Volume 11 - Março de 2006
Editor: Giovanni Torello


Fevereiro de 1998 - Vol.3 - Nş 2

Aspectos Sócio-Culturais dos Transtornos Alimentares

Christina Marcondes Morgan* & Angélica M. Claudino Azevedo**
* Psicóloga, Membro do Programa de Transtornos Alimentares do Departamento de Psiquiatria e Psicologia Médica da Universidade Federal de São Paulo, Escola Paulista de Medicina (UNIFESP/EPM),
em treinamento para pesquisa no Instituto Nacional de Saúde Mental (NIMH), EUA.

** Médica Psiquiatra, Mestre em Psiquiatria, Coordenadora do Programa de Transtornos Alimentares do Departamento de Psiquiatria e Psicologia Médica da Universidade Federal de São Paulo, Escola Paulista de Medicina (UNIFESP/EPM).

Introdução

Os aspectos socioculturais dos transtornos alimentares têm sido amplamente estudados e já foram objeto de inúmeros trabalhos médicos, antropológicos, sociológicos e históricos. O interesse pelo tema decorre de observações, encontradas já nas primeiras descrições contemporâneas destes transtornos, de que a extrema valorização da magreza nas sociedades ocidentais desenvolvidas estaria fortemente associada à ocorrência de anorexia nervosa e bulimia nervosa.

Esta compreensão veio a ser corroborada por vários estudos epidemiológicos demonstrando um aumento na incidência destes transtornos (Hsu, 1996) concomitante à evolução do padrão de beleza feminino em direção a um corpo cada vez mais magro (Garner & Garfinkel, 1980). Os dados revelam também que anorexia nervosa e bulimia nervosa parecem ser mais prevalentes em países ocidentais e são claramente mais freqüentes entre as mulheres jovens, especialmente aquelas pertencentes aos estratos sociais mais elevados destas sociedades, o que fortalece sua conexão com fatores socioculturais (Hsu, 1996).

Estas informações levaram alguns pesquisadores transculturais a conceberem os transtornos alimentares como "síndromes ligadas à cultura" (culture-bound syndromes), ligadas às sociedades afluentes do ocidente. síndromes ligadas à cultura são definidas como constelações de sinais e sintomas que se restringem a determinadas culturas em função de características psicossociais das mesmas (Prince, 1985).

De acordo com esta concepção, a pressão cultural para emagrecer é considerada um elemento fundamental da etiologia dos transtornos alimentares, que interage com fatores biológicos, psicológicos e familiares para gerar a preocupação excessiva com o corpo e o pavor doentio de engordar, característicos da bulimia e anorexia nervosa. A influência dos aspectos socioculturais é marcante. Os transtornos alimentares podem até ser considerados os melhores exemplos para se estudar a interação dos aspectos socioculturais com os demais fatores.

Atualmente, surgem novos desafios para a abordagem sócio-cultural dos transtornos alimentares. Acumulam-se evidências, originadas em estudos transculturais, de sua ocorrência em outras sociedades tais como Hong Kong, Taiwan, China, Índia e Brasil (Davis & Yager, 1992; Negrão & Cordás, 1996) além de minorias raciais nos países ocidentais. Se antes pensava-se que estes transtornos estavam restritos às classes mais abastadas, hoje os mesmos parecem estar representados em todos os estratos sociais. Além disso, o relato de casos de anorexia nervosa atípica, em que estão presentes todos os sintomas menos o medo de engordar, tem levado alguns autores a considerarem este como um elemento típico da expressão da anorexia nervosa no ocidente, mas não inerente à doença em si (Hsu & Lee, 1993).

A seguir apresentaremos os aspectos epidemiológicos que fundamentam a existência de fatores socioculturais na etiogênese dos transtornos alimentares, assim como as características da cultura ocidental, relacionadas ao corpo, que provavelmente justificam a inclusão de tais fatores no modelo multidimensional proposto para os transtornos alimentares. Por fim levantaremos alguns aspectos transculturais que revelam como estes transtornos ocorrem nas diversas culturas e propõem questionamentos mais profundos acerca de possíveis variações nas formas de expressão dos mesmos e seus significados em diferentes universos culturais.

Aspectos Epidemiológicos

Pesquisas epidemiológicas têm demonstrado que as taxas de prevalência de anorexia nervosa e bulimia nervosa giram em torno de 0.5% e 1%, respectivamente (Hsu, 1996; Fairburn & Beglin, 1990). Estes transtornos são, ainda hoje, raros e não há evidência de que tenham atingido proporções epidêmicas. No entanto, vários estudos vêm consistentemente demonstrando um aumento da sua incidência nas sociedades industrializadas do ocidente entre os anos 50 a 80, quando parecem ter atingido um platô (Hsu, 1996).

