Introduction and Theoretical Foundation: It is estimated that 40 million people worldwide, most of them > 60 years, have dementia, Alzheimer's disease (AD) being the most prevalent type. The core pathophysiological mechanism of AD is the accumulation of amyloid-β peptide and tau protein due to the failure to clear these substances in the brain interstices. Over 80% demented patients have neuropsychiatric symptoms during the course of the disease. The neuropsychiatric symptoms in dementia can be classified in three main syndromes: psychotic, emotional and behavioral. Psychotic symptoms are subdivided into delusions and hallucinations; affective, into agitation, irritability, depression and anxiety; and behavioral, into euphoria, disinhibition, aberrant motor behavior and apathy. The patients that develop psychosis seem to have a more severe DA phenotype. Methodology: A search was conducted on Pubmed and COCHRANE using as keywords "Psychotic Disorders" and "Alzheimer's Disease". Additional articles were gathered and chosen by their relevance and number of citations. Discussion and Conclusion: Psychosis has been reported in AD (AD + P) since the first case description of Alzheimer by Alois Alzheimer. Delusions can be subdivided into paranoid and misidentification. Among paranoid delusions, theft delusion is the most prevalent. Paranoid delusions, as opposed to misidentification delusions, occur in earlier stages and are not associated to significant cognitive decline. Among hallucinations, visual are the most common. AD + P is prevalent and more severe than AD without psychosis, has greater institutionalization rates, more rapid progression, association with aggression and agitation, and burden to caregiver. It is important to be aware of nonpharmacological management. In the pharmacological treatment,it is important to weigh risk versus benefit.

Key words: Alzheimer’s Disease, Psychotic Disorder

SUMÁRIO

1. INTRODUÇÃO

2. FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA

2.1. Doença de Alzheimer

2.2. Fisiopatologia da Doença de Alzheimer

2.3. Fatores de Risco para Doença de Alzheimer

2.4. Características Clínicas da Doença de Alzheimer

2.5. Sintomas Psicóticos e Outros Sintomas Neuropsiquiátricos

na Doença de Alzheimer

3. METODOLOGIA

4. DISCUSSÃO

4.1. Neurobiologia

4.2. Neuroimagem

4.3. Doença de Alzheimer com Psicose versus Esquizofrenia

e Outras Síndromes Demenciais

4.4. Epidemiologia

4.5. Fisiopatologia

5.5.1. Delírios Paranoides

5.5.2. Delírios de Falso Reconhecimento

4.6. Avaliação Clínica

4.7. Tratamento Não-Farmacológico

4.8. Tratamento Farmacológico

5. CONCLUSÃO

6. REFERÊNCIAS

1. INTRODUÇÃO

“Como sempre nas doenças graves, devemos lembrar que a vítima não somos nós: é o outro. Nesse processo não há nada de bom, de belo, a não ser o exercício da ternura, sem esperar muito retorno.”

Lya Luft

A Doença de Alzheimer (DA) é a principal causa de demência e um dos maiores desafios da área da saúde no século XXI. Estima-se que 40 milhões de pessoas, a maioria com mais de 60 anos, têm demência no mundo e esse cenário é projetado para dobrar a cada 20 anos até pelo menos 2050. Segundo esta projeção, a prevalência de demência aumenta de forma significativamente maior em países em desenvolvimento do que na Europa Ocidental e nos EUA, os quais já têm uma população mais idosa. Além disso, é valido salientar que, em dezembro de 2013, o G8 (EUA, Canadá, Reino Unido, Alemanha, França, Japão, Itália, Rússia) declarou que a demência deveria ser colocada como prioridade global e com meta de cura ou terapia modificadora de doença em torno de 2025¹.

Agitação, psicose com delírios e alucinações, depressão, apatia e transtornos do sono são, com freqüência, encontrados em pacientes com DA. Sintomas neuropsiquiátricos causam prejuízo na qualidade de vida para o paciente e o cuidador, contribuindo para a dependência funcional e a institucionalização.² Evidências indicam que a psicose é um marcador para um maior comprometimento cognitivo e que seja um fenótipo da doença de deterioração mais rápida³.

