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Volume 22 - Junho de 2017
Editor: Walmor J. Piccinini - Fundador: Giovanni Torello

Março de 2017 - Vol.22 - Nº 3

Artigo do mês

A PSICOLOGIA CARDÍACA E A INTERAÇÃO MENTE-CORAÇÃO: NOVOS PARADIGMAS PARA A PREVENÇÃO DAS ENFERMIDADES CARDÍACAS E O TRATAMENTO PSICOLÓGICO DE PACIENTES CARDÍACOS

Dr. Luís Junqueira
Dra. Marta Pina


De acordo com a Organização Mundial de Saúde, as doenças cardiovasculares (DCV) são consideradas a principal causa de morte em todo o mundo. Estima-se, por exemplo, que em 2012 cerca de 31% de todas as mortes registradas no mundo foram devidas às DCV (OMS, 2015). O Brasil segue este percentual, tendo as doenças cardiovasculares sido responsáveis por 31,2% de todas as mortes registradas no país, de acordo com levantamentos do Ministério da Saúde (BRASIL, 2012). Existem diversos fatores de risco associados ao aparecimento das DCV, entre eles o tabagismo, o sedentarismo, o abuso de álcool e drogas, a obesidade, a presença de diabetes e a hipertensão arterial. Para além destes, existe também o impacto dos fatores psicológicos e psicossociais na patogênese das DCV. Dentre esses fatores destacam-se a depressão, a ansiedade, as características de personalidade, o isolamento social e o estresse crônico (ROZANSKI; BLUMENTHAL & KAPLAN, 1999). Também o estresse mental é agora reconhecido como fator de risco (GINSBERG et al, 2015), em particular aquele desencadeado por fatores emocionais presentes durante a interação interpessoal, devido à reatividade cardiovascular associada (LIPP et al, 2006). Coração e mente parecem estar profundamente interligados. Assim, um evento que provoque um impacto mental intenso pode produzir, por exemplo, sensações de dor ou de ansiedade, de alegria exagerada ou de otimismo, que se estendem ao coração, alterando o seu ritmo, o que provoca alterações no sistema nervoso autônomo, que por sua vez afetam o humor e o comportamento do indivíduo (ALLAN & FISHER, 2003). Em uma obra que discute os aspectos psicológicos relacionados ao coração, intitulada A Psique do Coração, a autora argumenta que as doenças cardíacas cresceram de tal modo, tanto em estatísticas como nos noticiários, que podem ser consideradas como um símbolo dos males da nossa cultura. E que é necessário que investiguemos mais a fundo esta relação entre o psicológico e o coração, caso queiramos diminuir a ocorrência de mortes por doenças cardíacas (RAMOS, 1990). Uma nova área, intitulada Psicologia Cardíaca, busca trazer luz sobre os fenômenos que relacionam a psique ao coração, enquanto a utilização da técnica do Biofeedback Cardíaco surge como um recurso tecnológico disponível para a avaliação prática da Interação Mente-Coração, a partir dos conhecimentos científicos desenvolvidos sobre o relacionamento fisiológico existente entre o cérebro e o coração, bem como dos avanços da Neurocardiologia e suas aplicações clínicas.

 

2. Psicologia Cardíaca

 