A bulimia nervosa só foi reconhecida como uma entidade nosográfica na década de 70 e ainda há poucas informações sobre sua incidência ou sobre padrões de crescimento da mesma.

A história da anorexia nervosa, por sua vez, é mais antiga e melhor documentada. Inúmeros estudos apontam para um aumento substancial na incidência do transtorno a partir dos anos 30, particularmente entre mulheres na faixa de 15 a 24 anos de idade.

É preciso considerar com cautela as informações sobre o aumento de incidência dos transtornos alimentares. O desenvolvimento do conhecimento nesta área e a intensa divulgação sobre o assunto podem ter levado a um maior reconhecimento dos casos e maior utilização dos serviços especializados, causando um aumento apenas aparente das taxas de incidência (Lucas, 1992).

Ainda não se tem informações consistentes quanto à epidemiologia do transtorno da compulsão alimentar periódica, uma possível terceira categoria de transtornos alimentares ainda em fase de pesquisa.

Os trabalhos epidemiológicos também fornecem informações relevantes sobre a distribuição dos transtornos alimentares. Estes são claramente mais prevalentes entre mulheres do que homens, numa proporção de 10:1. (Hsu, 1996). Embora acredite-se que ocorram mais freqüentemente entre indivíduos da raça branca, existem vários estudos demonstrando sua ocorrência em outros grupos raciais (Davis & Yager, 1992). Em relação ao nível sócio-econômico, os transtornos alimentares têm sido classicamente associados aos estratos mais altos da sociedade. Recentemente, no entanto, diversos autores têm questionado esta relação e demonstrado que ela não é tão consistente quanto se pensava.

Pesquisadores também têm investigado a prevalência do desejo de emagrecer, o nível de insatisfação com o corpo, a história de dieta e outros comportamentos que visam a perda de peso em diversas populações norte-americanas e européias (Hsu, 1996). De modo geral confirma-se a impressão de que atualmente muitas mulheres fazem dieta e sentem-se insatisfeitas com o seu corpo, mesmo quando não estão acima do peso normal. Há evidências de que estes comportamentos têm se manifestado cada vez mais cedo, inclusive em pré-púberes e crianças (Hill, Olivier & Rogers, 1992).

Transtornos Alimentares e a Cultura Ocidental

Os transtornos alimentares, na forma como se apresentam hoje em dia, emergem das pesquisas epidemiológicas como doenças relativamente modernas e predominantemente ocidentais. Segundo DiNicola (1990), a concepção de um modelo de compreensão dos transtornos alimentares que explique os dados sobre sua ocorrência e distribuição deve incluir necessariamente a abordagem do contexto sociocultural onde ocorrem.

Nas sociedades afluentes, ao mesmo tempo em que observamos uma oferta abundante de alimentos de alto teor calórico e de rápido consumo, e a vida cotidiana se torna cada vez mais sedentária, as modelos e atrizes de sucesso, representantes dos padrões ideais de beleza feminina, são extremamente magras e muitas vezes apresentam um corpo de pré-adolescente, com formas poucos definidas.

Assim, as sociedades ocidentais contemporâneas vivem atualmente sob o ideal da magreza e da boa forma física. Este padrão se impõe especialmente para as mulheres, nas quais a aparência física representa uma importante medida de valor pessoal. Proliferam novas e miraculosas dietas para emagrecimento; as academias de ginástica apresentam inúmeras opções de exercício e revelam o alto investimento tecnológico para o desenvolvimento de técnicas de exercício físico. Para os que têm limitações de tempo, mas não financeiras, a indústria estética oferece aulas de ginástica em vídeo e aparelhos que reproduzem a academia no ambiente doméstico. São notáveis também os avanços da indústria cosmética no desenvolvimento de produtos e técnicas cirúrgicas que auxiliem na busca pela magreza e pelo corpo perfeito.

Brownell (1991) aponta para duas crenças falsas que acompanham a busca do corpo ideal. A primeira delas é a noção de que o corpo é infinitamente maleável e que este ideal estético pode ser atingido por qualquer um que siga as prescrições culturais de exercícios e dieta adequados. Nega-se a particularidade do corpo de cada um e as limitações impostas pela biologia e genética. Acredita-se que a boa forma física depende apenas do esforço pessoal, crença esta corroborada pelas mídia e propagandas de produtos estéticos. Além disso, a imagem do corpo ideal é acompanhada de conotações simbólicas de sucesso, auto-controle, auto-disciplina, liberação sexual, classe e competência. O fracasso em se atingir este ideal passa a ser equacionado com falta de força de vontade, preguiça e fraqueza. A segunda crença falsa diz respeito justamente a idéia de que aqueles que atingirem este padrão de forma corporal alcançarão tudo o que buscam, desde sucesso na profissão, nos relacionamentos sociais e até nos relacionamentos amorosos.