O escopo deste trabalho é revisar a ocorrência de sintomas psicóticos na DA, sua fenomenologia, as modificações geradas pelos mesmos no tratamento e no prognóstico da DA, buscar possibilidades de correlação entre a fisiopatologia da DA e da psicose e diferenciar a psicose relacionada à DA de outras síndromes psicóticas e demenciais².

2. FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA:

2.1. Doença de Alzheimer

A DA é uma doença neurodegenerativa com duração média de 8 a 10 anos. A DA esporádica é o tipo mais comum (>95%) e a idade média de início é 80 anos, mas as fases da doença de sintomas clínicos são precedidas por estágios prodrômicos e pré-clínicos de mais de 20 anos. Comorbidades, como doença cerebrovascular e esclerose hipocampal, são frequentes nessa idade, dificultando o diagnóstico e o manejo².

Além da forma esporádica da doença, há uma pequena proporção de pacientes (<1%) que têm a DA de início precoce, herdada na forma autossômica dominante, apresentando a idade média de início em torno de 45 anos. Nesse subgrupo, ocorre a mutação dos genes da proteína precursora amiloide, preselinina1 e 2, as quais são importantes na síntese de β-amiloide².

2.2.Fisiopatologia da DA

A DA afeta grandes áreas do córtex cerebral e do hipocampo. Anormalidades com frequência são detectadas, inicialmente, no tecido cerebral que envolve os lobos temporal e frontal, e, lentamente, progridem para outras regiões do neocórtex em taxas variáveis entre os indivíduos. A DA está associada ao acúmulo de formas insolúveis de placas β-amiloide (βA) no espaço extracelular e, também, nas paredes dos vasos sanguíneos, além de agregação de microtúbulos de proteína tau em emaranhados neurofibrilares nos neurônios. A principal causa do acúmulo dessas proteínas é a falha em depurar o peptídeo βA no interstício cerebral. Ademais, há perda sináptica, morte neuronal e redução de neurotransmissores^1,2.

2.3. Fatores de Risco para DA

Evidências sugerem possíveis fatores de risco modificáveis: diabetes, obesidade, inatividade física e mental, depressão, tabagismo, baixa escolaridade e tipo de dieta. Baseado no estudo Roterdã, foi planejado uma diminuição de 30% na incidência de demência com a redução dos 7 principais fatores de risco modificáveis².

O principal fator de risco genético para DA esporádica é o polimorfismo da APOE4, a qual interfere na depuração de Aβ no cérebro e, também, é processada em fragmentos neurotóxicos. É plausível que o acúmulo de βA e tau atuem em caminhos paralelos, potencializando os efeitos nocivos ao cérebro. Novos genes têm sido identificados como fatores de risco, como genes envolvidos na resposta do sistema imune e inflamatório e no metabolismo de colesterol e lipídeos¹.

2.4. Características Clínicas da DA

A DA apresenta quadro insidioso e sintomas de início gradual de meses a anos. O sintoma cognitivo mais importante e inicialé o esquecimento. Os déficits devem incluir prejuízo no aprendizado e na memória recente. Outras características incluem alterações na linguagem (dificuldade em encontrar uma palavra), visuoespacial (não reconhecimento ou agnosia de objetos, prejuízo no reconhecimento de rostos, isto é, prosopagnosia) e executiva (prejuízo de raciocínio, julgamento e resolução de problemas)⁴.

2.5. Sintomas Psicóticos e Outros Sintomas Neuropsiquiátricos na DA

Em 1996, na Conferência Internacional sobre Consenso dos Distúrbios do Comportamento na Demência, o termo “behavioral and psychological symptoms of dementia (BPSD)” foi criado para se referir a um grupo heterogêneo de reações psicológicas, psiquiátricas e comportamentais anômalas que surgem nos pacientes com demência. Estima-se que a prevalência de BPSD varie entre 60-80%. Tais sintomas afetam a qualidade de vida do paciente e do cuidador. Além disso, aumenta o prejuízo funcional do paciente, os gastos com a doença e os índices de institucionalização⁵.

