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Volume 22 - Novembro de 2017
Editor: Giovanni Torello

 

Outubro de 2013 - Vol.18 - Nº 10

Artigo do mês

TRAUMATISMOS CRANIENCEFÁLICOS E SUICÍDIO – Parte 2*

Maria Heloisa da Luz Rodrigues Furtado **
Carlos Alberto Crespo de Souza ***

 

1.      Introdução.

No artigo anterior, publicado na POLB em setembro/2013, correspondendo a Parte 1,  foram abordados alguns tópicos relacionados aos traumatismos craniencefálicos leves ou por concussão e suicídio. Na introdução do artigo foi registrado que os estudos têm demonstrado que há inúmeros fatores associados ao pós-trauma, incluído aspectos psicológicos, psicossociais e neuropatológicos. Por sua vez, limitações cognitivas, personalidade prévia e problemas psicológicos podem, independentemente ou em conjugação, contribuir a pensamentos e comportamentos suicidas.

De acordo com os dados revelados pelo estudo, foi verificado que o comportamento suicida é um grave problema de saúde pública e as consequências de um TCE leve ou por concussão aumentam seu risco. Como pode ser verificado no artigo, houve a preocupação em definir os termos, o método para a obtenção dos dados e os resultados referentes ao suicídio propriamente dito, a epidemiologia e fisiopatologia dos TCE leves ou concussão e a relação direta entre os TCE e suicídio.

Dando sequência ao tema, a presente comunicação discutirá, logo a seguir, os resultados do estudo sobre situações relacionadas com a Encefalopatia traumática crônica e suicídio e as necessárias medidas de prevenção a serem adotadas para impedir ou minimizar traumas concussivos.    

2. Encefalopatia Traumática Crônica e Suicídio.

A encefalopatia traumática crônica (ETC) é uma doença degenerativa progressiva do cérebro encontrada em atletas ou outras pessoas com histórico de traumas repetitivos sobre a cabeça. Foi descrita em 1928 por Martland, com o termo punch-drunk , por afetar boxeadores, denominada de psychopathic deterioration of pugilists por Corsellis em 1973, depois de estudar uma série de boxeadores aposentados. 1,2,3,4

      A síndrome, identificada comumente como demência pugilística, mais recentemente foi encontrada, também, em ex-atletas profissionais de futebol americano e até em atletas mais jovens com histórico de traumas repetitivos sobre a cabeça. Esse tipo de trauma desencadeia degeneração progressiva do tecido celular, incluindo depósito anormal de uma proteína chamada de tau. É também reconhecida como uma progressiva tauopatia com uma clara etiologia do meio ambiente. 2            Traumas menores sobre o cérebro, como concussões, as quais acontecem nas práticas de futebol americano, no hockey, no futebol (soccer), nas lutas livres profissionais, no rúgbi e tantas outras modalidades esportivas de risco, podem conduzir a alterações neurodegenerativas. Soldados e veteranos de guerras que sofreram TCE igualmente possuem maior probabilidade de desenvolver degeneração cerebral traumática.  4,5,6

      Sobre esse último tópico, número expressivo de soldados americanos, oriundos das invasões do Iraque e Afeganistão, tem sofrido as consequências da alta pressão de expansão do ar, derivada do centro detonador de uma bomba. Essa tem sido a maior causa de mortalidade e de morbidade em campo de batalha, chegando ao ponto de que seja reconhecida como a maior implicação médica. Porém, o que não está claro é se as lesões primárias pela onda explosiva causam alterações cerebrais através de mecanismos distintos daqueles que usualmente acometem civis com TCE e se múltiplas exposições de baixo nível explosivo possam conduzir a sequelas de tempo mais prolongado. 7

      Os soldados, como consequência desses traumas, desenvolvem, além dos sintomas pós-concussivos, manifestações de estresse pós-traumático, depressivas e de dor crônica, sendo que as taxas de suicídio têm sido cada vez mais frequentes. Omalu e cols., a respeito, descrevem o caso de um mariner que cometeu suicídio depois de sobreviver a duas explosões de bombas em combate. Ele desenvolveu sintomas progressivos de prejuízos cognitivos, comportamentais, de humor depressivo e abuso de álcool. 8 Sobre isso, o Departamento de Defesa dos Estados Unidos promoveu um programa agressivo de investigação para identificar essas questões, com ênfase na necessidade de distinguir os efeitos dos traumas biomecânicos dos psicológicos. 1

      As alterações degenerativas no cérebro podem iniciar meses, anos ou décadas depois do último trauma ou ao final do envolvimento ativo do atleta e a degeneração está associada com perda de memória, confusão mental, prejuízo no julgamento, problemas no controle dos impulsos, transtornos de personalidade, agressões, depressão, suicídio e, eventualmente, parkinsonismo, alterações motoras e demência progressiva. 9,10,11,12,13 

        Alguns estudos anteriores já vinham chamando a atenção sobre a associação entre TCE e a presença de apolipoproteína E (apoE), resultando no favorecimento da produção de placas de amiloide. Por sua vez, é sabido que na Doença de Alzheimer (DA) são encontradas placas neuríticas com núcleo amiloide e emaranhados neurofibrilares constituídos de proteína anormalmente fosforilada. 12

        A fisiopatologia da DA ainda não está suficientemente esclarecida, embora já exista o conhecimento de que fatores genéticos estejam envolvidos: mutações nos genes da proteína precursora de amiloide e das presenilinas 1 e 2, localizadas nos cromossomas 21, 14 e 1, respectivamente. Essas mutações alteram o funcionamento neuronal (DNA neuronal), fazendo com que a proteína precursora de amiloide seja codificada de forma alterada, levando à formação de depósitos de &beta-amiloide, ocasionando a morte do neurônio. Ibid

