Volume 22 - Novembro de 2017 Editor: Walmor J. Piccinini - Fundador: Giovanni Torello |
Outubro de 2015 - Vol.20 - Nº 10 Artigo do mês
VIRILIDADE: E SE O GÁS ACABAR?
Aline Kives Berger XXVI Jornada Paulo Guedes A Fundação
Universitária Mário Martins de Porto Alegre-RS presta assistência psiquiátrica
a pacientes e familiares candidatos a transplantes na Santa Casa de Porto
Alegre. Neste interessante trabalho apresentado na XXVI Jornada Paulo Guedes
daquela Fundação, um grupo apresentou este trabalho sobre a sexualidade em
candidatos a transplante e em transplantados. Psychiatry
On line tem o prazer de
apresentá-lo aos seus leitores. O simples fato de ser acometido
por uma doença crônica, já é assustador. Entender que o corpo não tem a mesma
vitalidade que um dia já teve, não é tarefa fácil. Os pacientes candidatos a
transplante acabam por vivenciar muitas limitações e dentre elas estão as limitações no âmbito
sexual. Freud → libido é energia;
móvel; que visa a satisfação. É investida
necessariamente em representações de objeto. Com isso, nos questionamos: para onde estão dirigidas as energias libidinais desses pacientes? E, por que falar de homens? Masculinidade hegemônica: modelo
patriarcal, associando virilidade e masculinidade à força física, à prontidão
sexual e à coragem. Esse homem é ainda provedor e emocionalmente forte, uma vez
que a fragilidade é algo associado ao universo feminino. Como sentem-se
então, esses homens que, debilitados pela doença crônica/terminal, não
conseguem mais demonstrar sua masculinidade hegemônica em toda sua plenitude? A
importância da sexualidade O Projeto
Sexualidade (ProSex) da
psiquiatra Dra. Carmita Abdo
– USP revelou que a satisfação com a vida está diretamente relacionada ao sexo: 58,8% dos homens consideram
muito importante o sexo para a vida 31,7% dos homens classificam sua
vida sexual como excelente Nos
pacientes em lista para o transplante, o funcionamento sexual é um dos
primeiros aspectos da vida "normal" que é interrompido pelos sintomas
físicos e emocionais acarretados pela doença. Causas de disfunção
erétil Medicamentos
(agentes anti-hipertensivos, antidepressivos, antagonistas H2,
anticonvulsivantes, estatinas) Alterações
hormonais Alterações
da irrigação vascular DM/dislipidemia Hipertensão
Arterial Sistêmica Presença de
depressão/ansiedade DPOC Representa
40% das indicações para tx pulmonar Limitação
persistente do fluxo de ar → disfunção sexual A atividade
sexual → aumento da sobrecarga cardiopulmonar A energia
que é gasta durante o orgasmo equivale à energia necessária para caminhar em
uma velocidade de 5-6 km/h ou a uma subida contínua de escada de 3-4 minutos. Por isso, a
sexualidade no pré-transplante não deve
ser subestimada, uma vez que
influencia na qualidade de vida dos pacientes. Doença Pulmonar
Obstrutiva Crônica Estudo
realizado por Hasam Kahraman -Turquia, 2013 78,6% dos
pacientes com DPOC apresentaram algum grau de disfunção erétil 87% dos
pacientes com DPOC não discutem seus problemas sexuais com seus médicos 78% não
dividem esses problemas com suas esposas Os homens
geralmente superestimam a importância que a atividade sexual tem para suas
parceiras. Quando inquiridas sobre o que mais gostam na vida sexual, 60% das
mulheres respondem que são as carícias, e apenas 37% preferem a relação
propriamente. Porém, se
um homem tem disfunção erétil, mesmo a interação sexual prévia à relação frequentemente não ocorre. Estudos
demonstram que as carícias ocorrem em menos de 10% da população masculina com
disfunção erétil. Aspectos
Psicodinâmicos Para
entendermos melhor de que forma o abalo nas estruturas psíquicas influenciam na
