Na recente Jornada Paulo Guedes (8-9 de novembro de 2013) da Fundação Universitária Mário Martins de Porto Alegre-RS, a Psicóloga Jeanete Sacchett apresentou sua experiência com atendimento em grupo no ambulatório daquela instituição. Sempre muito afetuosa com seu professor e mentor David Zimmermann, que foi o grande incentivador da criação daquela Fundação, descreveu seu aprendizado no atendimento em grupos com aquele professor. Na platéia, atento, comecei a refletir sobre o destino das psicoterapias de grupo. A questão me levou a buscar, no meu Índice Bibliográfico Brasileiro de Psiquiatria, que está com 20.489 referências bibliográficas, trabalhos envolvendo grupos. Encontrei 311 referências mas ressalvo que as principais publicações são na área de psiquiatria (não tenho dados completos sobre as revistas da área “Psi" em geral). Minha nova curiosidade permitiu constatar que, a partir de 2008 só registramos um artigo publicado em 2009 e depois disto, nada mais.  Também observei que artigos sobre Psicanálise em Grupo são raros, predominando o atendimento nos chamados “grupos operativos” e em abordagens específicas sobre alguma patologia. Predominantemente, os descritos são grupos do tipo de Pratt, grupos de sala de espera, grupos didáticos e informativos. Publicações do tipo “entrada de um novo paciente no grupo” ou a “saída de um paciente do grupo”, o “observador no grupo terapêutico”, não tinham valor científico, mas indicavam uma tentativa de conhecer os meandros da dinâmica de grupo.  Até 1970 tínhamos 107 trabalhos sobre grupos. Nos 30 anos seguintes, até o ano 2000 acrescentamos 172 artigos registrados. A partir de 2001 a queda no número de publicações foi significativa, apenas 32 trabalhos publicados. Os primeiros autores a publicar sobre grupoterapia eram psicanalistas, Alcyone B.Bahia, Oscar Rezende Lima. David Zimmermann, Wilson Chebabbi, Walderedo I. Oliveira, Bernardo Blay Neto, Paulo e Fernando Guedes e Cyro Martins. Marcelo Blaya introduziu o atendimento hospitalar dinâmico em psiquiatria, onde a base era o atendimento grupal, daí surgiram os grupos operativos, as reuniões comunitárias. Estas experiências estão relatadas por Isac Sprinz no artigo de 1961  denominado “Uso da atividade em grupo no hospital psiquiátrico”. Um dos alunos e depois professor da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, José Onildo Bettioli Contel manteve viva esta modalidade de atendimento e a registrou em vários trabalhos: “Psicoterapia de Grupo com internados e egressos”, “Trabalhando com grupos em instituição: origens do método, teoria e prática”, “Trabalhando com grupos no hospital geral” todos em 1997. Um segundo autor, com nome semelhante ao do de David Zimmerman, o Dr. David E. Zimerman, junto com seus alunos, Luiz I. Coronel entre eles, também desenvolveu um trabalho com grupos, mas aos poucos estes autores arrefeceram.

                A história e as concepções da grupoterapia estão resumidas em um trabalho do Professor David Zimmermann apresentado em Buenos Aires por ocasião do Primeiro Congresso Latino-americano de psicoterapia de Grupo em setembro de 1957: trago-o para consideração dos leitores da Psiquiatria Online Brasil.

Primeiro Congresso Latino-americano de Psicoterapia de Grupo 24-28 de setembro de 1957

Faculdade de Ciências Médicas da Universidade de Buenos Aires – Argentina

Maior numero de referências ao Congresso pode ser encontrada na página do Celpcyro (Trabalhos de Cyro Martins)

http://www.celpcyro.org.br/v4/Saude_Mental/SaudeMental-PsicoterapiadeGrupo-trabalhodeCM.htm

 

FATOS E TEORIAS EM PSICOTERAPIA DE GRUPO

Relator Oficial Dr. David Zimmermann – Porto Alegre

I.                    – Introdução

Considerarei, no presente relato, como “fatos” o que foi feito, as experiências realizadas e as observações recolhidas na psicoterapia de grupo, e como “teorias” as tentativas de compreensão e explicação sistemática destes mesmos fatos. Fica claro que os fatos observados e as teorias deles deduzidas dependem dos procedimentos empregados pelo psicoterapeuta nas experiências e da relação que se estabelece entre o psicoterapeuta e os pacientes formadores do grupo. Como na psicoterapia de grupo são utilizados diferentes procedimentos, existem várias formas de psicoterapia. Como consequência, para uma revisão em conjunto, se impõe uma classificação das psicoterapias de grupo. Na minha maneira de ver, o melhor critério de classificação é aquele que leva em conta o maior ou menor emprego de processos repressivos, ou inversamente, da técnica da terapêutica psicanalítica. Seguindo este critério, se distinguem quatro formas principais de psicoterapia de grupo: a repressiva, a didática, a psicodramática e a psicanalítica. (Thomas,GW. Group Psychotherapy.   A review of the recent literature. Psychosomatic  Med. 5; 166. 1943).

