Volume 11 - Março de 2006
Editor: Giovanni Torello


Agosto de 1998 - Vol.3 - Nº 8

Psiquiatria Baseada em Evidências:

comentários: Ana C Chaves

Alterações Estruturais cerebrais na Esquizofrenia e psicopatologia: revisão tradicional versus metanálise

Helio Elkis*, Luci Kimura** & Luciana Nita**
* Professor Associado- Departamento de Psiquiatria da Faculdade de Medicina da USP-Coordenador do Projesq- Projeto Esquizofrenia- Instituto de Psiquiatria- Hospital das Clínicas-FMUSP
** Aluna do curso de Graduação da Faculdade de Medicina da USP- Bolsista da Fapesp (Iniciação Científica)

 

Introdução

A dilatação do sistema ventricular cerebral- identificada através de métodos de neuroimagem estrutural -Tomografia Computorizada (TC) ou de Ressonância Magnética Nuclear (RMN)- representa um dos achados mais consistentes associados à esquizofrenia. Em estudo anterior usamos os métodos da metanálise (Elkis et al., 1995) e pudemos verificar que:

  • Quando comparados como controles, pacientes com transtornos do humor, apresentam graus significativos de dilatação do sistema ventricular, independentemente do subtipo (uni ou bipolares) (tamanho do efeito =+ 0,44 p<0,001)
  • A diferença entre pacientes com esquizofrenia e transtornos do humor é pequena pois, quando comparados, os primeiros apresentam grau discretamente maior (porém significante) de dilatação ventricular do que os últimos (tamanho de efeito = -0,20, p= 0,002)

Posteriormente, pudemos verificar também a presença de atrofia pré- frontal em pacientes com depressão unipolar (Elkis et al., 1996). Concluímos então haver uma ausência de especificidade das alterações cerebrais estruturais na esquizofrenia, uma vez que as mesmas podem também estar presentes nos transtornos de humor. No entanto, apesar de sua inespecificidade, tais achados nos levaram a indagação de seu significado e, especificamente das relações entre alterações cerebrais estruturais e a psicopatologia da esquizofrenia. Neste sentido realizamos uma revisão metanalítica de parte significativa da literatura relativa a tais relações. Este trabalho é pertence a um projeto mais amplo de revisões metanalíticas em psicoses, sendo que uma das autoras (LK) recebe bolsa de iniciação científica da Fapesp para o mesmo. Este trabalho foi apresentado em Fevereiro deste ano no Winter Workshop on Schizophrenia em Davos, Suiça (Kimura et al., 1998)

Sintomas positivos e negativos e suas relações com a patogenia da esquizofrenia

Está bem estabelecido em toda a literatura que, do ponto de vista sintomatológico, a esquizofrenia se caracteriza pela presença de sintomas positivos e negativos (Andreasen et al., 1995). Embora longe das definições originalmente propostas por Jackson, Strauss et al. (1974) propuseram os sintomas da esquizofrenia poderiam ser reduzidos a 3 categorias básicas: positivos, negativos e distúrbios do relacionamento. Os sintomas positivos seriam entendidos como provenientes da exacerbação de certas funções ( ex.: delírios, alucinações) e sintomas negativos determinados pela diminuição de outras funções (embotamento afetivo, avolição). Tal concepção foi, aos poucos, se impondo na literatura, até que Crow (1980) propôs que esquizofrenia seria determinada pela existência de dois diferentes processos patogênicos, processos estes que gerariam duas diferentes síndromes, chamadas por ele de "tipos" :

  • Síndrome Positiva ou tipo I: predominância de sintomas positivos ( ex.: delírios, alucinações), melhor reposta a tratamento neuroléptico, hiperatividade dopaminérgica, ausência de alterações cerebrais estruturais (ex.: ventrículos normais).
  • Síndrome Negativa ou tipo II: predominância de sintomas negativos (ex.: embotamento afetivo -volitivo), pior resposta ao tratamento, hipoatividade dopaminérgica, presença de alterações cerebrais estruturais (ex.: dilatação ventricular).