vida afetiva e sexual dos pacientes e de seus familiares, fomos
em busca da origem da sexualidade e da construção da masculinidade
nestes indivíduos. RN: parece
certo que o recém-nascido traz consigo germes de moções sexuais que continuam a
se desenvolver por algum tempo, mas depois sofrem uma supressão progressiva. Retorno da
expressão sexual por volta dos três ou quatro anos de idade. Latência:
erigem-se as forças anímicas que mais tarde surgirão como entraves no caminho
da pulsão sexual, influenciadas pela educação recebida pela criança e sua
herança genética. Fases de desenvolvimento da
organização sexual: Encontramos as fases
pré-genitais, sendo a primeira a chamada fase oral (o alvo sexual consiste na
incorporação do objeto). A segunda fase é a organização
sádico-anal (onde a divisão em opostos já se constitui, porém não em masculino
e feminino, mas em ativo e passivo). Já na puberdade, a pulsão sexual
encontra o objeto sexual, onde as demais zonas erógenas subordinam-se ao
primado da zona genital. Aspectos
Psicodinâmicos Na teoria da libido,
estabeleceu-se o conceito como uma força quantitativamente variável que poderia
medir os processos e transformações ocorrentes no âmbito da excitação sexual. Chegamos assim à representação
de que um quantum de libido a cujo substituto psíquico damos
o nome de libido do ego, e cuja produção, aumento ou diminuição, distribuição e
deslocamento devem fornecer-nos possibilidades de explicar os fenômenos psicossexuais observados. Quando essa libido se converteu
em libido do objeto, norteia-se no indivíduo a atividade sexual que leva à
satisfação, ou seja, à extinção parcial e temporária da libido. Robert J. Stoller: Identidade de
gênero se refere
à mescla de masculinidade e feminilidade em um indivíduo, significando que
tanto a masculinidade como a feminilidade são encontradas em todas as pessoas,
mas em formas e graus diferentes. Isso não é
igual à qualidade de ser homem ou mulher, que tem conotação com a biologia. A
identidade de gênero encerra um comportamento psicologicamente motivado. Para
ele, sexo e gênero não estão, necessariamente, de maneira direta relacionados. Este autor
apresenta o conceito de identidade de gênero nuclear, que é uma convicção de
que a designação do sexo da pessoa foi anatômica e psicologicamente correta.
Ele acredita que os seguintes fatores influenciam na formação da identidade de
gênero nuclear: •
Força biológica: consiste na ação
dos andrógenos fetais e no processo de diferenciação sexual determinada pelo
cromossomo Y. •
Designação do sexo: refere-se a aparência dos genitais externos, o que atribui-se,
independente da vontade dos pais, o sexo apropriado. •
Atitudes dos pais: a maneira como os
pais tratam as crianças. •
Fenômenos “bio-psíquicos”: a comunicação inconsciente entre mae e bebe ja condicionam,
imprimem uma influencia na identidade de gênero. •
Ego corporal: mesmo quando a
anatomia é imperfeita, de modo que a aparência dos genitais e suas sensações
são diferentes daquelas dos homens ou mulheres perfeitas, o indivíduo
desenvolve um inequívoco sentido de ser um homem ou de ser uma mulher, se a
designação de sexo e a educação são também inequívocas. De acordo
com a teoria analítica de Freud, o homem teria algumas vantagens em relação as mulheres no que se refere a identidade de gênero. Contudo,
tanto a qualidade de ser homem quanto de ser mulher é invadida por atributos do
outro sexo, e esta bissexualidade inata tem consequências
no desenvolvimento normal e anormal. No menino,
seus genitais são visíveis, disponíveis e capazes de sentimentos eróticos
facilmente produzidos e confiáveis. O menino inicia a vida como heterossexual.