     De acordo com o exposto, abordarei, sucessivamente – sem separar a teoria dos fatos e limitando-me pelo fator tempo, ao essencial dos autores mais representativos -, aquelas quatro aproximações da psicoterapia de grupo. Logo a seguir farei um comentário crítico e finalmente meu ponto de vista a respeito do grupo terapêutico.

                 II – O método repressivo

Pratt, o fundador da Psicoterapia de grupo, foi o primeiro a empregá-la em 1905. Partindo da observação da convivência de pacientes tuberculosos enquanto aguardavam em uma sala de espera de um dispensário, verificou que entre eles se estabeleciam relações emocionais, que tornavam os pacientes mais animados. Isto o inspirou a reuni-los em classes semanais, para ditar-lhes um curso de higiene pessoal. Nestas classes apresentava as atitudes dos doentes em consequência da infecção tuberculosa, em relação a familiares e amigos; comparava as diversas maneiras com que os pacientes enfrentavam a doença; dava conselhos e esperanças de cura. Considerava estas reuniões como proveitosas, por que, invariavelmente, os pacientes melhoravam: se tornavam otimistas e mais corajosos. Posteriormente empregou estas classes para outros pacientes crônicos: cardíacos, diabéticos e psiconeuróticos.  Atribuía os resultados favoráveis, de acordo com as ideias de Dejerine, à confiança, a fé, que o grupo depositava no terapeuta.

    Pratt fazia reuniões semanais, de hora e meia, com mais ou menos vinte pacientes. Quatro ou cinco se sentavam ao lado do terapeuta: eram os casos mais antigos e de melhor resultado. Os demais se sentavam na sua frente. Às vezes compareciam às reuniões, sentando-se em lugar de privilégio, antigos pacientes curados, para exemplo aos novos, sobre os resultados do tratamento. Começa a sessão fazendo a chamada dos pacientes, assinalando a cada um as sessões que tinham participado. Em seguida, uma secretaria distribui papéis, onde os pacientes, sem se identificar, deve anotar as melhoras ou a persistência dos sintomas. Segue-se um exercício de relaxamento muscular e mental, após o qual se faz um pequeno discurso que versa sobre problemas emocionais simples ou leitura de textos em prosa e verso de conteúdo edificante.

    A denominação atual do método – antes chamado “Reeducação moral, persuasão” - ,é “Classes de controle do Pensamento” (“Thought Control Class”). Esta denominação se deve a uma paciente de pouca instrução que obteve uma “cura milagrosa”. Pratt, em alguns casos, em virtude da rapidez e brilho das curas, tem dificuldade em explicá-las. Considera, sem dúvida, ilustrativo, neste sentido, o trabalho de Herbert Harris (Harris, H.I.: “Efficient Psychotherapy for the large outpatient clinic”. New England J, Med., 221:1, 1939).

    Este autor julga, em resumo, como operantes no método de Pratt os seguintes fatores: a) o desejo da aprovação do líder, o terapeuta, e consequentemente, a promoção de rivalidade no grupo no sentido de melhoria ou cura; b) aumento do sentimento de importância das promoções, podendo sentar em lugares de maior importância (considerados lugar de honra); c) o chamado a correção de aspectos prematuros da vida emocional do paciente; d) o testemunho de pessoas que aproveitaram o tratamento e seu entusiasmo pelo líder; e) o fator sugestivo desempenhado no grupo pelo relaxamento muscular e mental.

    Usando técnicas repressivas de maior intensidade do que as de Pratt, temos contribuição de Chapel, Stephano, Rogerson e Pyke em pacientes com úlcera gástrica. A base do tratamento, em resumo. (Consistiu no seguinte: a) controle das preocupações e “tormentos”, substituindo-os por pensamentos felizes; b) proibição de discutir seus sintomas com familiares e amigos; c)diminuição da disciplina em relação aos regimes alimentícios: não se alimentar quando estiver angustiado e sim quando tiver desejos; d) autossugestão: pensar que é uma pessoa sã, e outras ideias semelhantes que devem ser repetidas a noite.  E) sugestão induzida – no sentido de assegurar boa digestão- mediante bons pensamentos e sono tranquilo.

    Abraham A. Low é quem utiliza a repressão com maior intensidade e de forma ostensiva e até mesmo violenta. Em 1937, Low fundou, com 30 psicóticos que receberam alta após tratamento de “choque”, uma entidade que se denominou “Recovery Ink.” A base do processo terapêutico empregado consistia em substituir a linguagem utilizada pelo paciente, capaz de engendrar tensões emocionais e perpetuar os sintomas, por expressões afirmativas, propiciadas pelo médico, dirigidas no sentido da saúde mental.

