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Volume 22 - Setembro de 2017
Editor: Walmor J. Piccinini - Fundador: Giovanni Torello

Fevereiro de 2017 - Vol.22 - Nº 2

Psiquiatria na Prática Médica

EPILEPSIA E SINTOMAS PSQUIÁTRICOS

Stephanie Hein de Carvalho*
Prof. Dra. Marcia Gonçalves**


INTRODUÇÃO

 

A epilepsia é um transtorno neurológico grave, atingindo cerca de 50 milhões de pessoas no mundo, 40 milhões delas situadas em países em desenvolvimento. Acomete indivíduos de todas as raças, sexos e condições socioeconômicas. Hoje em dia é considerada um problema de saúde pública, devido ao seu efeito no âmbito social e econômico, orgânico e psicológico. (BRADLEY et al, 2004).

Epilepsia é uma condição neurológica crônica caracterizada por crises epilépticas recorrentes, devido a atividade neuronal exacerbada no cérebro, geralmente autolimitada. As epilepsias têm etiologias diversas, englobam várias síndromes com diferentes tipos de crises e podem ter repercussões psicossociais em parte provocadas pela natureza imprevisível e incontrolável da sintomatologia epiléptica (TEDRUS et al, 2009).

Historicamente, a epilepsia foi predominantemente atrelada à esfera religiosa, vista como uma possessão divina ou demoníaca, a doenças contagiosas, ou como primórdios da loucura. Em 131 d.C. Galeno atribuía a regulação das crises ao ciclo lunar, embora considerasse suas causas imediatas como “humorais” ou tóxicas. Hipócrates foi o primeiro a sugerir que a epilepsia, assim como outras doenças, teria uma causa natural e não sagrada. (OLIVEIRA & GOUVEIA, 2003).

Até a década de 1970, as pessoas com epilepsia eram excluídas de locais públicos e haviam leis eugênicas proibindo o casamento de pessoas com epilepsia nos Estados Unidos. Até 1956 haviam 18 estados com leis eugênicas de esterilização para indivíduos com epilepsia. No Reino Unido, somente em 1970 foram revogadas leis proibindo o casamento de pessoas com epilepsia. Até os dias de hoje, em algumas partes da Ásia, ocorre comumente a negação ou anulação do casamento devido a epilepsia (MARCHETTI et al, 2005). Em trabalhos realizados na China, revelou-se que 31% das pessoas consideraram que indivíduos com epilepsia não deveriam ser empregadas (KALE, 1997; WHO, 1997). O preconceito, os conceitos deturpados do epilético acabam interferindo na vida social, emprego, relacionamentos e especialmente autoestima.

A associação da epilepsia com distúrbios do comportamento é descrita há séculos atrás. De acordo com a revisão histórica de CANTILINO & CARVALHO (2001), no século XIX Emil Kraepelin, psiquiatra e pesquisador, defendia que as doenças psiquiátricas são principalmente causadas por desordens genéticas e biológicas. Afirmava que pacientes portadores da epilepsia sofriam de alterações da personalidade e possuíam uma predisposição para a psicose.

Com o passar das décadas houve o desenvolvimento de novas ferramentas como o eletroencefalograma por Hans Berger em meados de 1929, dando origem a neurofisiologia clínica, um ramo inteiramente novo que proporcionou uma série de novas teorias sobre pacientes epiléticos, mas que tendia a ignorar os problemas psiquiátricos envolvidos (TUDOR et al, 2005).

Estudos apontam que até 50% dos doentes epiléticos têm síndromes psiquiátricos, sendo os distúrbios de humor cerca de 30%, de ansiedade 10 a 25% e psicóticos de 2 a 7%, os mais comuns (BARROS, 2012).

Embora a epilepsia tenha um bom prognóstico, a maioria dos seus portadores não recebe tratamento nos países em desenvolvimento. A porcentagem estimada da lacuna de tratamento – sendo esta a diferença entre o numero total de pacientes com epilepsia ativa e o numero de pessoas em que ela está sendo tratada – varia entre 60 a 90% nos países em desenvolvimento (GALLUCCI NETO & MARCHETTI, 2005).