Posteriormente, também inspirada na concepção dicotômica dos sintomas, Andreasen e Olsen (1982) propuseram a existência de dois subtipos de esquizofrenia:

  • Positiva: predominância dos sintomas positivos sobre os negativos
  • Negativa: predominância de sintoma negativos sobre positivos

Tais modelos passaram a representar importantes paradigmas para compreensão da patogenia do transtorno e, para termos uma idéia de sua influência, basta mencionar o fato de que os artigos de Andreasen e Olsen (1982) de Crow (1980) foram denominados Citation Classics pelo Current Contents (Liddle et al., 1994).

No entanto, com o tempo, tais modelos tem sido sistematicamente refutados à luz de novos achados. Por exemplo, em termos de sintomatologia, várias análises fatoriais tem demonstrado não existir simplesmente uma dicotomia mas sim 3 tipos diferentes de sintomas: positivos, negativos e de desorganização (Elkis, 1996). Por outro lado novas evidências obtidas através de métodos de neuroimagem funcional mostraram que tais sintomas não se correlacionam com alterações estruturais mas muito mais com alterações funcionais de certas áreas cerebrais (Liddle et al., 1992)

Relações entre psicopatologia e alterações estruturais cerebrais na esquizofrenia

No que tange especificamente à relação entre sintomas positivos e negativos e alterações cerebrais estruturais, somente uma revisão tradicional da literatura preocupou-se em investigar a relação entre alterações cerebrais e sintomas psicopatológicos na esquizofrenia ( Marks & Luchins, 1990). Nesta revisão os autores apresentaram dados de artigos onde as alterações cerebrais foram observadas na sua maioria através de Tomografia Computorizada (26) ou Ressonância Magnética Nuclear (RMN)(Ventricular Brain Ratio-VBR). A psicopatologia foi avaliada através de escalas como a BPRS, a SANS, a SAPS e a PANSS. Marks e Luchins chegaram às seguintes conclusões

  • 28 estudos foram listados . Alguns deles no entanto estavam em duplicata isto é, com dados repetidos em outro estudo
  • Em 18 deles havia uma associação entre o aumento de ventrículos e predominância de sintomas negativos sobre os positivos.
  • Em 5 estudos tal associação não pode ser estabelecida
  • Em 3 estudos tal associação era inversa, isto é, o aumento do sistema ventricular estava associado a uma predominância de fatores negativos.

(lista dos estudos de Marks e Luchins utilizados neste trabalho encontram-se ao final das referências bibliográficas)

Embora as conclusões de Marks e Luchins sejam válidas, elas se baseiam no processo denominado "contagem de votos" e sabemos que tais formas de procedimento têm pouco poder estatístico. De fato, Hedges e Olkim (1985) observaram que este processo só permite a identificação de grandes efeitos, mas não de pequenos efeitos.

O método que permite a identificação do qualquer efeito numa determinada população é a metanálise e, para tal apresentaremos duas metanálises realizadas à partir da revisão de Marks e Luchins. Um estudo mais completo envolvendo, se possível, toda a literatura, através de pesquisa nas bases de dados Medline, PsycLIT, EMBASE encontra-se em andamento e os resultados aqui apresentados devem ser vistos ainda como preliminares. No entanto, supomos que a identificação do tamanho do efeito real das relações entre alterações psicopatológicas e cerebrais estruturais na esquizofrenia permita melhor compreensão dos modelos que há muito servem como paradigmas para compreensão de sua patogênese e que ainda não foram devidamente testados.

Material e Métodos

Foram selecionados aqueles trabalhos que apresentavam dados quantitativos relativos a mensurações padronizadas das alterações cerebrais em neuro- imagem, tais como Ventricular Brain- Ratio (VBR) (Synek & Reuben, 1976), bem como os que forneçam avaliações quantitativas da psicopatologia através de escalas de mensuração (ex: Brief Psychiatric Rating Scale- BPRS; Scale for Assessment of Positive Symptoms -SAPS; Scale for Assessment of Negative Symptoms- SANS, entre outras). Dois avaliadores (LK e LN), independentes, preencheram uma ficha que continha os dados relativos a cada artigo. A metanálise foi realizada usando como unidade o tamanho de efeito (effect size ou "d") que é obtido pela subtração da média do grupo experimental menos a média do grupo de comparação, posteriormente dividida pelo desvios-padrão combinados destes grupos (Cooper & Hedges, 1994). Tradicionalmente um efeito em torno de 0,2 é considerado pequeno, em torno de 0,5 é considerado médio e em torno de 0,8 é considerado grande.