    A terminologia da “Recovery Ink” consta, praticamente, de duas expressões: “sabotagem” e “autoridade”. Quando, por exemplo, o paciente diz que seu sintoma é “incontrolável” ou “insuperável”, está fazendo um diagnóstico e prognóstico que constitui uma “sabotagem” ao diagnóstico e prognóstico do médico, pondo em dúvida sua autoridade. Uma vez que este estabeleceu um diagnóstico não se permite mais ao paciente fazer autodiagnósticos (self diagnosing). Depois de dois meses na “Recovery Inc", o paciente deve ter abandonado ou diminuído seus sinto; na hipótese contrária é considerado “sabotador”. Isto significa que “ainda não” aprendeu a deixar de resistir ao médico, devendo fazer maiores esforços neste sentido.

      3 – Método Didático           

O método didático usa, como meio terapêutico, conferências, leitura e discussão de livros e artigos de revistas, assim também como o relato de casos clínicos, reais ou imaginários.

O método didático foi empregado pela primeira vez em psicóticos por Lanzell, em 1921. Este autor reuniu diversos esquizofrênicos, para os quais ditou uma série de aulas sobre desenvolvimento da libido, masturbação, homossexualidade, sentimento de inferioridade, etc. Os resultados foram considerados satisfatórios uma vez que pacientes aparentemente inacessíveis passaram a fazer perguntas sobre os assuntos tratados.

    Segundo Lazell, as vantagens do método são as seguintes: uma transferência positiva é facilitada, pelo aspecto impessoal das comunicações através das palestras, e uma melhor aceitação do material que numa psicoterapia individual.

    Marsch considera os pacientes mais como estudantes que outra coisa, e ao método um instrumento mais educacional do que médico. Depois da inscrição é solicitada a máxima cooperação aos estudantes: na assistência regular ao curso e na participação dos temas tratados, fazendo perguntas e dando respostas ao terapeuta e aos companheiros. Os temas consistem em escrever, por exemplo, “Minhas primeiras recordações”, “Os componentes de meu complexo de inferioridade”, “As coisas que tenho medo”, etc.

    As palestras versam sobre: a situação familiar, os fundamentos da personalidade da criatura, vida emocional, vida social, vida sexual, etc.

    Os mecanismos terapêuticos, de acordo com Wender, se devem a quatro fatores: a intelectualização, a transferência, a catarsis e a interação no grupo.

    Blackman iniciou seus trabalhos de psicoterapia de grupo fundando, numa sala de hospital, um clube literário com um jornal para esquizofrênicos crônicos. O número de pacientes foi de vinte e cinco, os quais elegeram como presidente um catatônico em mutismo, e que em seguida começou a falar.          

    O autor que mais contribuiu para a divulgação e sistematização do método didático foi Klapman com a publicação em 1947, de seu livro “Group Psychotherapy – Theory and Practice”.

4. O Método Psicodramático

    O psicodrama é uma psicoterapia de grupo criada e desenvolvida pelo vienense Jacob L. Moreno a partir de 1911. Afirma Moreno que todas as psicoterapias são psicodramáticas, mas que a sua o é em maior extensão. A base teórica do método de Moreno, segundo Klapman é a seguinte: O Ego do indivíduo só se desenvolve com  o auxílio dos “Egos Auxiliares” que são a mãe, o pai, os professores etc. Alcança desta  forma naturalmente a etapa de desenvolvimento completo, necessitando por conseguinte, de Ego-Auxiliares, os quais são propiciados pela técnica psicodramática.

    Segundo a concepção de Moreno, o meio terapêutico deve ser separado do agente terapêutico, que é o terapeuta. O meio terapêutico pode ser uma simples luz, fixa ou em movimento, um som repetido, ou algo mais complicado, como por exemplo, uma boneca, uma música, um filme, uma dança, e, finalmente, o complexo de meios e agentes terapêuticos que constituem o psicodrama. Seguindo esta concepção de empregar um desses meios terapêuticos, existem vários trabalhos; citarei alguns, só a título de curiosidade: com bonecos, de R. Cohen;  com música, de Altshuler, McKay e Ward, com dança, de Chace, com filmes cinematográficos, de Rome e Prados.  

    Segundo Muller , A., o método psicodramático utiliza cinco instrumentos principais: a cena, o paciente, o diretor, os Ego-auxiliares e o público.

    1º. A cena: O espaço cênico é um prolongamento da vida e da experiência da vida real. A realidade e a fantasia ali não entram em conflitos: as ilusões e alucinações ficam no mesmo nível da percepção sensorial normal. A cena permite ao paciente liberar-se de tensões intoleráveis, encontrando o equilíbrio comprometido.

   2º. O paciente: será ele tanto no cenário como na realidade; desempenhará seu papel de acordo com a inspiração do momento. Dois fatores ao de importância capital: a espontaneidade e a dramatização. O paciente inventa um papel qualquer, reproduz uma cena passada ou um problema atual ou talvez futuro.

