Volume 22 - Novembro de 2017 Editor: Walmor J. Piccinini - Fundador: Giovanni Torello |
Março de 2017 - Vol.22 - Nº 3 Artigo do mês
A PSICOLOGIA CARDÍACA E A INTERAÇÃO MENTE-CORAÇÃO: NOVOS PARADIGMAS PARA A PREVENÇÃO DAS ENFERMIDADES CARDÍACAS E O TRATAMENTO PSICOLÓGICO DE PACIENTES CARDÍACOS
Dr. Luís Junqueira De
acordo com a Organização Mundial de Saúde, as doenças cardiovasculares (DCV) são
consideradas a principal causa de morte em todo o mundo. Estima-se, por
exemplo, que em 2012 cerca de 31% de todas as mortes registradas no mundo foram
devidas às DCV (OMS, 2015). O Brasil segue este percentual, tendo as doenças
cardiovasculares sido responsáveis por 31,2% de todas as mortes registradas no
país, de acordo com levantamentos do Ministério da Saúde (BRASIL, 2012). Existem
diversos fatores de risco associados ao aparecimento das DCV, entre eles o tabagismo,
o sedentarismo, o abuso de álcool e drogas, a obesidade, a presença de diabetes
e a hipertensão arterial. Para além destes, existe também o impacto dos fatores
psicológicos e psicossociais na patogênese das DCV. Dentre esses fatores
destacam-se a depressão, a ansiedade, as características de personalidade, o
isolamento social e o estresse crônico (ROZANSKI; BLUMENTHAL & KAPLAN,
1999). Também o estresse mental é agora reconhecido como fator de risco (GINSBERG et al, 2015), em particular
aquele desencadeado por fatores emocionais presentes durante a interação
interpessoal, devido à reatividade cardiovascular associada (LIPP et al, 2006). Coração e mente parecem estar
profundamente interligados. Assim, um evento que provoque um impacto mental
intenso pode produzir, por exemplo, sensações de dor ou de ansiedade, de alegria
exagerada ou de otimismo, que se estendem ao coração, alterando o seu ritmo, o
que provoca alterações no sistema nervoso autônomo, que por sua vez afetam o
humor e o comportamento do indivíduo (ALLAN & FISHER, 2003). Em uma obra
que discute os aspectos psicológicos relacionados ao coração, intitulada A Psique
do Coração, a autora argumenta que as doenças cardíacas cresceram de
tal modo, tanto em estatísticas como nos noticiários, que podem ser consideradas
como um símbolo dos males da nossa cultura. E que é necessário que
investiguemos mais a fundo esta relação entre o psicológico e o coração, caso
queiramos diminuir a ocorrência de mortes por doenças cardíacas (RAMOS, 1990). Uma
nova área, intitulada Psicologia Cardíaca, busca trazer luz sobre os fenômenos
que relacionam a psique ao coração, enquanto a utilização da técnica do Biofeedback
Cardíaco surge como um recurso tecnológico disponível para a avaliação prática da
Interação Mente-Coração, a partir dos conhecimentos científicos desenvolvidos
sobre o relacionamento fisiológico existente entre o cérebro e o coração, bem
como dos avanços da Neurocardiologia e suas aplicações clínicas. 2. Psicologia Cardíaca Nos Estados Unidos, onde esta
designação surgiu e se difundiu, a Psicologia Cardíaca é considerada uma
especialização da área de Psicologia da Saúde, e trata das questões
psicológicas associadas à doença cardíaca, procurando desenvolver,
principalmente, a resiliência em pacientes no pré-operatório e promover a reabilitação
em pacientes no pós-operatório de cirurgias cardíacas (BELLG, 2004). Complementarmente, os profissionais
desta área trabalham como facilitadores na adoção de condutas que promovam a mudança
comportamental, visando a eliminação de vícios (como tabagismo e alcoolismo) e
a adoção de hábitos saudáveis (como nutrição adequada, exercícios físicos e
gerenciamento do estresse), como fatores preventivos ao surgimento da doença
cardíaca. Embora discussões e artigos sobre a importância e o papel da psicologia
