Março de 1998 - Vol.3 - Nş 3
Psiquiatria
Baseada em Evidências:
coordenação
Dra Ana C Chaves
Tratamento
da Bulimia Nervosa com Antidepressivos
Josué
Bacaltchuk
* * Pós-graduando do Depto de Psiquiatria da Unifesp
A Bulimia Nervosa (BN) é um transtorno alimentar
caracterizado por episódios recorrentes de voracidade incontrolável,
onde o consumo compulsivo de uma grande quantidade de alimentos
em um período limitado de tempo é seguido do uso recorrente
de métodos compensatórios inadequados, purgativos
ou não, para evitar o ganho de peso. Os comportamentos mais
frequentes são vômitos provocados, abuso de laxantes
ou diuréticos, dieta estrita ou jejum e exercícos
vigorosos. Além disto, os indivíduos com BN apresentam
uma preocupação excessiva e persistente com o peso
e a forma do corpo, dois dos fatores mais importantes na determinação
da auto-estima desta pessoas. Os estudos epidemiológicos
indicam que o transtorno afeta entre 1,3% e 10,1% das mulheres jovens
americanas, dependendo dos critérios diagnósticos
utilizados. A prevalência entre adolescentes e adultos jovens
do sexo feminino é de aproximadamente 1%-3% (APA, 1994).
A BN tem sido encontrada em todas as classes sócio-econômicas.
Pelo menos 90% dos pacientes são do sexo feminino. A BN pode
causar morbidade importante e ser causa de mortalidade (FBNCSG 1992),
representando um problema importante de saúde pública.
Desde a descrição inicial da BN por Russell
em 1979, diferentes modelos teóricos foram propostos para
a sua compreensão. Em conseqüência disto, diversas
abordagens terapêuticas têm sido testadas na busca de
resultados mais efetivos. No entanto, esta área de investigação
tem sido limitada por vários problemas conceituais e metodológicos,
incluindo a definição dos casos, o controle de variáveis
relevantes, especialmente aquelas psicológicas e não
comportamentais, e os métodos de avaliação
de desfecho e de estudos de tratamentos a longo prazo (Shaw &
Garfinkel 1990). A resposta terapêutica às intervenções
farmacológicas tem sido avaliada através do relato
subjetivo de mudança na freqüência de episódios
bulímicos, apesar das descrições clínicas
e das pesquisas sugerirem a existência de outros indicadores
de resposta.
As duas modalidades terapêuticas que receberam maior
suporte empírico em estudos controlados foram a psicoterapia,
principalmente a terapia cognitivo-comportamental, e a farmacoterapia
com antidepressivos. O uso de antidepressivos baseava-se na observação
inicial de uma alta frequência de sintomas depressivos nas
pacientes bulímicas (até 50%), seguida da associação
dos dois transtornos em estudos familiares e estudos longitudinais
de curso, em paralelo ao desenvolvimento do conhecimento da influência
das monoaminas e dos neuropeptídeos sobre a fome, a saciedade
e a seleção de macronutrientes.
Todos os tipos de antidepressivos parecem ser benéficos,
em algum grau, na redução de sintomas bulímicos
em um grande número de pacientes (Wolfe 1995). Não
existe evidência clara de um efeito diferencial entre os diversos
antidepressivos testados. Não se sabe se uma classe de drogas
é mais efetiva que outra na redução dos sintomas,
apesar dos inibidores da recaptação da serotonina
serem a classe mais utilizada e da fluoxetina ser o único
antidepressivo aprovado pelo FDA para o tratamento da BN até
a presente data.
Neste sentido, iniciamos há cerca de 1 ano na Escola
Paulista de Medicina - UNIFESP- uma revisão sistemática
sobre o tratamento da BN com antidepressivos, em colaboração
com a Universidade de Adelaide, na Austrália. Os principais
objetivos desta revisão são:
determinar se os antidepressivos são efetivos no
tratamento da BN quando comparados à placebo e à psicoterapia;
avaliar a existência de um efeito diferencial entre
os diversos tipos/classes de antidepressivos com relação
à efetividade e tolerabilidade;
testar a hipótese que o efeito antibulímico
é independente do efeito antidepressivo.