      A hipótese para o desenvolvimento da DA está baseada na apolipoproteína E (apoE). Ela é uma proteína que se liga ao amiloide e remove-o (funcionamento normal). O alelo E4 da apolipoproteína E (apoE-4) é considerado um importante determinante da suscetibilidade à demência de Alzheimer. Quando alterada, não se liga ao &beta-amiloide, deixando de removê-lo, o que ocasiona um acúmulo, formando placas, emaranhados e o neurônio morre. Ibid

      Pesquisas populacionais realizadas junto à pacientes com DA e seus familiares de primeiro grau, desenvolvidas na Alemanha, Estados Unidos e Canadá, avaliaram os efeitos dos TCE e do genótipo apoE como fatores de risco para essa doença. Em seus resultados, concluíram que há uma interação entre esses traumas e a presença da apoE-4, consistente com a hipótese de que os TCE favorecem a produção das placas de amiloide pelo aumento da expressão da apoE-4. 4

      Em 2002, Nando e cols. descreveram o caso de uma paciente com 55 anos de idade, que foi diagnosticada com DA um ano e meio após um acidente de carro. Na ocasião sofreu uma concussão e os autores discutiram o caso segundo as hipóteses dos papéis dos TCE e da apoE-4 existentes nessa senhora. 14 Mais recentemente, Omalu e cols., em 2010, descreveram, pela primeira vez, a necropsia realizada num ex-atleta de esporte de contato (wrestler) que cometeu suicídio depois de matar sua esposa e seu filho de forma inexplicável. Os autores, além de evidenciarem ter ele recebido repetitivos golpes na cabeça em sua atividade profissional, identificaram, em sua necropsia e em exames genéticos concomitantes, a existência do genótipo da apolipoproteína E (apoE). Os exames neuropatológicos, por sua vez, mostraram a existência de emaranhados neurofibrilares tau imunorreativos difusos e esparsos no neocórtice, gânglio subcortical e núcleos do tronco cerebral, incluindo a substância branca, todos consistentes com o diagnóstico de encefalopatia traumática crônica.   15

      No mesmo ano, Omalu e seus parceiros da área de patologia forense descreveram mais cinco casos de encefalopatia traumática crônica em atletas profissionais de esportes de contato que cometeram suicídio. Eles estavam com as idades de 36, 40, 44, 45 e 50 anos. Os cérebros, em sua aparência, mostraram-se grosseiramente normais, sem evidências de traumatismos ou de doença degenerativa. Porém, as análises imunohistoquímicas revelaram, igualmente como no caso acima descrito, a presença de emaranhados neurofibrilares tau imunorreativos difusos e esparsos por várias zonas cerebrais. 16

      Brenner e cols., em artigo publicado em 2011, avaliaram o suicídio e TCE entre indivíduos que recebiam cuidados junto a Administração de Saúde dos Veteranos nos Estados Unidos, entre os anos de 2001 e 2006. As análises incluíram 49.626 pacientes que sofreram TCE comparados com 5% de 389.053 sem história prévia de TCE. Os resultados revelaram que 105 morreram por suicídio entre aqueles com história de TCE e que os riscos para esse desiderato não foram explicados por transtornos psiquiátricos ou fatores demográficos. Concluíram os autores que entre os usuários desse serviço de saúde aqueles com diagnóstico de TCE tinham um risco maior de suicídio do que os sem esse diagnóstico. 17

      Em outro artigo, do mesmo ano, Brenner e outros parceiros compararam, no mesmo serviço de saúde da Administração dos Veteranos dos Estados Unidos, o histórico de tentativas de suicídio entre os que sofreram traumatismos craniencefálicos (TCE) e transtornos do estresse pós-traumático (TEPT). Os resultados revelaram que aqueles com história de TEPT foram mais propensos em suas tentativas de suicídio do que os com TCE. De qualquer modo, afirmaram que esse aumento de risco estava presente tanto para aqueles com como para os sem histórico de TCE. Concluíram, em seus resultados, que o histórico de um transtorno de estresse pós-traumático deve ser incorporado ao conhecimento quando se avalia a possibilidade de suicídio entre veteranos de guerra, com ou sem TCE. 18

      Reportando-se sobre a encefalopatia traumática crônica, Dashnaw e cols. chamam a atenção sobre o fato de que muitos dos dados existentes sobre essa síndrome estão limitados a análises post-mortem e até o presente não há nenhum modelo animal de ETC descrito pela literatura. 19    Em artigo de grande repercussão científica, e até na mídia, McKee e grande número de coautores do Departamento de Veteranos, Boston, Estados Unidos, examinaram os cérebros, post-mortem, de 85 sujeitos com história pregressa de repetitivos traumas craniencefálicos leves e encontraram em 68 deles evidências de encefalopatia traumática crônica (ETC). Todos eram homens, com idade entre 17 e 98 anos (média de 59,5 anos), 64 eram atletas (33 jogaram na liga nacional de futebol americano), 21 militares (sendo que 86% deles eram também atletas) e um que foi incluído por ter-se autoagredido na cabeça (suicídio). Outro grupo de pessoas, sem história de concussões repetitivas, serviu como controle. 20

      Os resultados apontaram que em 43 casos (63%) o diagnóstico foi de apenas ETC, oito com doenças neuronais motoras (12%), sete com Doença de Alzheimer (11%), 11 com Doença dos corpos de Lewy (16%) e 04 com degeneração nos lobos frontotemporais (6%). 