junto aos pacientes cardíacos já aparecessem nos Estados Unidos sob os nomes de
Psicocardiologia (Psychocardiology) e
Cardiologia Comportamental (Behavioral
Cardiology), o termo Psicologia Cardíaca (Cardiac Psychology) passou a ser utilizado com mais frequência a
partir do lançamento do livro Heart &
Mind (Coração e Mente), publicado nos Estados Unidos em 1996 (ALLAN & SCHEIDT, 1996). O livro traz uma
coletânea de artigos escritos por médicos, psicólogos, professores e pesquisadores,
agrupados em quatro partes. Na primeira, “Introdução à Psicologia Cardíaca”, os
principais temas tratam sobre a emergência, a necessidade e as bases empíricas
da Psicologia Cardíaca, uma breve discussão sobre cardiologia e doenças
coronarianas para profissionais de saúde mental, o diagnóstico de
comportamentos do tipo A (Type A Behavior
Pattern) e doença cardíaca em mulheres. Na segunda parte, “Ensaios
Clínicos”, são abordados o tratamento e o grupo de suporte para pacientes
cardíacos, a diminuição de padrões de comportamento do tipo A (associado ao
comportamento agressivo e à hostilidade) e o uso da psicoterapia para pacientes
cirúrgicos. Na terceira, “Intervenção e Técnicas Clínicas”, os assuntos
abordados tratam da psicofarmacologia relacionada à doença cardíaca,
patologias, exercícios físicos e métodos de relaxamento. Na quarta e última
parte, “Psicologia Cardíaca na Prática”, são discutidos os requisitos para se
tornar um psicoterapeuta cardíaco, as metas de tratamentos, as conclusões
gerais e direções futuras. O livro se tornou uma referência no assunto e a APA
(Associação Americana de Psicologia) criou um programa de treinamento para
profissionais de saúde interessados no tema, a partir do seu conteúdo, e frequentemente
divulga informações sobre a área (CLAY, 2001). Uma segunda edição do livro foi
publicada em 2003, incluindo temas sobre fatores de risco psicossociais,
estresse, ansiedade, depressão, nutrição, exaustão vital, enfermagem e
psiquiatria dos doentes cardíacos. Os autores justificam ainda que optaram por
manter a designação de Psicologia Cardíaca, uma vez que os psicólogos que
trabalham nesta área não poderiam ser chamados de psicocardiologistas (psychocardiologists) ou de
cardiologistas comportamentais (behavioral
cardiologists), sendo mais adequado que estes profissionais fossem chamados
de psicólogos cardíacos (ALLAN & FISHER, 2003). Este novo ramo da psicologia tem se desenvolvido
constantemente, incluindo diversos estudos baseados em evidência (JORDAN; BARDÉ
& ZEIHER, 2007). Na Argentina a área ficou conhecida como Psicocardiología, sendo definida como “a
área da Psicologia da Saúde que investiga e trata os fatores de risco
psicológico que favorecem o surgimento e o desenvolvimento da enfermidade
cardiovascular e, em especial, a cardiopatia coronária” (LAHAM, 2001). Na
reabilitação de doentes cardíacos, uma intervenção psicológica contribui para
superar o impacto emocional provocado pelo evento cardíaco, para modificar
hábitos de comportamentos nocivos e para a reintegração do paciente em suas
atividades sociais anteriores (LAHAM, 2008). Uma coletânea de artigos de
investigação sobre o tema naquele país está disponível no livro Escuchar al Corazón (LAHAM, 2011). No Brasil, embora não haja um termo específico para
designar os trabalhos realizados em psicologia cardíaca, a área também pertence
à uma divisão da psicologia da saúde, mais especificamente conhecida como
Psicologia Hospitalar, sendo geralmente identificada por títulos e expressões
como Psicologia Hospitalar em Cardiologia (OLIVEIRA & CURY, 1995), Encontros
entre Psicologia e Cardiologia (ROMANO, 2001) e Psicologia em Cardiologia
(RIBEIRO & ALMEIDA, 2008). A Assessoria de Imprensa do Hospital do Coração