Embora a aparência física seja um elemento fundamental da imagem da mulher em diversas épocas e culturas, a extrema magreza nem sempre foi o ideal almejado. Uma passagem rápida pela história da arte revela que a Renascença valorizava mulheres de corpo cheio, com quadris grandes e abdomens avantajados. Nas décadas de 40 e 50, estrelas de Hollywood como Marylin Monroe eram mulheres de seios fartos e corpos curvilíneos, valorizadas por seu sex appeal. Mesmo em épocas que preconizavam um padrão mais longilíneo, nem sempre a dieta era o principal recurso para atingi-lo. Na década de 20, por exemplo, as mulheres usavam faixas para tornar o tórax mais achatado e os seios menos aparentes. Em outras épocas, espartilhos eram amplamente utilizados para reduzir a cintura das mulheres. Atualmente dietas e exercícios parecem ser os principais meios para se modificar o corpo, conforme nos revela a alta prevalência destes comportamentos.

Na tentativa de documentar a evolução do padrão de beleza em direção à magreza, Garner & Garfinkel (1980) compararam as medidas de peso e forma corporal de modelos de capa central da revista Playboy e participantes do concurso para Miss América, ao longo de 20 anos (1959-1978). Demonstraram que houve uma progressiva mudança nos padrões de beleza feminina de uma figura do tipo violão em direção a uma figura marcadamente mais magra, um tipo mais andrógino.

Esses autores verificaram ainda que o número de artigos sobre dietas para emagrecimento, publicados em 6 revistas femininas ao longo do mesmo período de tempo, aumentou significativamente, o que mais uma vez demonstra a crescente ênfase na magreza e na dieta como forma de se atingir o corpo ideal.

O impacto deste padrão no comportamento revela-se no desejo generalizado, especialmente entre as mulheres, por um corpo mais magro. A discrepância entre o peso real e o ideal levam a um estado de constante insatisfação com o próprio corpo e as dietas para perder peso tornam-se extremamente freqüentes. Surge assim um campo fértil para o desenvolvimento dos transtornos alimentares.

Além das mulheres adolescentes e jovens, alguns grupos ocupacionais (modelos, atrizes, bailarinas, atletas, nutricionistas, jockeys) parecem estar particularmente mais vulneráveis aos transtornos alimentares. Garner & Garfinkel (1980), em um trabalho clássico, estudaram estudantes de dança profissional e estudantes de um curso de modelos. Demonstraram que anorexia nervosa e dietas excessivas são mais comuns entre estes grupos do que em outras mulheres da mesma idade e nível social. Neste trabalho os autores concluem que "estes achados favorecem a hipótese de que a pressão para emagrecer, quando incrementada por expectativas de um bom desempenho, caracterizam o meio social ideal para a expressão da anorexia nervosa em adolescentes vulneráveis" (pág. 653).

De fato, estudos longitudinais revelam que dietas para emagrecer são com freqüência um dos precursores do desenvolvimento dos transtornos alimentares. Hsu (1996) sugere que "a prevalência dos transtornos alimentares parece aumentar na mesma proporção que a prevalência dos comportamentos relacionados à dieta". Patton (1992) encontrou um risco para estes transtornos até oito vezes maior entre indivíduos em dieta.

Dada esta relação, pode-se levantar a hipótese de que existe um "continuum de preocupação com o corpo" levando à dieta e outros métodos drásticos de controle do peso. Deste ponto de vista, os transtornos alimentares seriam a expressão máxima, numa relação linear e direta, da "cultura do corpo" predominante em algumas sociedades. Contudo, esta hipótese é questionável na medida em que apenas uma pequena parcela de todos os que fazem dieta chegam a desenvolver um transtorno alimentar. A etiologia dos transtornos alimentares é hoje concebida como multidimensional e inúmeros outros fatores parecem mediar o impacto da cultura no comportamento individual, entre eles as vulnerabilidades psicológica e biológica.

De acordo com DiNicola (1990), há três formas de se conceber a conexão entre o contexto sócio-cultural e a anorexia nervosa. Na primeira delas, considerada a hipótese na qual a influência seria a mais forte, os fatores socioculturais exercem o papel de causa do transtorno alimentar. Na segunda, eles funcionam como precipitantes da doença que é, por sua vez, determinada por inúmeros outros elementos tais como predisposições biológicas, interação familiar e psicologia do indivíduo. A terceira tese, defendida pelo autor, confere aos aspectos socioculturais apenas o lugar de "envelope" para a emergência da anorexia nervosa. A cultura é vista como um "endereço sócio-cultural específico".