Duas metanálises foram realizadas: metanálise 1 testou a hipótese da associação entre ventrículos normais e sintomas positivos. Neste caso convencionou-se a direção da hipótese como positiva (+) sendo o grupo experimental definido como o de ventrículos normais, e o de comparação definido como o de ventrículos aumentados. A metanálise 2 testou a hipótese da associação de aumento do sistema ventricular e sintomas negativos. Neste caso a direção da hipótese foi, por convenção, definida no sentido inverso ao da metanálise 1 isto é, negativa (-), como o grupo experimental definido como aquele de ventrículos aumentados e o de comparação como o de ventrículos normais. No quadro abaixo apresentamos as fórmulas dos effect size (d) para as metanálises 1 e 2

      d 1 : m ventrículos. normais-m ventrículos dilatados

      s ventriculos normais e s ventrículos dilatados combinados

      d 2 : m ventrículos dilatados-m ventrículos normais

      s ventrículos normais e s ventrículos dilatados combinados

      m = média

      s = desvio- padrão

Análise de Dados

Os tamanhos de efeito e sua integração foram obtidos através do programa DSTAT (Johnson, 1989 ) que permite a obtenção de effect sizes não só á partir de médias e desvios padrão mas, na sua ausência, através de correlações, proporções, teste t, Análise de Variância (F), qui quadrado, etc. Também permite a computação do efeito de variáveis independentes sobre os effect sizes (moderadores de d ) assim com da homogeneidade dos tamanhos de efeito através da estatística Q.

Resultados

Sete estudos foram excluídos pois deles não foi possível extrair os respectivos tamanhos de efeito. Dos restantes 9 foram incluídos na Metanálise 1 cujo resultado global mostrou um tamanho de efeito de 0,21 não significante (p=0,08). Tal resultado foi obtido após a exclusão de um "outlier" , obtendo-se assim homogeneidade na distribuição dos tamanhos de efeito com oito estudos (Q= 8,31, p=0,31). Tais resultados estão na Tabela 1.

Tabela 1

Metanálise 1 - Relação entre sintomas positivos com ventrículos pequenos ou normais
 

Estudos

Effect size (d)

Intervalo de Confiança de 95%

Significância (p)

Johnstone 1976

-0.47

-1.43/+0.50

0.34

Andreasen 1982

+0.90

+0.17/+1.62

0.02

Nasrallah 1983

-0.05

-0.61/+0.51

0.85

Luchins 1984

+0.60

-0.03/+1.23

0.05

Kemali 1986

+0.27

-0.37/+0.90

0.35

Pandurangi 1986

+0.02

-0.91/+0.93

0.98

Besson 1987

+0.08

-0.74/+0.90

0.84

Keilp 1988

-0.02

-0.77/+0.74

0.96

Global

0.21

-0.04/+0.46

0.084

Homogeneidade de d: Q= 80,31 p=0,31


Doze estudos foram incluídos na Metanálise 2. O tamanho de efeito global obtido foi de 0,23 tendo se mostrado significante (p=0,03). A distribuição dos tamanhos de efeito mostrou-se homogênea (Q=19,02 p=0,06)

Tabela 2

Metanálise2 - Relação entre sintomas negativos e ventrículos dilatados

Estudo

Effect Size (d)

Intervalo de Confiança 95%

Significância (p)

Johnstone 1976

+0.78

-0.21/+1.77

0.12

Andreasen 1982

-0.52

-1.22/+0.19

0.15

Nasrallah 1983

-0.06

-0.62/+0.49

0.81

Luchins 1984

+0.40

-0.23/+1.02

0.18

Pearlson 1985

-0.85

-1.78/+0.09

0.08

Kolakowska 1985

-0.87

-1.54/-0.19

0.01

Kemali 1986

-0.86

-1.51/-0.20

0.04

Pandurangi 1986

+0.09

-0.82/+1.02

0.83

Ota 1987

-0.02

-0.80/+0.77

0.96

Besson 1987

-0.08

-0.90/+0.74

0.84

Moscarelli 1987

-0.54

-1.45/+0.38

0.25

Keilp 1988

-0.02

-0.77/+0.74

0.96

Global

-0.23

-0.44/-0.01

0.03

Homogeneidade de d : Q= 19.02 p=0.061

 

Discussão

Este estudo mostra dois aspectos relevantes:

