1. Introdução

Há cerca de dez anos uma paciente brasileira, residente em cidade do exterior, com aspiração a viver nessa cidade de modo definitivo, em visita à sua família no Brasil, resolve buscar seu antigo analista em Porto Alegre, para uma revisão de antigos conflitos ainda não resolvidos com a mãe, reativados com manifestações de ansiedade, causa da procura por ajuda.  Sem possibilidade de atendê-la o analista a encaminha para um colega que faz completa avaliação da  paciente  e percebe  que ela tem indicação de  retomar sua análise. Paciente com traços sedutores, queixava-se do antigo analista e  cobre de  elogios o novo analista, considerando-o de mente mais aberta. Na história ela informa alguns tratamentos interrompidos e insatisfatórios. Ao concluir a avaliação ficou evidente a necessidade de prosseguimento do tratamento de modo regular e continuado. A paciente referindo boa interação com o novo analista propõe seguir o tratamento via internet.

Ao considerar a proposta da paciente e embora estivesse inclinado a iniciar a experiência via online, o novo analista entendeu que a paciente deveria seguir o tratamento com um terapeuta de sua cidade que pudesse assistí-la presencialmente.

Baseou-se no fato de que a paciente necessitava de tratamento prolongado e que aspectos transferenciais não poderiam ser contemplados numa experiência limitada. Também considerou que naquele momento não estava familiarizado com o uso da tecnologia e tampouco com as questões éticas implicadas. Desse modo, ofereceu o nome  de  um analista  na cidade onde ela morava.

*Trabalho apresentado na XXVII Jornada Paulo Guedes do Centro de  Estudos  Mario Martins (CEMM) da  Fundação Universitária  Mário Martins (FUMM), Porto Alegre, outubro de 2016, Porto Alegre.

**Psiquiatra, Psicanalista, Professor de Psiquiatria, Supervisor do CEMM/FUMM

***Psicóloga especialista em psicoterapia de orientação analítica, membro do Corpo Clínico da FUMM.

****Aluno do Curso de  Especialização em Psiquiatria Professor David Zimmermann do CEMM/FUMM.

Abordagens online nos remetem a uma caracterização de virtualidade. Nesse trabalho consideraremos o real na acepção de presencial e o virtual como eventos quase presenciais, ou seja, como uma reprodução em tempo quase real. Também consideramos a natureza do virtual no próprio real, na medida em que esse é filtrado através de um universo de relações objetais e frequentemente distorcido pelos processos projetivos e introjetivos que criam novas experienciais virtuais (1).

 Fazemos uma distinção da noção desse virtual daquele que, tecnicamente, é descrito como realidade virtual. Esta, a realidade virtual, é uma forma de as pessoas visualizarem, manipularem e interagirem com computadores e dados extremamente complexos.  Neste caso, o usuário não estará mais em frente ao monitor, mas sim, sentir-se-á dentro da interface. Utiliza dispositivos especiais para obter interação do homem com a  máquina( 2).

A virtualidade que estamos considerando, relaciona-se com as trocas entre  pessoas através do computador e não com ele próprio - o computador e um programa. O computador e o programa são meios para facilitar o contato com o outro à distância.

O objetivo desse trabalho é examinar as possibilidades e os alcances, bem como as limitações nos tratamentos psicoterapêuticos online, revisando a literatura disponível sobre o tema, principalmente a produzida no Brasil. Para isso nos baseamos nas publicações registradas no Índice Bibliográfico Brasileiro (3) e em outras publicações especializadas cobrindo os últimos dez anos. Publicações de autores relevantes da área da psicoterapia de língua inglesa foram consideradas.

 

2. Conceitos

Na literatura encontramos muitos termos equivalentes para psicoterapia online tais como: cyberpsicoterapia, psicoterapia virtual, skypeanalise, entre outros. Daremos preferência ao termo psicoterapia online. Não existe uma distinção clara entre os termos, nem iremos aqui nos deter nas possíveis diferenças que podem ser encontradas. Com efeito, todos se referem aos tratamentos mediados por recursos de comunicação à distância, no qual o psicoterapeuta interage por voz, imagem e escrita, em tempo real, acessado por equipamentos computadorizados conforme contrato estabelecido entre ele e seu paciente, sem prejuízo aos os critérios que caracterizam a psicoterapia (interessando nesse  trabalho a psicoterapia  de  orientação analítica).

Ao lado da psicoterapia online também é encontrado o que se denomina de intervenções baseadas na internet através de programas prontos que podem ter ou não a participação do psicoterapeuta, apresentadas sob  forma de DVD, CD, aplicativos. A participação do terapeuta pode ser imediata (como é o caso de chats ou vídeo-conferências) ou não, como acontece quando a interação se realiza por e-mail (4).