(HCor) informa que mantém um Serviço de Psicologia vinculado ao Programa de
Insuficiência Cardíaca e Cirurgia Cardíaca, com o objetivo de auxiliar os
pacientes internados, bem como aos seus acompanhantes, durante os processos de
adoecimento e tratamentos, possibilitando trabalhar com estes pacientes os
sentimentos de medo, angústia, tristeza, raiva e outros. Artigos de
investigação sobre o tema também tem sido produzidos recentemente, como por
exemplo um estudo sobre os significados psicológicos atribuídos à doença por pacientes
cardíacos pré-cirúrgicos, cujos resultados destacam as dificuldades desses
pacientes em relação à aceitação de sua doença e das mudanças à ela associadas
(WOTTRICH, 2015). 3. Interação Mente-Coração Um dos
principais componentes de influência negativa sobre a saúde física e mental das
pessoas é o estresse, sendo que a sua relação com o coração já está bem
estabelecida (JUNQUEIRA, 2015). O estresse agudo ativa o ramo simpático do
sistema nervoso. O corpo então reage e libera cortisol e adrenalina no
organismo, acelerando os batimentos cardíacos (ELIOT, 1992). Caso não seja
retirada a fonte que desencadeou o estresse agudo, que inclui fatores
biopsicossociais de patogênese, o estresse começa a se acumular no organismo e
torna-se estresse crônico. Se não tratado, o indivíduo pode atingir a fase de
exaustão total. Dentre as formas de se identificar a presença do estresse, está
a utilização de instrumentos de avaliação psicológica (questionários) e as
técnicas de coleta e avaliação de variáveis fisiológicas (JUNQUEIRA, 2015). Uma
dessas técnicas utiliza a avaliação da frequência cardíaca e a sua
variabilidade, conhecida na sigla em inglês por HRV (Heart Rate Varibility). Considera-se que os indicadores de HRV, que
inclui parâmetros nos domínios do tempo e da frequência, refletem as alterações
que ocorrem no sistema nervoso autônomo, que, por sua vez, se traduzem na ativação
dos ramos simpático e parassimpático, indicando assim a presença ou a ausência
de estresse do organismo. Castaldo e colaboradores (2015) realizaram uma
revisão sistemática, com uso de meta-análise, sobre a aplicação da análise de
HRV na avaliação do estresse mental em adultos. Os pesquisadores identificaram
que, de fato, houve consistência nos resultados dos estudos que comprovam que
parâmetros de HRV são alterados durante a presença de estresse mental, refletindo
na existência de uma Interação Mente-Coração, na qual os processos mentais
produzem mudança fisiológica nas alternâncias dos ritmos de funcionamento do
coração, detectáveis pelo método de análise de HRV. Vilas (1998) considera que
o estresse psicológico se origina a partir de um sistema motivacional defensivo
e das emoções a ele relacionadas, especialmente o medo e a ansiedade. Como consequência,
existe um reflexo desse estado mental no sistema cardiovascular, que pode
causar disfunções ou doenças cardíacas (DIMSDALE,
2008). Em particular, o fenômeno conhecido como Isquemia do Miocárdio
Causada pelo Estresse Mental, caracterizada pelo surgimento da isquemia do
miocárdio durante eventos associados às experiências mental ou emocionalmente estressantes,
tem exigido a atenção dos pesquisadores, que buscam compreender a
patofisiologia do fenômeno e a definição dos possíveis tratamentos a serem
adotados (MOLINARI; COMPARE & PARATI, 2007). 4. Neurocardiologia A Neurocardiologia
é um ramo da medicina, responsável por investigar os aspectos neurológicos,
neurofisiológicos e neuroanatômicos associados às doenças cardíacas mediadas
pela relação existente entre o cérebro e o coração e de suas interações com o
sistema nervoso como um todo (ARMOUR &
ARDELL, 2004), (CAPLAN; HURST & CHIMOWITZ, 1999). Apesar da uma ampla gama