O protocolo completo desta revisão sistemática,
incluindo a metodologia utilizada para identificação
dos artigos, critérios de inclusão dos estudos e análise
estatística, está disponível na publicação
eletrônica "The Cochrane Library" (Bacaltchuk, 1998).
Foram identificados e pré-selecionados para inclusão
na revisão 22 estudos comparando antidepressivos com placebo
e 5 estudos comparando antidepressivos com psicoterapia ou com a
combinação destas duas abordagens terapêuticas.
Os trabalhos selecionados estão listados nas referências
no item "trabalhos pré-selecionados para a revisão".
Resultados preliminares
A metanálise ainda não foi concluída,
portanto apresentaremos aqui apenas algumas considerações
da análise metodológica dos estudos pré-selecionados,
bem como algumas considerações preliminares sobre
a eficácia e a tolerabilidade das abordagens terapêuticas
avaliadas.
- A maioria das medicações mostrou-se
benéfica quando comparada a placebo, não havendo
evidência clara de uma diferença na eficácia
entre as várias drogas usadas.
- As reduções percentuais na freqüência
de episódios bulímicos (média de 6-8
semanas de tratamento) com o uso de antidepressivos variaram
entre 26% e 91%, comparadas com as variações
observadas com o uso de placebo indo de um aumento de 21%
a uma redução de 52%. A remissão completa
dos episódios (100% de redução) durante
a última semana de tratamento com antidepressivos
variou entre 0% e 68% dos pacientes, (média de 24%).
As reduções nos episódios purgativos
tenderam a coincidir com as reduções nos episódios
bulímicos, e podem ser o reflexo da menor necessidade
de prevenir o ganho de peso, uma vez que os episódios
bulímicos diminuíram.
- Uma taxa significativa de recaída (30-45%)
é observada quando os pacientes são acompanhados
por 4-6 meses (Pyle 1990 avaliando os pacientes do estudo
de Mitchell 1990; Walsh 1991), apesar de serem raros os
estudos que acompanharam os pacientes a médio ou
longo prazo.
- Os resultados sugerem que a melhora na depressão
não acompanha necessariamente a melhora nos episódios
bulímicos. Poucos estudos avaliaram a redução
da ansiedade como medida de desfecho na avaliação
da resposta terapêutica. A influência de um
transtorno da personalidade comórbido ainda não
foi avaliada de forma satisfatória.
- Há pouca informação a respeito
de como os comportamentos alterados eram substituídos
por padrões alimentares mais adequados e considerados
normais, bem como sobre mudança nos padrões
de exercícios, jejum e outros comportamentos compensatórios
para prevenir o ganho de peso.
- As taxas de interrupção prematura
dos tratamentos são altas, em parte devido aos efeitos
colaterais e em parte devido à falta de motivação
dos pacientes em tomar medicação.
- As doses utilizadas nestes estudos foram similares
àquelas empregadas para tratamento da depressão.
Estudos que utilizaram doses menores que as doses antidepressivas
habituais (entre 200 mg ? 300 mg de imipramina, 200 mg de
desipramina e 90 mg de fenelzina), tenderam a mostrar resultados
menos favoráveis.
- Os estudos disponíveis comparando psicoterapia
com antidepressivos mostram que a psicoterapia cognitivo-comportamental
isolada é superior a um antidepressivo isolado, e
sugerem que a combinação de medicação
e psicoterapia proporciona benefícios terapêuticos
adicionais.
- Uma questão a ser resolvida é qual
a melhor seqüência de tratamentos, ou seja, qual
o papel da farmacoterapia e da psicoterapia no planejamento
terapêutico inicial para cada paciente. Uma vez que
cada uma destas abordagens pode proporcionar benefícios
para um determinado paciente, mais estudos são necessários
para que se tente identificar fatores preditivos de resposta
para cada tratamento, bem como o benefício potencial
da associação das duas abordagens.