Acima consideramos o sentido de virtual e agora recapitularemos o conceito de psicoterapia que foi discutido por Katz e col. (5) que  implica na existência dos  seguintes itens para ser  considerado completo: 1.Tratamento de problemas emocionais; 2. Através de meios  psicológicos; 3. Relação bipessoal  (quer se  trate de tratamento individual, familiar ou grupal; 4. Comunicação verbal e não verbal; 5.Treinamento adequado  do terapeuta; 6.Contrato terapêutico; 7. Reconhecimento mútuo da necessidade de se  iniciar  o tratamento (motivação); 8. Setting presidido pelo terapeuta; 9.Remoção, modificação ou retardo de sintomas existentes; 10. Mediação de padrões  perturbados de  comportamento; 11. Promoção do crescimento de  um ou de  ambos  os  participantes.

Importante observar que nos itens assinalados, bem como na revisão feita pelo autor que citou inúmeros textos, não é explicitado que a psicoterapia deva ocorrer de modo presencial, isto é,  com a presença  física da dupla, talvez porque nem se cogitasse que isso pudesse ser diferente.

A ideia de que as psicoterapias ocorram no terreno da virtualidade fica contundente se pensarmos em termos de intersubjetividade, na qual os participantes são compreendidos em conjunto. O par, formado pelo paciente e terapeuta também,  cria, por meio de movimentos e trocas de subjetividades,  o terceiro intersubjetivo e com isso instituem  uma experiência virtual.

Entretanto, pairam dúvidas sobre a utilização dos equipamentos como laptops, smartphones, tablets e aplicativos em psicoterapia. A tendência tem sido a de diferenciar os tratamentos presenciais e os mediados pelos equipamentos computadorizados, não obstante a crescente aceitação tanto de profissionais como de pacientes e mesmo de terceiros que não estão diretamente implicados (4, 6, 8). É possível que isso decorra da oposição entre virtualidade e realidade, como se a virtualidade não fosse autêntica e menos considerada que a experiência real (presencial).

 

3. Das cartas Freud a Fliess ao uso do telefone

Antes do aparecimento da internet, os contatos terapêuticos, não presenciais, eram intermediados por meio de cartas e telefones.

Freud escrevia muito, sendo referido que sua produção epistolar foi tão vasta quanto os livros que ele escreveu. Durante o período de sua autoanálise ele, frequentemente, se comunicava com seu amigo, o médico Fliess, através de cartas nas quais descrevia as descobertas pessoais relacionadas ao seu funcionamento mental (7). Há quem afirme que na autoanálise de Freud, o amigo Fliess exerceu um papel importante como um analista que lhe ouvia e lhe estimulava, sobretudo naqueles anos de isolamento em que ocorria a formação da teoria (1896-1906)(8). Desenvolveu forte relação transferencial com seu amigo e confidente. O trabalho desenvolvido por Freud na autoanálise não foi tão solitário, por conseguinte, e em boa parte mediado pela troca de cartas entre ambos.

O uso do telefone (fixo) foi muito estudado como recurso auxiliar dos tratamentos médicos e psicoterápicos, mas sempre na condição de coadjuvante, ou seja, como um meio auxiliar. Houve também quem tivesse reportado tratamentos mais longos e com bons resultados mediante o uso do telefone. Muitos analistas são favoráveis ao uso do telefone, embora não haja unanimidade (10,11,12). Argentetieri e Amati – Mahler (13) são críticos argumentando que não consideram a análise telefônica compatível com o processo, afirmando que a privação da presença do analista cria um sentimento de perda e, ao mesmo tempo, nega a separação. Não obstante, o uso é rotina na comunicação entre pacientes e psicoterapeutas sendo um recurso muito utilizado, sobretudo em situações agudas e de emergência.

 

4. O ingresso da imagem nas comunicações

A internet possibilitou unir a imagem às palavras (dos telefonemas) e à escrita (das cartas) com uma resolução cada vez mais apurada e em velocidade crescente, sendo cada  vez  menor  o lapso de  tempo entre a comunicação entre terapeuta e  paciente, aumentando desse modo, a sensação presencial de ambos. Não obstante, uma razoável quantidade de informações está fora do alcance da imagem proporcionada no monitor.

Todos conhecem as inúmeras possibilidades de utilização da tecnologia proporcionada pela internet, entre elas as redes sociais de comunicação tais como Messenger, Twitter, Skype, etc., que logo se  popularizaram como um recurso ágil de comunicação.

