“O futuro nos ensinará a agir diretamente sobre as massas de energia e sua distribuição no aparelho psíquico graças a substâncias químicas especiais. Talvez ainda surjam outras possibilidades de terapia, até então insuspeitas”.

 

Sigmund Freud, Vol. XVII, p. 108. In: Kuhn, 1972. ¹

            1. Introdução

            Abrindo este tema, um breve histórico dos antidepressivos será apresentado neste primeiro artigo – Parte 1 – mostrando as origens da introdução da imipramina há cinquenta e sete anos. É possível que poucos saibam que seu emprego tenha surgido como uma tentativa de auxiliar nos tratamentos psicoterápicos - fato significativo - talvez ignorado por muitos em face da longevidade de seu evento introdutório.  

            Consagrado esse conhecimento, este artigo contempla o surgimento dos compostos dos inibidores da Monoamino Oxidase (IMAO), quase que na mesma época, e menciona Kuhn, Freud e Binswanger como protagonistas, no tempo histórico, por seu ideário complementar.

Outros aspectos, de não menos importância, são abordados neste artigo, como a mudança observada no emprego de antidepressivos não apenas nas chamadas “depressões vitais” ou endógenas, ampliando seu uso em situações clínicas entendidas como neuróticas, ampliando a finalidade de sua utilidade na clínica psiquiátrica. 

            2. Histórico.

            A imipramina foi introduzida pela primeira vez como agente capaz de modificar o estado de humor de pacientes deprimidos pelo psiquiatra suíço Roland Kuhn em 1956, com divulgação no ano seguinte por ocasião do Segundo Congresso Mundial de Psiquiatria realizado em Zurique, Suíça. ²

            Na mesma época do reconhecimento terapêutico clínico da imipramina surgiram os antidepressivos Inibidores da Monoamina Oxidase (IMAO), representados pela iproniazida, isocarboxazida, tranilcipromina e fenelzina, entendidos ou classificados como inibidores não seletivos e irreversíveis.  

            Em 1972, na cidade de Belo Horizonte, por ocasião do II Congresso Brasileiro de Psiquiatria e I Reunião Luso-Brasileira de Psiquiatria, a imipramina foi apresentada por esse autor aos presentes como um coadjuvante para o tratamento psicoterápico, uma alavanca a estimular e contribuir para a melhora terapêutica de pacientes depressivos imobilizados pela depressão em sua inesquecível conferência sob título de “Psicoterapia”. Na ocasião, Kuhn enfatizou a importância da associação entre a psicoterapia e a psicofarmacoterapia, uma conjugação até então pouco conhecida pelas correntes psiquiátricas vigentes. ¹

            Nessa conferência, Kuhn mostrou que a descoberta da imipramina, como auxiliar na psicoterapia, deveu-se a justificativa teórica da “ação terapêutica real” graças à análise existencial de Ludwig Binswanger, também suíço e psiquiatra, amigo, correspondente de Freud e introdutor das idéias psicanalíticas em seu país. Na ocasião, Kuhn afirmou: “Então, devo assinalar, que a descoberta do efeito antidepressivo da imipramina, em suas origens, esteve implicitamente associada ao seu emprego em psicoterapia”. ^Ibid.  

                Até aquele momento, nessa conferência, Kuhn enfatizou que Binswanger entendeu os distúrbios vitais do humor, de tipo depressivo, disfórico, maníaco e excitado como pertencentes ao grupo dos distúrbios funcionais do organismo, distinguindo-os daqueles relacionados a experiências de vida, difíceis ou traumáticas, que corresponderiam a estados de perturbação do humor sem, no entanto, constituírem sua base essencial. Nessas situações, quando a causa desaparece há superação, o que não ocorreria com os primeiros.   

            Binswanger, criador da análise existencial, identificou uma sintomatologia vital depressiva representada por cansaço, mal-estar, opressão, limitações funcionais, inibição, diminuição da vitalidade, dificuldades para decidir e agir, e perda da capacidade de se divertir e de manter interesses. Outras manifestações poderiam se associar, como a tristeza, as queixas, a angústia, ideação suicida, idéias delirantes de culpabilidade, de empobrecimento, hipocondríacas, etc.