O Inventário Neuropsiquiátrico (NPI) é um dos instrumentos de avaliação de BPSD mais utilizados. O formato original do NPI consiste em dez subescalas que permitem a avaliação da frequência e gravidade dos principais sintomas psiquiátricos e foram, posteriormente, adicionadas duas subescalas que avaliam transtornos do sono e alimentares. Os resultados de Garre-Olmo et al indicam que as subescalas podem ser agrupadas em três síndromes distintas: síndrome psicótica (delírios e alucinações), emocional (agitação, irritabilidade, depressão e ansiedade) e comportamental (euforia, desinibição, comportamento motor aberrante e apatia, isto é, redução da interação social, do interesse, da motivação e de respostas emocionais)⁵.

Cada ponto a mais no NPI, custa até 400 dólares adicionais nos gastos com assistência médica⁶.

Observa-se que os pacientes com DA e psicose (DA+P) apresentam mais emaranhados neurofibrilares no neocórtex, apresentando pior cognição desde o início da patologia comparado aos pacientes com DA e sem psicose, declínio cognitivo mais rápido e maior dependência ao cuidador⁷.

3. METODOLOGIA

Foi realizada uma revisão não sistemática da literatura, através de pesquisa bibliográfica nas bases de dados PubMed e COCHRANE, com as palavras-chave “Psychotic Disorders” e “Alzheimer Disease”.

Os critérios de inclusão foram: (A) artigos publicados em inglês de 2011 a 2016 (B) artigos que abordassem a associação entre sintomas psicóticos e DA. Os critérios de exclusão foram: (A) artigos em outras línguas que não à acima especificada, (B) artigos que abordassem distúrbios psicóticos em quadros não demenciais.

Em um segundo momento, a pesquisa foi ampliada através da busca ativa de artigos a partir das referên­cias da bibliografia previamente selecionada. Foram incluídos trabalhos com um número significativo de citações e foi dada ênfase para publicações em revistas de grande impacto ou de referência na temática estudada.

4. DISCUSSÃO

Sintomas psicóticos têm sido associados com DA desde o primeiro relato de caso de Alois Alzheimer em 1907 e foram responsáveis pela sua classificação como “psicose pré-senil”. Em 1985 e 1987, estudos já haviam reportado uma associação entre sintomas psicóticos e uma progressão mais rápida da doença⁸.

Sintomas psicóticos estão associados com a gravidade de outros sintomas comportamentais. Diversos estudos evidenciam uma clara relação entre psicose e agitação⁹, agressão¹⁰ e sintomas depressivos¹¹, refletindo uma maior sobrecarga aos cuidadores¹².

Observa-se ainda que os BPSD reduzem a capacidade de reserva cerebral por via diferente da DA sem psicose, prejudicando a habilidade do cérebro de lidar com a DA. Por exemplo, DA+P está associada ao polimorfismo de múltiplos genes relacionados à esquizofrenia, incluindo a neuroregulina-q e interferon 1-beta⁷.

5.1. Neurobiologia

A maior evidência de que DA+P tem uma etiologia neurobiológica distinta dos indivíduos com DA e sem psicose, provavelmente, seja o achado do risco para psicose em DA ser transmitido em famílias. Um estudo inicial verificou que DA+P é familiar, com odds ratio para psicose de 3.2 em irmãos dos pacientes com DA+P. A herança genética estimada para psicose na DA é de 61% para sintomas recorrentes e de 30% para única ocorrência. Esses achados fornecem suporte para os esforços em identificar variações genéticas relacionadas ao DA+P. Não há associação do DA+P com os alelos APOE4, como é visto na DA sem psicose¹³.