As aplicações da tecnologia da informação à medicina e à psicoterapia e psicanálise, tanto no terreno do tratamento como no âmbito do ensino-aprendizagem, aconteceram na sequência. Observa-se o surgimento de trabalhos experimentais, nesse sentido. Montagna (12) relata que a IPA, em regime de exceção, aceitou em caráter experimental, análises à distância com finalidades didáticas para formação de candidatos na China, intercalados por períodos presenciais durante o ano. O mesmo autor, diz que a utilização do Skype foi um grande progresso em relação ao telefone e que se na sessão ocorrem associações livres, relato de sonhos, expressão de transferência e sensações contratransferenciais, a existência da tela  e da distância são  deixadas de lado, absorvidas, esquecidas e tidas como  inexistentes ou como uma  parte  tão íntima da situação que se incorpora ao conjunto.

 

5. Questões técnicas:

A seguir serão abordados alguns aspectos da psicoterapia que deveriam ser considerados ao assumir algum trabalho online, ainda que experimentais e de curta duração, tais como:

O contrato:

Geralmente as abordagens psicoterápicas online iniciam com um contato presencial e os atendimentos ocorrem quando não é possível manter a presencialidade de ambos. Frequentemente, isso acontece nos casos em que o paciente se ausenta por motivos de viagem ou por qualquer outro motivo que impeça sua presença. A indicação de tratamento decorrente de uma avaliação completa do paciente deve ser realizada e a terapia então é iniciada presencialmente. É importante verificar, sobretudo, a motivação do paciente e sua capacidade colaborativa. Ambos devem estar treinados para o uso dos equipamentos, devendo ser definida a duração da experiência online, bem como o tempo de cada sessão e o uso da voz e da digitação. A imagem no visor perde certas informações de natureza sensorial, como os cumprimentos de aperto de mãos, o andar, a postura corporal, entre outros. Devem ser tomadas todas as medidas para assegurar o sigilo e a confidencialidade, porém deve ser lembrada a possibilidade de que na internet algumas informações correm o risco de serem vazadas. Nesse sentido, é importante que o paciente use equipamento pessoal e apague todos os registros após cada sessão.  É importante ter em mente os códigos de ética de cada profissional e conduzir-se consoante ao que determinam. Nesse particular, o Código de Ética Médica não aceita, atualmente, consultas que não sejam presenciais (16). Entretanto, preservando o que diz esse código, um estudo experimental demonstrou a eficácia e aceitação por pacientes e médicos de consultas clínicas online para orientações terapêuticas (6). De acordo com o Conselho Federal de Psicologia (CFP), a psicoterapia à distância não é permitida como prática profissional no Brasil, ficando restrita somente à pesquisa acadêmica. Porém, houve alterações descritas na nova Resolução do Conselho, vigente desde janeiro de 2013, permitindo a realização de orientações psicológicas virtuais em até 20 encontros ou contatos virtuais, síncronos ou assíncronos, desde que não se caracterize como um atendimento psicoterápico (17).

 

Aspectos relacionados ao terapeuta:

O terapeuta deve presidir o setting conforme referido no conceito de psicoterapia, entretanto a mediação de um equipamento para realizar a sessão traz questões novas, pois a dupla terapeuta e paciente não têm uma comunicação direta.  Há eventos que podem fugir ao controle de ambos, tais como lentidão da rede, queda da conexão, alteração da imagem, som e nitidez. Desse modo, como assegurar que outros não ouvem o que é dito pelo terapeuta na sala na qual está o paciente?  Afinal, o paciente não está no ambiente criado e protegido do terapeuta que é o consultório no qual o psicoterapeuta preside plenamente a sessão. No caso de queda da conexão, num momento delicado da sessão, como proceder? Outro ponto que se vincula à questão da distância, se refere a diferença de horário por questões de fusos, criando um problema a ser enfrentado por ambos. Portanto, é importante que o terapeuta tenha treinamento no uso do computador e familiaridade com a rede social a ser usada para a sessão.

No que tange o anonimato e abstinência do terapeuta, é importante lembrar as fronteiras profissionais online. Nesse sentido Gabbard (18) oferece uma lista de considerações:

- Os psiquiatras e outros profissionais de saúde mental que usam redes sociais devem ativar todas as configurações de privacidade disponíveis. 

 - Pesquisas na Web devem ser realizadas periodicamente para monitorar falsas informações e fotografias. Se esses itens são descobertos, o administrador do site pode ser contatado para remover as informações problemáticas. 