1-Embora revisões qualitativas da literatura sejam importantes e mesmo imprescindíveis, suas conclusões não podem se basear na contagem de votos, isto é, conclusões obtidas confrontando estudos significante contra não significantes. Por outro lado, este procedimento também não permite a quantificação do efeito e, é interessante observar que Marks e Luchins, ao final de sua revisão, perguntam-se a que conclusões poderiam chegar diante da heterogeneidade dos estudos e dos diferentes tamanhos de amostra de cada população. A meta- análise propõe-se elucidar estas questões na medida em que, por exemplo, sabemos que estudos com maior tamanho de amostra tem maior poder de identificar pequenos efeitos. Se examinarmos a fórmula do tamanho de efeito (d) observamos que seu denominador é definido pela combinação dos desvios- padrão dos grupos que estão sendo objeto de comparação. Ora, se nos lembrarmos da fórmula do desvio- padrão (s = Ö S (X-m )2 / N) fica portanto implícito que o conceito de tamanho de efeito está intrinsecamente ligado ao de tamanho da amostra. Em outras palavras a obtenção do tamanho de efeito global através da combinação de vários estudos ( que é o objetivo de uma meta- análise) consiste num método que, pela sua própria natureza, toma em consideração os diferentes tamanhos de amostra de cada estudo.

2- As evidências obtidas através das duas meta- análise mostraram que:

  • Não há relação entre sintomas positivos e ventrículos normais
  • Há relação entre sintomas negativos e ventrículos dilatados. Esta pode ser definida por um efeito pequeno (0,23) porém significante (p=0,03)

Conclusões gerais e Limitações

Embora a revisão de Marks e Luchins contenha a maioria dos trabalhos que relacionaram alterações cerebrais estruturais e psicopatologia, resta ainda a busca de outros que foram publicados após 1990 e que não forram incluídos neste estudo. Tal trabalho está em andamento mas, ao que tudo indica, poucos trabalhos com neuroimagem estrutural foram publicados à partir daquele ano, provavelmente devido a crescente influência dos estudos com neuroimagem funcional que passaram a predominar.

Assim, conclusões mais definitivas deverão ser obtidas em futuro próximo, porém é possível afirmar através do presente estudo que o mesmo fornece argumentos para a refutação da validade dos modelos propostos por Crow e Andreasen, na medida em que não pudemos obter evidências qualquer relação entre tamanho ventricular e sintomas positivos e que a relação entre sintomas negativos e dilatação ventricular embora significante, é pequena.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

Andreasen N & Olsen S. Negative v. positive schizophrenia: definition and validation. Archives of General Psychiatry 1982; 39: 789-794.

Cooper H, Hedges L. The Handbook of Research Synthesis. New York: Russel Sage Foundation, 1994.

Crow TJ. Molecular pathology of schizophrenia: more than one disease process? British Medical Journal 1980; 280: 66-68.

Elkis H, Friedman L, Wise A, Meltzer HY. Meta-analyses of studies of ventricular enlargement and cortical sulcal prominence in mood disorders: Comparisons with controls or patients with schizophrenia. Archives of General Psychiatry 1995; 52: 735-746.

Elkis H, Friedman L, Buckley P, Lee HS, Lys C, Kaufman B & HY Meltzer. Increased prefrontal sulcal prominence im relatively young pacients with unipolar major depression. Psychiatry Research Neuroimaging 1996; 67:123-134.

Elkis H. Contribuição para o estudo da estrutura psicopatológica multifatorial da esquizofrenia. Tese de Livre-Docência. Faculdade de Medicina da USP, 1996.

Hedges LV, Olkin I. Statistical Methods for Meta-Analysis. San Diego: Academic Press, 1985.

Johnson BT. DSTAT: Software for the meta-analytic review of research literature.Hillsdale, NJ, Lawrence Erlbaum Associates,1989

Kimura LH, Nita LM, Eizenam IB & Elkis H. Meta-Analyses of the studies relating psychopathology and structural brain abnormalities in schizophrenia. Schizophrenia Research 1998; 29: 78-79.

Liddle P, Carpenter W & Crow T. Syndromes of Schizophrenia- Classic Literature. British Journal of Psychiatry; 1994; 165:721-727

Liddle P.F, Friston K.J, Frith, C.D, Hirsch S.R, Jones T E & Frackowiak R.S.J. Patterns of Cerebral Blood Flow in Schizophrenia. British Journal of Psychiatry 1992; 160, 179-186.