5.2. Neuroimagem

Os pacientes com DA+P apresentam atrofia do lobo frontal à direita e mudanças na assimetria cerebral na tomografia computadorizada de crânio; já, na ressonância magnética de encéfalo, observa-se uma redução do volume de massa cinzenta. Reduções na massa cinzenta do córtex frontal foram os achados mais consistentes entre os estudos, havendo relato, também, de comprometimento parietal. Estudos com tomografia por emissão de pósitron revelaram hipometabolismo no neocórtex, em particular pré-frontal e frontal bilateralmente maior do que nos pacientes com DA sem psicose ¹³.

5.3. DA+P versus Esquizofrenia e Outras Síndromes Demenciais

Delírios comuns em pacientes com DA são os persecutórios, de infidelidade, abandono e de roubo. Ademais, delírios de falso reconhecimento, também, são comuns na DA: a crença que a residência não é a sua casa; que um membro da família é outra pessoa, que foi reduplicado ou que é um impostor; que existe a presença de hóspede fantasma; e que imagens na TV são, na verdade, pessoas presentes em casa. De forma diferente da esquizofrenia, os delírios não costumam ser bizarros ou complexos e os sintomas de primeira ordem (ou Schneiderianos) são raros. Na DA, as alucinações visuais são as mais comuns; e na esquizofrenia, as auditivas¹³.

As alucinações visuais, em estágios iniciais, são mais sugestivas de demência por corpos de Lewy ou de demência frontotemporal¹⁴. As alucinações visuais acompanhadas de um curso flutuante ou de sintomas extrapiramidais sugerem demência por corpos de Lewy¹⁵.

5.4. Epidemiologia

As taxas de DA+P dependem do estágio da doença, com taxas mais baixas de psicose no pródromo e início da patologia e índices maiores nas fases média e tardia. Atualmente, estima-se que em torno de 5 milhões de americanos tenham DA e cerca de 13 milhões em 2050. Dessa forma, DA+P pode ser a segundo transtorno psicótico mais prevalente, após esquizofrenia, nos EUA, e pode em breve ser a mais prevalente¹³.

Estudo transversal com 491 pacientes com DA teve a prevalência de DA+P de 7.3% e a incidência cumulativa em 6, 12, 18 e 24 meses foi de 5,8%, 10,6%, 13,5% e 15,1% respectivamente. Após 1 ano, os sintomas psicóticos persistiram em 68,7% dos pacientes com DA+P. A prevalência de casos/mês de alucinações e delírios foi 7.9% e 17,5% respectivamente. Na amostra, 20,4% tinham pelo menos um sintoma psicótico. Dos pacientes com alucinações, 51,3% eram auditivas, 61,5% visuais e 17,9% eram de outros tipos. Além disso, 30,7% tinham mais de um tipo de alucinação. Dos pacientes com delírios, 57% eram delírios de roubo, 53,5% persecutórios, 27,9% de preconceito, 12,8% de abandono, 12,8% de falso reconhecimento, 10,5% de presença, 7% de autoreferência, 7% ciúmes e 1,2% de controle do pensamento¹⁶.

Alucinações e delírios são altamente comórbidos, sendo que as alucinações raramente ocorrem na ausência de delírios¹³.

Na DA, os delírios são mais prevalentes em mulheres e durante a fase média da doença. Sintomas não ocorrem de forma isolada: agitação, ansiedade, agressão e irritabilidade podem estar associadas com o aumento da psicose¹⁵.

5.5. Fisiopatologia

Delírios parecem estar associados com o colapso na conectividade e funcionamento das redes frontal e temporal, com predominância, no lado direito. Delírios persecutórios e de falso reconhecimento parecem ter correlações neurais diferentes. Esses achados, também, são consistentes com a literatura de neuroimagem em esquizofrenia, sugerindo uma alteração na relação entre ativação frontal e temporal¹⁷.

