A hepatopatia grave compreende um grupo de doenças que atingem o  fígado de  forma primária ou secundária, com evolução aguda ou crônica, ocasionando alteração estrutural extensa e deficiência funcional intensa, progressiva e grave, além de incapacidade para atividades laborativas e risco à vida.¹

São causas etiológicas das hepatopatias graves:

Cirroses hepáticas: virais, tóxicas, metabólicas; autoimunes; vasculares; doenças parasitárias e granulomatosas;  tumores hepáticos malignos; primários ou metastáticos; doenças hepatobiliares e da vesícula biliar levando à cirrose biliar secundária; hepatites fulminantes: virais, tóxicas, metabólicas, autoimunes, vasculares. ¹

Os sintomas são: Icterícia, fadiga, prurido, dor no quadrante superior direito do abdome, distensão abdominal e hemorragia digestiva,  dor  no  hipocôndrio  direito,  esplenomegalia,  aranhas  vasculares,  eritema palmar, ascite, perda de peso, equimoses, edema, veias abdominais dilatadas, hálito hepático, encefalopatia e coma são sinais e sintomas presentes em maior ou menor grau nas doenças hepáticas. Pode-se observar co frequência hepatopatas crônicos assintomáticos.  ²

Nos exames por imagem encontam-se:

1.  Ultrassonografia: alterações estruturais do fígado e baço, ascite, dilatação das veias do sistema porta;

2.  Tomografia computadorizada e ressonância nuclear magnética abdominal: alterações dependentes da doença primária;

3.  Endoscopia digestiva alta: presença de varizes esofagianas e de gastropatia hipertensiva;

4.  Cintilografia  hepática:  redução  da  captação  hepática,  forma  heterogênea,  com  aumento  da captação esplênica e na medula óssea. ¹

Quadro laboratorial:

Alterações hematológicas,  Pancitopenia (completa ou parcial); anemia, leucopenia e trombocitopenia;  Distúrbios da coagulação: hipoprotrombinemia e queda dos fatores da coagulação (V, VII, fibrinogênio).¹

Alterações bioquímicas:

Hipoglicemia predominante; Hipocolesterolemia; e Hiponatremia; Testes de função hepática alterados: Retenção de bilirrubinas; Transaminases elevadas ; Fosfatase alcalina e gama-GT elevadas; Albumina reduzida. ¹

Classificação

A gravidade do comprometimento funcional é classificada, com finalidade prognóstica, em tabela universalmente  aceita,  conhecida  como  Classificação  de  Child-Turcotte-Pugh,  nela  considerados  cinco indicadores:^{1 ,2}

INDICADORES  PONTOS                1                            2                                              3

Albumina                                    >3,5g%             3,0 a 3,5g%                     <3,5g%

Bilirrubina                                   <2,0 mg%       2,0 a 3,0 mg%               >3,0 mg%

Ascite                                             Ausente              Discreta                       Tensa

Grau de encefalopatia               Não                     Leve                              Grave

Tempo de protrombina             >75%                  50 a 74%                        <50%

 

De acordo com o total de pontos obtidos, os prognósticos dividem-se:

CLASSE  TOTAL DE PONTOS

A                         5 a 6

B                         7 a 9

C                         10 a 15

O escore de Child-Pugh é calculado somando os pontos dos cinco fatores, e vária de 5 a 15. As classes  de Child-Pugh são: A (escore de 5 a 6), B (7 a 9), ou C (acima de10). ^1;2

Em geral, a “descompensação” indica cirrose com um escore de Child-Pugh > 7 (classe B de Child-Pugh) e este nível é um critério aceito para inclusão no cadastro do transplante hepático.

Os indivíduos situados na Classe A têm bom prognóstico de sobrevida, habitualmente acima de cinco anos, enquanto os da Classe C têm mau prognóstico, possivelmente menor que um ano.^1;2

Sintomas da encefalopatia hepática

A encefalopatia hepática, também denominada encefalopatia portos sistêmica obedece à seguinte gradação:

a.  Subclínica: alteração em testes psicométricos; ²

b.  Estágio1: desatenção, irritabilidade, alterações da personalidade, tremores periféricos e incoordenação motora;

c.  Estágio 2: sonolência, redução da memória, alterações do comportamento, tremores, fala arrastada, ataxia;

d.  Estágio 3: confusão, desorientação, amnésia, sonolência, nistagmo, hiporreflexia e  rigidez muscular; e

e.  Estágio 4: coma, midríase e postura de descerebração, arreflexia. ²

A pontuação leve na Tabela de Child-Pugh inclui os Estágios Subclínico, 1 e 2, enquanto a pontuação  grave os Estágios 3 e 4. ^1;2

 Critérios de Enquadramento

As hepatopatias classificadas na Classe A de Child-Pugh não são consideradas graves.