Marks RC, Luchins DJ. Relationship between brain imaging findings in schizophrenia and psychopathology: A review of the literature relating positive and negative symptoms. In: Andreasen NC, ed. Schizophrenia: Positive and Negative Symptoms and Syndromes. Basel: Karger, 1990:89-123.

Strauss, J, Carpenter W E & Bartko J. An approach to the diagnosis and understanding of sschizophrenia- PartIII. Speculations on the processes that underlie schizophrenic symptoms and signs. Schizophrenia Bulletin 1974: 11; 69, 1974.

Synek,V & Reuben JR. The ventricular brain ratio using planimetric measurement of EMI scans. British Journal of Radiology 1976; 49:233-237.

Trabalhos selecionados para metanálise à partir da revisão de Marks e Luchins (em ordem cronológica)

Johnstone E, Crow T, Frith C. Cerebral ventricular size and cognitive impairment in chronic schizophrenia. Lancet 1976; ii:924-926.

Andreasen N., Olsen S, Dennert J & Smith M. Ventricular enlargement in schizophrenia: relationship to positive and negative symptoms. American J. Psychiatry 1982; 139:297-302.

Nasrallah H, Jacoby C, McCalley-Whitters M, Kuperman S. Cerebral Ventricular Enlargement in Subtypes of Chronic Schizophrenia. Arch Gen. Psychiat. 1982; 39:774-777.

Bishop R, Golden C, MacInnes W. The BPRS in assessing symptom correlates of cerebral ventricular enlargement in acute and chronic schizophrenia. Psychiat. Res. 1983; 9:225-231.

Luchins D, Lewine R, Meltzer H. Lateral ventricular size, psychopathology and medication response in the psychoses. Biol. Psychiat. 1984; 19:29-44.

Pearlson G, Garbacz D, Breakey W. Lateral ventricular enlargement associated with persistent unemployment and negative symptoms in both schizophrenia and bipolar disorder. Psichiat. Res. 1984; 12:1-9.

Kolakowska T, Williams A, Andern M. Schizophrenia with good and poor outcome.I. Early clinical features, response to neuroleptics and signs of organic dysfunction. Br. J. Psychiat. 1985; 146:229-246.

Owens D, Johnstone E, Crow T. Lateral ventricular size in schizophrenia: relationship to disease process and its clinical manifestations. Psychol. Med. 1985;15:27-41.

Pandurangi A, Dewan M, Boucher M. A comprehensive study of chronic schizophrenic patients.II. Biological, neuropsychological, and clinical correlates of CT abnormality. Acta. Psychiat. Scand. 1986;73:161-171.

Lozonczy M, Song I, Mohs R. Correlates of lateral ventricular size in chronic schiphrenia. I. Behavioral and treatment response measures. Am. J. Psychiat. 1986;143:976-981.

Ota T, Maeshiro H, Ishido H. Treatment-resistant chronic psychopathology and CT scans in schizophrenia. Acta psychiat. Scand. 1987;75:415-427.

Kemali D, Maj M, Galderisi S. Clinical, biological, and neuropsychological features associated with lateral ventricular enlargement in DSM-III schizophrenic disorder. Psychiat. Res. 1987; 21:137-149.

Kojima H, Yamada S, Nakamura J. Morphological changes of the brain in chronic schizophrenia. Amsterdam: Elsevier Science, 1987.

Keefe R, Mohs R, Lozonczy M. Characteristics of very poor outcome in chronic schizophrenia. American J. Psychiatry 1987; 144: 889-894.

Besson J, Corrigan F, Cherryman G. Nuclear magnetic brain imaging in chronic schizophrenia. BR. J. Psychiat. 1987; 150:161-163.

Moscarelli M, Maffei C, Cesana B. An international perspective on assessment of negative and positive symptoms in schizophrenia. Am. J. Psychiatry. 1987; 144:1595-1598.

Farmer A, Jackson R, McGuffin P, Storey P. Cerebral ventricular enlargement in chronic schizophrenia: consistencies and contradictions. Br. J. Psychiatry. 1987; 150:324-330.

Van Kammen D, Kammen WV, Peters J. Decreased slow-wave sleep and enlarged ventricles in schizophrenia. Neuropsychopharmacology 1988; 265-271.

