Abril de 1997 - Vol.2 - Nº 4

Notas Ocasionais no National Institute of Health

Paulo Jácomo Negro, Jr.

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Disfunção Executiva :

O uso prático da informação neuropsicológica

Um dos novos protocolos do Clinical Neuroendocrinology Branch envolve avaliação de funções executivas em pacientes psiquiátricos. Como o distúrbio executivo é uma das causas mais importantes de incapacidade nos distúrbios neuropsiquiátricos (tais como doença de Alzheimer, traumatismo craniano, demências vasculares) resolvi enfocar este tema nas Notas de Abril.

Funções Executivas (F.E.) são as atividades mentais dedicadas à orquestração do comportamento em atividades orientadas para metas. O comportamento pode ser dividido em partes, que podem a priori estar organizados em hábitos desencadeados por estímulos ambientais. Por exemplo, dirigir um carro envolve várias atividades, tais como sentar-se, ligar o motor, acelerar ou brecar de acordo com o trânsito, trocar de marchas, etc. Estas atividades podem ser efetuadas reflexivamente, pois são comportamentos profundamente arquivados e reexecutados diariamente (pelo menos para o motorista habitual). A luz vermelha no carro da frente leva automaticamente o pé do motorista ao breque. A luz, no caso, desencadeia o comportamento de frear o veículo. F.E. seriam as atividades mentais que organizariam estes diversos comportamentos em relação a uma meta, seja a de ir à escola, à padaria, etc. (e, no grande esquema, assistir aula e passar de ano ou comprar os pães para a família, antes de passar na videolocadora para pegar um filme).

Os distúrbios frontais e subcorticais podem causar disfunção executiva. Neste caso, os diversos hábitos ou subdivisões comportamentais ganham vida própria pois passam simplesmente a responder a estímulos sem ser inibidos quando apropriado ou organizados quando necessário.

 A Importância da Disfunção Executiva

A disfunção executiva é a principal causa de incapacidade em distúrbios neuropsiquiátricos pois envolve a desorganização imediata de comportamentos ligados a metas. Outros déficits, inclusive déficits de memória (tradicionalmente enfatizados na literatura como demências: por ex. o mal de Alzheimer) causam uma desorganização indireta do comportamento ligado a metas.

Um dos pacientes atendidos por mim no hospital universitário de San Antonio (Texas) apresentava um marcante distúrbio de memória, porém, ele era capaz de organizar todas suas anotações em um computador portátil, conseguindo manter-se como um comerciante de sucesso na cidade (inclusive, ganhando mais do que os médicos que o atendiam!). Isto porque ele não apresentava disfunções executivas e era capaz de organizar o próprio comportamento com auxílio de um computador para se lembrar das tarefas, contatos, etc.

De maneira análoga, provavelmente é a disfunção executiva a principal causa de incapacidade e de comportamentos-problema na doença de Alzheimer. Não são os déficits de memória, mas sim os comportamentos inadequados do doente a principal fonte de sofrimento para os familiares. Os pacientes podem apresentar desorientação espacial, andar sem rumo, e se tornar agressivos ou inapropriados sexualmente. O tipo específico de comportamento-problema depende muito de hábitos prévios.

A maçaneta está na porta para ser segurada e girada. A porta, para ser aberta. A calçada para ser andada. Hábitos passam a reger o comportamento desorganizado do paciente, que se torna incapaz de contextualizá-los e inibi-los. O carro está lá para ser dirigido e a rua para seguir com o veículo (quem trabalha na área sabe a quantidade de indivíduos demenciados capazes de dirigir automóveis...). Não adianta os familiares se desesperarem pois o indivíduo é incapaz de inibir tais comportamentos. Uma medida mais simples seria colocar uma caixa de sapatos tapando a maçaneta (e esconder o estímulo) ou trocar de carro (o hábito está arquivado para o velho automóvel conhecido, e não é possível reorganizar o comportamento para o carro novo ( por ter outras cracterísticas: ser automático, ter uma chave diferente, etc.).

Alguns problemas mais sérios podem surgir se o indivíduo apresentar comportamentos sexualizados que antes eram adequados em seu contexto ( com sua parceira) e que passam a ser generalizados em qualquer contexto. Ou no caso de um invíduo com história de violência contra a esposa, exibe o mesmo comportamento quando desencadeado por exemplo pela enfermeira fisicamente parecida com sua esposa. Antes do processo demencial ele ainda era capaz de inibir o comportamento na frente da polícia ou de outros indivíduos, mas agora não mais.

Usando Hábitos em Favor do Doente

No caso da doença de Alzheimer, quanto antes os familiares organizarem o comportamento em hábitos meticulosamente planejados, melhor. Apesar do córtex estar comprometido, é possível aprender novos hábitos (pelo menos no começo da doença), que se organizariam em núcleos da base (subcorticais).