- Outra questão relevante é qual o
antidepressivo de primeira escolha. Até o presente
momento não há evidências demonstrando
diferenças entre as drogas testadas no que se refere
à eficácia comparada ao placebo. Neste sentido,
a escolha da medicação deve basear-se na melhor
tolerabilidade e na probabilidade de uma melhor adesão
ao tratamento. Por induzirem menos efeitos colaterais anticolinérgicos
e antihistamínicos, os inibidores seletivos de recaptação
da serotonina podem ter vantagens teóricas sobre
os tricíclicos e os inibidores da monoaminoxidase.
Considerações finais
Os antidepressivos parecem ser eficazes na redução
dos episódios bulímicos e purgativos em pacientes
com BN, quando comprados ao placebo. A medicação,
no entanto, raramente será a abordagem de primeira escolha.
Ela será em geral um complemento de medidas educativas, reabilitação
nutricional e psicoterapia. A psicoterapia cognitivo-comportamental
tem-se mostrado geralmente mais eficaz do que a farmacoterapia isolada.
No entanto, a associação de antidepressivos à
psicoterapia pode proporcionar um efeito aditivo ao da psicoterapia
isolada.
A fluoxetina (60 mg/dia) tem sido considerada a medicação
de primeira escolha para o tratamento da BN, e é o único
antidepressivo aprovado pelo FDA para esta indicação.
Os antidepressivos tricíclicos, em especial a desipramina
(200-300 mg/dia), podem ser uma alternativa à fluoxetina
para alguns pacientes, mas estão associados a um maior risco
de efeitos colaterais, ao abandono do tratamento e ao risco de superdose.
Os pacientes que não respondem de forma adequada a um primeiro
antidepressivo podem beneficiar-se de uma segunda medicação,
de preferência de uma classe terapêutica / mecanismo
de ação diferente (por exemplo, fluoxetina seguida
de desipramina).
Do ponto de vista prático, como a psicoterapia cognitivo-comportamental
parece proporcionar benefícios a curto e a longo prazos,
seria apropriado recomendar este tratamento como abordagem inicial
para os pacientes sempre que um terapeuta qualificado estiver disponível.
Caso não haja um terapeuta qualificado e experiente, os pacientes
não respondam a esta abordagem de forma adequada, ou caso
haja um transtorno de humor associado, o uso de antidepressivos
deveria ser considerado.
Comentários: Ana C. Chaves
A Bulimia Nervosa (BN) é uma doença descrita
há menos de 20 anos e a revisão do Dr Josué
é muito importante para o clínico que lida com este
tipo de pacientes. É uma doença que acomete principalmente
pessoas do sexo feminino e pode ser encontrada em diferentes culturas
e classes sócio-econômicas.
É interessante notar que os tratamentos mais testados
foram a psicoterapia cognitivo-comportamental e os inibidores seletivos
de recaptação da serotonina (principalmente a fluoxetina)
possivelmente porque são terapêuticas mais recentes
e que estão mais em voga.
Apesar dos resultados parecerem animadores à primeira
vista: a maioria das medicações mostrou-se benéfica
quando comparado com placebo e que a psicoterapia cognitivo-comportamental
é mais importante do que o uso da medicação
sozinha, as taxas de recaída e de remissão dos sintomas
variaram muito entre os estudos e parece que mais esudos serão
necessários para aumentar o conhecimento nesta área.
O principal desfecho clínico medido parce ser o número
de episódios bulímicos e isto talvez seja necessário
avaliar outras dimensões do funcionamento do indivíduo,
como sintomas psiquiátricos, funcionamento social, qualidade
de vida, nível de insight, etc.
Outro dado que chama a atenção é o
fato de uma modalidade de psicoterapia ter se mostrado superior
ao uso de medicação em ensaios clínicos controlados
randomizados. Apesar das dificuldades metodológicas de
conduzir estudos controlados em psicoterapia este achado mostra
a importância desta intervenção em Psiquiatria.
