Psychiatry on line Brazil

Volume 11 - Março de 2006
Editor: Giovanni Torello


Outubro/Novembro de 1996 - Vol.1 - Nş 4

Programa de Transtornos Alimentares

Departamento de Psiquiatria e Psicologia Médica UNIFESP/ EPM

Angélica M. Claudino de Azevedo
(Melin, P.; Manetta, M.P.; Gonzalez, C.H.; Malheiros, A.C.; Borges, M.B.; Oliveira, M.D.; Passos, T.; Morgan, C.M.; Vecchiatti, I.R.;Sachs, A.; Shalem, S.;Wajsberg, M.; Silveira, D.X.; Del Porto, J.A.)

INTRODUÇÃO

Os transtornos alimentares são definidos como desvios do comportamento alimentar que podem levar à caquexia ou à obesidade, entre outros problemas físicos e incapacidades. Correspondem basicamente aos diagnósticos de anorexia nervosa e bulimia nervosa que se acham intimamente relacionados por apresentarem psicopatologia comum: uma idéia prevalente envolvendo a preocupação excessiva com o peso e a forma corporal expresso como um "medo mórbido de engordar" (Garfinkel, 1995). Em ambos os quadros os pacientes estabelecem um julgamento de si mesmos indevidamente baseado na forma física, a qual freqüentemente percebem de forma distorcida (APA, 1994).

Tal preocupação leva os pacientes a se engajarem em comportamentos que visam perder ou evitar o ganho de peso como dietas extremamente restritivas, exercícios extenuantes, uso de métodos purgativos como indução de vômito, abuso de laxantes e diuréticos. Pacientes com anorexia costumam manter o peso muito abaixo do esperado para idade, sexo e estatura, o que favorece disfunções endócrinas e amenorréia (Beaumont, 1995).

Alguns pacientes apresentam episódios bulímicos ou de comer compulsivo ("binge-eating") no qual costumam ingerir quantidades de alimentos maiores do que a maioria das pessoas comeriam no mesmo intervalo de tempo e nas mesmas condições. Estes episódios podem ocorrer tanto na anorexia quanto na bulimia nervosa, onde sua freqüência é marcante. (Garfinkel, 1995; Beaumont, 1995)

Os transtornos alimentares acometem principalmente pacientes jovens (12 a 25 anos) e do sexo feminino (90% dos casos), sendo que indivíduos envolvidos em atividades que exigem manutenção da forma física estão sob maior risco para o desenvolvimento desses quadros. Estatísticas internacionais apontam ums prevalência de anorexia nervosa de 0.5 a 1% e de bulimia nervosa de 1 a 3% entre mulheres jovens (APA, 1994).

Não contamos com estatísticas nacionais para transtornos alimentares, e embora alguns autores sugiram a inexistência destes em países em desenvolvimento (Bruch, 1979; Hoek, 1995), tem se mostrado crescente a descrição de casos com características semelhantes à dos países desenvolvidos aqui no Brasil (Santos et al., 1986; Cordas et al., 1993; Azevedo, 1995).

Atualmente acha-se em estudo uma terceira categoria diagnostica, o transtorno do comer compulsivo ("binge-eating disorder"), na qual os pacientes apresentam episódios bulímicos mas não se utilizam de métodos purgativos pois não há a "preocupação mórbida" com o peso e forma corporal como aspecto psicopatológico central (distinguindo da bulimia nervosa) (Marcos et al., 1992; Spitzer et al., 1992; Brody et al., 1994). Estes pacientes são na maioria das vezes obesos e parecem se distinguir de obesos que não apresentam episódios de comer compulsivo por apresentarem mais morbidade psiquiátrica e obesidade de maior gravidade (Spitzer et al., 1992).

O transtorno do comer compulsivo acomete três mulheres para cada dois homens e tem uma prevalência de 2% na população geral e de 30% entre obesos que procuram tratamento para emagrecer (Spitzer et al., 1992).

Os transtornos alimentares acham-se freqüentemente associados a transtornos afetivos e ansiosos, e ao abuso de álcool e drogas (Halmi et al., 1991; Braun et al., 1994; Rastam et al., 1995). Quanto ao transtorno do comer compulsivo, discute-se a presença de morbidade psiquiátrica igual ou menor que a encontrada em pacientes bulímicos (Marcos et al, 1992; Brody et al., 1994).

