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Volume 22 - Junho de 2017
Editor: Walmor J. Piccinini - Fundador: Giovanni Torello

Junho de 2017 - Vol.22 - Nº 6

Artigo do mês

HIDROCEFALIA DE PRESSÃO NORMAL E SINTOMAS PSIQUIÁTRICOS

Maria Luiza Dalcim*
Profª: Dra. Márcia Gonçalves**


INTRODUÇÃO

               A Hidrocefalia de Pressão Normal (HPN) é uma anomalia adquirida que se manifesta na idade adulta e é caracterizada por dilatação dos ventrículos cerebrais com pressão normal do líquido cefalorraquidiano (LCR). Sua causa é geralmente desconhecida, embora haja suspeita de que esteja relacionada a diversos processos que ocasionam tanto um bloqueio do fluxo para o espaço subaracnóideo como uma dificuldade em absorver o LCR por bloqueio das granulações meníngeas (hidrocefalia comunicante tipo hipoabsortiva ou não absortiva) (CARRASCO CALVO B et al., 2006).

              

Quem primeiro identificou esta síndrome foi o neurocirurgião Salomón Hakim, no Hospital San Juan de Dios, em Bogotá, Colômbia, em 1957, quando encontrou seu primeiro caso de HPN, a princípio chamada de hidrocefalia sintomática oculta (LOPES DCP, et al. 2012).

A hidrocefalia de pressão normal (HPN) é uma síndrome caracterizada por alteração da marcha, transtorno mental-cognitivo e incontinência urinária, associados a ventriculomegalia e pressão liquórica normal. A apresentação clínica (tríade) pode ser atípica ou incompleta, ou pode ser mimetizada por outras doenças, daí a necessidade de testes suplementares, principalmente para predição do resultado cirúrgico, tais como teste da punção lombar e tomografia computadorizada (TC) ou ressonância magnética (MR) de crânio (DAMASCENO, 2015).

A fisiopatologia presumida da HPN implica um aumento da resistência ao fluxo liquórico, a diminuição da sua absorção ou ambos. Estudos recentes demonstram que, em pessoas normais, a resistência ao fluxo liquórico aumenta com a idade. Além disso, o número de casos idiopáticos é menor em pacientes mais jovens (MELATO L; BIGAL ME & SPECIALI JG, 2000).

 

Evidências científicas confirmam associação entre HPN e sintomas psiquiátricos. Pacientes com HPN podem desenvolver sintomas com predomínio frontal, tais como mudanças de personalidade, ansiedade, depressão, síndromes psicóticas, transtorno obsessivo compulsivo, síndrome de Otelo, furtos e mania. Sintomas incomuns de HPN podem dificultar o diagnóstico precoce e o tratamento adequado (OLIVEIRA, 2014).

Há poucos estudos epidemiológicos sobre HPN. A incidência relatada na literatura varia de 1,8 casos/100.000 habitantes a 2,2 casos /1.000.000 habitantes. Estima-se que 1,6% a 5,4% dos pacientes com demência tenham como causa a HPN (GALLIA GL et al, 2006).

 O tratamento de HPN é a derivação cirúrgica, com desvio do LCR do sistema ventricular ou do espaço subaracnóideo lombar para um local distante (peritôneo, cavidade pleural ou sistema venoso) onde é reabsorvido. Os sistemas mais freqüentemente utilizados são a derivação ventrículo-peritoneal e a ventrículo-atrial. (GALLIA GL et al, 2006).

METODOLOGIA

Este trabalho é uma revisão bibliográfica, utilizando artigos científicos em português, inglês e espanhol, teses e dissertações.

É baseada nos temas centrais: hidrocefalia de pressão normal e distúrbios psiquiátricos.

A obtenção dos recursos foi feita através de bibliotecas virtuais como, Bireme, LILACS, Scielo e Pubmed. Também foram utilizados teses e dissertações disponíveis na internet.

 

DISCUSSÃO

Já foi descrito que pacientes com HPN podem apresentar sintomatologia psiquiátrica possivelmente relacionada a alterações na atividade dos neurotransmissores centrais. Pacientes com HPN podem desenvolver sintomas com predomínio frontal, tais como mudanças de personalidade; ansiedade; depressão; síndromes psicóticas, como estados delirantes, alucinações e estados agressivos; distúrbio obsessivo-compulsivo; síndrome de Otelo; e mania. Sintomas relacionados aos gânglios da base são exemplificados por coreia. Sintomas talâmicos podem ser exemplificados pela apatia e síndrome de Otelo, caracterizada pela falsa crença de infidelidade do parceiro (OLIVEIRA, 2014).

CARRASCO CALVO B et al (2006) explica que muitas vezes as mudanças na atividade mental são os primeiros sintomas a aparecerem e se estendem desde de uma leve deterioração na memória ou apatia, até um retardo psicomotor intenso e danos intelectuais severos. Com a evolução da doença, o paciente se encontra progressivamente desorientado e não apto a realizar cálculos, escrever ou desenhar. A deterioração pode ser tão intensa que torna a HPN indistinguível da Doença de Alzheimer.