Em termos de lateralidade, parece atraente “localizar” os delírios da DA no lado direito. Todavia, a relativa hipofunção à direita pode também estar associada a uma relativa hiperfunção à esquerda. Em uma revisão de delírios de falso reconhecimento, Devisky postulou um mecanismo dual de desenvolvimento destes delírios. Neste modelo, a lesão à direita resulta em prejuízo de automonitoramento, dos limites do ego, do apego da valência emocional (experiências afetivas positivas) e da familiaridade do estímulo. As funções da região frontal à esquerda de categorização dual são suscetíveis a explicações falsas e excessivas, como a invenção de impostores. Enquanto o hemisfério esquerdo é um ativador do pensamento e do comportamento, o hemisfério direito tem função inibitória. Os dois hemisférios competem e cooperam entre si com o propósito de se manter um balanço¹⁸.

Em resumo, os delírios em demência são primariamente associados à patologia no hemisfério direito, principalmente frontal. Essa patologia do lado direito pode resultar em liberação frontal à esquerda e um estado hiperinferencial, resultando em delírios. Lobos temporais mediais podem, também, ser importantes, especificamente nos delírios falso reconhecimento¹⁸.

5.5.1. Delírios paranoides

• Delírio de ciúmes

O delírio de ciúmes, também conhecido como síndrome de Otelo, é a crença delirante de infidelidade da esposa. Tal delírio é um fator de risco para agressão e homicídio, principalmente, contra o parceiro. Sugere-se que elementos neurológicos, muito provavelmente em conjunto com fatores psicodinâmicos, produzem esta condição. Baixa autoestima e sentimentos de insegurança e inferioridade têm sido considerados centrais nas teorias psicológicas sobre delírio de ciúmes da literatura. Em pacientes no início da demência, o delírio de ciúmes pode ser fortalecido pelo fato do paciente ainda ter habilidades intelectuais e ser mais suscetível a sentimentos de inferioridade. Em estudos futuros, deveria ser avaliada a relação entre este delírio e a personalidade pré-mórbida em pacientes com demência¹⁹.

• Delírio de abandono

O pensamento de abandono é observado em idosos e tem-se relacionado esse pensamento com os sentimentos de inferioridade como resultado da senescência e dependência da esposa. Os delírios de abandono e ciúmes estão associados à mesma característica fenomenológica dos pensamentos de abandono²⁰.

• Delírio de roubo

O delírio de roubo está associado ao prejuízo na memória episódica, fazendo o paciente esquecer seus pertences e não lembrar onde os colocou. Outro estudo revelou que pacientes com DA e personalidade pré-mórbida neurótica tendem a desenvolver o delírio de roubo. Além disso, pacientes com esse tipo de delírio estão constantemente ansiosos e alertas ao suposto risco de serem roubados ²⁰.

5.5.2. Delírios de falso reconhecimento

Quaranta et al mostrou que os pacientes com delírios de falso reconhecimento têm piores resultados nos testes neuropsicológicos, em oposição aos pacientes com delírios paranoides, os quais não diferiram dos indivíduos sem delírios. Sugere-se que a mudança dos delírios paranoides para os de falso reconhecimento possam representar um sinal clínico de piora do prejuízo cognitivo¹⁸.

• Reduplicação de lugar e síndrome de Capgras

O não reconhecimento de pessoas e locais são comumente classificados como delírios e ocorrem em várias condições neuropsiquiátricas. Em 1903, Pick descreveu o caso de uma mulher de 67 anos com diagnóstico de demência senil, que desenvolveu um quadro onde ela tinha a convicção de que havia a reduplicação de uma mesma clínica em Praga, uma “antiga” e uma “nova”, ambas administradas pelo professor Pick. Além do seu delírio peculiar de reduplicação de lugar, também conhecido como paramnésia, essa paciente apresentou perda de memória, desorientação temporal e confabulações. Posteriormente, na França, Capgras e Reboul-Lachaux registraram em 1923 uma mulher psicótica que tinha uma crença delirante de que as pessoas que conhecia haviam sido substituídas por impostores, sendo alcunhado o epônimo síndrome de Capgras. Atualmente, sugere-se que este delírio, também, seja uma paramnésia reduplicativa com o mesmo substrato patológico²¹.