    3º. O diretor: como tal, transforma tudo o que o paciente lhe oferece em ação dramática. O mesmo diretor, porém em sua qualidade de terapeuta, está autorizado a chocar o paciente, fazê-lo rir ou chorar. Finalmente, em sua qualidade de analista, o diretor completará suas interpretações pessoais graças às informações prestadas pelos espectadores (marido, esposa, amigos e vizinhos).

    4º. Os Ego-auxiliares: são extensões do diretor em suas qualidades de investigador e terapeuta, e ao mesmo tempo, são partes do paciente por representar personagens reais ou imaginárias de seu drama vital.

    5º. O público: o que interessa é a repercussão da opinião pública. As reações deste devem ser espontâneas, pois só assim pode o paciente “encarnar” (introjetar) ao público na “manifestação da síndrome coletivo dramatizado no cenário”.

    Em sua técnica, Moreno utiliza uma plateia e um cenário, este provido de um jogo de luzes utilizadas convenientemente, de acordo com as situações emocionais enfocadas. A plateia consta de três planos ou círculos concêntricos. No primeiro plano, próximos ao cenário se sentam: a) aqueles pacientes que participam mais no psicodrama; b) o diretor, ou seja, o terapeuta, e c) seus auxiliares, enfermeiros, psicólogos e assistentes sociais, etc. (são os Ego-auxiliares – treinados especialmente para tal fim. No plano mais afastado se sentam os recém admitidos no tratamento. Ficam no plano intermédio, os pacientes e amigos do paciente, os quais, dependendo do caso e das circunstâncias, podem participar ativamente no psicodrama. Uma taquigrafa anota os diálogos e as cenas para estudo posterior.

     As cenas representadas podem ser escritas pelos pacientes ou pelo médico, versando sobre temas gerais ou especiais de um paciente. Neste caso, as cenas derivam da história clínica, em geral, previamente investigada. Pode, além disso, a cena surgir de forma espontânea ou improvisadamente Np cenário e a propósito de um tema correlato ou não. A espontaneidade é um dos elementos fundamentais no método de Moreno e o diretor exorta ao paciente a cada instante a ser o mais espontâneo possível. Na medida em que o paciente descreve suas dificuldades com as pessoas do ambiente, atual ou passado, ou talvez suas alucinações ou delírios, o diretor (o terapeuta) vai introduzindo no cenário os Ego-auxiliares (os auxiliares treinados ou outros pacientes) que atuam de acordo com a descrição feita pelo paciente. Assim, por exemplo, se o enfermo menciona uma cena com o cônjuge ou com o pai, a voz de um espírito, seus representantes são introduzidos no cenário, reproduzindo inumeráveis vezes e de várias formas até satisfazer o enfermo, a suposta situação acusada pelo estado atual.

    Inumeráveis autores, sobretudo nos Estados Unidos, empregam atualmente, o método psicodramático de Moreno. Herriot, por exemplo, descreve bons resultados no tratamento de pacientes com alta hospitalar, porém, que tem dificuldade em retornar ao ambiente familiar. Tais dificuldades, e de acordo com o relato do paciente, são representadas, dramatizadas pouco a pouco, conforme sua capacidade crescente. O importante é que desde a primeira tentativa do paciente “não deve fracassar”. “Somente as situações capazes de ser levadas a um final com êxito, devem ser ensaiadas”.

    Procedimento semelhante tem Ernest Fantel em casos de neurosis traumáticas de guerra.

                                          5. - O Método Psicanalítico

    Com pequenas variações se observa uma série de fatos comuns nos grupos terapêuticos conduzidos com orientação psicanalítica, motivo pelo qual serão expostos em conjunto. Assim, quanto ao número de pacientes, este é sempre menor que nos métodos precedentes. Constituem os denominados “pequenos grupos” desde dois ou três pacientes até um máximo de dez, com uma media de sete pacientes por grupo. A frequência média das sessões é de uma ou duas por semana, sendo excepcionais três ou quatro sessões semanais. A duração das sessões, variando em media 45 minutos até uma hora e 15 minutos, está em geral na razão inversa da frequência. Alguns autores preferem a seleção prévia dos pacientes, feita tanto pelo método individual como pelos dos grupos, ao passo que outros não fazem seleção. O critério de agrupamento dos pacientes pode ser orientado pelo diagnóstico clínico, pelos sintomas, pelas síndromes ou problemas, pelo sexo, pela profissão, pela raça, etc. O critério mais aceito, por ser mais funcional, é o agrupamento por contrastes. Há psicoterapeutas que trabalham com grupos fechados, a maioria, porém, prefere grupos abertos, quer dizer, grupos nos quais sempre pode entrar um paciente se existir uma vaga, ou seja, conveniente. A introdução de um novo paciente no grupo constitui, às vezes, um problema sério, tanto para o novato como para o grupo já em funcionamento – a  maioria exclusivamente no grupo – ao passo que outros associam psicoterapia individual. Alguns terapeutas trabalham com um ou dois observadores.