 

Mesmo com avanços científicos, os pacientes permaneceram a ter crises e considerável contingente evoluiu com algum tipo de distúrbio psiquiátrico sem tratamento adequado. É provável que uma das principais causas para tal seja o estigma envolvido na epilepsia e a falta de conhecimento e capacitação sobre os transtornos mentais (MARCHETTI et al, 2004). Sendo assim, permaneceu-se a necessidade de estudos sobre a correlação entre os aspectos neurológicos e psiquiátricos da epilepsia.

METODOLOGIA

 

Este trabalho é uma revisão bibliográfica, utilizando artigos científicos em português e inglês, livros, dissertações e teses.

É baseada nos temas centrais: epilepsia, distúrbios psiquiátricos, e perturbações psicóticas.

A obtenção dos recursos foi feita através de bibliotecas virtuais como BVS, Bireme, LILACS, Scielo, Pubmed, MedLineUSP, UNIFESP, UFRS, UFRJ e UFSC. Também foram utilizados livros, teses e dissertações disponíveis na internet.

 

DISCUSSÃO

 

As comorbidades mais usuais em pacientes com epilepsia são os distúrbios psiquiátricos em geral, depressão e sintomas depressivos em particular. Trabalhos sugerem que a depressão e a epilepsia tenham um fundamento neurobiológica em comum, com envolvimento de estruturas anatômicas e de neurotransmissores parecidos em ambas condições (KANNER, 2005).  No entanto, apesar dos diversos descobertas científicas no campo das neurociências, a ligação etiológica entre os dois quadros clínicos ainda não foi esclarecida completamente  (OLIVEIRA, 2007).

Dentro dos 30 a 50% dos pacientes epiléticos que apresentam algum tipo de comorbidade psiquiátrica,  as psicoses na epilepsia (PNE) são grande parte do foco no atendimento médico (GUARNIERI, 2004).

A classificação das PNE é feita de acordo com a relação temporal dos eventos ictais em: psicose ictal (PIC), psicose pós-ictal (PPI) e psicose interictal (PII). Dentro das PII, temos a PII crônica e a PII breve (BARROS, 2012).

A PIC está associada com as descargas epiléticas do cérebro, sendo geralmente detectadas anomalias no eletroencefalograma (EEG). Usualmente cursa com irritabilidade, agressividade, experiências perceptuais, automatismos, fala pausada ou mutismo. Com frequência, a consciência está prejudicada.  Pode durar algumas horas até dias. É possível a persistência da psicose apesar da remissão do evento ictal (KANNER, 2001), aumentando ainda mais sua significância no atendimento médico.

As PPI, representam aproximadamente 25% das PNE. Usualmente, as PPI aparecem após um aumento da frequência das crises epilépticas. Ocorre na maioria dos casos um intervalo de lucidez de 12 a 72 horas entre o fim das crises e o início da psicose. (KANNER, 1996). Diversos sintomas são observados, como alucinações auditivas, visuais ou táteis, comportamento sexual inadequado, delírios persecutórios, místicos, somáticos ou de grandeza.  Existe ainda uma tendência à ideia de perseguição, irritabilidade, agressividade e depressão (GUARNIERI, 2004).

Já as PII são estados psicóticos duradouros, com características de paranóia, não associados com os eventos ictais e não compromete a consciência. Ocorre em cerca de 9% dos pacientes epilépticos atendidos nos ambulatórios. Os sintomas mais frequentes são delírios persecutórios e místicos, geralmente de início insidioso, alucinações auditivas, maneirismos, falta de iniciativa, pensamento desorganizado, agressividade e ideação suicida (MARCH, 2002). Dura desde algumas semanas (breve) até mais de três meses (crônica). Positivamente, pode  apresentar menor dano intelectual, sintomas negativos em menor quantidade e maior preservação do afeto e da personalidade quando comparada a transtornos como a esquizofrenia (LAMBERT & DAVID, 2001)

O uso de drogas anti-epiléticas e a relação com o desencadeamento de depressão tem chamado atenção de MULA & SANDEER (2007) a medida que verificam na prática que drogas com atuação no complexo receptor GABA-benzodiazepina estão frequentemente relacionadas a este efeito. Os sintomas de humor como depressão e irritabilidade, assim como comportamento disruptivo estão associados às medicações. Em contrapartida, MULA et al (2004) afirma que o uso de antidepressivos pode aumentar o risco de convulsões.