Pacientes com transtornos alimentares costumam ocultar seus comportamentos alimentares e purgativos, assim como as motivações que os levam a apresenta -los, em decorrência de vergonha e medo de serem impedidos de alcançar seus objetivos. Freqüentemente passam por outras especialidades médicas (pediatras, clínicos, ginecologistas, endocrinologistas) antes de chegaram ao psiquiatra ou psicólogo. Tendo em vista a alta morbidade e taxas de mortalidade que variam entre 4 e 20% (Herzog et al.,,1988; Sullivan, 1995) e por apresentarem provável etiologia multifatorial, envolvendo aspectos socioculturais, biológicos, familiares e psicológicos (Garner, 1993), são patologias que freqüentemente necessitam de abordagem multidisciplinar para se obterem melhores resultados terapêuticos (Beaumont et al., 1993).

Programa de Transtornos Alimentares - UNIFESP/EPM

O Programa de Transtornos Alimentares da Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de São Paulo, foi criado em maio de 1994. As patologias atendidas pelo Programa são: anorexia nervosa, bulimia nervosa e transtorno do comer compulsivo. A capacidade atual de vagas é de 40 pacientes sendo que esta será ampliada para 65 pacientes em 1997.

O Programa conta hoje com uma equipe multidisciplinar : são 4 psiquiatras, 5 psicólogas, 1 endocrinologista e 2 nutricionistas. Além de objetivos assistenciais, este programa visa desenvolver atividades de pesquisa na área de transtornos alimentares.

Fluxograma do atendimento:

Os pacientes que procuram o serviço passam por uma triagem para se verificar a existência de transtorno alimentar. Nos casos sugestivos de diagnósticos nessa área, são então encaminhados para avaliação mais detalhada com base em entrevista aberta e aplicação de alguns instrumentos específicos para transtornos alimentares:

  • Diagnostic Survey for Eating Disorders-R (Johnson, 1984) (dados demográficos, comportamento alimentar, morbidade psiquiátrica, história médica e história familiar)
  • Questionnaire on Eating and Weight Patterns-R (Spitzer et al., 1992) (história de peso e padrão alimentar caracterizando aspectos da compulsão alimentar e comportamentos purgativos)

Posteriormente são encaminhados para acompanhamento multidisciplinar conforme suas necessidades específicas (ver fluxograma abaixo).

ESQUEMA DE ATENDIMENTO

TRIAGEM

Presença de Transtorno Alimentar?

 

      não

Encaminhamento necessário

sim

      AVALIAÇÃO

NUTRICIONAL -----------------PSIQUIÁTRICA--------------- --ENDOCRINOLÓGICA

 

padrão alimentar

Acompanhamento nutricional

exame clínico e laboratorial

          entrevista diagnóstica

aberta,semi-estruturada e

aplicação de escalas

seguimento (quando necessário)

 

ANOREXIA NERVOSA ..........................................TRANSTORNO DO COMER COMPULSIVO

          BULIMIA

 

Atendimento psiquiátrico

Psicoterapia individual

Atendimento familiar

Atendimento psiquiátrico

Psicoterapia individual

Psicoterapia grupal

Psicoterapia individual

Atendimento psiquiátrico


Total de triagens realizadas ( de maio/94 a agosto/96 ): 166

Total de pacientes encaminhados para dar continuidade de tratamento no serviço: 96

anorexia nervosa: 7

bulimia nervosa: 27

transtorno do comer compulsivo: 52

 Distribuição dos pacientes atualmente em atendimento por diagnóstico, faixa etária e sexo.
 

Diagnóstico

Nº de pacientes

Faixa Etária

Sexo

Anorexia Nervosa

7 (18,4%)

12 -- 28

Fem.: 7 (100%)

Masc.: 0

Bulimia Nervosa

11 (28,9%)

18---32

Fem.: 10 (90%)

Masc.: 1 (10%)

Transtorno do Comer

Compulsivo

20 (52,6%)

23 ---68

Fem.: 20 (100%)

Masc.: 0

Total

38 (100%)

--

Fem.: 37 (97%)

Masc.: 1 ( 3%)

 

Pesquisas na área de Transtornos Alimentares:

"Considerações diagnósticas na anorexia nervosa: análise a partir de 7 casos clínicos" - [Tese de Mestrado em Psiquiatria/UNIFESP] autora: Angélica de M. Claudino Azevedo orientadora: Prof. Dra. Latife Yazigi

 

RESUMO

O diagnóstico de anorexia nervosa tem sido motivo de controvérsias desde suas origens. Atravessou diversas concepções que vão desde "milagres" ou doenças físicas, até sua compreensão como sintoma inespecífico ou como variante de outras patologias psiquiátricas.