      Segundo esses autores, a síndrome ETC teria quatro estágios sintomáticos: no estágio 1 há cefalalgia e perda na atenção e concentração; no estágio 2 há inclusão de depressão, comportamento impulsivo e pequenas falhas na memória; no estágio 3 há disfunção nas funções executivas e prejuízos cognitivos e, finalmente, no estágio 4 há demência, dificuldade para encontrar palavras e agressividade. Ibid

      Um dos cérebros analisados nessa pesquisa foi o de um destacado jogador de futebol do Chicago Bears. Dave Duerson, que se matou com um tiro no peito em 2011, aos 50 anos, depois de enviar mensagem de texto para sua mulher, pedindo que seu cérebro fosse investigado por lesões relacionadas ao esporte que praticara entre 1983 e 1993. 

        Em 2012, no início de dezembro, segundo noticiado na mídia, outro famoso jogador de futebol americano, Jovan Belcher, 25 anos, cometeu suicídio na frente de seu treinador, no estádio do Kansas City Chief, local de suas atividades como atleta admirado. Pouco antes, havia atirado em sua namorada. Pesquisado em Google, 20/12/2012

        Exames recentes de neuroimagem, usando a técnica de Diffusion tensor imaging ( DTI), têm mostrado bastante sensibilidade para detectar alterações na substância branca depois de traumatismos craniencefálicos leves. Isso não ocorria com os métodos convencionais usados (tomografia computadorizada e ressonância magnética do encéfalo), pois não eram sensitivos para alcançar as lesões axoniais difusas.

      De acordo com vários autores, as imagens captadas com essa técnica possibilitam identificar a correlação com os prejuízos cognitivos e neuropsiquiátricos depois dos traumas encefálicos, tanto agudos como crônicos. Com a técnica, as neuroimagens são capazes de identificar áreas lesionadas na substância branca. Segundo os resultados observados em pacientes que sofreram lesões cerebrais leves, podem ser observadas alterações espaciais heterogêneas denominadas de decreased fractional anisotropy, também chamadas de potholes (como uma estrada esburacada por ação do clima, transporte pesado, etc.).20,21,22,23,24,25,26,27,28

      Tais potholes podem ser vistos com maior presença em traumatizados cerebrais do que naqueles sem trauma e estão correlacionados diretamente com a gravidade do TCE e com o desempenho cognitivo deficitário. De acordo com os autores, o significado desses “buracos” pode ser entendido como resultante de uma incapacidade para integrar as informações através das várias regiões cerebrais, o que justificaria os prejuízos cognitivos crônicos persistentes nesses pacientes. Além do mais, foi demonstrado que essas alterações na estrutura cerebral estão localizadas em centros de conexão de importância, tais como em regiões do córtice parietal, frontal e gânglios basais.

      Tal técnica, já utilizada em pesquisas, traz esperanças em promover uma melhor compreensão da complexa e heterogênea sintomatologia clínica após os TCE leves 29 e em ser utilizada como fator prognóstico dessas disfunções de longo prazo. De igual modo, se confirmadas suas aptidões, poderá afastar definitivamente as hipóteses psicológicas em sua gênese e melhorar os cuidados com seus padecentes. 

3. Programas de prevenção.

A maioria dos estudiosos dos trabalhos e pesquisas sobre TCEs e suicídio preocupou-se com programas de prevenção, tanto para evitar os traumas sobre a cabeça como para lidar com as consequências pós-traumáticas que incluem a possibilidade de suicídio.

      Por exemplo, de maneira a evitar que após uma concussão primária um atleta possa retornar à prática esportiva de sua predileção ou profissão, a Academia Americana Neurologia (ANA), em 1997, criou uma cartilha baseada no grau da concussão primária ou inicial, a qual passou a ser distribuída e divulgada entre médicos, treinadores, atletas e seus familiares. 30   

      De acordo com suas diretrizes, as concussões podem ser classificadas em três estágios ou graus:

Grau 1:

            É definido como uma confusão transitória, sem perda de consciência, com os seguintes possíveis sintomas: cefaleia ou náuseas ou alterações mentais que se resolvem em menos de quinze minutos.

Grau 2:

            É definido como uma confusão transitória, sem perda da consciência, com sintomas ou alterações do quadro mental que permaneçam por mais de quinze minutos.

Grau 3:

            O grau três é definido como qualquer perda da consciência por qualquer período de tempo – segundos ou minutos. Usualmente é fácil reconhecê-lo, pois o indivíduo está inconsciente por qualquer período de tempo.

            Dependendo do grau verificado, medidas diferentes devem ser adotadas a cada caso, as quais incluem retorno ao campo de jogo, afastamento por uma semana e até desencorajamento a participar de esportes de contato.

            Na eventualidade de que um esportista ou atleta já tenha sofrido uma concussão prévia e venha a sofrer outra, rigorosas avaliações médicas são necessárias e a suspensão das atividades se impõe inicialmente.

            De um modo geral pode ser dito:        

·        Os sintomas físicos as mais das vezes se resolvem antes dos sintomas cognitivos/neuropsicológicos.

·        Não há esquema ou tabela estabelecida para a recuperação; cada um é diferente, ou cada cérebro é único.

·        O tempo é necessário para o restabelecimento; os jogadores devem ser mantidos com limitações cognitivas em atividades diárias comuns, tais como leitura, computadores, escrita, televisão.

·        Uma vez que os jogadores estiverem 100% assintomáticos, ao final do repouso podem, então, seguir um retorno gradual aos jogos mediante supervisão e direção de seus médicos.