Pfefferbaum A, Zipursky R, Lim K. Computed tomographic evidence for generalized sulcal and ventricular enlargement in schizophrenia. Arch. Gen. Psych. 1988; 45:633-640.

Keilp J, Sweeney J, Jacobsen P. Cognitive impairment in schizophrenia: specific relations to ventricular size and negative symptomatology. Biol. Psychiat. 1988; 24:47-55.

Comentários

O artigo do Prof. Helio Elkis e cols. é muito instigante porque propõe mostrar possíveis associações entre tipos de sintomas psicopatológicos e alterações cerebrais estruturais na esquizofrenia - temas considerados controversos na literatura sobre esquizofrenia.

Em 1976, Jonstone e cols. realizaram o primeiro estudo que utilizou Tomografia Computadorizada para avaliar pacientes com esquizofrenia. Através da comparação dos exames de 13 indivíduos hospitalizados com esquizofrenia crônica com 8 indivíduos normais e concluíram que no grupo dos pacientes, o tamanho do ventrículo lateral cerebral era significantemente maior do que o do grupo controle normal. A partir deste estudo, vários outros foram realizadas tentando replicar este achado.

Como em geral os estudos avaliavam poucos pacientes e os resultados eram contraditórios, VanHorn & McManus (1992) fizeram revisão da literatura e posteriormente uma metanálise e concluíram que existiam diferenças entre pacientes e controles, isto é, os pacientes apresentavam aumento significante do ventrículo lateral cerebral. Contudo, observaram que existiam graves problemas metodológicos associados à seleção dos controles. A importância do grupo controle também foi enfatizada por Smith & Iacono (1986), pois por alguma razão, após uma análise dos estudos publicados chegaram `a conclusão de que os ventrículos do grupo controle nos estudos positivos eram menores do que os do grupo controle dos estudos negativos.

Resumindo, o achado de alargamento ventricular em esquizofrenia parecia ser devido mais aos controles terem ventrículos menores do que os pacientes com esquizofrenia terem os ventrículos aumentados. Posteriormente, estudos com amostras maiores e critérios de seleção mais rigorosos para os controles, como pareamento por sexo, idade, altura, peso e nível educacional, QI, grupo étnico, mostraram que o VBR era maior no grupo dos pacientes (Andreasen e cols., 1990; Jones e cols., 1994). No estudo de Andreasen e cols. (1990) a diferença no tamanho ventricular estava presente somente no sexo masculino ? o tamanho do ventrículo para as pacientes mulheres e controles era quase igual.

Outro problema metodológico neste tipo de estudo é se as avaliações foram feitas por profissionais que desconheciam a hipótese do estudo e se o exame pertencia a um paciente a de um controle, isto é, se as avaliações foram "cegas" e independentes.

O surgimento da Ressonância Magnética Cerebral aumentou consideravelmente a quantidade de estudos que avaliam anormalidades estruturais cerebrais em esquizofrenia nestas duas últimas décadas, e tem sido um tema freqüente de artigos de revisão na literatura psiquiátrica (Chua & McKenna, 1995; Lawrie & Abukmeil, 1998).

A metanálise do Prof. Helio Elkis e cols. é mais audaciosa porque tenta associar o aumento de VBR com o tipo de sintoma predominante no grupo dos pacientes ? positivos ou negativos. Os próprios autores reconhecem que esta dicotomia está sendo refutada por novos estudos e que não abarca toda a fenomenologia da esquizofrenia ? a maioria dos pacientes apresenta uma síndrome mista, o critério para síndrome positiva e negativa é muito variável e a dificuldade de se distingüir sintomas negativos primários e secundários - e que outras classificações estão sendo propostas. Utilizando-se da técnica da análise fatorial vários investigadores analisaram as correlações entre os sintomas de pacientes com esquizofrenia e propuseram desde um modelo com três fatores ( Liddle, 1987), cinco fatores (Lindenmayer e cols., 1995) e até seis fatores (Fredrikson e cols., 1997). No entanto, estes resultados são contraditórios e estas diferenças podem estar relacionados a vários fatores - heterogeneidade da amostra, tipos de análise estatística diferentes e ou inadeqüadas, e conseqüentemente a consistência e a validade destes achados ainda é motivo de debate.