de aspectos presentes nos estudos de Neurocardiologia, Samuels (2007) considera
que os mesmos podem ser classificados em três categorias principais: das
síndromes neurocardíacas, das influências do coração sobre o cérebro e das
influências do cérebro sobre o coração, sendo esta última de especial interesse
para os psicólogos cardíacos. Pereira e colaboradores (2013) dão destaque aos
problemas neurológicos e psiquiátricos como positivamente associados às doenças
cardíacas, com ênfase na depressão como fator de risco para o enfarte do
miocárdio, conforme evidenciado por dados epidemiológicos disponíveis. Em
Armour & Ardell (2004) encontramos referências aos aspectos psicológicos
associados à doença cardíaca, a partir da ótica da Neurocardiologia, dentre as
quais são discutidas as relações da ansiedade, síndrome do pânico, raiva,
hostilidade, estresse agudo, estresse crônico, depressão e exaustão vital (estado
psicológico constituído por fadiga, irritabilidade, níveis de energia esgotados
e sentimento de desmoralização) com a Doença Arterial Coronariana, também
chamada de Aterosclerose Coronariana. Em particular, o tema da exaustão vital,
cujo interesse da comunidade científica vem crescendo, é discutido em um
capítulo inteiro da obra sobre Psicologia Cardíaca de Allan & Fisher
(2003). 4. Biofeedback Cardíaco A
técnica de Biofeedback Cardíaco (BFC) utiliza a alternância na taxa de
batimentos cardíacos para a análise da variabilidade da frequência cardíaca e permite
ao indivíduo tomar consciência do ritmo de funcionamento do seu coração,
durante o processo de aquisição dos seus sinais fisiológicos, e, a partir da
aplicação de algum método de intervenção, se torne capaz de diminuir ou eliminar
o seu estado de estresse. Isto é conseguido, em geral, através da combinação de
métodos de respiração, relaxamento e visualização mental, em conjunto com um
software de monitoramento, que registra as sessões e exibe as informações em forma
de escalas e gráficos. A forma de avaliação dos resultados obtidos leva em
consideração que o desbalanceamento nos indicadores de variabilidade da
frequência cardíaca está associado aos riscos de maior morbidade cardiovascular
(THAYER et al, 2010). Verificou-se que uma maior amplitude de HRV está
associada a melhores condições de saúde, enquanto que a sua diminuição está
associada a maiores riscos de mortalidade por doença cardiovascular (ROVERE et
al, 2003). O valor prognóstico do uso da análise de HRV em Insuficiência Cardíaca
Congestiva Crônica, por exemplo, foi confirmado por Bilchick e colaboradores
(2002), enquanto o valor prognóstico da técnica em outros tipos de doença
cardíaca foi verificado por outros pesquisadores. No artigo intitulado “Como e
porque funciona o BFC?” Lehrer & Gevirtz (2014) detalham o mecanismo pelo
qual o aumento da amplitude de HRV é atingido durante a utilização da técnica.
Em essência, este resultado se dá em função da conjunção de quatro fatores: relações
fásicas entre as oscilações da frequência cardíaca e determinadas taxas de
respiração, relações fásicas entre as oscilações da frequência cardíaca e
determinadas variações da pressão arterial, atividades de reflexo barorreceptor
e determinadas características de ressonância do sistema cardiovascular. Como
dissemos, uma maior amplitude de HRV está associada a melhores condições de
saúde e reflete uma maior coerência do funcionamento cardiovascular, sendo este
o objetivo a ser alcançado com a aplicação da técnica. Apesar de seu princípio
de funcionamento parecer algo complexo, tanto a sua aplicação como a avaliação
de seus resultados é simples, tornado a técnica acessível a uma ampla gama de
aplicações, como ilustram os inúmeros estudos de casos relatados na literatura.