Desde as contribuições de Pick e Capgras, diversas síndromes de falso reconhecimento têm sido observadas em diversas doenças neuropsiquiátricas. Na DA, esse tipo de delírio tem sido, tipicamente, observado nos estágios médios e tardios da doença, acompanhados de importante declínio cognitivo, em particular a perda de memória. Em Harciareck et al, o tempo médio de início desses delírios nos pacientes com DA foi de 3,5 anos e 2,1 anos nos pacientes com demência de corpos de Lewy²¹.

• Síndrome do hóspede fantasma

É a crença delirante de que alguma outra pessoa está na residência.

Em Harciareck et al, a maioria dos pacientes com síndrome do hóspede fantasma apresentou, além da crença delirante, alucinações visuais da presença de outras pessoas na casa, acompanhadas da descrição de enxergarem um estranho. A frequente coexistência de diferentes delírios de falso reconhecimento sugere que são síndromes delirantes similares que, provavelmente, compartilham a mesma origem orgânica e mecanismo neuropsicológico similar. O fenômeno do hóspede fantasma parece ter, também, um componente de alucinações visuais²¹.

• Delírio “esta residência não é a sua casa”

Os achados de Nakatsuka et al sugerem que o delírio “esta residência não é a sua casa” pode ser um sintoma particular associado com declínio cognitivo, em particular desorientação, devendo ser diferenciada de outros tipos de delírios. Segundo tal estudo, houve redução do fluxo sanguíneo na amígdala direita na tomografia computadorizada por emissão de fóton único, sugerindo o envolvimento de fatores emocionais. Focar na desorientação e nos distúrbios afetivos pode ser efetivo em controlar o delírio “esta residência não é a sua casa”. Assim, possíveis intervenções incluem o treinamento de orientação de realidade e medicações com alvo nos distúrbios afetivos. Os inibidores colinesterásicos tendem a melhorar a cognição, podendo ser efetivos neste subtipo de delírio²².

5.6. Avaliação Clínica

Antes de qualquer tratamento específico, é importante primeiro realizar uma avaliação clínica detalhada. Infecções, dores e desidratação são problemas comuns e, frequentemente, precipitam sintomas neuropsiquiátricos. Dificuldade visual e auditiva, também, podem precipitar sintomas neuropsiquiátricos e devem ser tratados quando presentes. Tais dificuldades podem ser solucionadas com medidas simples como trocar de óculos e de aparelho auditivo ou orientar que eles sejam usados regularmente²³.

5.7. Tratamento Não-Farmacológico

Intervenções dos cuidadores podem reduzir de forma significativa os sintomas psicológicos e comportamentais no paciente com demência assim como a sobrecarga ao cuidador. Intervenções possíveis dos cuidadores aos pacientes: melhora da comunicação do cuidador com o paciente, uso de role-plays, intervenções comportamentais, aumento de eventos prazerosos com o objetivo de melhorar a qualidade de vida dos pacientes. É importante a psicoeducação aos cuidadores, planejamento financeiro, legal e de emergências, terapia para a família do enfermo, exercícios físicos ao paciente²⁴. Redução do estímulo sensorial para evitar más interpretações, remoção de espelhos, sinalização adequada também são condutas comportamentais importantes no manejo desses pacientes²⁵.

5.8. Tratamento Farmacológico

Uma metanálise de ensaios clínicos controlados por placebo para avaliação do uso de antipsicóticos em pacientes com demência mostrou um risco de 60-70% maior de mortalidade, levando o Food and Drug Administration (FDA) a colocar um aviso (black box warning) em 2005 alertando sobre o risco do uso de antipsicóticos de segunda geração em pacientes com demência²⁶.

