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Volume 22 - Agosto de 2017
Editor: Walmor J. Piccinini - Fundador: Giovanni Torello

Março de 2017 - Vol.22 - Nº 3

Artigo do mês

INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA INVOLUNTÁRIA:
LIMITES ÉTICOS E LEGAIS

INVOLUNTARY PSYCHIATRIC HOSPITALIZATION:
ETHICAL AND LEGAL LIMITS

César Augusto Trinta Weber. MD. MSc. PhD. Pós-Doutor
Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto
Departamento de Neurociências e Ciências do Comportamento
Universidade de São Paulo/SP/Brasilan>


 

INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA INVOLUNTÁRIA:

LIMITES ÉTICOS E LEGAIS

 

RESUMO: Objetivo: Contextualizar as alterações no Código Civil brasileiro produzido pelo Estatuto da Pessoa com Deficiência relativos à internação psiquiátrica involuntária e a ética médica. Método: Estudo qualitativo exploratório com base na revisão do Código de Ética Médica, princípios da Bioética, da Lei nº 10.216, de 6 de abril de 2001, Lei nº 10.406, de 10 de janeiro de 2002 e Lei nº 13.146, de 6 de julho de 2015. Conclusões: A decisão médica da internação involuntária de um paciente com transtornos mentais pode se configurar, para o médico assistente, em um momento singular na sua prática profissional. Sem o suporte jurídico normativo que corrobore a sua opção terapêutica torna-se imprescindível para superação do dilema ético subjacente a decisão de internação não consentida que o médico tenha o convencimento técnico do risco apresentado pelas condições do quadro clínico psiquiátrico do seu paciente para, com a segurança que tais situações exigem, proceder pelo tratamento contrário a vontade do paciente na garantia de que, assim agindo, estará preservando acima de tudo a dignidade e a própria vida sob a sua responsabilidade.

Palavras chave: Ética. Internação Involuntária. Psiquiatria Forense. Saúde Mental. Políticas Públicas.

 

INVOLUNTARY PSYCHIATRIC HOSPITALIZATION:

ETHICAL AND LEGAL LIMITS

 

ABSTRACT: Objective: To contextualize the changes in the Brazilian Civil Code produced by the Statute of the Person with Disabilities related to involuntary psychiatric hospitalization and medical ethics. Method: Exploratory qualitative study based on the revision of the Code of Medical Ethics, Principles of Bioethics, Law No. 10,216, of April 6, 2001, Law No. 10,406, of January 10, 2002 and Law No. 13,146, of July 6 Of 2015. Conclusions: The medical decision of the involuntary hospitalization of a patient with mental disorders may become, for the attending physician, at a singular moment in his professional practice. Without the normative legal support that corroborates its therapeutic option, it becomes essential to overcome the ethical dilemma underlying the non-consented decision of hospitalization that the physician has the technical convincing of the risk presented by the conditions of the psychiatric clinical picture of his patient, with the Security that such situations require, to proceed by the contrary treatment the patient's will in the guarantee that, in doing so, he will be preserving above all the dignity and the life itself under his responsibility.

Key Words: Etchis. Involuntary Commitment. Forensic Psychiatry. Mental Health. Public Polices.

 

INTRODUÇÃO

A internação hospitalar em Psiquiatria no âmbito da Política Nacional de Saúde Mental Brasileira vem se mostrando um tema conflituoso e controverso, especialmente se considerarmos, de um lado, os princípios éticos que regem o exercício médico profissional, afirmados no Código de Ética Médica e na Bioética (CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA, 2009; GOLDIM, 2017);  e, de outro, as normas jurídicas que regulam a Proteção e os Direitos das Pessoas Portadoras de Transtornos Mentais e o Redirecionamento do Modelo Assistencial em Saúde Mental (BRASIL, 2001), o Código Civil (BRASIL, 2002) e a Lei Brasileira de Inclusão da Pessoa com Deficiência, também denominada Estatuto da Pessoa com Deficiência (BRASIL, 2015).