As hepatopatias classificadas na Classe B de Child-Pugh serão consideradas como hepatopatia grave quando houver presença de ascite e/ou encefalopatia de forma recidivante. As hepatopatias classificadas na Classe C de Child-Pugh serão enquadradas como hepatopatia grave. ²

Por outro lado, na presença de insuficiência hepática ou de extensa circulação colateral (o sangue passa por fora do fígado), como a que se desenvolve na cirrose hepática, a amônia se acumula no sangue em quantidades crescentes e impregna o cérebro. Quando o fígado doente se torna incapaz de eliminar a amônia, o acúmulo dessa substância no cérebro pode causar transtornos neurológicos e psíquicos, inclusive o estado de coma ou morte. ³

Sabe-se que 70% dos pacientes com cirrose hepática desenvolvem estado de confusão mental (encefalopatia hepática crônica). As funções intelectuais, de personalidade e de consciência e as funções neuromusculares sofrem alterações e limitações.³

 

 

Medicamentos psiquiátricos na cirrose hepática:

A maioria das drogas psiquiátrias são metabolizadas e destruídas no fígado, assim, na vigência da cirrose hepática, entrarão na circulação em níveis muito mais elevados. Benzodiazepínicos (BZD) de longa ação (diazepam, clordiazepóxido) ® altos níveis plasmáticos na cirrose. Os BZD de curta ação (lorazepam) são metabolizados normalmente, tendo-se a preferência do seu uso neste caso. Antidepressivos tricíclicos (ADT) ® + sedação, confusão e efeitos anticolinérgicos. Os inibidores seletivos da recaptação da serotonina (ISRS) inibidores do sistema P-450, especialmente a paroxetina e a fluoxetina, não são recomendados em cirróticos pois, neste caso, aumentam o tempo de metabolização das drogas que usam a mesma via enzimática. A carbamazepina, por sua toxicidade hepática deve ser evitada.⁴

Os fenômenos neuropsiquiátricos encontrados nas hepatopatias são:  demência, psicose e sinais deasterixis movimentos anormais, especialmente das mãos) e parkisonismo (tremores mais evidentes em movimentos finos e lentos). ⁵

A encefalopatia hepática é uma piora na função cerebral que ocorre quando o fígado não consegue mais remover as substâncias tóxicas no sangue. ⁶

Os sintomas podem ser leves no início. Familiares ou cuidadores podem notar que o paciente apresenta: Hálito bolorento ou doce ;Alterações no sono ;Mudanças no raciocínio ;Leve confusão;Esquecimento;Confusão mental ;Mudanças de humor e de personalidade ;Falta de concentração ;Baixa capacidade de discernimento ;Piora na escrita ou perda de outros movimentos manuais. ⁶

Sintomas mais graves incluem: Movimentos anormais ou tremores nas mãos ou braços;Agitação, excitação ou convulsões (ocorrem raramente) ;Desorientação ;Sonolência ou confusão ;Comportamento inadequado ou alterações graves de personalidade; Fala arrastada ; Movimento lento ou arrastado ⁶

O paciente com encefalopatia hepática pode tornar-se inconsciente e indiferente, com grande possibilidade de entrar em coma. ⁷ Os sintomas não-função hepática podem ser severa ou invisível. Alguns dos sinais e sintomas de doenças do fígado deficiência incluem depressão e perda da libido.⁷

Sintomas no cérebro e no sistema nervoso nas hepatopatias alcoólicas:

               Agitação (ficar inquieto, excitado ou irritado);Alterações de humor ;Períodos de diminuição da agilidade ou da atenção ;Alucinações ;Perda de memória recente ou antiga ;Dor, dormência ou formigamento nos braços ou nas pernas ;Dificuldade de prestar atenção ou concentração ;Capacidade de discernimento diminuída ;Movimentos lentos e vagarosos: ⁸

Referências

1- http://pepsic.bvsalud.org/scielo.php?pid=S1808-56872010000100008&script=sci_arttext

2- Cecil

3- ttp://drjcfonsecaeofigado.blogspot.com.br/2009/07/o-figado-doente-e-o-estado-de-confusao_27.html

4- http://www.ccs.ufsc.br/psiquiatria/981-12.html

5- Das SK, Ray K. (setembro 2006). "Wilson's disease: an update". Nat Clin Pract Neurol 2 (9): 482–93. DOI:10.1038/ncpneuro0291. PMID 16932613.

6- http://www.minhavida.com.br/saude/temas/encefalopatia-hepatica

7- http://hepatite-saude.blogspot.com.br/2011/06/tudo-sobre-doencas-de-figado.html

8 http://www.minhavida.com.br/saude/temas/doenca-hepatica-alcoolica