Nos Estados Unidos, onde esta designação surgiu e se difundiu, a Psicologia Cardíaca é considerada uma especialização da área de Psicologia da Saúde, e trata das questões psicológicas associadas à doença cardíaca, procurando desenvolver, principalmente, a resiliência em pacientes no pré-operatório e promover a reabilitação em pacientes no pós-operatório de cirurgias cardíacas (BELLG, 2004). Complementarmente, os profissionais desta área trabalham como facilitadores na adoção de condutas que promovam a mudança comportamental, visando a eliminação de vícios (como tabagismo e alcoolismo) e a adoção de hábitos saudáveis (como nutrição adequada, exercícios físicos e gerenciamento do estresse), como fatores preventivos ao surgimento da doença cardíaca. Embora discussões e artigos sobre a importância e o papel da psicologia junto aos pacientes cardíacos já aparecessem nos Estados Unidos sob os nomes de Psicocardiologia (Psychocardiology) e Cardiologia Comportamental (Behavioral Cardiology), o termo Psicologia Cardíaca (Cardiac Psychology) passou a ser utilizado com mais frequência a partir do lançamento do livro Heart & Mind (Coração e Mente), publicado nos Estados Unidos em 1996 (ALLAN & SCHEIDT, 1996). O livro traz uma coletânea de artigos escritos por médicos, psicólogos, professores e pesquisadores, agrupados em quatro partes. Na primeira, “Introdução à Psicologia Cardíaca”, os principais temas tratam sobre a emergência, a necessidade e as bases empíricas da Psicologia Cardíaca, uma breve discussão sobre cardiologia e doenças coronarianas para profissionais de saúde mental, o diagnóstico de comportamentos do tipo A (Type A Behavior Pattern) e doença cardíaca em mulheres. Na segunda parte, “Ensaios Clínicos”, são abordados o tratamento e o grupo de suporte para pacientes cardíacos, a diminuição de padrões de comportamento do tipo A (associado ao comportamento agressivo e à hostilidade) e o uso da psicoterapia para pacientes cirúrgicos. Na terceira, “Intervenção e Técnicas Clínicas”, os assuntos abordados tratam da psicofarmacologia relacionada à doença cardíaca, patologias, exercícios físicos e métodos de relaxamento. Na quarta e última parte, “Psicologia Cardíaca na Prática”, são discutidos os requisitos para se tornar um psicoterapeuta cardíaco, as metas de tratamentos, as conclusões gerais e direções futuras. O livro se tornou uma referência no assunto e a APA (Associação Americana de Psicologia) criou um programa de treinamento para profissionais de saúde interessados no tema, a partir do seu conteúdo, e frequentemente divulga informações sobre a área (CLAY, 2001). Uma segunda edição do livro foi publicada em 2003, incluindo temas sobre fatores de risco psicossociais, estresse, ansiedade, depressão, nutrição, exaustão vital, enfermagem e psiquiatria dos doentes cardíacos. Os autores justificam ainda que optaram por manter a designação de Psicologia Cardíaca, uma vez que os psicólogos que trabalham nesta área não poderiam ser chamados de psicocardiologistas (psychocardiologists) ou de cardiologistas comportamentais (behavioral cardiologists), sendo mais adequado que estes profissionais fossem chamados de psicólogos cardíacos (ALLAN & FISHER, 2003). Este novo ramo da psicologia tem se desenvolvido constantemente, incluindo diversos estudos baseados em evidência (JORDAN; BARDÉ & ZEIHER, 2007). Na Argentina a área ficou conhecida como Psicocardiología, sendo definida como “a área da Psicologia da Saúde que investiga e trata os fatores de risco psicológico que favorecem o surgimento e o desenvolvimento da enfermidade cardiovascular e, em especial, a cardiopatia coronária” (LAHAM, 2001). Na reabilitação de doentes cardíacos, uma intervenção psicológica contribui para superar o impacto emocional provocado pelo evento cardíaco, para modificar hábitos de comportamentos nocivos e para a reintegração do paciente em suas atividades sociais anteriores (LAHAM, 2008). Uma coletânea de artigos de investigação sobre o tema naquele país está disponível no livro Escuchar al Corazón (LAHAM, 2011). No Brasil, embora não haja um termo específico para designar os trabalhos realizados em psicologia cardíaca, a área também pertence à uma divisão da psicologia da saúde, mais especificamente conhecida como Psicologia Hospitalar, sendo geralmente identificada por títulos e expressões como Psicologia Hospitalar em Cardiologia (OLIVEIRA & CURY, 1995), Encontros entre Psicologia e Cardiologia (ROMANO, 2001) e Psicologia em Cardiologia (RIBEIRO & ALMEIDA, 2008). A Assessoria de Imprensa do Hospital do Coração (HCor) informa que mantém um Serviço de Psicologia vinculado ao Programa de Insuficiência Cardíaca e Cirurgia Cardíaca, com o objetivo de auxiliar os pacientes internados, bem como aos seus acompanhantes, durante os processos de adoecimento e tratamentos, possibilitando trabalhar com estes pacientes os sentimentos de medo, angústia, tristeza, raiva e outros. Artigos de investigação sobre o tema também tem sido produzidos recentemente, como por exemplo um estudo sobre os significados psicológicos atribuídos à doença por pacientes cardíacos pré-cirúrgicos, cujos resultados destacam as dificuldades desses pacientes em relação à aceitação de sua doença e das mudanças à ela associadas (WOTTRICH, 2015).