De especial interesse para os psicólogos
cardíacos, o BFC e a análise de HRV são de grande utilidade também para os psicólogos
clínicos em geral 4. Considerações
Finais Apesar
de ser conhecida por outros nomes, e existirem evidências sobre a importância
de sua utilização clínica, a Psicologia Cardíaca ainda é pouco difundida no
Brasil. A necessidade de sua adoção mais amplamente se torna uma realidade
imediata, em função do aumento dos inúmeros casos de doença cardíaca no país. O
Biofeedback Cardíaco é uma ferramenta auxiliar, disponível neste contexto,
sendo uma técnica simples de ser aplicada e de seus resultados serem avaliados.
Existe uma extensa literatura internacional relatando os diversos benefícios da
aplicação desta técnica nas áreas terapêutica, psiquiátrica, educacional, militar,
policial, laboral e de esportes, ainda que tenhamos dado maior ênfase às
aplicações clínicas neste artigo. Mas a técnica também é pouco conhecida e ainda
muito pouco utilizada entre os profissionais de saúde no Brasil, a despeito de
sua crescente adoção em outros países. As investigações sobre a
Neurocardiologia e a Interação Mente-Coração avançam no mundo todo e os
benefícios da utilização desse conhecimento já podem ser dimensionados na
prática, principalmente através da utilização da técnica do Biofeedback Cardíaco.
Razão pela qual um maior número de estudos e investigações sobre o assunto devem
ser conduzidas em nosso país, e um esforço educacional em sua divulgação
necessita ser empreendido. REFERÊNCIAS ALLAN,
Robert; SCHEIDT, Stephen (Eds.). Heart
and Mind, The Practice of Cardiac Psychology. ALLAN,
Robert; FISHER, Jeffrey (Eds.). Heart and
Mind, The Practice of Cardiac Psychology. Second Edition. ARMOUR,
J. Andrew; ARDELL, Jeffrey L. (Eds.). Basic
and Clinical Neurocardiology. BELLG,
Albert J. Clinical Cardiac Psychology.
In: CAMIC & KNIGHT (Eds.). Clinical Handbook of Health Psychology: A
Practical Guide to Effective Interventions. BILCHICK, Kenneth C. et
al. Prognostic Value of Heart Rate
Variability in Chronic Congestive Heart Failure. American Journal of Cardiology, v. 90, pp. 24-28, 2002. BRASIL, Ministério da Saúde. Saúde 2011: Uma Análise da Situação de Saúde
e a Vigilância da Saúde da Mulher. Brasília: Editora do Ministério da
Saúde, 2012. CAPLAN,
Louis R.; HURST, J. Willis; CHIMOWITZ, Marc I. Clinical Neurocardiology. CASTALDO,
R. et al. Acute Mental Stress Assessment
via Short-term HRV Analysis in Healthy Adults: A Systematic Review with
Meta-Analysis. Biomedical Signal Process and Control, v. 8, pp. 740–754,
2015. CLAY,
Rebecca. Bringing Psychology to Cardiac
Care. DIMSDALE,
Joel E. Psychological Stress and
Cardiovascular Disease. Journal of the ELIOT, Robert S. Estresse e o Coração: Mecanismos, Avaliação e Cuidados. GINSBERG,
J. et al. Treating the Mind to Improve
the Heart: The Summon to Cardiac Psychology. Frontiers in Psychology, v. 6,
pp. 1-3, 2015. JORDAN,