Um aspecto importante a ser considerado é que a
maioria destes estudos foram realizados em países desenvolvidos
e seria fundamental estudar estas intervenções em
nosso meio. A alimentação é um problema a ser
saneado em nosso país e o caso de uma paciente de baixo poder
aquisitivo que ficou internada na Unidade Psiquiátrica do
Hospital São Paulo mostra bem este fato. Durante à
noite esta paciente comia tudo o que encontrava na geladeira de
sua casa e depois provocava vômitos. A família se revoltou
com este comportamento, porque era difícil entender que a
paciente estava doente, e como reação a isso expulsaram-na
de casa porque estava ameaçando a sobrevivência da
família.
Referências Bibliográficas
Estudos utilizados na revisão sistemática:
- Agras WS, Dorian B,
Kirkley BG, Arnow B, Bachman J. Imipramine in the treatment
of bulimia: a double-blind controlled study. International
Journal of Eating Disorders 1987; 6: 29-38
- Agras WS, Rossiter
EM, Arnow B, Schneider JA, Telch CF, Raeburn SD, Bruce B,
Perl M, Koran LM. Pharmacological and cognitive-behavioral
treatment for bulimia nervosa: a controlled comparison.
American Journal of Psychiatry 1992; 149: 82-7
- Alger AS, Shwalberg
MD, Bigaouette JM, Michalek AV, Howard LJ. Effect of a tricyclic
antidepressant and opiate antagonist on binge-eating behavior
in normoweight bulimic and obese, binge-eating subjects.
American Journal of Clinical Nutrition 1991; 53: 865-71
- Barlow J, Bloin J,
Blouin A, Perez E. Treatment of bulimia with desipramine:
a double-blind crossover study. Canadian Journal of Psychiatry
1988; 33(2): 129-33
- Blouin AG, Blouin
JH, Perez EL, Bushnik T, Zuro C, Mulder E. Treatment of
bulimia with fenfluramine and desipramine. Journal of Clinical
Psychopharmacology 1988; 8: 261-9
- Fichter MM, Krüger
R, Rief W, Holland R, Döhne J. Fluvoxamine in Prevention
of relapse in bulimia nervosa: effects on eating specific
psychopathology. Journal of Clinical Psychopharmacology
1996; 16 9-18
- Fichter MM, Leibl
K, Rief W, Brunner E, Schmidt-Auberger S, Engel RR. Fluoxetine
versus placebo: a double blind study with bulimic inpatients
udergoing intensive psychotherapy. Pharmacopsychiatry 1991;
24: 1-7
- Fluoxetine Bulimia
Nervosa Collaborative Study Group (FBNCSG). Fluoxetine in
the treatment of bulimia nervosa. A multicenter, placebo-controlled,
double-blind trial. Archives of General Psychiatry 1992;49:139-47
- Goldbloom DS, Olmsted
MP, Davies R, Shaw B. A randomized control trial of fluoxetine
and individual cognitive behavioral therapy for women with
bulimia nervosa: short-term outcome. Trabalho apresentado
na Sixth International Conference on Eating Disorders, New
York, 1994
- Goldstein DJ, Wilson
MG, Thomson VL, Potvin JH, Rampey AH Jr. Long-term fluoxetine
treatment of bulimia nervosa. British Journal of Psychiatry
1995; 166: 660-6
- Horne RL, Ferguson
JM, Pope HG Jr, Hudson JI, Lineberry CG, Ascher J, Cato
A. Treatment of bulimia with bupropion: a multicenter controlled
trial. Journal of Clinical Psychiatry 1988; 49: 262-6
- Hughes PL, Wells LA,
Cunningham CJ, Ilstrup DM. Treating bulimia with desipramine.
A double-blind, placebo-controlled study. Archives of General
Psychiatry 1986;43: 82-6
- Kennedy SH, Goldbloom
DS, Ralevski E, Davis C, D?Souza JD, Lofchy J. Is there
a role for selective monoamine oxidase inhibitor therapy
in bulimia nervosa? A placebo-controlled trial of braforamine.