Outra questão importante é que não existe concordância entre os investigadores sobre quais seriam os sintomas positivos e negativos. Consequentemente, as escalas de aferição de sintomas positivos e negativos acabam não medindo o mesmo fenômeno como mostra o estudo de Peralta e cols.,1995. Comparando a SANS e a PANSS, a análise mostrou que a concordância entre as escalas em relação à esquizofrenia negativa não foi muito boa ? kappa variou entre 0.32 a 0.47 ? o que mostra a diferença entre os critérios para síndrome negativa definidos por estas escalas.

A comparação entre a PANSS e a BPRS realizada por Bell e cols. (1992), mostrou que além dos critérios diferirem entre si os itens de cada escala medem também fenômenos diferentes. A concordância entre os itens da PANSS originados do BPRS com os respectivos itens do BPRS foi baixa e em somente três itens o Kappa ponderado foi acima de 0.75 - afeto embotado, alucinações e grandiosidade. Isto mostra que o significado dos itens foram modificados com o desenvolvimento da PANSS e portanto não têm mais o mesmo significado que os itens da BPRS com a mesma designação. Contudo as correlações entre as síndromes positiva (.92) e negativa (.82) das duas escalas mostraram uma boa associação.

Portanto, juntar escalas diferentes pode não ser uma boa opção, já que elas podem estar medindo fenômenos diferentes.

Em relação ao artigo do Prof. Elkis e cols., os resultados negativos da metanálise podem estar associados a esta questão, já que foram incluídos estudos com escalas diferentes. No entanto, como este ainda é um estudo preliminar, aguardaremos os resultados do projeto em andamento, com a expectativa de que a inclusão de artigos siga os critérios definidos pelos próprios autores e que possam trazer achados mais conclusivos.

BIBLIOGRAFIA

Andreasen, N.; Swaize, V.W.; Flaum, M. e cols. ? Ventricular enlargement in schizophrenia evaluated with computed tomographic scanning. Archives of General Psychiatry, 47, 1008-1015, 1990.

Bell, M; Milstein, R.; Goulet, J.B.; Lisaker, P. & Cichetti , D. ? The Positive and Negative Syndrome Scale and The Brief Psychiatry Rating Scale ? The Journal of Nervous and Mental Disease 180:723-728, 1992.

Chua, S.E. & McKenna, P.J. ? Schizophrenia ? a brain disease? A critical review of structural and functional cerebral abnormality in the disorder. British Journal of Psychiatry, 166, 563-582, 1995.

Fredrikson, D.H.; Steiger,J.M.; Macewan, G.W.; Altman, S.; Kopala, L.C.; Flynn, W.; Liddle, P.F & Honer, W.G. ? PANSS Symptom Factors in Schizophrenia. Schizophrenia Research, 24(1,2):15, 1997.

Jonstone, E. C.; Crow, T.J.; Frith, C. e cols. - Cerebral ventricular size and cognitive impairment in chronic schizophrenia. Lancet, ii, 924-926, 1976.

Jones, P.B.; Harvey, I.; Lewis, S.W. e cols. ? Cerebral ventricle dimensions as risk factors for schizophrenia and affective psychosis. Psychological Medicine, 24, 995-11-1,1994.

Lawrie, S.M. & Abukmeil, S.S. ? Brain abnormality in schizophrenia. A systematic and quantitative review of volumetric magnetic resonance imaging studies. British Journal of Psychiatry, 172, 110-120, 1998.

Liddle, P.F. - The symptoms of chronic schizophrenia. A re-examination of the positive-negative dichotomy. British Journal of Psychiatry, 151:145-151, 1987.

Lindenmayer, J.P.; Berneistein-Hyman, R.; Groshowisk, S. & Bark, N. - Psychopathology of Schizophrenia: Initial Validation of a 5-Factor Model. Psychopathology, 28:22-31, 1985.

Peralta, V.; Cuesta, M.J. & De Leon, J. ? Positive and Negative Symptoms/Syndromes in Schizophrenia: Realibility and Validity of Different Diagnostic Systems ? Psychological Medicine, 25:43-50, 1995.

Smith, G.N. & Iacono, W.G. ? Lateral ventricular size in schizophrenia and choice of control group. Lancet, i, 1450, 1986.

VanHorn, J.D. & McManus, I.C. ? Ventricular enlargement in schizophrenia: a meta-analysis of the studies of the ventricle: brain ratio (VBR). Bristish Journal of Psychiatry, 160, 687-697, 1992.


TOP