    Muito resumidamente, são estas as características gerais dos grupos terapêuticos em que é empregado, com adaptações, o método psicanalítico.

    Sem dúvida, dentro da psicoterapia analítica de grupo cabe diferenciar duas orientações diferentes: 1º.)  A que enfoca ao indivíduo e dirige as interpretações para este ou para as relações que se estabelecem entre um ou dois pacientes do grupo; 2º.)A que enfoca o grupo como um todo e para este todo encaminha primordialmente as interpretações. Estas duas formas de aproximação correspondem à evolução natural da psicoterapia analítica de grupo. Com efeito, nas primeiras contribuições se nota o transplante direto, sem modificações, dos conhecimentos e técnicas da análise individual para o grupo. Em consequência, nessa primeira orientação, o terapeuta dirige suas intervenções e interpretações não ao grupo, mas sim aos pacientes do grupo; ao passo que na orientação seguinte as interpretações são dirigidas já ao grupo como um todo, como uma estrutura dinâmica própria, e como tal, diferente da soma dos seus componentes. Estas duas orientações correspondem ao que se denomina “análise em grupo” e “análise através do grupo”, respectivamente. Desde já cumpre esclarecer que, na realidade, quando se trata de psicoterapia analítica de grupo, não cabe esta diferenciação, visto que os fenômenos inconscientes de grupo simplesmente existem e mo tais tem que ser levados em conta. Ao não se proceder assim, se cometeria um erro semelhante ao de uma psicoterapia individual deixando de considerar e interpretar o fenômeno transferencial.

    Antes de descrever estas duas orientações se faz necessária uma advertência. Os autores que se dirigem aos componentes do grupo, em lugar deste como um todo, nem por isso deixam de destacar, e às vezes com muito ênfase  a importância do grupo como fator e meio terapêutico. Apesar de que eles não enfocam ao grupo como uma totalidade, como uma estrutura dinâmica própria e inteligente, como uma unidade funcional e, muito menos analisa esta estrutura. Quando fazem referência ao grupo, é mais no plano da organização consciente.

a)      Orientação psicanalítica que foca no indivíduo no grupo

Historicamente, Simmel pode ser considerado o primeiro psicanalista que empregou os conhecimentos analíticos na terapêutica de grupo, pois, na Primeira Grande Guerra ele tratou as neuroses de guerra mediante a “abreação ativa” no grupo. Sem dúvida, se deve considerar a Schilder como o verdadeiro introdutor do método analítico na psicoterapia de grupo. No procedimento de Schilder, os pacientes eram preparados antes de ingressar no grupo, ensinando-lhes a livre associação ao mesmo tempo em que se colhia a história individual. Durante o tratamento se realizam também sessões individuais. As atitudes dos pacientes, em relação ao terapeuta ou a outros componentes do grupo, frequentemente expressam amor ou ódio, os quais podem ter como resposta, dos outros a simpatia ou antipatia.

Nos trabalhos de Schilder encontramos observações de muito interesse. Porém que não foram devidamente elaboradas. Assim, afirma Schilder, que a ligação médico-paciente é relativamente mais intensa que a que estabelecem os pacientes entre si. Como explicação disse que o médico representa o pai ou a mãe. Isto é verdade, mas o fenômeno de grupo e sua dinâmica não ficam suficientemente claros. Outra observação de Schilder é que as experiências humanas em seus níveis profundos são muito semelhantes. Assim, “culpa, ansiedade, dependência e insegurança, permanecem como problemas individuais e podem ser levados a uma solução individual quando são discutidos livremente no grupo”. (Na minha maneira de ver, o indivíduo se associa em grupo exatamente como meio de defesa contra a ansiedade, culpa, etc., e ao se analisar a estrutura do grupo como um todo, se analisam concomitantemente, estas ansiedades individuais).

    Slavson é, possivelmente, o autor que mais escreveu sobre psicoterapia de grupo, inclusive os de orientação psicanalítica. Quanto as suas contribuições aos outros métodos de grupo, não estou em condições de opinar, porém, no referente ao método analítico de grupo sua contribuição é escassa, se existir alguma.

    Slavson introduz abundante terminologia para fatos perfeitamente conhecidos, e desde há muito na psicanálise. Uma terminologia nova se justifica plenamente quando se trata de uma nova disciplina, com o é a psicoterapia de grupo.  Slavson, porém, não descreve nada de novo, se limita a encarar os pacientes em grupo como se fosse na análise individual. Tanto a nova terminologia, como as inumeráveis classificações só complicam a leitura de seus trabalhos.