 - Os seguintes itens não devem ser incluídos em blogs ou sites de relacionamento: a) informações do paciente e matéria confidencial; b) comentários depreciativos sobre colegas ou pacientes; c) quaisquer comentários sobre processos judiciais, casos clínicos de ações administrativas em que se está envolvido porque eles podem potencialmente comprometer sua defesa e d) fotografias que possam ser percebidas como pouco profissionais (por exemplo, poses sexualmente sugestivas ou imagens mostrando uso de bebidas / drogas, etc.). 

 - Sendo a internet algo de domínio público, a busca de informações de pacientes não é considerada antiética, embora os terapeutas que optam por fazê-lo devem estar preparados para complicações clínicas que requerem uma gestão cuidadosa. Alguns pacientes podem despertar interesse do psicoterapeuta e esta informação obtida pode ser vista como violação de limite ou quebra de compromisso de confiança. 

 - Deve-se evitar tornar-se "amigos de Facebook" ou entrar em outras relações com pacientes via internet. Uma estratégia é ter perfis separados para papéis distintos, isto é, pessoal e profissional. 

 - Não se deve supor que algo postado anonimamente na internet irá permanecer no anonimato porque as mensagens podem ser rastreadas em suas fontes. Psiquiatras ou residentes psiquiátricos que desejam postar sua disponibilidade em sites de namoro online são livres para fazê-lo, mas devem estar totalmente preparados para a possibilidade de que os pacientes poderão vê-los e ter reações fortes. 

 - As instituições de formação devem educar os seus formandos sobre profissionalismo e questões de fronteira, como parte de seu currículo profissional e ajudá-los no domínio da tecnologia. 

 - Todas as instituições de formação devem desenvolver políticas para lidar com violações da ética ou profissionalismo através da atividade na internet. A formação em psicoterapia deve incluir considerações sobre os dilemas clínicos apresentados pelos sites de redes sociais e motores de busca, bem como questões de fronteira potenciais.

 

Aspectos relacionados ao paciente:

O paciente está sujeito às mesmas circunstâncias do psicoterapeuta no tocante ao fato de que se comunica através de um intermediário que é a máquina e o programa.  É necessário que tenha familiaridade com o equipamento e com a rede. Sua participação através do uso de equipamento pode, ou não, desviá-lo do curso das associações livres. Há quem diga que os pacientes podem se sentir tão à vontade que a intermediação da máquina não prejudica em nada, ou até mesmo o contrário, podem se sentir ainda mais em liberdade. As manifestações transferenciais e contratransferenciais podem transcorrer sem maiores interferências. Todavia o paciente deve ter disposição colaborativa, pois uma série de fatos que  ficam  exclusivamente a  cargo do terapeuta no contato presencial em consultório,  agora  serão compartilhados com o paciente. O desejo do paciente de explorar seus conteúdos psíquicos exigirá dele uma participação diferenciada que está atenuada no contato presencial. Ademais, os elementos do contrato devem ser aceitos o que pode ser bem examinado no inicio de forma presencial com um encontro da dupla.

Lisondo (19) encontra muitos obstáculos nos tratamentos psicanalíticos à distância. Ela aceita o uso da psicanálise à distância em condições agudas e muito excepcionais. Crê que podem existir problemas no tocante ao reasseguramento do setting. Também acredita que os tratamentos psicanalíticos online não conseguiram reunir as condições complexas para o desenvolvimento do campo analítico e nem o terceiro intersubjetivo. Questiona vigorosamente a utilização dos tratamentos online para pacientes não neuróticos que exigem uma relação íntima e presencial nas quais as manifestações  sensoriais devem ser  sonhadas e  intuídas, compreendidas e  transformadas  pelo analista. Ela refere-se às patologias muito primitivas que correspondem aos pacientes que não podem representar, nem simbolizar como ocorre nos transtornos de déficit, cuja abordagem é diferente dos transtornos resultantes de conflito.

 

7. Considerações finais:

As constantes modificações e avanços na área da tecnologia evocam novos desafios para psicoterapeutas e psicanalistas. Em alguns países como nos EUA  as psicoterapias online são mais estudas e utilizadas. As dúvidas relacionadas à eficácia das terapias online têm sido comprovadas para abordagens em casos de depressão, pânico, transtornos de ansiedade, entre outros. Para as terapias cognitivo comportamentaiss existe estudo revelando a eficácia similar dos tratamentos online comparados aos face a  face ( 4).