Jochen; BARDÉ, Benjamin; ZEIHER, Andreas (Eds.). Contributions Toward Evidence-Based Psychocardiology: A Systematic Review
of the Literature. JUNQUEIRA, Luís. A Importância da Detecção do Estresse: Psicofisiologia e Impacto na
Saúde Física e Mental das Pessoas. Psychiatry Online Brasil, v. 20, n. 12,
2015. Disponível em http://www.polbr.med.br/ano15/art1215.php. Acesso em
15/10/2016. LAHAM,
Mirtha. Psicocardiología: Abordaje
Psicológico al Paciente Cardíaco. Buenos Aires: Lumiere, 2001. LAHAM,
Mirtha. Psicocardiología: Su Importancia
en la Prevención y la Rehabilitación Coronarias. Suma Psicológica, v. 15,
n.1, pp. 143-170, 2008. LAHAM,
Mirtha. Escuchar al Corazón 2. Actualización en
Psicocardiología. Buenos Aires: Ediciones del
Instituto de Psicocardiología,
2011. LEHRER, Paul M.; GEVIRTZ,
Richard. Heart Rate Variability
Biofeedback: How and Why does it Work? Frontiers
in Psychology, v. 5, pp. 1-9, 2014. LIPP, Marilda E. N.; PEREIRA, M.;
JUSTO, A.; MATOS, T. Cardiovascular Reactivity in Hypertensives:
Differential Effect of
Expressing and Inhibiting Emotions During Moments of Interpersonal Stress. Spanish Journal of Psychology, v. 9, pp. 154-161,
2006. MOLINARI,
Enrico; COMPARE, Angelo; PARATI, Gianfranco. (Eds). Mente e Cuore: Clinica Psicologica della Malattia Cardiaca.
Milano: Springer-Verlag Italia, 2007. OLIVEIRA, Maria de Fátima P.; CURY,
Silvia M. (Orgs.). Rumos da Psicologia
Hospitalar em Cardiologia. São Paulo: Papirus, 1995. OMS, Organização Mundial da Saúde. Enfermidades Cardiovasculares. Nota
descritiva, 2015. Disponível em http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs317/es/index.html.
Acesso em 15/10/2016. PEREIRA, Vitor Hugo et al. Stressed Brain, Diseased Heart:
A Review on the Pathophysiologic Mechanisms of Neurocardiology. International
Journal of Cardiology, v. 166, n. 1, pp. 30-37, 2013. RAMOS,
Denise Gimenez. A Psique do Coração: Uma Leitura
Analítica do seu Simbolismo. São Paulo: Cultrix, 1990. RIBEIRO, Ana Lúcia A.; ALMEIDA,
Cristiane P. (Orgs.). Psicologia em
Cardiologia: Novas Tendências. Campinas: Alínea, 2008. ROMANO, Bellkiss Wilma (Ed.). Psicologia e Cardiologia: Encontros
Possíveis. São Paulo: Casa do Psicólogo, 2001. ROVERE,
M. et al. Heart Failure Patients
Short-Term Heart Rate Variability Strongly Predicts Sudden Cardiac Death in
Chronic Heart Failure Patients. Circulation, v. 107, n. 4, pp. 565-570,
2003. ROZANSKI,
Alan; BLUMENTHAL, James; KAPLAN, Jay. Impact
of Psychological Factors on the Pathogenesis of Cardiovascular Disease and
Implications for Therapy. Circulation, v. 99, pp. 2192-2217, 1999. SAMUELS,
Martin A. The Brain-Heart Connection.
Circulation, v. 116, n. 1, pp. 77-84. 2007. THAYER, J. et
al. The
Relationship of Autonomic Imbalance, Heart Rate Variability and Cardiovascular
Disease Risk Factors. International Journal of Cardiology, v. 141, pp.
122- 131, 2010. VILA, Jaime. Psicología y Salud: Entre el Corazón y el
Cerebro. Universitat de Barcelona: Anuario de Psicología, v. 29, n. 2, pp.
109-138, 1998.
|