    Foulkes afirma que a psicoterapia analítica de grupo é uma forma de psicoterapia e não uma forma de psicanálise. É uma aplicação dos conhecimentos psicanalíticos na análise do grupo e não na análise do psiquismo.  Apesar desta afirmação, Foulkes não nos disse como se analisa em grupo. Cita, é verdade, elementos de grupo, como por exemplo,  a "reação do espelho” (mirror reaction). A reação do espelho como agente terapêutico consiste no fato de que o paciente se dá conta de que os outros têm “ideias mórbidas”, angustias e impulsos semelhantes aos seus, o qual diminui a angustia e culpa própria, ainda naqueles que só se limitam a escutar, sem uma participação direta. (A reação de espelho, tal como enfocada, pode a minha maneira de ver, diminuir ou acalmar a ansiedade, a solução da mesma depende de fenômenos mais profundos).

    Ackerman acentua muito a importância da estrutura do grupo. No entanto, não esclarece como ela se forma e nem indica como analisar estas estruturas. Afirma Ackerman que a redução da culpa e angustia se realiza através da “universalização” das formas comuns de conflitos, fenômeno que corresponde a “reação de espelho” de Foulkes. Wolf e Rosenbaum conduzem grupos com orientação semelhante à de Ackerman.

    A denominada “Escola Psiquiátrica de Washington” reúne, atualmente, o maior número de psiquiatras e psicólogos que se dedicam a investigação da psicoterapia de grupo “no grupo”. Baixo a supervisão de Florence Powdemaker e Jerome Frank publicaram inumeráveis contribuições entre as quais citarei “ Group Psychotherapy” que é a mais extensa monografia sobre o tema. A orientação seguida por eles, como o afirmam, é a de Schilder, Slavson, Foulkes, Ackerman e Wolf.

    Os trabalhos de Redl sempre levam em conta o grupo como um todo, correlacionando, além disso, o indivíduo no grupo. Em “Resistence in Group Psychotherapy”, Redl menciona cinco tipos de resistência de grupo, diferenciando-as das individuais, as quais podem encobrir. Afirma que nos grupos, uma resistência individual é difícil de ser mantida, porém, pode permanecer encoberta por uma resistência do grupo.

    No trabalho de Taylor e Rey sobre a origem do fenômeno do “bode expiatório”, pode observar-se como os autores se conduzem, dirigindo as interpretações a todos os componentes do grupo. Descrevem a “indução” (engineering) do fenômeno do “bode expiatório” num grupo terapêutico: um grupo de mulheres induz a uma companheira a uma aventura sexual ilícita. Interpretando devidamente  o grupo, todas se sentem culpadas, porque todas “participaram” da atuação.

    Bion é um dos autores que mais tem contribuído no sentido de destacar a importância do grupo como uma totalidade. Ele descreve as tensões que se desenvolvem no grupo e enfoca os problemas resultantes em termos de “pressupostos básicos” – de “dependência”, ” luta ou fuga”, “união ou cópula”.

    A atividade mental do grupo se acha dividida em duas partes. A primeira, cujas características se assemelham ao EGO, ele a denomina “Group Work”. Trata-se de uma atividade cuja cooperação é voluntária, proveniente de anos de treino, experiência e desenvolvimento psíquico individual. É uma atividade relacionada à realidade e seus métodos são racionais. Esta atividade mental, porém, é frequentemente bloqueada, desviada e ocasionalmente reforçada por outras atividades mentais que tem em comum os atributos de impulsos emocionais poderosos. Esta segunda atividade, aparentemente caótica, pode ser compreendida com mais coerência mediante a hipótese de que surgem de “pressupostos básicos” (“basic assumptions”) comuns a todos os grupos. Os três pressupostos básicos da atividade mental do grupo e seus respectivos líderes são os seguintes: a) O pressuposto básico da dependência e seu respectivo líder, de quem depende a nutrição material e espiritual do grupo, assim também como a proteção. B) O pressuposto básico de que o grupo se reúne com objetivos de “união” ou cópula (pairing), ocorrendo tudo com se duas pessoas não pudessem reunir-se a não ser pelos fins sexuais; seu líder, segundo Bion, pode ser melhor descrito como o “gênio ainda não nascido”, estando oculto por “esperanças messiânicas. As participações nestas atividades mentais não requerem experiência ou desenvolvimento mental. São instantâneas, inevitáveis e instintivas. Depende de que o indivíduo possua o que Bion denomina “valência”, termo criado para expressar a capacidade de combinação involuntária e instantânea de um indivíduo com outro, para participar e atuar em função de pressupostos básicos.

    É possível que se os pressupostos básicos inconscientes de Bion fossem descritos em termos de tendências ou frases orais, sádico-anais e genitais, e as relações de objeto correspondentes às mesmas, se tornariam mais claros e mais familiares.