Entre os diversos aspectos da matriz ético-jurídica trazida aqui, destacam-se os princípios da Ética Médica/Bioética da Autonomia, Beneficência e Não-maleficência e os dispositivos legais que prevêem os tipos de internações; a competência para autorização de cada tipo de internação; a capacidade da pessoa com transtorno mental de decidir; a conceituação e avaliação da pessoa com deficiência.

Este texto tem o objetivo de contextualizar as alterações no Código Civil brasileiro produzido pelo Estatuto da Pessoa com Deficiência relativos à internação psiquiátrica involuntária e a ética médica.

 

MÉTODO

Estudo qualitativo exploratório com base na revisão do Código de Ética Médica, princípios da Bioética, da Lei nº 10.216, de 6 de abril de 2001, Lei nº 10.406, de 10 de janeiro de 2002 e Lei nº 13.146, de 6 de julho de 2015.

 

 

RESULTADOS

Código de Ética Médica (CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA, 2009)

O Código de ética Médica em seus princípios fundamentais assevera que o alvo de toda a atenção do médico é a saúde do ser humano, em benefício da qual deverá agir com o máximo de zelo e o melhor de sua capacidade profissional. E no processo de tomada de decisões profissionais, de acordo com seus ditames de consciência e as previsões legais, o médico aceitará as escolhas de seus pacientes, relativas aos procedimentos diagnósticos e terapêuticos por eles expressos, desde que adequadas ao caso e cientificamente reconhecidas.

 

Bioética ( GOLDIM,  2017).

O Princípio da Beneficência é o que estabelece que devemos fazer o bem aos outros, independentemente de desejá-lo ou não. A Beneficência no contexto médico é o dever de agir no interesse do paciente. (grifo do autor)

O Princípio da Não-Maleficência propõe a obrigação de não inflingir dano intencional. Este princípio deriva da máxima da ética médica Primum non nocere. O Juramento Hipocrático insere obrigações de Não-Maleficência e Beneficência: “Usarei meu poder para ajudar os doentes com o melhor de minha habilidade e julgamento; abster-me-ei de causar danos ou de enganar a qualquer homem com ele”.

 

Lei nº 10.216, de 6 de abril de 2001 (BRASIL, 2001)

A Lei da proteção e dos direitos das pessoas portadoras de transtornos mentais e redirecionamento do modelo assistencial em saúde mental dispõe em seu artigo 6º que a internação psiquiátrica somente será realizada mediante laudo médico circunstanciado que caracterize os seus motivos, sendo considerados neste diploma legal os seguintes tipos de internação psiquiátrica: internação voluntária, aquela que se dá com o consentimento do usuário; internação involuntária, aquela que se dá sem o consentimento do usuário e a pedido de terceiro; e internação compulsória, aquela determinada pela Justiça. (grifo do autor)

Com relação à competência para autorizar a internação psiquiátrica assim está estabelecido: artigo 8º - a internação voluntária ou involuntária somente será autorizada por médico devidamente registrado no Conselho Regional de Medicina - CRM do Estado onde se localize o estabelecimento (grifo do autor); e artigo 9º - a internação compulsória é determinada, de acordo com a legislação vigente, pelo juiz competente, que levará em conta as condições de segurança do estabelecimento, quanto à salvaguarda do paciente, dos demais internados e funcionários. (grifo do autor)

 

Lei nº 10.406, de 10 de janeiro de 2002 (BRASIL, 2002).