Uma vez que seu primeiro objeto de amor, sua mãe, é do sexo oposto, seu
desenvolvimento sexual tem um início adequado. Com relação
a seus genitais, é apenas a ameaça, não a ausência principal com o que ele deve
lutar, uma vez que está dotado com uma identidade de gênero nuclear
biologicamente garantida, livre de conflitos pós-natais. Entretanto,
em determinado momento, é ameaçado por seu desejo natural pela mãe, ele
descobre que seu pai é um rival excessivamente poderoso. Quanto mais ele mostra
que deseja a sua mãe, mais seu pai ira produzir isso, ameaçando os seus
genitais, que mais claramente anunciam o seu desejo. A ansiedade de castração
interpõe-se, por exemplo, quando o menino observa as mulheres, criaturas sem
pênis. Este trauma bloqueia o que seria, de outra
forma, um progresso tranquilo rumo á masculinidade e
a heterossexualidade. Os meninos precisam lutar contra a ameaça imaginada,da castração. Para que ele tenha sucesso neste conflito
edípico, os pais precisam ajuda-lo. Primeiro, eles o ensinam a deslocar o desejo
pela mae para outras mulheres, a esperar que os anos
e a maturidade lhe tragam relacionamentos amorosos e
eróticos com as mulheres. Segundo, o
pai vai ser o modelo para a identificação masculina. Se as ameaças à qualidade de ser
homem e à masculinidade são excessivamente graves, interpõe-se a perversão ou a
neurose; na situação mais feliz, entretanto, o resultado é a primazia genital,
em que a masculinidade e a heterossexualidade são partes essenciais. O conceito
de identidade de gênero nuclear, apresentado por Stoller,
modifica a teoria de Freud. Embora seja verdade que o primeiro amor do menino é
heterossexual, e embora os pais sejam rivais excessivamente poderosos, há um
estagio mais inicial em que o menino está fundido com a mãe. Após alguns meses, ela gradualmente torna-se
um objeto claramente separado. Sentir a si próprio como parte da mãe, estabelece o fundamento para o sentido de feminilidade de
um bebê. Isso pode colocar o menino em risco de ter, em sua identidade de
gênero nuclear, um sentido de unidade com a mãe (um sentido da qualidade de ser
mulher). Embora o
menino se encaminhe para a heterossexualidade desde cedo, é necessário que ele já tenha se separado suficientemente de sua mae, de modo que seja um indivíduo e que saiba que
sua mae ‘e uma pessoa separada, de um sexo diferente.
Então ele ira preferir ter, não ser, uma mulher. Os dois
fatores principais na criação da identidade de gênero são: Os silenciosos efeitos da aprendizagem e
modificações mais agudas experienciadas, resultantes
da frustração, trauma e conflito, e das tentativas de resolver os conflitos . A promessa
de que determinado comportamento sexual possa ser atribuído ao masculino como
“garantidor” de poder e virilidade é frequentemente aprisionante e não permite que esses homens se expressem de
forma mais livre e em consonância com suas vivências e anseios pessoais. Pensando
nestas e outras questões nos perguntamos: E se acabar o gás? Como será
que se sentem estes indivíduos que ficam dependentes de uma máquina ou
dependentes da família para poder viver? Que lugar ocupa sua sexualidade? E sua
masculinidade? Que homens são esses? Homens
residentes em Porto Alegre, muitas vezes também vindos do interior e, em muitos
casos, vindos de outros estados que largam suas identidades profissionais para
serem cuidadores, cuja renda, na maior parte das
vezes, não garante o sustento do seu tratamento, nem o da sua família. A renda
familiar acaba diminuindo muito após o adoecimento. O
compartilhamento de experiências e a constatação de que outros homens vivenciam
situações semelhantes possibilita que adquiram maior autoconfiança. O trabalho
com os grupos tem como objetivo estimular discussões que viabilizem reflexões
sobre temas variados, como a condição masculina, por