No presente trabalho, analisamos dados de histórias clínicas de sete pacientes com anorexia nervosa, quanto a características demográficas, sintomatologia física e psicopatológica. Quando comparados aos perfis da literatura, revelaram semelhanças em relação às descrições de países desenvolvidos, nos quais a anorexia nervosa parece ter uma maior prevalência. A morbidade psiquiátrica associada em nossos casos também foi discutida, frente a referências de elevada comorbidade de anorexia nervosa e transtornos do humor e ansiosos.

Atualmente a anorexia nervosa tem sido concebida como entidade diagnóstica distinta por apresentar características clínicas constantes ao longo tempo, possibilitando o estabelecimento de critérios para o seu diagnóstico. No entanto, a aplicação de alguns desses conjuntos de critérios em casos clínicos atendidos em nosso serviço, levou a resultados discrepantes quanto ao diagnóstico de anorexia nervosa. Nossa análise revelou que a mais recente classificação norte-americana, o DSM-IV, parecia ser a que melhor espelhava a realidade clínica dessas pacientes.

Algumas questões a cerca do diagnóstico de anorexia nervosa continuam gerando polêmica e motivando investigações na área de transtornos alimentares. Entre estas questões, estão: a conceituação da anorexia nervosa centrada no aspecto psicopatológico "medo de engordar", sua relação com a bulimia nervosa e com outras patologias psiquiátricas. Estes aspectos foram discutidos neste trabalho.

  • "Estudo da compulsão alimentar periódica (BED) em população de obesos e sua associação com depressão e alexitimia". [Projeto de Tese de Mestrado em Psiquiatria/UNIFESP] autora: Maria Beatriz Borges orientador: Prof. Dr. Miguel Roberto Jorge
  • "Avaliação da associação entre transtorno de personalidade e bulimia nervosa". [Projeto de Tese de Mestrado em Psiquiatria/UNIFESP] autora: Paula Melin orientador: Prof. Dr. José Alberto Del Porto
  • "Aspectos psicodinâmicos de pacientes com Transtorno do Comer Compulsivo". Compreensão a partir do material clínico registrado nas psicoterapias de grupo. autores: Teresa Passos, Ana Carolina Malheiros, Marilene D. de Oliveira, Maria Beatriz Borges e Stella Shalem.
  • "Caracterização do hábito alimentar e avaliação da eficácia da orientação nutricional e da frequência do atendimento em portadores de transtornos alimentares. autores: Anita Sachs e Mary Wajsberg

Objetivos específicos:

  1. caracterizar a ingestão alimentar de energia e macronutrientes no início, metade e final do tratamento de nutrição;
  2. verificar a evolução do estado nutricional durante o tratamento;
  3. definir o tipo de tratamento (freqüência das consultas, duração e metas do tratamento
  4. favorecer a integração do tratamento nutricional ao da equipe multiprofissional .

Método:

O diagnóstico do estado nutricional é feito a partir do Índice de Massa Corpórea utilizando-se os pontos de corte propostos pela OMS em 1995. A avaliação do comportamento alimentar baseia-se no registro alimentar de 3 dias aplicado antes da intervenção dietoterápica, após 3 e 10 meses. O recordatório alimentar de 24 hs é aplicado nas consultas intermediárias que são, nos três primeiros meses quinzenais, e partir daí, mensais. Além disso, o método da história dietética é aplicado para se obter informações a respeito de alimentos e bebidas comumente ingeridos, bem como a sua quantificação. A partir da avaliação das informações colhidas, a dieta é prescrita, considerando também o cálculo das necessidades energéticas segundo critério proposto pela OMS, que considera a necessidade energética basal, fator atividade física, sexo e idade, a condição sócio-econômica e doenças associadas. A partir do seguimento de 10 meses, a avaliação dos resultados obtidos visará a revisão da conduta adotada para o grupo e a sugestão de medidas apropriadas para o tratamento de pacientes com transtornos alimentares.

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