O Código Civil brasileiro em seus artigos 3º e 4º trazia a figura da pessoa absolutamente incapaz de exercer pessoalmente os atos da vida civil (os que, por enfermidade ou deficiência mental não tiverem o necessário discernimento para prática desses atos) e aquelas que são incapazes, relativamente a certos atos ou à maneira de exercê-los (os ébrios habituais, os viciados em tóxicos, e os que, por deficiência mental, tenham o discernimento reduzido; os excepcionais, sem desenvolvimento mental completo), respectivamente. (grifo do autor)

Todavia, estes artigos sofreram alterações. O artigo 3º teve os seus três incisos revogados na íntegra e o artigo 4º teve a sua redação alterada com a supressão no seu texto das referências: deficiência mental e os excepcionais, sem desenvolvimento mental completo, ambos pela promulgação do Estatuto da Pessoa Deficiente (BRASIL, 2015). (grifo do autor)

 

Lei nº 13.146, de 6 de julho de 2015 (BRASIL, 2015)

A Lei da Inclusão da Pessoa com Deficiência, também denominada de Estatuto da Pessoa com Deficiência define em seu artigo 2º a pessoa com deficiência como aquela que tem impedimento de longo prazo de natureza física, mental, intelectual ou sensorial, o qual, em interação com uma ou mais barreiras, pode obstruir sua participação plena e efetiva na sociedade em igualdade de condições com as demais pessoas e atribuiu que a avaliação da deficiência, quando necessária, deverá ser realizada por equipe multiprofissional e interdisciplinar. (grifo do autor)

O artigo 114 do Estatuto da Pessoa com Deficiência alterou os artigos 3º e 4º do Código Civil, os quais passaram a vigorar com as seguintes alterações: artigo 3º - São absolutamente incapazes de exercer pessoalmente os atos da vida civil os menores de 16 (dezesseis) anos. Os incisos: I; II; e III restaram revogados. Artigo 4º - São incapazes, relativamente a certos atos ou à maneira de exercê-los: II - os ébrios habituais e os viciados em tóxico; III - aqueles que, por causa transitória ou permanente, não puderem exprimir sua vontade. (grifo do autor)

 

DISCUSSÃO

As alterações recentes no arcabouço jurídico normativo que atingem direta ou indiretamente à assistência em saúde mental no Brasil, sobretudo, aquelas que alcançam as condições de possibilidade para a internação psiquiátrica ganham maior relevo por adicionarem ao debate - que circunscreve a necessidade do tratamento hospitalar em regime de internação integral do tipo internação involuntária -, ingredientes que reverberam o contraditório deste dispositivo terapêutico.

Independentemente do tipo da internação psiquiátrica, seja esta voluntária, involuntária ou compulsória, todas devem obedecer a critérios técnicos que a justifique como essencial para o tratamento da pessoa com transtorno mental, com vistas ao melhor desfecho.

Nessa perspectiva, duas questões devem ser inicialmente enfrentadas na análise da internação involuntária: a indicação médica de internação e o consentimento do paciente.

A primeira questão é aquela que circunscreve os critérios técnicos determinantes para a internação psiquiátrica, reitera-se quer seja ela voluntária, involuntária ou compulsória. Trata-se aqui, portanto, da alternativa terapêutica enquanto medida capaz de assegurar ao paciente psiquiátrico o seu direito de usufruir dos melhores e mais adequados meios para a situação clínica que apresenta. O Conselho Regional de Medicina do Rio Grande do Sul (CONSELHO REGIONAL DE MEDICINA DO RIO GRANDE DO SUL, 2009) editou resolução dispondo sobre critérios de internação de pacientes psiquiátricos e seus efeitos nos Pronto Atendimentos sem caráter hospitalar. De acordo com esta autarquia estes são os critérios para internação psiquiátrica: Risco de agressão: desde lesões corporais até homicídio, quando não existir a segurança de um suporte sócio-familiar capaz de conter o risco; Risco de suicídio: quando não existir segurança quanto às condições de suporte sócio-familiar capaz de contenção e adoção de medidas impeditivas de conduta suicida; Quadros psiquiátricos que impliquem risco de exposição moral: quando não existir a segurança de um suporte sócio-familiar capaz de conter o risco; Quadros psicóticos graves: quando o prognóstico de esbatimento seja maior que as setenta e duas horas de observação e tratamento no pronto atendimento; Desintoxicação para dependentes de substância psicoativa; Síndrome de abstinência de dependentes de substância psicoativa: quando apresentarem riscos assinalados acima e sem suporte sócio-familiar de contenção; Dependência química: quando verificada importante disfunção nos afazeres da vida e incapacidade de cuidados próprios; Outros quadros de transtorno mental: quando envolverem risco grave e/ou irreversíveis de dano a si ou a outros.

