Volume 3 - 1998 Editor: Giovanni Torello |
Junho de 1998 - Vol.3 - Nº 6 Alcoolismo
em Transtorno Bipolar: Rodrigo
Machado Vieira * A alta prevalência de uso de substâncias psicoativas em pacientes com transtornos psiquiátricas tem recebido atenção cada vez maior por parte dos pesquisadores. Transtorno Bipolar e Alcoolismo são doenças familiares com fatores genéticos implicados na sua etiologia. A relação genético-familiar entre ambas é controversa e tem sido estudado de forma insuficiente. Nos últimos anos, inúmeros pesquisadores tem demonstrado interesse crescente e destacado a relação entre Transtorno de Humor Bipolar e Alcoolismo, num espectro muito mais amplo que uma simples comorbidade entre duas patologias psiquiátricas de importância no contexto social. O
Alcoolismo tem se mostrado mais comum na população de pacientes
com Transtorno de Humor Bipolar (THB) do que na população em geral.
Estudos genéticos em famílias desses pacientes podem identificar
causas de excesso de comorbidade entre as duas patologias. O termo
comorbidade neste trabalho relaciona-se ao cálculo feito para avaliar-se
a chance de duas patologias ocorrerem ao mesmo tempo em um mesmo
indivíduo a partir das prevalências em separado. Sendo assim, o
chamado excesso de comorbidade caracteriza uma associação (concomitância)
de prevalências mais freqüentes do que a esperada em separado, destacando
neste trabalho a associação entre Transtorno de Humor Bipolar e
Alcoolismo. Recentes
estudos epidemiológicos tem mostrado convincentemente que os diagnósticos
de Transtorno Bipolar e Alcoolismo ocorrem mais freqüentemente juntos
do que o esperado pela chance. Por exemplo, o ECA, Epidemiological
Catchment Area Study (Regier et al 90), relatou em estudo multicêntrico
uma taxa alta de comorbidade entre Transtorno Bipolar e Alcoolismo
com Odds ratio de 6.2, destacando que o THB é a patologia de Eixo
I mais associada com Alcoolismo. As razões para esta alta prevalência
de comorbidade permanecem obscuras. Maier (1996) em seu trabalho,
mostra prevalência de 8,3% para Dependência ao Álcool. Entre os
pacientes com Transtorno de Humor Bipolar, 40,6% (Odds Ratio 5.6)
apresentaram Abuso ou Dependência ao Álcool. A análise das características
da co-ocorrência e co-transmissão do Transtorno de Humor Bipolar
e Alcoolismo em famílias pode prover dados para o entendimento da
alta comorbidade entre estas duas patologias na população geral,
mostrando que estas representam a comorbidade mais prevalente entre
os diagnósticos psiquiátricos de eixo I (CID-10 e DSM-IV). "Compartilhar
fatores de risco familiar" inclui alta prevalência de Alcoolismo
em familiares de pacientes bipolares "puros", além da
presença concomitante de Transtorno Bipolar e Alcoolismo em familiares
de pacientes com ambas as patologias. Seu pior curso e prognóstico
em relação aos diagnósticos em separado parece estar relacionado
`a identificação unicamente do diagnóstico primário, deixando de
atender o diagnóstico secundário, que se não prevenido e tratado
adequadamente, desenvolve novo ciclo da doença (Ex: Episódio maníaco
desencadeando aumento da ingesta alcoólica). Winokur
et al (1967), num estudo pequeno, sem grupo-controle encontraram
maior prevalência de Alcoolismo em familiares de primeiro grau de
pacientes com transtorno de Humor Bipolar, especialmente nos casos
de início precoce da doença afetiva. O trabalho de Strakowski (1992)
avaliou outros diagnósticos psiquiátricos em quarenta e um pacientes
hospitalizados pela primeira vez devido a episódio maníaco, e encontrou
24,4% dos pacientes internados no primeiro episódio por mania com
diagnóstico de abuso ou dependência ao álcool, sendo esta a maior
comorbidade psiquiátrica encontrada neste estudo. Weiss
(1987) hipotetiza que pacientes bipolares usam substâncias psicoativas
com o intuito de auto-medicação de seus sintomas de humor e que
o abuso e dependência ao álcool pode precipitar ou perpetuar episódios
de humor. Winokur
et al (1993) coloca que a taxa de Alcoolismo em pacientes com Transtorno
de Humor Bipolar pode estar relacionada ao aumento da ingesta alcoólica
em pacientes durante os episódios maníacos, que o Alcoolismo pode
ser um fator predisponente a Mania ou que Alcoolismo e Mania são