Yard e Comstock, em um levantamento realizado junto a atletas universitários dos Estados Unidos que sofreram concussões entre 2005-2008, procuraram averiguar se obedeceram as orientações da Academia Americana de Neurologia quanto ao retorno às práticas esportivas. Em suas conclusões, chegaram ao entendimento de que muitos desses adolescentes não cumpriram as recomendações e isso deverá servir como advertência aos pais, treinadores e administradores esportivos para que, conjuntamente, trabalhem no sentido de assegurar que os atletas sigam as recomendações das guias de referência existentes. 31

Segundo Purcell, a decisão de retorno aos jogos de uma criança (5-12 anos) que sofreu uma concussão deve ser realizada com cautela e sempre individualizada. De maneira geral, devem permanecer totalmente livres de sintomas por muitos dias antes de reiniciarem suas atividades esportivas, sempre sob supervisão médica. O autor, nesse artigo, sinaliza a necessidade de que futuros estudos procurem elucidar os efeitos das concussões em crianças, de maneira a determinar uma guia de esclarecimento apropriada nesses casos 73(32), com a concordância de outros autores. 33,34

O uso de capacetes especiais para distintas atividades, de trabalho ou esportivas, já é uma realidade há alguns anos ao redor do mundo, assim como o apoio para cabeças nos bancos dos automóveis. Todos esses utensílios servem para amortecer o impacto do trauma ou evitar o processo da concussão, no caso dos automóveis. Por experiência, aqui no Brasil e em outros países, esses capacetes, quando utilizados por motociclistas ou por atletas de esportes mais violentos, como o rúgbi e o hóquei sobre o gelo, têm se mostrado vulneráveis ou incapazes de evitar as consequências deletérias de impactos mais fortes. Portanto, cabe estudar a força desses impactos em laboratórios de testes, de maneira a criar capacetes capazes se suportá-los ou absorvê-los, sem que causem lesões cerebrais.

A prevenção do suicídio em pacientes que sofreram traumatismos craniencefálicos ou daqueles já em processo de encefalopatia traumática crônica ainda é uma área em especulação. Em virtude disso, todos os autores que se preocuparam com esse tema sugeriram o desenvolvimento de estudos epidemiológicos para seu melhor entendimento, assim como no aprimoramento no diagnóstico tendo, por consequência, medidas preventivas a serem adotadas. 11,15,16,18,34,35,36,37,38,39,40,41,42,43

Como exemplo do que afirmaram alguns desses autores, Omalu e cols. chamaram atenção da importância dos patologistas forenses sobre seu papel na identificação dos casos de encefalopatia traumática crônica em atletas americanos nas mais diversas categorias profissionais ou esportivas que vierem a falecer. 15,16 McCrory, ao afirmar que no presente momento não é possível determinar qual atleta pode estar em risco de sofrer um prejuízo neurológico crônico, mostrou a utilidade das guias existentes sobre os graus de concussão como recursos seguros para sua identificação. 35 Bailey e cols. enfatizaram a importância dos testes neurocognitivos para o esclarecimento das deficiências psicológicas encontradas em jogadores do futebol americano entre as idades de 17 a 19 anos. 36 Simpson e cols. mostraram evidências da eficácia de intervenções psicológicas no sentido de reduzir sentimentos negativos entre os sobreviventes de TCE graves, com recuperações secundárias variáveis (ideação suicida, depressão, problemas sociais, baixa autoestima e desesperança). 37,38,39

Omalu e cols., em outro artigo, apontaram a necessidade de que o genótipo da apolipoproteína E (possivelmente uma sentinela) seja investigado ao lado do espectro de doenças envolvidas na patoetiologia e patogênese da encefalopatia traumática crônica nos sequelados que incluem os sobreviventes de traumatismos craniencefálicos e do transtorno do estresse pós-traumático. 8 A concomitância dos diagnósticos de TCE e de TEPT em soldados americanos que retornaram das invasões do Iraque e do Afeganistão e que cometeram suicídio é reforçada por Brenner e cols., igualmente mostrando a necessidade de novas evidências sobre essa conjugação sintomática ainda pouco esclarecida na gênese da ETC.17,18

Outros autores, como Topolovec e cols., destacam que desabrigados padecentes de TCE possuem risco maior de suicídio do que a população em geral e que cuidadores e profissionais de saúde devem ser orientados sobre isso. Feigin e cols., analisando a situação na Austrália, reforçam essa necessidade com qualquer padecente de TCE. Lefebvre e cols., preocupados com as mudanças comportamentais dos padecentes de TCE, chamam a atenção dos profissionais de saúde e das pessoas que convivem com eles, de modo especial seus parceiros, sobre a adoção de medidas adaptativas para responder às necessidades em sua evolução, por vezes, difícil ou problemática.

Homaifar e cols. advertem aos que trabalham com pacientes que sofreram TCE, de modo especial a clínicos gerais ou médicos de família, sobre a importância de que sejam encorajados a incorporar o risco de suicídio em suas práticas. Dashnaw e cols., ao seu turno, advogam que, enquanto as pesquisas sobre os TCE evoluam é imperativo criar um modelo das lesões concussivas na tentativa de compreender, prevenir e tratar as sequelas neurodegenerativas crônicas.  40,41,42,43,44

         Convivendo com as dúvidas ainda existentes, um experiente médico americano assim se pronunciou sobre o tema:

Nós não sabemos quantas crianças com inabilidades no aprendizado ou com transtornos de déficit de atenção sofreram lesões cerebrais no passado. Porém, como um médico de família aposentado, eu gostaria de chamar a atenção para a realidade de que os traumas cerebrais podem causar não apenas demência, dificuldades de aprendizado e, também, problemas psiquiátricos. Doença psiquiátrica prolongada é um alto preço a pagar por lesões cerebrais. Nós não sabemos quantas pessoas em nossas prisões sofreram TCE. Necessitamos começar a questionar essas coisas. Precisamos iniciar a pensar seriamente de como prevenir cada possibilidade de TCE”. 45

4. Comentários.

A pesquisa realizada permitiu verificar como o comportamento suicida é um dos grandes problemas de saúde pública, de acordo com a Organização Mundial de Saúde (OMS), e de que relativa pouca atenção tem recebido empiricamente. Essa falta de atenção empírica pode ser devida, em parte, à relativa ausência de uma teoria do desenvolvimento concernente ao comportamento suicida. 