Alguns autores propõem uma ampliação e aprofundamento da análise dos aspectos socioculturais (identificação dos significados) envolvidos nos transtornos alimentares. Entre inúmeras leituras possíveis, alguns autores descrevem que a busca do corpo ideal revela na verdade a busca pela perfeição no contexto de uma sociedade dominada pela ênfase no narcisismo. "Na busca pela auto-realização- o credo mágico da nossa era - o self deve ser transparente através de sua aparência física" (Vandereycken & Hoek, 1992, pág. 28). O corpo passa a ser portanto uma medida do desempenho do indivíduo.

Deve-se notar ainda um outro elemento que compõe o panorama sociocultural dos transtornos alimentares: as transformações dos papéis femininos e masculinos. As mulheres jovens se deparam atualmente com expectativas sociais novas, e muitas vezes ambíguas, de autonomia financeira, independência e sucesso profissional, além do desempenho de seus antigos papéis no lar, o que pode aumentar sua insegurança e intensificar essa busca por perfeição e controle (Vandereycken e Hoek, 1992).

Aspectos Transculturais

Apesar do marcante predomínio dos transtornos alimentares em sociedades ocidentais contemporâneas, que reúnem as características socioculturais acima descritas, a psiquiatria ocidental não considerou a anorexia nervosa como uma "síndrome ligada à cultura", mas como uma "verdadeira doença psiquiátrica" que simplesmente tem pouca expressão em outras culturas. Tal aspecto é motivo de polêmica entre pesquisadores transculturais. Prince (1985) aponta o etnocentrismo ocidental que concebe como "síndromes ligadas à cultura" somente aquelas que se manifestam em locais exóticos, fora do ocidente (por ex. latah na Malásia, Indonésia, Tailândia, Sibéria e Japão).

Apesar da falta de informações com sólida base empírica e das limitações metodológicas de algumas pesquisas sobre transtornos alimentares em países não europeus ou norte-americanos, a descrição crescente da ocorrência de anorexia e bulimia nervosa em outras sociedades tem oferecido dados para a argumentação contrária à visão dos transtornos alimentares como síndromes restritas à cultura ocidental.

Relatos de caso e alguns poucos estudos epidemiológicos revelam a presença de anorexia nervosa em alguns países da Ásia, como a Malásia, Singapura, China e Hong Kong. De modo geral conclui-se que este é um transtorno raro nestas regiões, embora a sua prevalência em Hong Kong pareça estar aumentando últimos anos (Davis & Yager, 1992; Hsu, 1996).

Dentro desta compreensão, o Japão merece uma menção especial enquanto representante de uma sociedade oriental que sofreu forte influência da cultura ocidental nas últimas décadas. Casos de anorexia nervosa entre os japoneses tem sido freqüentemente relatados desde a década de 70 (Davis & Yager, 1992) e a prevalência tanto de anorexia como bulimia nervosa parecem estar aumentando neste país (Pate et al., 1992). Suematsu (1985, apud Pate et al., 92) notou que o número de pacientes em busca de tratamento para anorexia nervosa dobrou entre 1976 e 1981.

O processo de aculturação parece também ter alguma influência na ocorrência dos transtornos alimentares entre imigrantes residindo em países ocidentais de primeiro mundo e nas minorias étnicas destes países. Alguns trabalhos relatam a ocorrência de transtornos alimentares em negros e hispânicos americanos, embora com menor freqüência que entre brancos (Davis & Yager, 1992). Pate et al. (1992), por sua vez, colocam que a prevalência de anorexia nervosa entre negros é provavelmente maior do que se pensa e vem aumentando. Segundo estes autores, as razões para este aumento se devem a melhores métodos de detecção de caso, maior acesso ao sistema de saúde, mudanças nos padrões sócio-econômicos e mais ampla adoção do padrão de magreza.

Pumariega (1986, apud Pate et al., 1992) consideram ainda que "a maior aderência à cultura ocidental pode incrementar a vulnerabilidade do indivíduo em direção ao desenvolvimento de um transtorno alimentar" (pág. 804). DiNicola (1990), adepto à concepção de que os transtornos alimentares, no ocidente, são "síndromes ligadas à cultura", propõe que "casos órfãos" de anorexia nervosa, isto é, tanto aqueles que ocorrem fora da mundo ocidental desenvolvido como os descritos em imigrantes vivendo em países ocidentais, sejam compreendidos como resultantes da transformação do referencial cultural causada pela imigração ou pela própria evolução sócio-econômica e cultural de um certo grupo. O autor sugere que em tais casos a anorexia nervosa seja entendida como uma "síndrome da mudança cultural" (culture change syndrome).