Merece destaque o fato de que a internação psiquiátrica involuntária ainda que obedeça a critérios técnicos médicos como comentado anteriormente, tal condição não a dispensa do aviso ao Ministério Público Estadual, em prazo não superior a 72 horas, fato que além de conferir transparência ao feito, atende ao disposto na legislação que regula esse tipo de internação (BRASIL, 2001).

A segunda questão é aquela que remete ao consentimento do paciente quando diante da indicação médica de internação psiquiátrica. Nesse caso é necessário não se perder de vista que o consentimento do paciente requer que o mesmo esteja com as suas funções psíquicas preservadas, ou seja, que o exame de seu estado mental, realizado pelo médico assistente, permita a expressão da sua vontade. Dito de outra forma, que o paciente apresente no momento da assistência, nível de consciência preservado e consequente juízo crítico de modo a capacitá-lo a uma decisão racional.

Portanto, é sabido que a internação de um paciente com transtornos mentais obedece ao disciplinado por lei (BRASIL, 2001). Esta lei ao mesmo tempo em que valoriza a vontade do paciente reconhece também que, em determinados momentos, esta expressão da vontade pode não ser possível.

Nesse diapasão, a internação involuntária para pacientes com transtornos mentais se justifica em função de que em determinados quadros clínicos psiquiátricos, o paciente não dispõe das condições mentais para exercer a sua capacidade de expressar a sua vontade. Nessas situações torna-se necessário que um terceiro assuma as deliberações sobre a vida desta pessoa, que âmbito do que vem sendo discutido neste texto restringe-se a decidir sobre o tratamento de saúde.  Para tais situações o Código Civil (BRASIL, 2002), em analogia a condição das pessoas interditadas, explicita quem está apto - sob o manto legal -, para desempenhar tal papel.

Nos casos da ausência de familiares no momento do atendimento ou se o risco da não internação atender aos critérios para internação psiquiátrica, o médico assistente assumirá tal decisão. O Código de Ética Médica (CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA, 2009) em seu artigo 22 esclarece o agir do médico nesses casos: Deixar de obter consentimento do paciente ou de seu representante legal após esclarecê-lo sobre o procedimento a ser realizado, salvo em caso de risco iminente de morte.

Ante ao exposto é importante relembrar, mais uma vez, em quais situações a internação psiquiátrica está prevista: 1) Risco de autoagressão – Engloba o risco direto de suicídio, bem como o de o paciente se envolver em acidentes ou ser ferido por terceiros. 2) Risco de heteroagressão – Difusa ou a uma pessoa determinada. 3) Risco de agressão à ordem pública - Expressão ampla que deve ser interpretada restritivamente, abrangendo apenas atos que efetivamente possam se constituir em motivo de alarme social. 4) Risco de exposição social - Principalmente de natureza moral, financeira e sexual. 5) Incapacidade grave de autocuidados -Há a probabilidade elevada de graves prejuízos à saúde física e/ou mental do paciente.

A previsão legal da internação psiquiátrica do tipo involuntária foi concebida para que o médico assistente pudesse intervir naqueles quadros clínicos caracterizados pela alteração do estado mental e presença de risco, ou seja, a internação involuntária foi criada para intervir na crise, de modo especial quando o paciente estiver colocando em risco a sua vida e/ou a de outras pessoas.