Porém, em razão das multifacetadas situações em que o suicídio pode ocorrer, possivelmente seja essa a causa das enormes dificuldades para um devido controle e monitoramento sobre as condições desencadeantes. De acordo com o pesquisado, são inúmeros os determinantes clínicos ou médicos, sociais ou culturais envolvidos, fatores que, em sua maior parte, estão intimamente relacionados ao comportamento suicida.

Mesmo considerando essas dificuldades de monitoramento e controle, o estudo permitiu verificar um número expressivo dessas condições, as quais podem ser entendidas como indicadoras de comportamentos suicidas, favorecendo sua compreensão às medidas preventivas. Sem o exemplo dessas condições, pouco ou nada saberíamos sobre elas e, em consequência, nenhuma medida preventiva ou corretiva poderia ser realizada.

Dentro das condições multifatoriais ao suicídio, citadas em pesquisas internacionais, encontram-se jovens sem esperança de crescimento pessoal e laborativo e/ou pressões pela concorrência no mundo moderno. Também populações indígenas desestruturadas por perda de status, imigrantes, refugiados, doentes renais que necessitam de diálise, usuários de drogas, homossexuais, obesos, migrantes, custodiados em hospitais forenses e muitos outros. Cabe ressaltar que as motivações, de modo geral, se traduzem em uma tentativa de livramento de uma situação insustentável. 

Reproduzindo o já mencionado por Belford, os fatores de risco para comportamentos suicidas são numerosos e possuem tendência de relacionarem-se uns com os outros. Reconhecer quem possui predisposição para o suicídio e saber, também, quem tem um ou mais fatores de risco para tal fim pode ser de grande ajuda na identificação e no manejo daqueles que necessitam maiores esforços para sua prevenção. As características individuais, os transtornos mentais, as condições médicas e as tentativas suicidas prévias encontram-se entre os fatores de risco de maior importância. 46

Entretanto, o que nos interessa, particularmente neste estudo, é que os traumatizados cerebrais também são considerados como possuindo condições significativas ao suicídio, mormente por sentimentos de desesperança em relação às suas deficiências pós-traumáticas. Autores citados no texto, ao observarem a relação entre suicídio e traumatismo craniencefálico, identificaram que o elevado nível de desesperança foi o fator mais significativo para as ideações e tentativas de suicídio 47 e estão mais propensos ao suicídio  do que a população em geral, além de ser o sentimento preditivo mais poderoso do que a depressão por si mesma.

 Graças aos conteúdos pesquisados, foi possível ter uma visão mais ampla sobre o tema, ressaltando que poucas investigações examinaram os extremos dessas perturbações representadas pelo suicídio em padecentes de TCE. O estudo permitiu verificar, também, que realmente as pessoas que sofrem traumatismos craniencefálicos (TCE) podem apresentar risco maior para o suicídio, com significativa presença de ideações e tentativas de suicídio.

Encontramos na literatura referências sobre a importância da investigação para ideação suicida em pessoas que sofreram TCE, em especial naqueles com história prévia de uso de substância química e transtorno de humor ou ansiedade, assim como gravidade da lesão, pertencerem ao sexo masculino e idade avançada, desemprego e abuso de álcool. Todos esses fatores são importantes para identificar possíveis preditores de comportamento suicida em pacientes com TCE.

Cabe lembrar, de acordo com registros de autores mencionados no texto, que na prevenção do risco de suicídio, os padecentes, com frequência, têm uma visão distorcida de seu estado de saúde, diferindo da visão objetiva da equipe médica 42 e, se subdiagnosticados e tratados como se seus sentimentos apenas refletissem parte do quadro geral, estarão sendo direcionados ao encontro de dúvidas quanto ao valor de sua existência e a importância da preservação de sua vida.

Sobre a epidemiologia e a fisiopatologia dos TCE, os conteúdos encontrados possibilitaram uma compreensão bastante clara da magnitude das lesões cerebrais, as quais comprometem a cada ano, nos Estados Unidos, em torno de 3,5 milhões de novos casos, envolvendo crianças e adultos. Os acidentes com veículos automotores encontram-se na liderança entre as concussões e os esportes situam-se secundariamente.   