PÉREZ (2015) explica que convulsões originadas na área sensório-motora podem ser confundidas com crises psicogênicas. Algumas características diagnósticas podem sugerir que a convulsão seja de área sensório-motora como: curta duração (menos de 30 segundos a um minuto), natureza estereotipada, tendência para ocorrer predominante ou exclusivamente durante o sono, e contração tónica dos braços em abdução. Como diferencial, períodos psicogênicos geralmente são de maior duração (de um a vários minutos), são não estereotipados e ocorrem quando o paciente está acordado ou sonolento.

Há um impacto importante dos distúrbios psiquiátricos no tratamento da epilepsia. DAVIES et al (2003) revela através de estudos epidemiológicos que há maior prevalência de transtornos psiquiátricos entre indivíduos com epilepsia do que na população geral, como podemos visualizar na Tabela 1.

Tabela 1. Prevalência de transtornos psiquiátricos selecionados em jovens portadores de epilepsia na população geral.

 

Portadores de epilepsia (%)

População geral (%)

Depressão

11-60

12-15

Ansiedade

19-45

2,5-6,5

Psicose

2-8

0,5-0,7

TDHA

25-30

2-10

Com certa frequência, verificamos que na epilepsia há associação de comorbidades como transtornos de humor, déficit de atenção, psicose, hiperatividade (TDHA), autismo e ansiedade. À principio, estes transtornos psiquiátricos foram considerados como complicações decorrentes do distúrbio convulsivo, porém GAITATZIS et al (2004) tem apontado uma relação bidirecional, relacionando desencadeamento de crises epiléticas em pacientes com alterações psiquiátricas, baseados em amostras clínicas. PÉREZ (2015) acredita que tanto a epilepsia quanto as doenças psiquiátricas são resultado de uma anormalidade estrutural subjacente, explicando possivelmente suas relações .

Observou-se que a associação de transtornos mentais à epilepsia é significativo fator de piora de qualidade de vida, podendo, diversas vezes, ser considerado como fator de maior influência sobre este aspecto do que a própria frequência de crises epilépticas. Esta associação também piora as capacidades na carreira profissional, reduzindo a taxa de ocupação, além de serem em grande quantidade causas de internações hospitalares recorrentes assim como aumento do risco de suicídio (MARCHETTI et al., 2003; NILSSON et al, 2002).

Um estudo brasileiro sobre pacientes com epilepsia e as psicoses associadas observou que, antes de ocorrer surtos psicóticos, 63% dos indivíduos estavam envolvidos ativamente em atividades profissionais. Após os surtos, esta porcentagem diminuiu drasticamente para 18%. Após o período da psicose, cerca de 58% dos pacientes continuaram sem trabalho e estavam completamente dependentes da ajuda de familiares (MARCHETTI, 2003).

Apesar do impacto significativo e sua alta frequência, os distúrbios mentais ainda são sub-diagnosticados entre os pacientes com epilepsia (KANNER et al, 2000).

Para KANNER & BALABANOV (2002) a falha no diagnóstico e, como consequência, a falha no tratamento dos transtornos mentais é em decorrência de inúmeros fatores como: propensão em atenuar os sintomas, tanto por parte dos médicos quanto de pacientes,  atribuindo caráter “reacional” ao processo de adoecimento causado pela epilepsia; dificuldade no reconhecimento de sintomas não-habituais (atípicos) que são comuns na população epiléptica; tendência, por parte de pacientes, em minimizar queixas por medo de serem estigmatizados; a preocupação de que os fármacos psiquiátricos diminuam o limiar convulsivo, o que gera a receio na prescrição destas medicações.

Observando o cenário atual, percebe-se que há escassez de estratégias voltadas ao tratamento de pacientes com comorbidades, pois usualmente as mesmas se voltam para transtornos isolados. Frequentemente, em ensaios clínicos, os pacientes com condições de comorbidades importantes são excluídos (GOMES, 2008).

 

CONCLUSÃO

 À luz do conhecimento da extensão e gravidade da relação entre a epilepsia e distúrbios psiquiátricos, profissionais de saúde necessitam se atentar para a importância da saúde mental dos pacientes e o seu papel na qualidade de vida.   Uma abordagem biopsicossocial poderia trazer muito mais benefícios para atender as necessidades dos pacientes, ao invés de atentar-se somente para base orgânica.

 

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

 

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·         *Interna do Dep. De Medicina – UNITAU

** Professora coordenadora de psiquiatria e psicologia médica do dep. De medicina da  UNITAU

 


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