Assim, o indivíduo deve ser acordado todos os dias no mesmo horário (mesmo no final de semana); a ducha ligada irá para chamar ao banho, a pasta de dentes na escova ( higiene bucal), a lâmina de barbear "chamará" para fazer a barba, e, a roupa sobre a cama será o estímulo para se vestir. A seguir, o café na mesa "chama" ao desjejum e assim por diante. Uma família organizada e coesa pode criar hábitos diários que poderão perdurar mesmo com a progressão da doença.

Pelo mesmo motivo, mudanças de domicílio ou internação em casas de saúde podem fazer o indivíduo piorar. A perda das referências que ancoram os hábitos torna mais evidente a disfunção executiva. O fenômeno de "sundowning" também ser causado pela diminuição de referências pela penumbra (e diminuição de atividades rotineiras e do pessoal na enfermaria) com a consequente quebra do comportamento sequencial.

É de se perceber que muitos dos comportamentos pelos quais indivíduos com demência recebem medicações psiquiátricas podem estar ligados à disfunção executiva (e portanto respondem mal ao tratamento farmacológico). E, às vezes, a agitação pode ser causada pelos responsáveis pelo doente (familiares ou profissionais da saúde). Se alguém segura um indivíduo pelo braço e o puxa dizendo :"vem cá, seu João", a resposta automática é puxar o braço de volta, fechar a cara e resistir. Indivíduos não demenciados podem até inibir este comportamento, mas o primeiro impulso é resistir à investida. Por isso, é essencial tentar abordar indivíduos demenciados com cuidado. "Gentileza gera gentileza" e anuescência. Oferecer um sorriso, a mão e pedir "por favor, seu João, venha comigo", tem melhores chances de ser respondido com uma outra mão e a obtenção do comportamento desejado (um bom hábito, afinal de contas!).

Mas Como Avaliar Disfunção Executiva?

Eu tive oportunidade de conhecer em San Antonio o Dr. Donald Royall, psiquiatra especializado em geriatria que desenvolveu uma escala denominada EXIT (Executive Interview). A EXIT é uma escala que, diferentemente de outros instrumentos como o Winsconsin Card Sort Test, tenta medir diretamente a incapacidade por disfunção executiva, incluindo "soft signs", perseveração, comportamentos socialmente inadequados, produção de palavras (ex. palavras que começam com a letra "A" em um minuto) e de desenhos. A EXIT se correlaciona do melhor que o Mini Mental Status Examination(MMSE) com incapacidade e não se correlaciona com nível educacional em populações geriátricas norte-americanas (o MMSE, por ser muito estruturado, é um instrumento pouco sensível para avaliação executiva). Os princípios são simples e a escala nada mais é de uma maneira semi-estruturada de se fazer uma boa avaliação clínica neuropsiquiátrica.

Dr. Royall divide para fins clínicos os pacientes em pueris, get-into-trouble, excessivamente dependentes de estímulos (stimulus bound) e apáticos. Ambos apresentam disfunção executiva, mas o primeiro grupo é mais ativo (talvez valha 'a pena dedicar uma das futuras Notas à clínica da Apatia, que merece uma avaliação à parte). As funcões executivas envolvem alças neurais córtico-subcórtico-corticais com sistemas fronto-subcorticais distintos, que incluem córtex orbital, mesocortical, da convexidade frontal, cingulado anterior, dentre outros. Lesões subcorticais podem causar disfunção executiva por ruptura destas alças, assim como lesões diretamente em regiões corticais. Para Royall, dependendo da predominância de lesões corticais ou subcorticais, a apresentação do indivíduo irá variar entre ativa e apática. Existem alguns problemas com esta conceituação da questão, pois a anatomia é bem mais complicada, mas a idéia é útil clinicamente. A EXIT deve comercializada formalmente este ano (eu não tenho nenhuma participação ou lucro com isto), e seira interessante a validação do instrumento para pacientes brasileiros.

Referências recomendadas (escala)

ROYALL, D.R.; MAHURIN, R.K.; GRAY, K.F. (1992) - Bedside assessment of executive cognitive impairment: the Executive Interview. American Geriatric Society, 40:1221-1226.

ROYALL, D.R.; MAHURIN, R.K, CORNELL, J. (1995) - Effect of depression on dementia presentation: qualitative assessment with the Qualitative Evaluation of Dementia (QED). J Geriatr Psychiatry Neurol (1995), 8:4-11.

ROYALL, D.R, MAHURIN, R.K, TRUE, J.E, ANDERSON,B., BROCK, III IP, FREEBURGER, L, MILLER, A. (1993) - Executive impairment among the functionally dependent: comparisons between schizophrenic and elderly subjects. American Journal of Psychiatry, 150:1813-1819.

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