 

3. Interação Mente-Coração

 

Um dos principais componentes de influência negativa sobre a saúde física e mental das pessoas é o estresse, sendo que a sua relação com o coração já está bem estabelecida (JUNQUEIRA, 2015). O estresse agudo ativa o ramo simpático do sistema nervoso. O corpo então reage e libera cortisol e adrenalina no organismo, acelerando os batimentos cardíacos (ELIOT, 1992). Caso não seja retirada a fonte que desencadeou o estresse agudo, que inclui fatores biopsicossociais de patogênese, o estresse começa a se acumular no organismo e torna-se estresse crônico. Se não tratado, o indivíduo pode atingir a fase de exaustão total. Dentre as formas de se identificar a presença do estresse, está a utilização de instrumentos de avaliação psicológica (questionários) e as técnicas de coleta e avaliação de variáveis fisiológicas (JUNQUEIRA, 2015). Uma dessas técnicas utiliza a avaliação da frequência cardíaca e a sua variabilidade, conhecida na sigla em inglês por HRV (Heart Rate Varibility). Considera-se que os indicadores de HRV, que inclui parâmetros nos domínios do tempo e da frequência, refletem as alterações que ocorrem no sistema nervoso autônomo, que, por sua vez, se traduzem na ativação dos ramos simpático e parassimpático, indicando assim a presença ou a ausência de estresse do organismo. Castaldo e colaboradores (2015) realizaram uma revisão sistemática, com uso de meta-análise, sobre a aplicação da análise de HRV na avaliação do estresse mental em adultos. Os pesquisadores identificaram que, de fato, houve consistência nos resultados dos estudos que comprovam que parâmetros de HRV são alterados durante a presença de estresse mental, refletindo na existência de uma Interação Mente-Coração, na qual os processos mentais produzem mudança fisiológica nas alternâncias dos ritmos de funcionamento do coração, detectáveis pelo método de análise de HRV. Vilas (1998) considera que o estresse psicológico se origina a partir de um sistema motivacional defensivo e das emoções a ele relacionadas, especialmente o medo e a ansiedade. Como consequência, existe um reflexo desse estado mental no sistema cardiovascular, que pode causar disfunções ou doenças cardíacas (DIMSDALE, 2008). Em particular, o fenômeno conhecido como Isquemia do Miocárdio Causada pelo Estresse Mental, caracterizada pelo surgimento da isquemia do miocárdio durante eventos associados às experiências mental ou emocionalmente estressantes, tem exigido a atenção dos pesquisadores, que buscam compreender a patofisiologia do fenômeno e a definição dos possíveis tratamentos a serem adotados (MOLINARI; COMPARE & PARATI, 2007).

 

4. Neurocardiologia

 

A Neurocardiologia é um ramo da medicina, responsável por investigar os aspectos neurológicos, neurofisiológicos e neuroanatômicos associados às doenças cardíacas mediadas pela relação existente entre o cérebro e o coração e de suas interações com o sistema nervoso como um todo (ARMOUR & ARDELL, 2004), (CAPLAN; HURST & CHIMOWITZ, 1999). Apesar da uma ampla gama de aspectos presentes nos estudos de Neurocardiologia, Samuels (2007) considera que os mesmos podem ser classificados em três categorias principais: das síndromes neurocardíacas, das influências do coração sobre o cérebro e das influências do cérebro sobre o coração, sendo esta última de especial interesse para os psicólogos cardíacos. Pereira e colaboradores (2013) dão destaque aos problemas neurológicos e psiquiátricos como positivamente associados às doenças cardíacas, com ênfase na depressão como fator de risco para o enfarte do miocárdio, conforme evidenciado por dados epidemiológicos disponíveis. Em Armour & Ardell (2004) encontramos referências aos aspectos psicológicos associados à doença cardíaca, a partir da ótica da Neurocardiologia, dentre as quais são discutidas as relações da ansiedade, síndrome do pânico, raiva, hostilidade, estresse agudo, estresse crônico, depressão e exaustão vital (estado psicológico constituído por fadiga, irritabilidade, níveis de energia esgotados e sentimento de desmoralização) com a Doença Arterial Coronariana, também chamada de Aterosclerose Coronariana. Em particular, o tema da exaustão vital, cujo interesse da comunidade científica vem crescendo, é discutido em um capítulo inteiro da obra sobre Psicologia Cardíaca de Allan & Fisher (2003).