    Entretanto, isto não impede que se possam encontrar, nas contribuições de Bion, indicações extremamente úteis para a compreensão e interpretação do grupo de maneira acessível, como por exemplo, sua indicação de que a vida emocional do grupo só pode ser entendida em termos de mecanismos psicóticos. A despeito de sua aceitação por um grande número de autores, verifica-se que estes não utilizam seus conceitos, o que, talvez, se deva não só a sua terminologia senão principalmente ao exclusivismo dos seus pontos de vista.

    As contribuições de Ezriel. Derivadas dos trabalhos de Bion acentuam a importância da transferência. As interpretações em grupo se baseiam no fato de que as ações e pensamentos, aparentemente incoerentes, expressados no grupo, pelos seus diversos componentes, em sequência temporal, estão relacionados dinamicamente. Isto significa que existe uma fonte dinâmica inconsciente comum, uma necessidade que alcança determinada tensão na mente dos pacientes e que busca alívio através do estabelecimento de certa relação entre ele e o analista, na situação do “aqui” e “agora” da sessão analítica.

    O conteúdo manifesto das discussões pode versar sobre qualquer tópico, porém, sempre se desenvolve rapidamente (e se acha oculto o conteúdo manifesto) “um problema comum aos componentes, uma tensão comum da qual o grupo não tem consciência mas que determina sua conduta”.  A esta tensão comum do grupo Ezriel a denomina “denominador comum” das fantasias inconscientes dominantes de todos os membros.

    Segundo Ezriel, as interpretações efetivas são as transferenciais, dirigidas primariamente ao denominador comum. As interpretações individuais são desaconselhadas, a não ser quando seja possível demonstrar ao paciente: a) que sua conduta representa sua maneira específica de encobrir a tensão comum e b) porque ele age preferentemente desta forma em vez de outras.

    Sutherland afirma que sua orientação está baseada nas três hipóteses utilizadas por Ezriel: A primeira hipótese é a teoria psicanalítica das relações inconscientes de objeto e a transferência. A segunda hipótese se refere ao que é capaz de produzir modificações na personalidade dos membros do grupo: medir a realidade do grupo e as interpretações das respostas individuais à tensão comum do grupo.  De acordo com Sutherland, a natureza essencial do processo terapêutico da psicoterapia de grupo é a mesma da análise individual.

    Lebovici e Dreyfus-Moreau seguem em linhas gerais, a mesma orientação de Ezriel.

    Bahia conduz grupos com normas estritamente psicanalíticas, com a mesma atitude da análise individual: é sempre neutro, abstencionista e responde unicamente com a interpretação. Segundo se depreende de seu trabalho, Bahia difere dos autores mencionados por interpretar unicamente aos componentes do grupo e no fim, a este como um todo.

    Em primeiro lugar, desejo fazer uma referência aos aspectos terapêuticos. A grande maioria dos autores, de qualquer dos métodos de grupo citados, mencionam resultados favoráveis: pelo menos modificações ou desaparição dos sintomas. Não há afirmações concludentes, inclusive no método analítico de grupo, de modificações profundas e duradouras nas personalidades dos pacientes, não tendo sido obtida resulta ainda a possibilidade efetiva de elaboração de conflitos e em que medida isto pode ocorrer.

    Em segundo lugar, procederei a uma revisão dos diversos métodos de psicoterapia de grupo enfocados, procurando compreender como funcionam os grupos e o modo como atua o tratamento.

    No método repressivo verifica-se sem nenhum disfarce como não são levados em conta os conflitos inconscientes, o que significa que não são tocadas as verdadeiras origens dos sintomas neuróticos. A estes se trata simplesmente de reprimir ou negar. O poder mágico das palavras reina absoluto neste método de grupo. Se espera que, com a substituição dos pensamentos conscientes, operada através de novas expressões verbais, o estado dos pacientes se modifique fundamentalmente. A relação entre o psicoterapeuta e o grupo é de franca submissão deste a autoridade daquele.

    No método didático, a repressão é dominante, inda que o procedimento não seja tão ostensivo. A repressão fica disfarçada sob um manto de compreensão intelectual.

A técnica utilizada é mais sedutora e menos direta que no método precedente, atuando a repressão a partir dos conhecimentos intelectuais proporcionados aos pacientes a respeito de seus sintomas e ansiedades. A relação que se estabelece entre o psicoterapeuta e o grupo é de submissão seja a um pai seja a uma mãe que nutrem intelectualmente o Ego dos pacientes.

    O psicodrama é uma psicoterapia de grupo difícil de ser compreendida na sua totalidade nos termos em que, atualmente, se encontra conceituada, especialmente se é avaliada sob as complexas concepções de Moreno. Porém, deixando de lado estas concepções, se encontram elementos de valor no trabalho de Moreno a serem revisados sob a experiência psicanalítica.