 

A alteração cognitiva é caracterizada por um progressivo déficit das funções das áreas subcortical e frontal, manifestado como retardo psicomotor, diminuição da atenção e concentração, disfunção executiva e viso-espacial e alteração de memória, sendo a função executiva danificada precocemente no curso da doença. Os déficits da área cortical como apraxia, agnosia e afasia são raros. A severidade de tais déficits vistos na HPN pode variar de minimamente detectáveis à profundamente severos e significativa melhora desses sintomas pode ser obtida depois da derivação, sendo, portanto, uma das poucas causas de demência reversível. Uma breve avaliação pode ajudar a determinar a causa do prejuízo da cognição. O mini exame do estado mental (Mini mental) pode mostrar déficits para realização de cálculos, concentração, escrita de frases, copiar a intersecção de pentágonos, e seguir um comando de três estágios. Processamento mental lentificado pode ser evidente devido ao aumento do tempo do teste. O desempenho no teste do relógio também pode estar alterado, mostrando um pobre planejamento espacial e organização. Distúrbios de comportamento também foram relatados associados à HPN como depressão, mania, agressividade, distúrbio obsessivo compulsivo, psicoses incluindo paranóia, alucinações e distúrbios do controle do impulso. O aparecimento de sintomas depressivos em pacientes com HPN pode ser uma consequência neuroquímica da desordem cerebral (LOPES DCP, 2012).

 

Para MELATO L; BIGAL ME & SPECIALI JG (2000) o reconhecimento da HPN, como causa potencialmente tratável de demência, tem recebido atenção crescente. Segundo eles, a síndrome é caracterizada por um desenvolvimento gradual (ao longo de semanas ou meses), de alterações na marcha, associada a graus variáveis de declínio intelectual, que progride insidiosamente para níveis mais avançados de demência e incontinência urinária. Essa tríade é considerada classicamente como o marcador clínico dessa doença, embora não esteja presente em todos os casos, nem seja específica.

 

O estudo de OLIVEIRA (2014) demonstrou que 71% dos pacientes diagnosticados com HPN tiveram algum acompanhamento psiquiátrico, predominantemente com sintomas de depressão e apatia. Em outras palavras, mais do que eventuais achados, o estudo evidenciou que os sintomas psiquiátricos são típicos em pacientes com HPN.

 

Devido a HPN ser uma doença frequentemente encontrada na população idosa, faixa etária em que a dificuldade de marcha, demência e incontinência urinária são relativamente comuns, uma diversidade de diagnósticos de sintomas individuais deve ser considerada, incluindo doenças neurodegenerativas, etiologias vasculares e desordens urológicas. Uma relação de diagnósticos diferenciais da HPN é apresentada no Quadro 1, e diante de tais diagnósticos, torna-se evidente a importância de uma avaliação clínica adequada, tanto por parte dos clínicos gerais, quanto por parte dos geriatras e, finalmente dos neurologistas que estiverem assistindo aos pacientes que apresentarem características da HPN, visto que o diagnóstico precoce e, sobretudo, correto, guarda estreita relação com o sucesso terapêutico (LOPES DCP, et al. 2012).

 

CONCLUSÃO

Diante do conhecimento da evidente relação entre a HPN e sintomas psiquiátricos, é de fundamental importância o diagnóstico precoce através da atenção à manifesta tríade clínica, acrescida de possíveis achados por imagem, tendo em vista que a HPN é uma demência tratável com sucesso terapêutico absoluto em meio a uma sociedade contemporânea em que os profissionais da saúde tendem a hipervalorizar e generalizar o diagnóstico de Alzheimer.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

CARRASCO, B.C.; PRIETO, J.F.P; VIADEL, M.H. Hidrocefalia normotensiva y síntomas psiquiátricos. Notas clínicas do Serviço de Psiquiatria do Hospital Clínico Universitário de Valencia Espanha. 2006, 13(6):220-3. Disponível em http://www.elsevier.es/es-revista-psiquiatria-biologica-46-articulo-hidrocefalia-normotensiva-sintomas-psiquiatricos-13096678

 

OLIVEIRA, M.F.; OLIVEIRA, J.R.M.; ROTTA, J.M.; PINTO, F.C.G. Psychiatric symptoms are present in most of the patients with idiopathic normal pressure hydrocephalus.  Artigo do Programa de Residência em Neurocirurgia, Departamento de Neurocirurgia, Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo, Sao Paulo SP, Brazil. 2014;72(6):435-438. Disponível em http://www.scielo.br/pdf/anp/v72n6/0004-282X-anp-72-06-435.pdf

 

DAMASCENO, B.P. Neuroimaging in normal pressure hydrocephalus. Dement. neuropsychol. vol.9 no.4 São Paulo Oct./Dec. 2015, 9(4):350-355. Disponível em http://www.scielo.br/pdf/dn/v9n4/1980-5764-dn-9-04-00350.pdf

 

PEREIRA, R.M.; MAZETI, L; LOPES, D.C.P.; PINTO, F.C.G. Hidrocefalia de pressão normal: visão atual sobre a fisiopatologia, diagnóstico e tratamento/ Normal pressure hydrocephalus: current view on pathophysiology, diagnosis and treatment. Rev Med (São Paulo). 2012 abr.-jun.;91(2):96-109. Disponível em http://files.bvs.br/upload/S/0103-5355/2012/v31n1/a2834.pdf

 

TAKAYANAGUI, O.M. The diagnosis and treatment of idiopathic normal pressure hydrocephalus. Gallia GL et al. Nature Clin Practice Neurol, 2: 375, 2006. Disponível em http://www.cadastro.abneuro.org/site/neuro_atual/neuro_atual_volume2_n4.pdf

 

MELATO, L.; BIGAL, L.M.; SPECIALI, J.G. Hidrocefalia de pressão normal: avaliação de cinco anos de experiência e revisão de literatura. Medicina, Ribeirão Preto, 33: 499-505, out./dez. 2000. Disponível em http://revista.fmrp.usp.br/2000/vol33n4/hidrocefalia.pdf

 

*Interna dep. Medicina UNITAU

** Coordenadora da disciplina de psiquiatria – UNITAU

 

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