Em relação às psicoterapias de orientação analítica e à psicanálise o consenso se refere ao uso da internet para casos temporários, nos quais seja impossível transpor a distância que impede o encontro face a face. Neste trabalho vimos opiniões divergentes entre alguns autores que problematizam a questão de modo muito positivo. Psicoterapia e psicanálise online não é o mesmo que tratamento  presencial e não tem sido indicadas sem um certo tempo de tratamento face a face. Uma experiência online deveria ser precedida de uma completa e adequada avaliação do paciente, observando a psicopatologia, a motivação e a capacidade de estabelecer aliança terapêutica, bem como suas condições de assumir as combinações que salvaguardem o sigilo e a confidencialidade. Quanto ao terapeuta, ele deve ter boa formação e dominar a teoria, sendo suficientemente flexível para lidar com um setting que não é habitual e capacidade para enfrentar o desconhecido que, nesse caso, além das questões  próprias da relação,  inclui a  intermediação de equipamentos  que  são  utilizados à distância (20, 21).

Finalizando, acrescentamos que essa área apresenta-se para investigação e experimentação e, talvez, devesse ser alvo dos cursos de formação em psicoterapia e experiências controladas  que contribuam para aumentar  sua eficácia e segurança. 

 

Referências :

1. Lemma, Alessandra;  A psicanalise em tempos de tecnocultura – algumas   reflexões sobre o destino do corpo no espaço virtual . Ver. Bras, de Psicanalise v. 49,n1,p. 67-84, 2015. Uma

2.Uma Introdução à Realidade Virtual - Virtual Reality Group – PUCRS grv.inf.pucrs.br/tutorials/rv/index.htm.

3. Índice Bibliográfico Brasileiro. Piccinini, Walmor, 2016. Porto Alegre. www.biblioserver.com/walpicci  

 4. Crestana, Thiago Novas abordagens terapêuticas - terapias on-line Rev. bras. psicoter. 2015; 17 (2):35-43

5. Katz, G and co.l O conceito de  psicoterapia  in Estudos de  Psicoterapia, Zimmermann D.  FUMM, Porto Alegre, 19.

6. Hungerbuehler, Ines; Martins Leite,Rodrigo Fonseca et alls. A randomized clinical trial of   home-based telepsyoutpatient care via video conferencing design, metodology, and implementation. Arch. Clin. Psychiatry. 2015, 42(3)

7. Mezan, Renato.  Interfaces da Psicanalise Companhia das Letras, São Paulo, 2002.

8. Margot, Rodrigo Sá Vicente A consistência entre atitudes e as  intenções em relação à aprovação  da Terapia Online no Brasil Mestrado. Dissertação Fac. Gama Filho, 2003 Orientadora Prof. Dra. Maria Cristina Ferreira

9. Gay, Peter. Freud, Uma vida para o nosso tempo Companhia das  Letras, São Paulo, 1989

10. Leffert, M (2003) Analysisand psychoterapy by twenty years of clinical experience. Journal of Psychoanalytical Association, 101-130) citado por Montgna, Plinio Revista brasileira de psicanalise, v. 49, n.1, 2015.

11. Zaluski, S Analisis por teléfono. Boletim IPA 2003 p  14-17.

12. DelaSierra L.R. Analisis por telefono Boletin IPA 2003 p. 22-24.

13. Argentetieri, Se  Amati – Mahler, J. Analisis por telefono: hola  ? Quien habla ? Boletin IPA, 2003 p. 18-20.

14. Campos, Carlos Jose de; Anção, Meide Silva; Torello, Giovanni; Sigulem, Daniel A consulta  médica Virtual: aspectos  éticos do uso da  internet. Rev. Psiquiatria Pratica. Médica, 2001.

15. Montagna, Plinio. Skype análise Ver. Bras. De Psicanálise v. 49, n.1, 2015.

16.Conselho Federal de Medicina (CFM) Resolução 1.974/2011. Diário Oficial da União 19 agosto 2011 www.portalmedico.org.br

17. Conselho Federal de Psicologia. Resolução CFP 011/2012, de 15de julho de 2012 Conselho http://www.pol.org.br/legislacao/leg_normatizacao.cfm

18. Gabbard GO, Kassaka, Perez-Garcia G. Professional boundaries in the era  of  internet. Acad. Psychiatry. 2011; 35:168 -74

19. Lisondo, Alicia Beatriz Dorado de, Psicanálise à distância, Rev. Brasileira de  Psicanálise v. 49, n.1 p. 136-150, 2015

20.Foggia A, Kowacs C, Gastaud MB, Laskoski PB, Bassols AM, Severo CT, Machado D, Krieger DV, Torres MB, Teche SP, Wellausen RS, Eizirik CL. Therapeutic relations on the web: to face or not face? Trends Psychiatry Psychother. 2014; 36(1): 3-10.

21. Kowacs C. Relação terapeuta  paciente na era  virtual: repercussões no setting. J APRS, 2010 (segundo semestre): 8-9.