exemplo, que é o foco do nosso trabalho. Há um certo número de homens que, embora tenham, muitas vezes,
baixa escolaridade, são dotados de recursos psíquicos mais desenvolvidos, que
lhes permite um grau maior de flexibilidade e uma abertura em relação ao poder
de ocupação de lugares alternativos, que não exclusivamente o seu, de maneira
mais marcante que os outros. Um exemplo disto é
A., marido acompanhante de esposa candidata a transplante pulmonar, há quase
três anos longe de sua terra natal, de seus filhos e família. Fechou empresa
agrícola e veio morar em Porto Alegre para exclusivamente cuidar e acompanhar o
processo de transplante da esposa. Observa-se que desde que chegou vem buscando
informações, tendo se aprofundado no tema. Tornou-se “habilitado” a ajudar os
recém-chegados que buscam todo tipo de informação, como rotinas da espera pelo
órgão, busca por moradias próximas ao hospital. Ficou conhecido por alguns
outros familiares e pacientes como o “paizão”, sendo referência de todos e
sempre tendo uma palavra amiga no momento certo. Com a
impossibilidade de ter uma vida dentro dos padroes daquilo que seria considerado“normal”, A. começou a investir seus interesses no
outro. Qual o significado deste “papel protetor” assumido por A.? Como ele
conseguiu investir em outras direções? Estaríamos falando em sublimação? E os
outros homens que fazem parte deste grupo, teriam condições de escolher novas
saídas mais saudáveis e/ou evoluídas para suas vidas? A
sublimação é um processo postulado por Freud pela qual se explicam as
atividades humanas que não tem aparentemente nenhuma relação com a sexualidade,
mas que encontram sua mola propulsora na pulsão sexual. Freud define a
sublimação como um dos quatro destinos pulsionais,
sendo este o mais evoluído. A tese da dessexualizacão
pulsional coloca em evidência a passagem dos
objetivos pulsionais sexuais aos não sexuais, ou seja,
a sublimação ocorreria para que o sexual não apareça. Pode-se
imaginar que estes homens com sua sexualidade, masculinidade e virilidade
estancadas devam buscar alternativas de conviver com a doença. Será que o
gás, pulsão de vida, realmente acaba nestes casos? Ou podemos pensar que é
redirecionado a novos investimentos, a novos papéis dentro desta nova realidade
que se apresenta. É desta capacidade mais evoluída a que nos referimos. Por
outro lado, não tendo recursos psíquicos para isto, ao invés de se intoxicarem
com a morte, podem investir na vida através do envolvimento em pequenas
atividades de vida diárias. Muitos
dizem, quando questionados sobre o sexo na vida do casal, que simplesmente
“deixaram de lado”, “é como se não existisse”.
Para muitos, existe a fantasia de que a companheira possa morrer, mesmo
utilizando-se da capacidade máxima de oxigênio. Através do
exemplo citado, podemos trazer à tona outra forma de lidar com o objeto de
pulsão, o recalcamento. Observamos que nele há a impossibilidade de se desligar
do objeto de satisfação pré-genital, os objetos constituídos para a satisfação
nada mais são do que substitutos na fantasia desses objetos. Esta é a
diferença entre recalcamento e sublimação. Na sublimação o sujeito não se
encontra fixado em seus objetos originais. Em “As
pulsões e seus destinos” Freud coloca a sublimação como um destino pulsional mais evoluído e posterior ao recalcamento. É mais
evoluído porque trata de uma realização pulsional e
não de uma impossibilidade de satisfação. Mas é necessário que o sujeito esteja
no registro do ideal de ego e não no ego ideal para que consiga sublimar suas
pulsões, no sentido de que não esteja capturado pelo objeto que o completa e que, portanto, tendo conseguido evoluir do
narcisismo infantil que supõe a fixação aos objetos pelos quais se satisfaz a
pulsão. Na
sublimação, há modificação tanto na meta quanto no objeto. Freud postula que a
modificação da meta estaria relacionada à dessexualizacão.