 

4. Biofeedback Cardíaco

 

A técnica de Biofeedback Cardíaco (BFC) utiliza a alternância na taxa de batimentos cardíacos para a análise da variabilidade da frequência cardíaca e permite ao indivíduo tomar consciência do ritmo de funcionamento do seu coração, durante o processo de aquisição dos seus sinais fisiológicos, e, a partir da aplicação de algum método de intervenção, se torne capaz de diminuir ou eliminar o seu estado de estresse. Isto é conseguido, em geral, através da combinação de métodos de respiração, relaxamento e visualização mental, em conjunto com um software de monitoramento, que registra as sessões e exibe as informações em forma de escalas e gráficos. A forma de avaliação dos resultados obtidos leva em consideração que o desbalanceamento nos indicadores de variabilidade da frequência cardíaca está associado aos riscos de maior morbidade cardiovascular (THAYER et al, 2010). Verificou-se que uma maior amplitude de HRV está associada a melhores condições de saúde, enquanto que a sua diminuição está associada a maiores riscos de mortalidade por doença cardiovascular (ROVERE et al, 2003). O valor prognóstico do uso da análise de HRV em Insuficiência Cardíaca Congestiva Crônica, por exemplo, foi confirmado por Bilchick e colaboradores (2002), enquanto o valor prognóstico da técnica em outros tipos de doença cardíaca foi verificado por outros pesquisadores. No artigo intitulado “Como e porque funciona o BFC?” Lehrer & Gevirtz (2014) detalham o mecanismo pelo qual o aumento da amplitude de HRV é atingido durante a utilização da técnica. Em essência, este resultado se dá em função da conjunção de quatro fatores: relações fásicas entre as oscilações da frequência cardíaca e determinadas taxas de respiração, relações fásicas entre as oscilações da frequência cardíaca e determinadas variações da pressão arterial, atividades de reflexo barorreceptor e determinadas características de ressonância do sistema cardiovascular. Como dissemos, uma maior amplitude de HRV está associada a melhores condições de saúde e reflete uma maior coerência do funcionamento cardiovascular, sendo este o objetivo a ser alcançado com a aplicação da técnica. Apesar de seu princípio de funcionamento parecer algo complexo, tanto a sua aplicação como a avaliação de seus resultados é simples, tornado a técnica acessível a uma ampla gama de aplicações, como ilustram os inúmeros estudos de casos relatados na literatura. De especial interesse para os psicólogos cardíacos, o BFC e a análise de HRV são de grande utilidade também para os psicólogos clínicos em geral

 

4. Considerações Finais

 

Apesar de ser conhecida por outros nomes, e existirem evidências sobre a importância de sua utilização clínica, a Psicologia Cardíaca ainda é pouco difundida no Brasil. A necessidade de sua adoção mais amplamente se torna uma realidade imediata, em função do aumento dos inúmeros casos de doença cardíaca no país. O Biofeedback Cardíaco é uma ferramenta auxiliar, disponível neste contexto, sendo uma técnica simples de ser aplicada e de seus resultados serem avaliados. Existe uma extensa literatura internacional relatando os diversos benefícios da aplicação desta técnica nas áreas terapêutica, psiquiátrica, educacional, militar, policial, laboral e de esportes, ainda que tenhamos dado maior ênfase às aplicações clínicas neste artigo. Mas a técnica também é pouco conhecida e ainda muito pouco utilizada entre os profissionais de saúde no Brasil, a despeito de sua crescente adoção em outros países. As investigações sobre a Neurocardiologia e a Interação Mente-Coração avançam no mundo todo e os benefícios da utilização desse conhecimento já podem ser dimensionados na prática, principalmente através da utilização da técnica do Biofeedback Cardíaco. Razão pela qual um maior número de estudos e investigações sobre o assunto devem ser conduzidas em nosso país, e um esforço educacional em sua divulgação necessita ser empreendido.

REFERÊNCIAS

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