Na população brasileira observa-se o reconhecimento crescente de casos de transtornos alimentares na última década, motivando a criação de serviços especializados para seu atendimento em centros universitários. Nossa experiência clínica no Programa de Transtornos Alimentares da Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de São Paulo, tem sugerido que a anorexia nervosa, a bulimia nervosa e o transtorno da compulsão alimentar periódica são problemas que têm afetado nossa população e motivado a busca por tratamento. Negrão & Cordás (1996), confirmando esta observação, publicaram um trabalho descritivo sobre uma amostra clínica de 21 pacientes com anorexia nervosa.

Na grande maioria das vezes, as características clínicas e demográficas dos casos de transtornos alimentares em indivíduos de outras culturas, ou de países em desenvolvimento, é semelhante à descrição destes nos países ocidentais desenvolvidos. De acordo com Negrão & Cordás: " As características gerais do grupo descrito, como raça, gênero e nível educacional correspondem àquelas observadas em pacientes ocidentais com anorexia nervosa. O perfil de jovem, do sexo feminino, com boa performance escolar parece se manter em nossa amostra". Os indivíduos atingidos pertencem preferencialmente a classes sociais mais altas, embora haja relatos em indivíduos de nível sócio-econômico baixo. Em sua dissertação de mestrado, Azevedo (1996) coloca que "o achado de anorexia nervosa em pacientes oriundas de famílias de baixa renda ou mesmo de origem racial negra nos faz considerar que a influência cultural de padrões de beleza ocidental podem predominar sobre aspectos étnicos e sócio-econômicos" (pág. 193).

De interesse, contudo, são alguns casos de anorexia descritos em Hong Kong (Lee et al., 1993) e Índia (Khandewal & Saxena, 1990) nos quais o medo mórbido de engordar e os distúrbios da imagem corporal não estão presentes. Tais casos têm, inclusive, gerado polêmica acerca da adoção do critério "pavor de engordar" como essencial para o diagnóstico de anorexia nervosa, como se observa nos atuais sistemas de classificação de doenças mentais, o DSM-IV (APA, 1994) e a CID-10 (OMS, 1993). O argumento levantado a favor da abolição desse critério critica o etnocentrismo ocidental no diagnóstico de anorexia nervosa, na medida em que este inviabiliza sua aplicação a culturas não ocidentalizadas, nas quais condições econômicas escassas e estilo de vida tradicional não permitiram o desenvolvimento de uma consciência relacionada ao peso, e nas quais a dieta não é utilizada como técnica para se obter auto-controle (Lee, 1995).

Do ponto de vista histórico, nem mesmo Gull e Lasègue, considerados "pais" da anorexia nervosa, fizeram referências ao medo de engordar ou ao desejo de emagrecer nestas pacientes. Tal desejo só foi sistematicamente considerado como principal motivação para a recusa alimentar por volta de 1930, época em que se introduziu o termo alemão magersucht (adicção à magreza). Hsu & Lee (1993) consideram as diversas formas de se expressar angústia (distress) ao longo do tempo e entre as culturas, podendo existir uma expressão psicológica como o medo de engordar, mais comum no ocidente, e outra psicossomática, mais encontrada atualmente em culturas como a chinesa. Para esses autores, a anorexia nervosa parece ser o melhor transtorno para se investigarem as influências da cultura sobre a psicopatologia.

Conclusões

Embora até aqui, o exato papel ocupado pelos aspectos socioculturais na etiopatogenia dos transtornos alimentares ainda seja motivo de discussões amplas, sua participação nos parece indiscutível. Que outro fator poderia explicar a prevalência de sexo, idade, distribuição geográfica, étnica, sócio-econômica e ocupacional? Até aqui desconhecemos qualquer aspecto biológico ou psicológico identificado que seja capaz de esclarecer tais características dos transtornos alimentares. Mesmo os autores que questionam a concepção dos transtornos alimentares como patologias ocidentais enfatizam a importância do contexto cultural na determinação das suas várias formas de expressão.

Uma abordagem sócio-cultural busca valorizar a ligação entre a "cultura do corpo" e os transtornos alimentares. Torna-se imprescindível que as investigações continuem no sentido de se conhecer melhor os possíveis significados socioculturais expressos através dos sintomas dos transtornos alimentares, assim como a identificação mais precisa da forma pela qual se dá essa ligação.

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