrica no HCT mostrou-se em dois momentos distintos: inicialmente, e no que se refere ao procedimento jurídico propriamente dito, através de uma interferência que mostra-se limitante para a atuação médica em seus momentos de decisão (internação, determinação do tempo de tratamento e alta). No entanto, cabe ressaltarmos a articulação dos dois campos de atuação, no sentido de que a psiquiatria é viabilizadora da atuação jurídica, uma vez que estabelece a doença com base na qual determina-se a inimputabilidade, a irresponsabilidade e a periculosidade. A perícia, neste momento, mostra-se fundamental, em que pese a faculdade de livre convencimento do juiz.

Em um segundo momento, ou seja, na cotidianidade, configura-se a prática psiquiátrica no HCT segundo a lógica que rege o procedimento jurídico que a envolve, ou seja, voltada para o futuro, parece eleger como objeto a periculosidade que é cristalizada pelo crime inicial. Neste sentido, em que pese os pacientes em regime de internamento, a psiquiatria mostra-se, no HCT, como preventiva: a medicação e os procedimentos disciplinares medicalizados voltam-se contra um risco de um comportamento agressivo, constituindo-se uma interferência judicial no sentido de uma transplantação da lógica do procedimento jurídico.

Além disso, outros elementos surgem para compor esta prática: a falta de atividades dos pacientes, de um setor de terapia ocupacional, psicoterapia e assistência social estruturados, a superlotação das alas, as precárias condições de higiene do ambiente hospitalar, a inexistência de um serviço de laboratório para exames clínicos e uma farmácia insuficiente. O tratamento psiquiátrico no HCT parece ocupar um lugar secundário na dinâmica institucional, evidenciando-se ainda o privilégio do setor de segurança: no HCT, encontramos a relação de um médico assistente para cada 42 pacientes internados, e, no que se refere aos agentes de presídio, esta relação é 1:7. A ênfase no setor segurança é evidenciada ainda através das funções dos agentes de presídio no HCT, os quais parecem estar presente em todas as atividades que envolvem os pacientes, funcionando como um "elo de comunicação" entre eles e os médicos. Desta forma, a relação médico paciente é destituída de sua especificidade, e os médicos são identificados com os agentes de presídio, funcionando como uma "segurança médica" dotada de um poder de atuação interno que sobrepõe-se à falta de autonomia inicialmente identificada. A atuação psiquiátrica, então, mostra-se para pacientes como uma ameaça, sendo vinculada a procedimentos punitivos. Os procedimentos disciplinares no HCT são medicalizados, ou seja, são definidos pela direção como um ato médico, principalmente o uso do "Quarto Individual" (QI) que, embora questionado em discurso, é utilizado na prática de forma generalizada e com o argumento da prevenção. Para isto, a estrutura do hospital e a insuficiência de profissionais é utilizada como argumento, compondo o discurso interno da instituição (Foucault, 1988) que parece em sua totalidade, reproduzir a periculosidade dos doentes, ou seja, grades, janelas lacradas e manutenção do QI justificam-se pelo potencial agressivo dos pacientes e compõem a prática da prevenção da violência.

O HCT, então, é uma instituição predominantemente custodial, na qual o tratamento é questionado pelos profissionais e pelos pacientes. A esta constatação, soma-se um tratamento que segundo os médicos entrevistados é puramente farmacológico, insuficiente e falho, caracterizado pelo baixo número de atendimentos feitos pelos médicos assistentes a seus pacientes, o que foi evidenciado também a partir da análise de prontuário: 96% dos pacientes faziam tratamento puramente farmacológico, com uma média de registros em prontuário pelo médico assistente de 12.2 vezes em um ano, sendo que 69% dos pacientes estavam sem atendimento médico há mais de um mês. Além disso, 52% dos pacientes internados no período de um ano anterior ao início da coleta, foram vistos por seus médicos assistentes em até 12 vezes, o que significa a média de um atendimento mensal, e apenas 3.5% o foram por mais de 25 vezes. O número insuficiente de médicos, além da superposição de atividades, aparece como um fator significativo neste momento, além do elevado número de pacientes.

Este fato toma nova importância ao considerarmos a elasticidade da estratégia e a possibilidade de atuação, mediante denúncia, em crimes cuja pena máxima seria inferior a um ano. No HCT, a medida de segurança, por basear-se no estado perigoso possibilita uma segregação indeterminada. Desta forma, a estratégia da periculosidade parece cristalizar uma prática psiquiátrica que vem sendo constantemente questionada no campo mesmo da psiquiatria: internações prolongadas, falta de atividades dos pacientes e afastamento do convívio social, resultando muitas vezes em cronificação e abandono familiar, inviabilizando o retorno de pacientes ao convívio social. Este fato torna urgente uma discussão aprofundada acerca desta instituição e do procedimento jurídico que a envolve, tanto pelos profissionais de saúde quanto por toda a sociedade, fazendo com que ela apareça por trás do muro que a esconde.

Agradecimentos

Agradeço ao CNPq e à CAPES pelas bolsas concedidas em momentos distintos do mestrado, sem as quais este trabalho não poderia trer sido realizado. Agradeço também à direção da instituição estudada, aos médicos e pacientes entrevistados e demais funcionários que sempre colaboraram com o  processo da pesquisa.

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