Apesar do FDA não aprovar nenhum antipsicótico para tratar sintomas psicóticos e agitação em pacientes com demência, o uso off-label é permitido. A risperidona, por exemplo, é aprovada na Alemanha para o tratamento de complicações comportamentais da demência. Não é possível evitar completamente o uso de antipsicóticos em muitos pacientes com demência que desenvolvem sintomas de agitação e psicose importante. Nesses pacientes, recomenda-se iniciar um antipsicótico em dose baixa e aumentar a dose devagar, avaliando o risco-benefício²⁷.

O tratamento farmacológico deve ser mantido apenas se os benefícios forem aparentes e a descontinuação deve ser tentada em intervalos regulares, pesando o risco de recaída versus o risco de efeitos colaterais da continuação do tratamento^28,29.

A Associação Americana de Psiquiatria recomenda uma tentativa para reduzir ou retirar o antipsicótico em até 4 semanas em pacientes que responderam à medicação e que não têm história prévia de recaída com a redução da medicação.³⁰ Todavia, em alguns casos, não é possível a descontinuação do antipsicótico³⁰.

Em 2008, o FDA estendeu o alerta para todos os antipsicóticos, pois foi observado que os antipsicóticos típicos, também, estavam associados ao aumento da mortalidade^31,32.

Lopez et al avaliou o tempo para admissão hospitalar e tempo para mortalidade em 957 pacientes com diagnóstico de provável DA. Desses pacientes, 241 usaram antipsicóticos em algum momento do seguimento. O uso de antipsicóticos, tanto típicos quanto os atípicos, não foi associado com aumento da admissão hospitalar e mortalidade. Foi a presença de sintomas psiquiátricos, incluindo psicose e agitação, que aumentou o risco de institucionalização e mortalidade³³.

A evidência da relação entre acidente vascular encefálico e antipsicótico atípico é controversa, enquanto vários estudos registraram haver uma relação ^34,35,36,37, outros não mostraram tal associação^38,39,40.

5. CONCLUSÃO

DA+P parece ser um fenótipo da DA de maior gravidade, com maior progressão funcional e aumento do risco de mortalidade. Fatores genéticos e neurobiológicos que ocasionam a expressão de sintomas psicóticos podem acelerar o processo neurodegenerativo¹⁶.

É importante a diferenciação de DA+P de outros quadros demenciais. Demência por corpos de Lewy, por exemplo, também pode apresentar alucinações visuais, mas nesta as alterações ocorrem mais nos estágios iniciais e têm curso flutuante. Outra patologia que precisa ser descartada é a esquizofrenia, que, de forma diferente da DA+P, apresenta, geralmente, sintomas Schneiderianos e os delírios podem ser bizarros⁴¹.

Tratamento adequado e estratégias de prevenção com alvo nos sintomas neuropsiquiátricos irão melhorar os desfechos clínicos e reduzir sobrecarga ao cuidador⁴³. Os clínicos tendem a manejar os pacientes conforme guidelines que, erroneamente, enfatizam declínio cognitivo como a primeira medida de tratamento. Deve-se manter alerta para a frequência e os prejuízos dos sintomas neuropsiquiátricos na DA⁶. É essencial orientar os familiares e cuidadores sobre manejo não-farmacológico, como psicoeducação e intervenções comportamentais. Existe a necessidade de pesquisas em busca de fármacos mais seguros, mais tolerados e eficazes para psicose tardia⁴³.

Esta revisão sugere que o profissional deve ficar atento para o aparecimento de sintomas psicóticos na DA, tendo em vista a gravidade destes e sua relação com um pior prognóstico. Assim, é importante não se deter apenas no manejo do declínio cognitivo, mas orientar familiares sobre as intervenções não-farmacológicase sobre adequado manejo farmacológico, pesando risco versus benefícios. Salienta-se a importância de se ficar alerta para os efeitos colaterais dos antipsicóticos e possibilidade de retirada dos mesmos quando não acrescentam mais vantagens ao tratamento.

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