    No método psicanalítico o meio pelo qual se trata de obter as modificações desejadas, como na análise individual, são as interpretações transferenciais. Com relação a este dado fundamental, devem ser consideradas duas orientações existentes na psicoterapia analítica de grupo: aquela que analisa primordialmente ao indivíduo no grupo e a que enfoca ao grupo como uma totalidade. Na primeira, as interpretações dirigidas aos componentes individualmente, não levam em conta a estrutura do grupo como uma entidade dinâmica, sem aproveitar, portanto, as novas possibilidades que resultam da situação do tratamento realizado em grupo. Entre outros inconvenientes deste procedimento podemos mencionar o abandono precoce do tratamento pelos pacientes, o agravamento dos sintomas e o surgimento de situações caóticas. Isto se deve ao fato de que as interpretações individuais podem, facilmente, ser vivenciadas pelos pacientes como críticas por alguns e sensação de abandono pelos outros. Além disso, a falta de interpretações ao grupo se opõe a sua tendência a uma integração unitária. Contra-trasnferencialmente, a atitude de interpretar individualmente deve corresponder a uma defesa do terapeuta como consequência da ansiedade despertada pela ação envolvente do grupo, o qual procura evitar, como o fazem também os pacientes, atuando de acordo com a fórmula “dividir para reinar”.

     Na aproximação do grupo como entidade dinâmica que será objeto das interpretações, o terapeuta toma o material individual como expressão dos pensamentos e sentimentos de todo o grupo e formula sua interpretação de modo a alcançar não somente ao paciente que deu motivo à intervenção, se não a totalidade do grupo.

    Neste caso se considera a associação do paciente como uma manifestação do grupo inteiro, e assim se consideram as sucessivas comunicações que qualquer dos pacientes vai apresentar. Este procedimento não se ressente da falta de atuação individual, porque, quando se analisa o grupo se analisa concomitantemente aos indivíduos que o integram.

     A questão da unidade do grupo como um todo funcional, seja sob o aspecto dinâmico, ou terapêutico, requer para sua compreensão considerações extensas que ultrapassariam os limites deste informe. Julgo, por outro lado, necessário deixar aqui consignados alguns dados, que, segundo meu critério permite compreender e elucidar os aspectos básicos do problema em questão, e por isso passarei a resumir os pontos de vista de um trabalho sobre a matéria que apresentarei a este Congresso.

    As bases conceituais e teóricas sobre as quais repousam  a organização e funcionamento do grupo podem ser deduzidas no meu entender, a partir dos pontos de vista de Freud sobre os grupos humanos, expostos especialmente em “Totem e Tabu” e “Psicologia das massas e análise do Ego”. Deste modo podemos considerar que o grupo terapêutico, como os grupos humanos descritos por Freud, se organiza em torno de um líder. A estrutura do grupo, a semelhança da organização totêmica, se realiza como um meio de defesa contra os desejos edípicos de seus componentes (o que pode ser compreendido também através das concepções dos tabus, em torno do chefe, que tem por fim defender aos componentes do grupo, dos desejos inconscientes de matar o pai, o líder do grupo).

    Como corolário destes conhecimentos básicos, se pode concluir o seguinte: a) Os conflitos infantis reprimidos são projetados no grupo em que vive o indivíduo; este grupo pode ser a própria família, o grupo de trabalho, o social, e neste caso – o grupo terapêutico. b) Compulsão a repetir os conflitos infantis – as fantasias inconscientes (com as respectivas emoções), assim como também a recriar novamente, no grupo (familiar, social, etc.) que representa simbolicamente o meio infantil -. Tendendo a cedo manifestar-se no grupo terapêutico. c) o Novo ambiente assim recriado – do grupo terapêutico – serve ao mesmo tempo e em oportunidades diferentes: (1) como meio de obter satisfações infantis, (2) como meio de defesa contra  desejos reprimidos e os objetos perigosos e (3), finalmente, a elaboração de conflitos e sublimação através de novas experiências de vida obtida no grupo, especialmente mediante as interpretações.

    Na forma acima descrita, as interpretações são dirigidas ao grupo e este é considerado como um todo, como uma unidade ou entidade dinâmica, formado, em qualquer momento, em torno da pessoa central do grupo, objeto de sucessivas introjeções e projeções por parte dos componentes, e motivo de cristalização do processo de grupo.  Esta pessoa central do grupo (de acordo com as concepções de Redl), é sempre, em última instância, o psicoterapeuta, esta função, porém, pode estar deslocada em qualquer dos componentes do grupo. O psicoterapeuta, servindo de receptáculo as projeções das fantasias inconscientes dos participantes, constitui-se numa imagem única, diferente das imagens particulares projetadas configurando assim o objeto transferencial no grupo. Como todos os participantes falam de um objeto comum (o psicoterapeuta), suas associações, na sequência temporal, estão dinamicamente relacionadas. Esta relação dinâmica das associações sucessivas dos participantes é a base fundamental que permite interpretar as associações de um paciente como expressão ou associações do grupo como um todo.

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