As alterações produzidas pelo Estatuto da Pessoa com Deficiência (BRASIL, 2015) no Código Civil (BRASIL, 2002), salvo melhor juízo, tornaram a tomada de decisão do médico sob o ponto de vista da lei, ainda mais difícil e delicada. A dificuldade é dada pela supressão no Código Civil da condição das pessoas incapazes, como sendo, entre outros, aquelas com deficiências mentais.  Delicada por ter o condão de poder levar o médico a um dilema ético envolvendo a difícil decisão entre privilegiar o princípio da autonomia ou o da beneficência/ não-maleficência. Ainda que a autonomia do paciente seja uma das bases da atuação ética profissional do médico, há situações clínicas em Psiquiatria, que a capacidade de decisão autônoma do paciente está prejudicada, o que não poupa o médico do conflito da decisão, uma vez que não há uma hierarquia consensual entre os princípios que constituem a Bioética. O conflito subjetivo do profissional médico nesses casos poderia ser entendido pelo aparente paradoxo que a decisão de internar um paciente sem o seu consentimento simboliza: de um lado a proteção da vida e, de outro, a violação da liberdade.

Talvez uma forma de enfrentar tal dilema fosse buscar a resolução do conflito básico manifesto pelas tensões entre a observância dos princípios da autonomia e da beneficência seria a consideração de outro princípio bioético, o princípio da não-maleficência (GOLDIM, 2017), na perspectiva de que toda a ação de cerceamento da autonomia do paciente feita na decisão da internação involuntária estaria sendo realizada em nome do propósito mais seguro frente aos riscos observados, de forma a causar ao paciente o menor prejuízo possível e o melhor desfecho alcançável.

 

CONCLUSÕES

A decisão médica da internação involuntária de um paciente com transtornos mentais pode se configurar, para o médico assistente, em um momento singular na sua prática profissional. Sem o suporte jurídico normativo que corrobore a sua opção terapêutica torna-se imprescindível para superação do dilema ético subjacente a decisão de internação não consentida que o médico tenha o convencimento técnico do risco apresentado pelas condições do quadro clínico psiquiátrico do seu paciente para, com a segurança que tais situações exigem, proceder pelo tratamento contrário a vontade do paciente na garantia de que, assim agindo, estará preservando acima de tudo a dignidade e a própria vida sob a sua responsabilidade.

 

REFERÊNCIAS

1. CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA. (2009). Código de Ética Médica. Resolução CFM nº 1.931/2009. Diário Oficial da União, Brasília, 2009. Disponível em http://www.portalmedico.org.br/novocodigo/integra_1.asp

Acesso em 06/março/2017.

2. GOLDIM, JR. (2017). Núcleo Interinstitucional de Bioética. Disponível em: http://www.bioetica.ufrgs.br

Acesso em 06/março/2017.

3. BRASIL. (2001). Lei  nº 10.216, de 6 de abril de 2001. Dispõe sobre a proteção e os direitos das pessoas portadoras de transtornos mentais e redireciona o modelo assistencial em saúde mental. Diário Oficial da União, Brasília, 2001. Disponível em http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/leis_2001/l10216.htm

Acesso em 06/março/2017.

4. BRASIL. (2002). Lei nº 10.406, de 10 de janeiro de 2002. Institui o Código Civil. Diário Oficial da União, Brasília, 2002. Disponível em http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/LEIS/2002/L10406.htm

Acesso em 06/março/2017.

5. BRASIL. (2015). Lei nº 13.146, de 6 de julho de 2015. Institui a Lei Brasileira de Inclusão da Pessoa com Deficiência (Estatuto da Pessoa com Deficiência). Diário Oficial da União, Brasília, 2015. Disponível em http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/_ato2015-2018/2015/lei/l13146.htm

Acesso em 06/março/2017.

6. CONSELHO REGIONAL DE MEDICINA DO RIO GRANDE DO SUL. (2009). Resolução nº 15/2009. Dispõe sobre critérios de internação de pacientes psiquiátricos e seus efeitos nos Pronto Atendimentos sem caráter hospitalar. 

Disponível em http://wwws.cremers.org.br/index.php?indice=32&&noticiaTremo=239


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