Quanto às atividades esportivas, as concussões ocorrem naqueles esportes de maior contato (futebol americano e hockey no gelo), porém estão presentes numa ampla variedade de atividades esportivas escolares. Como descrito por Marar e cols., os níveis de concussão variam em cada esporte, gênero e tipo de exposição. 48

Sobre a concussão leve em crianças e adolescentes entre 7 e 17 anos, foi observado que possuem maior risco para o desenvolvimento de transtornos psiquiátricos recentes nos primeiros três meses depois do trauma. 42 Quanto à vulnerabilidade depois de uma primeira concussão ainda há desconhecimento, havendo pressupostos de um decréscimo no metabolismo da glicose em um cérebro jovem, o qual poderia servir como um biomarcador ou guia de prevenção. 49

Foi perceptível identificar a preocupação dos autores com as concussões em jovens, grande parte delas ocorridas em atividades esportivas. Assinalam que a teoria dominante de que a lesão axonial difusa é o principal processo neuropatológico e tem se mostrado frágil ou inconclusiva, mormente pelo fato de que as lesões por TCEs leves ou por concussão melhoram, deixando poucas sequelas clínicas na maior parte dos pacientes. Pela experiência clínica, o curso de uma concussão é errático, imprevisível, pois cada cérebro evoluirá de forma individualizada e peculiar. Para Signoretti e cols., as evidências clínicas e experimentais sugerem que tal curso, quiçá devido à morte celular, está baseado na disfunção temporal, a inevitável consequência de uma complexa cascata de mecanismos bioquímicos e neuroquímicos direta e imediatamente disparada pelo insulto traumático. 50

Avanços importantes no reconhecimento da patofisiologia cerebral depois de uma concussão foram descortinados neste estudo/pesquisa. Há evidências de que uma nova técnica de neuroimagem seja capaz de detectar alterações sutis na substância branca tanto nos estágios agudos ou crônicos dos TCE leves e, por isso, possuem potencial para determiná-las. 51 A técnica de ressonância magnética, conhecida como Diffusion Tensor Imaging (DTI), em suas análises, é capaz de identificar áreas espaciais heterogêneas de decreased fractional anisotropy, denominadas de “potholes”.

Com a técnica é possível verificar que prejuízos no controle das funções cognitivas e executivas estão acompanhados por uma ruptura na conectividade neural caracterizada por lesões na substância branca. Esses achados sugerem que os pacientes com TCE possuem uma rede neural integradora global enfraquecida da estrutura cerebral, resultando em uma capacidade limitada de integrar informações através de regiões cerebrais (a rede neural da substância branca contém regiões centrais de importância que estão predominantemente localizadas no córtice parietal, frontal e gânglios basais). 52

Esforços e pesquisas foram desenvolvidos na área militar, tendo em vista que entre 10% e 20% dos soldados dos Estados Unidos que participaram das invasões do Iraque e do Afeganistão experienciaram TCE leves. A maior parte deles secundário à explosão por bombas – fenômeno causador desse tipo de traumatismo até então desconhecido - e muitos deles com transtornos psiquiátricos, tentativas de suicídio e suicídio. Nesses esforços, a técnica Diffusion Tensor Imaging foi incrementada e, na interpretação dos resultados, os veteranos com TCE leves possuíam, de forma significativa, maior número de potholes do que os sem TCE. Esse número esteve correlacionado com o desempenho no funcionamento executivo, confirmando o comprometimento na substância branca resultante desses traumas cerebrais. Ibid

Ao que parece, os investimentos nessa área militar foram capazes de proporcionar avanços no conhecimento dos TCE leves – ao menos algo positivo em face de ações destrutivas e intrusivas. Com isso, a análise da estrutura de conectividade das redes neurais é capaz de prover novas luzes na compreensão das alterações de controle cognitivo depois de lesões cerebrais.

Intimamente relacionada, outra área beneficiada pelas novas pesquisas dos TCE envolve o conhecimento de que alterações cerebrais semelhantes às da Doença de Alzheimer podem ser encontradas em pessoas que sofreram repetidas concussões, especialmente em soldados ou militares e jogadores de esportes de contato. A síndrome, identificada mais comumente como demência pugilística, mais recentemente foi sendo encontrada, também, em ex-atletas profissionais de futebol americano e até em atletas mais jovens com histórico de traumas repetitivos sobre a cabeça. Com o reconhecimento anatomopatológico de muitos casos, passou a ser denominada de Encefalopatia traumática crônica. Esse tipo de trauma desencadeia degeneração progressiva do tecido celular, incluindo depósito anormal de uma proteína chamada de tau. É também reconhecida como uma progressiva tauopatia, com clara etiologia do meio ambiente. 2

Como visto, as alterações degenerativas no cérebro podem iniciar meses, anos ou décadas depois do último trauma ou ao final do envolvimento ativo do atleta. A degeneração está associada, progressivamente, a perda de memória, confusão mental, prejuízo no julgamento, problemas no controle dos impulsos, transtornos de personalidade, agressões, depressão, suicídio e, eventualmente, parkinsonismo, alterações motoras e demência progressiva. 9,10,11,12,13  

Alguns estudos anteriores já vinham chamando a atenção sobre a associação entre TCE e a presença de apolipoproteína E (apoE) resultando no favorecimento da produção de placas de amiloide. Por sua vez, é sabido que na Doença de Alzheimer (DA) são encontradas placas neuríticas com núcleo amiloide e emaranhados neurofibrilares constituídos de proteína anormalmente fosforilada. 12 Estudos mais recentes concluíram que há uma interação entre esses traumas e a presença da apoE-4, consistente com a hipótese de que os TCE favorecem a produção das placas de amiloide pelo aumento da expressão da apoE-4. 4

Chamativo e merecedor de atenção é que traumas menores sobre o cérebro, como concussões, as quais acontecem nas práticas de futebol americano, no hockey, no futebol (soccer), nas lutas livres profissionais, no rúgbi e tantas outras modalidades esportivas de risco, podem conduzir a alterações neurodegenerativas. Soldados e veteranos de guerras que sofreram TCE igualmente possuem maior probabilidade de desenvolver degeneração cerebral traumática. 4,5,6