Contudo, o que muda na meta pulsional é a descarga,
que não é direta, ou seja, a libido não corre para a descarga imediata e,
assim, pode se satisfazer a partir de outros objetos,
que têm em conta uma realização diferente da pretendida originalmente. Sabemos que
o tema sublimação, assim como, a Teoria das Pulsões, de Freud é bastante
complexo. Nós optamos, baseando-se em todo este embasamento teórico, por
refletirmos se é possível haver uma saída psíquica para esse universo
masculino. Como fica a virilidade se o gás acabar? Nos questionamos se, dentro de uma população empobrecida, tanto intelectualmente,
quanto psiquicamente, quanto financeiramente há uma possível saída saudável e
se a sexualidade/virilidade/masculinidade nesses casos poderia ter uma chance
de seguir existindo. O gás pode ser
renovado? Outra
possível saída psíquica que podemos destacar seria a resiliência.
Entende-se ela como um processo que permite ao indivíduo retomar algum tipo de
desenvolvimento, apesar de traumas ou circunstâncias adversas aos quais se
defronta. Esses processos sociais e intrapsíquicos possibilitam o desenvolvimento de uma vida
sadia, mesmo que o indivíduo viva em um ambiente não sadio, que resulta da
combinação dos atributos da criança ou do jovem com seu ambiente familiar,
social e cultural. A resiliência não pode ser pensada como algo que nasce com o
sujeito nem como algo que ele adquire durante o seu desenvolvimento, pois ela
não é fixa, e pode variar dependendo do contexto. E o que os pacientes e cônjuges nos dizem sobre
virilidade? Projeto
piloto Pacientes: Relatam decréscimo na frequência
de ralações sexuais Comentam que com a adoecimento e
mudança na relação sexual, aprenderam a valorizar mais suas esposas Relacionam
virilidade à força física, a papel de provedor da família, ao satisfazes Às
necessidades do outro Falam que a
atividade sexual está relacionada ao medo de sufocamento
E o que os pacientes e cônjuges nos dizem sobre
virilidade? Cônjuges: Referem
decréscimo na frequência das relações sexuais Falam de
uma melhora na qualidade da relação entre ambos Relacionam
masculinidade/virilidade ao satisfazer sexualmente a companheira e estar de
prontidão para atividade sexual. Relatam ter
receio do óbito da esposa peça tosse
durante a atividade sexual, da falta de
ar e de causar dor a companheira. Conclusão A
sexualidade assume um importante papel na vida dos pacientes candidatos a um
transplante. A sua plenitude contribui diretamente para a qualidade de vida e é
considerada um direito básico do ser humano e um
componente importante de saúde geral pela Organização Mundial da Saúde. A
dificuldade de ereção acaba repercutindo negativamente sobre a autoimagem e sobre muitos domínios da qualidade de vida do
homem. Se há dúvidas e receios quanto ao desempenho sexual, estes influenciam o
cotidiano, interferindo no rendimento profissional e no relacionamento social e
familiar. Essas
alterações interferem, porém o que percebemos é que existe uma perda real do
que chamamos aqui de virilidade/ masculinidade. Observamos
que muitos casais ja apresentavam problemas relacionamentos
a sexualidade e que com a chegada da doença, isso fica ainda mais difícil. Nos parece que existem saídas saudáveis no que se refere à sexualidade, porém
isso depende muito dos recursos psíquicos do indivíduo doente. Aqueles que
apresentam defesas mais evoluídas como a sublimação e a resiliência
lidam melhor com a sua sexualidade. No entanto, os pacientes que investem muito
daquilo que Freud chamou de energia libidinal na sua
doença, acabam por enfrentar problemas importantes em relação a sua sexualidade
e a sua vida afetiva. Pensando nestas dificuldades é que tentamos de
alguma forma, com o nosso trabalho em psicoterapia ajudar esses pacientes a
pensar e a buscar saídas mais saudáveis para seus conflitos sexuais. Frente às
respostas dadas pelos pacientes e por cônjuges ,
observamos que o enfrentar a doença os remete a uma transformação na
sexualidade: o gás que reduz para
atividade sexual é, por outro lado, o ar que aumenta em termos de ternura, de
parceria.
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