Journal of Clinical Psychopharmacology 1993; 13: 415-22
- Kennedy SH, Piran
N, Warsh JJ, Prendergast P, Mainprize E, Whynot C, Garfinkel
PE. A trial of isocarboxazid in the treatment of bulimia
nervosa. Journal of Clinical Psychopharmacology 1988; 8:
391-6
- Leitenberg H, Rosen
JC, Wolf J, Vara LS, Detzer MJ, Srebnik D. Comparison of
cognitive-behavior therapy and desipramine in the treatment
of bulimia nervosa. Behaviour Research and Therapy 1994;
32: 37-45
- Marcus MD, Wing RR,
Ewing L, Kern E, McDermott M, Gooding W. A double-blind
placebo-controlled trial of fluoxetine plus behavioral modification
in the treatment of obese binge-eaters. American Journal
of Psychiatry 1990; 147: 876-81
- McCann UD, Agras WS.
Successful treatment of nonpurging bulimia nervosa with
desipramine: a double-blind, placebo-controlled study. American
Journal of Psychiatry 1990; 147: 1509-13
- Mitchell JE, Groat
R. A placebo-controlled double-blind trial of amitriptyline
in bulimia. Journal of Clinical Psychopharmacology 1984;
4: 186-93
- Mitchell JE, Pyle
RL, Eckert ED, Hatukami D, Pomeroy C, Zimmerman R. A comparison
study of antidepressants and structured intensive group
psychotherapy in the treatment of bulimia nervosa. Archives
of General Psychiatry 1990; 47: 149-57
- Pope HG Jr, Hudson
JI, Jonas JM, Yurgelum-Todd D. Bulimia treated with imipramine:
a placebo-controlled, double-blind study. American Journal
of Psychiatry 1983; 140: 554-8
- Pope HG, Keck PE,
McElroy S, Hudson JI. A placebo-controlled study of trazodone
in bulimia nervosa. Journal of Clinical Psychopharmacology
1989; 9: 254-259
- Rothschild R, Quitkin
HM, Quiktin FM, Stewart JW, Ocepek-Welikson K, McGrath PJ,
Tricamo E. A double-blind placebo-controlled comparison
of phenelzine and imipramine in the treatment of bulimia
in atypical depressives. International Journal of Eating
Disorders 1994; 15: 1-9
- Sabine EJ, Yonace
A, Farrington AJ, Barrant KH, Wakeling A. Bulimia nervosa:
a placebo-controlled double-blind therapeutic trial of mianserin.
British Journal of Clinical Pharmacology 1983; 15: 195S-202S
- Walsh BT, GladisM,
Roose SP, Stewart JW, Glassman AH. Phenelzine vs placebo
in 50 patients with bulimia. Archives of General Psychiatry
1988; 45: 471-5
- Walsh BT, Hadigan
CM, Devlin MJ, Gladis M, Roose SP. Long-term outcome of
antidepressant treatment for bulimia nervosa. American Journal
of Psychiatry 1991; 148: 1206-12
- Walsh BT, Wilson GT,
Loeb KL, Devlin MJ, Pike KM, Roose SP, Fleiss J, Waternaux
C. Medication and psychotherapy in the treatment of bulimia
nervosa. American Journal of Psychiatry 1997; 154: 523-531
Outras referências
- American Psychiatric
Association. Practice guideline for eating disorders. Washington,
DC, 1993.
- Pyle RL, Mitchell
JE, Eckert ED, Hatsukami D, Pomeroy C, Zimmerman R. Maintenance
treatment and 6-month outcome for bulimic patients who respond
to initial treatment. American Journal of Psychiatry 1990;
147: 871-875
- Russell GFM. Bulimia
nervosa: an ominous variant of anorexia nervosa. Psychological
Medicine. 1979; 9: 429-448
- Shaw B, Garfinkel
PE. Problems of research on eating disorders. International
Journal of Eating Disorders. 1990; 5: 545-555
- Wolfe BE. Dimensions
of response to antidepressant agents in bulimia nervosa:
a review. Archives of Psychiatric Nursing 1995; 9: 111-121
|