Sobre esse último tópico, número expressivo de soldados americanos, oriundos das invasões do Iraque e do Afeganistão, tem sofrido as consequências da alta pressão de expansão do ar derivada do centro detonador de uma bomba. Ela tem sido a maior causa de mortalidade e morbidade em campo de batalha, chegando ao ponto de que sejam reconhecidos como a maior implicação médica. Porém, o que não está claro é se as lesões primárias pela onda explosiva causam alterações cerebrais através de mecanismos distintos daqueles que usualmente acometem civis com TCE e se múltiplas exposições de baixo nível explosivo possam conduzir a sequelas de tempo mais prolongado. 7

Os soldados, como consequência desses traumas, desenvolvem, além dos sintomas pós-concussivos, manifestações de estresse pós-traumático, depressivas e de dor crônica, sendo que as taxas de suicídio têm sido cada vez mais frequentes. Cabe ressaltar, segundo os estudos aqui pesquisados, que o histórico de um transtorno de estresse pós-traumático deve ser incorporado ao conhecimento quando se avalia a possibilidade de suicídio entre veteranos de guerra, com ou sem TCE. 18

Mesmo com os atuais conhecimentos, ainda pairam dúvidas a respeito se as alterações pós-traumáticas são da área neurológica ou psicológica. Sobre isso, alguns autores manifestaram-se, como Auxéméry, ao afirmar que a entidade nosográfica da síndrome pós-concussional ainda se encontra em processo de elaboração segundo os novos aportes das pesquisas, que tentam compreender um leque de sintomas específicos. A persistência da síndrome pós-concussional é acreditada como devido aos efeitos psicológicos das lesões, fatores biológicos, ou a combinação de ambos. Por isso, dentro de tal contexto, pensa que a divisão entre cérebro e mente torna-se menos operativa, sendo necessário compreender o sujeito como um ser indivisível, ele ou ela, em face do leque sintomático. 23

Porém, exames recentes de neuroimagem, usando a técnica de Diffusion tensor imaging (DTI), já descrita, têm mostrado ser bastante sensitiva para detectar alterações na substância branca depois de traumatismos craniencefálicos leves, fato que não ocorria com os métodos convencionais usados (tomografia computadorizada e ressonância magnética do encéfalo), pois não eram sensitivos para alcançar as lesões axoniais difusas.

De acordo com vários autores, as imagens captadas com essa técnica possibilitam identificar a correlação com os prejuízos cognitivos e neuropsiquiátricos depois dos traumas encefálicos, tanto agudos como crônicos. Com a técnica, as neuroimagens são capazes de identificar áreas lesionadas na substância branca. Segundo os resultados observados em pacientes que sofreram lesões cerebrais leves, podem ser observadas alterações espaciais heterogêneas denominadas de decreased fractional anisotropy, também chamadas de potholes (como uma estrada esburacada por ação do clima, transporte pesado, etc.).  20,21,22,23,24,25,26,27,28   

Tais potholes podem ser vistos com maior presença em traumatizados cerebrais do que naqueles sem trauma e estão correlacionados diretamente com a gravidade do TCE e com o desempenho cognitivo deficitário. De acordo com os autores, o significado desses “buracos” pode ser entendido como resultante de uma incapacidade para integrar as informações através das várias regiões cerebrais, o que justificaria os prejuízos cognitivos crônicos persistentes nesses pacientes. Além do mais, foi demonstrado que essas alterações na estrutura cerebral estão localizadas em centros de conexão de importância, tais como em regiões do córtice parietal, frontal e gânglios basais.

Tal técnica, já utilizada em pesquisas, traz esperanças em promover uma melhor compreensão da complexa e heterogênea sintomatologia clínica após os TCE leves 29 e em ser utilizada como fator prognóstico dessas disfunções de longo prazo. De igual modo, se confirmadas suas aptidões, poderá afastar definitivamente as hipóteses psicológicas em sua gênese e melhorar os cuidados com seus padecentes.

Sem qualquer dúvida, essa técnica poderá trazer contribuições essenciais ao entendimento do que ocorre nos traumatismos craniencefálicos leves ou por concussão, além de contribuir na avaliação dos comprometimentos crônicos, representados pela Encefalopatia traumática crônica. O elemento novo, surpreendente e não menos importante, é o conhecimento de alterações progressivas do tecido celular cerebral relacionado a traumas onde o cérebro recebe agressões repetidas.

Considerando as possibilidades de prevenção, cabe consignar que o primeiro passo nesse sentido diz respeito ao significado do que seja um traumatismo craniencefálico.  Segundo publicação no Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, de novembro/2010, uma posição afirmativa foi tomada em nome do The Demographics and Clinical Assessment   of the International and Interagency Initiative toward Common Data Elements for Research on Traumatic Brain Injury and Psychological Health: a definição do que seja uma lesão traumática cerebral ou traumatismo craniencefálico (TCE). Conforme a definição, “lesão traumática cerebral ou traumatismo craniencefálico é uma alteração na função cerebral, ou outra evidência de patologia cerebral, causada por uma força externa. 53

Segundo Menon e cols. há muito se fazia necessária uma definição clara e concisa de TCE, fundamental para registro, comparação e interpretação de estudos. Além disso, alterações nos padrões epidemiológicos, aumento no reconhecimento dos significados dos TCE, melhor compreensão das sutis deficiências neurocognitivas e neuroafetivas que podem resultar dessas lesões resultarão em melhor acurácia diagnóstica nessas situações. 54