expressões iguais de um mesmo fator genético. Winokur et al (1995) em estudo prospectivo de 5 anos, amplo, criterioso e multidirecional com mais de 200 bipolares com e sem alcoolismo (2 grupos) e seus familiares concluiu que a relação familiar entre Transtorno Bipolar e Alcoolismo é mais forte que entre Depressão Maior e Alcoolismo, não explicado pela simples prevalência destas patologias. O trabalho conclui demonstrando uma pequena correlação entre componentes familiares de pacientes Bipolares e Alcoolistas. Os familiares de pacientes com Transtorno de Humor Bipolar e Alcoolismo concomitantemente (BIPALCO) apresentaram maior prevalência de Transtorno de Humor Bipolar comparados com Bipolares "puro", Alcoolistas e grupo controle. Os autores expressam que BIPALCO seria uma entidade nosológica `a parte e não a presença de duas patologias separadamente, como simples comorbidade. Os autores referem que durante um episódio maníaco há aumento do consumo de álcool em 40% dos casos. Reiteram como possíveis bases etiológicas para a excessiva comorbidade entre Transtorno de Humor Bipolar e Alcoolismo as seguintes hipóteses:
Outros
autores sugerem em trabalho controlado com metodologia bem delineada
que o Alcoolismo familiar pode contribuir para a vulnerabilidade
ao Transtorno Bipolar e que existe hereditariedade compartilhada
entre as duas patologias através de maior taxa de Alcoolismo em
familiares do grupo de pacientes com Transtorno Bipolar e Alcoolismo
(BIPALCO) comparado ao grupo somente com Transtorno Bipolar e grupo
controle (Winokur, Akiskal et al 1996). Brady
et al (1995) concluiram que o Transtorno de Humor Bipolar associado
ao Alcoolismo apresenta início mais precoce e pior curso comparado
ao Transtorno Bipolar sem Alcoolismo, além de apresentar-se mais
freqüentemente com humor irritável e disfórico, maior tendência
a quadros mistos e ciclagem rápida, bem como maior número de internações.
Todos estes aspectos presentes predizem má evolução prospectiva
do quadro. Enfatizam que a relação entre Transtorno de Humor Bipolar
e Alcoolismo não baseia-se simplesmente em causa e efeito, é bidirecional
e complexa. Coloca a necessidade de abstinência ao álcool para real
identificação e confirmação de quadro de humor primário, já que
a redução dos sintomas depressivos devido ao álcool ocorre somente
2 a 4 semanas após interromper o uso do álcool e para os sintomas
maníacos, em média de 2 a 3 dias. A identificação de fatores familiares relacionados a estas duas patologias de extrema importância em saúde pública torna-se fundamental em nível de prevenção e tratamento, principalmente porque a alta freqüência de aparecimento concomitante destes dois transtornos reforça a necessidade de um programa integrado de prevenção e tratamento em conjunto quando identificados de tal forma. Bibliografia Regier DA, Farmer ME, Rae DS, Locke BZ, Keith SJ, Judd LL, Goodwin FK. Comorbidity of Mental Disorders with Alcohol and other Drug Abuse: results from Epidemiologic Catchment Area (ECA) Study. JAMA 1990; 264: 2511-2518. Maier W, Merikangas K. Co-ocurrence and Cotransmission of Affective Disorders and Alcoholism in Families. British J of Psychiatry 1996, 168 (suppl 30): 93-100. Winokur G, Clayton P. Family History Studies: II. Sex Dififferences and Alcoholism in Primary Affective Disorder. Br J Psychiatry 1967; 113: 973-979. Strakowsky S, Tohen M, Stool A, Faedda G, Goodwin D. Comorbidity in Mania at First Hospitalization. Am J Psychiatry 1992, 149: 554-556. Weiss RD, Mirin SM: Substance Abuse as an Attempt at Self Medication. Psychiatr Med 1987; 3: 357-367. Brady K, Lydiard B: Bipolar Affective Disorder and Substance Abuse. J Clin Psychopharmacology 1992; 12suppl: 17s-22s. Winokur G, Coryell W, Endicott J, Akiskal H. Further Distinctions Between Manic-Depressive Illness and Primary Depressive Disorder. Am J Psychiatry 1993; 150: 1176-1181. Winokur G, Coryell W, Akiskal H, Maser J, Keller M, Endicott J, Mueller T. Alcoholism in Manic Depressive (Bipolar) Ilness: Familial Ilness, Course of Ilness, and the Primary-Secondary Distinction. Am J Psychiatry 1995; 152: 365-372. Winokur, Akiskal H ,Coryell W, Endicott J, Keller M, , Solomon D. Familial Alcoholism in Manic-Depressive (Bipolar) Disease. Am J Med Genet 1996; 67;2 : 197-201. Brady
K, Sonne P. The Relationship Beetween Substance Abuse and Bipolar
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