Rapp e Curley, reconhecendo a situação, mostram que esforços para produzir definições e diagnósticos padronizados para traumatismos craniencefálicos leves (mild) possuem uma longa e complexa história. Para eles, há necessidade de uma revisão conceitual bastante ampla, pois a heterogeneidade de suas apresentações clínicas, ausência de uma etiologia unitária que explique as deficiências pós-traumáticas e o complexo curso idiossincrásico do aparecimento desses déficits são argumentos contrários ao clássico modelo de diagnóstico implementado até então. No entendimento desses autores, “O traumatismo craniencefálico é um evento ou uma sequência de eventos que podem, em algumas circunstâncias, conduzir a transtornos diagnosticáveis como neurológicos ou psiquiátricos”. 55

Tais assertivas e entendimentos são corroborados por outros autores em artigos recentes de 2012. Por exemplo, Das e cols. afirmam que

os traumatismos craniencefálicos, em qualquer um de seus tipos, podem causar alterações cognitivas, comportamentais e imunológicas ao longo da vida, fato a obscurecer seu devido diagnóstico caso essas alterações não forem compreendidas. Por isso, os métodos de monitoramento diagnóstico e tratamento dos TCE são ainda relativamente ineficazes. 56

 

Porém, apenas a definição do que seja um TCE – mesmo que tardiamente concebida – não foi suficiente para esclarecer seus diferentes tipos, interpretados internacionalmente há muito como leves, moderados e graves, segundo os critérios da Escala de Coma de Glasgow, tempo de perda ou não da consciência e da amnésia pós-traumática. 

Um dos grandes obstáculos para isso são os critérios diferentes utilizados em artigos de língua inglesa para designá-los. Como exemplo, a palavra “mild” possui dois sentidos nas pesquisas e reproduções por escrito: “leve” e “moderado”. Com isso, fica difícil estabelecer uniformidade conceitual, com prejuízos para o diagnóstico e para uma utilização científica adequada, uma vez que a palavra “minor” também é empregada em outros artigos para designar traumatismo “leve”. 19,57, 58,59

 

Porém, não fica somente aí a verdadeira Torre de Babel sobre os conceitos dos TCE. O conceito de concussão – entendida como traumatismo leve – já é complicado pelo fato de que na CID-10 e na DSM-IV os critérios para o diagnóstico ainda estabelecem a necessidade de que ocorra perda de consciência, o que é errôneo no entendimento das novas pesquisas e do já atualizado DSM-IV-TR da psiquiatria americana. 60 Por causa disso, possivelmente, alguns autores, como Auxéméry, seguem utilizando tais critérios defasados. 64(22) Além disso, para complicar mais as coisas, termos novos para nomear os tipos de traumatismos são empregados, como “traumas subagudos”, “subconcussão” ou ainda “traumas não concussivos” citados como também capazes de gerar consequências deletérias posteriormente. 19,58,59,61

Outras denominações aparecem, tais como “very mild” e “mild”, distintos de “moderate-to-severe” e fazem parte desse repertório de termos desencontrados em artigos de periódicos internacionais. 19,29,59,61

Portanto, percebe-se a necessidade de uma universalização de conceitos de modo para que possam ser estabelecidas medidas preventivas de acordo. O passo seguinte, depois de um diagnóstico bem feito de um traumatismo craniencefálico, é de como proceder no retorno às atividades para evitar a repetição de um novo traumatismo e de suas consequências.

No que diz respeito à prevenção dos TCE leves ou por concussão e ainda da encefalopatia traumática crônica, as medidas anunciadas pelos diversos autores constantes deste estudo são importantes contribuições. 31,32,33,34,35,36,37,38,39,40,41,44,45 Há que se pensar, necessariamente, que evitando traumas craniencefálicos e sua repetição estará se abortando possibilidades de ações destrutivas representadas por patologias que contribuam ao suicídio.   

5. Conclusão.

O estudo realizado permitiu conhecer algumas facetas dos traumatismos craniencefálicos leves ou por concussão, ressaltando-se as dificuldades de reconhecimento pela literatura científica internacional como uma entidade estabelecida. Rapp e Curley, referidos no texto, sintetizaram, claramente, com a pergunta essa situação: “Is a diagnosis of mild traumatic brain injury a category mistake?” (É o diagnóstico de um traumatismo craniencefálico leve uma categoria equivocada ou enganosa?) 55

O estudo também possibilitou verificar outras particularidades sobre os TCE leves, como, por exemplo, a inexistência de critérios uniformes conceituais quanto ao seu grau, fator propiciatório de confusão e impossibilidade de reprodução de conhecimento.

Além disso, a abrangência dos resultados obtidos no presente estudo abriu nossos olhos sobre a gravidade dos TCE leves em suas consequências, mormente pelo fato de que uma nova síndrome agrega-se ao que já se conhecia anteriormente sobre sua morbidade e mortalidade. A encefalopatia traumática crônica – resultante de repetidas concussões sobre o cérebro – cada vez mais é identificada entre militares ex-combatentes e praticantes de esportes de contato, que incluem milhares de crianças e adolescentes.

O fato de que pessoas de meia idade que sofreram repetidas concussões em sua história de vida apresentem manifestações demenciais semelhantes ao que ocorre na Doença de Alzheimer, aos 35-50 anos, é um alerta e merece ampla divulgação entre profissionais da saúde, do esporte e da população em geral.    

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*Parte 2. Extrato de monografia para obtenção do título de Especialista em Psiquiatria junto ao Centro de Estudos José de Barros Falcão de Porto Alegre, RS.

**Especialista em Psiquiatria, autora do estudo.

***Professor orientador, Doutor em Psiquiatria.

Endereço para correspondência:  [email protected]


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