Esse respeitado psiquiatria, em conferência proferida no ano de 1936, na Academia de Psicologia Médica de Viena por ocasião do octogésimo aniversário de Freud “...mi inolvidable maestro y amigo” , manifestou a importância das idéias freudianas em seu aspecto psicológico-médico, ou seja em sua necessidade científica natural, porém evidenciou também sua delimitação em termos antropológicos específicos. ³  

Sua idéia de uma sintomatologia vital depressiva encontrava similitude com a concepção de depressão endógena, conhecida em outros círculos psiquiátricos.  Nesse momento histórico dos antidepressivos, representados pela imipramina, eles teriam indicação terapêutica para esses quadros de depressão vital ou depressão endógena. Segundo as palavras de Kuhn, “...esses distúrbios devem, por isso, ser submetidos a uma terapia corporal biológica, mormente quando haja uma tendência de que sejam condicionados hereditariamente”. ¹

Em maio de 1977, Roland Kuhn proferiu outra conferência, então na cidade de Barcelona, Espanha. Ela teve como título “Estado atual do tratamento das depressões”.  A temática principal desenvolvida pelo autor foi a respeito das observações ou resultados de investigações mais recentes sobre o emprego de substâncias antidepressivas, agora já representadas pela imipramina e de seus novos derivados, como a clomipramina, desipramina, amitriptilina e a nortriptilina, as quais passaram a ter a denominação de antidepressivos tricíclicos (ADTs) por sua estrutura cíclica de anéis benzênicos.

Ao lado de mostrar como essas substâncias poderiam ser utilizadas de forma associada, Kuhn ressaltou que os princípios básicos de seu emprego seguiriam sendo os mesmos, ou seja, relacionados com o diagnóstico de depressão vital. Neste sentido, mencionou que, frequentemente, a sintomatologia vital depressiva achava-se dissimulada, muitas vezes por racionalizações do paciente ou de seus próximos, e que os sintomas depressivos poderiam aparecer, praticamente, sob todos os diagnósticos da psiquiatria clínica, “ ...independentemente também, e isto é particularmente importante, da etiologia real ou aparente”. ⁴

Além disso, o conferencista suíço registrou que logo após a descoberta dos antidepressivos notou-se que sua ação se fazia sentir não apenas nas chamadas depressões endógenas ou vitais, mas, também, nas chamadas depressões reativas, aquelas outras que não possuíam um componente entendido como hereditário. Segundo ele, tudo isso foi encarado, a princípio, como uma curiosidade, ou pensava-se tratar de casos excepcionais. Na época, como conclusão destes achados clínicos positivos, foi entendido que, possivelmente, haveria uma relação especial entre a neurose e a depressão.  Por efeito dessa suposição, Kuhn reportou-se a Freud quando se referiu a “...esses neuróticos que na consciência de si mesmos mostram sinais de depressão” (Vol.I, p.148), dizendo que “...os êxitos da farmacoterapia nos tratamentos das neuroses justificam plenamente a observação de Freud”. ¹ 

Mais adiante, em sua conferência, Kuhn novamente evidenciou que até aquele momento ficava-se em dúvida a respeito do papel que representariam os estados depressivos na sintomatologia neurótica. Na tentativa de responder a essa questão, o psiquiatra suíço respaldou-se em Freud quando escreveu sobre as neuroses e a regressão: “Não podemos dizer que a regressão da libido seja um fator puramente psíquico. Se bem que ela exerça a maior influência sobre a vida psíquica, é o fator orgânico que representa o papel preponderante” (Vol.XI, p. 355). ^Ibid  (os livros de Freud referidos por Kuhn correspondem aos originais na língua alemã)

Klein, de acordo com Romildo Bueno, na década de 60, com o surgimento da imipramina e da amitriptilina, concluiu que essas substâncias, em doses menores, obteriam resultados favoráveis nas “depressões neuróticas”, rompendo com a concepção até então vigente de que tais condições clínicas só poderiam ser tratadas com psicoterapia psicanalítica. ⁵ 

Assim, historicamente ficou consignada a ampliação do uso dos antidepressivos para situações clínicas entendidas como neuróticas, extrapolando a finalidade de seu emprego apenas nas depressões de cunho endógeno ou da depressão vital.  

É importante sinalizar que Roland Kuhn foi muito coerente em sua apreciação sobre o uso da farmacoterapia e da psicoterapia. Afirmou ele que, às vezes, toda a sintomatologia psíquica pode desaparecer com o tratamento medicamentoso, “...de modo que não sobra nada que ainda deva ser tratado”. A ação psicoterapêutica, nestes casos, “poderia ficar limitada ao apoio da farmacoterapia, sobretudo, em tranqüilizar o doente, dar-lhe indicações e conselhos sobre a ingestão regular dos remédios, e ajudá-lo na resolução de certas situações difíceis em que sua doença o colocou”. ¹        

Por outro lado, foi categórico em afirmar que há casos em que mesmo na vigência de uma farmacoterapia um tratamento psicoterápico é essencial, assim como existem casos em que somente após algum tempo de psicoterapia é que sejam descobertos ou aparecem os sintomas depressivo-vitais.

No tocante ao tratamento combinado, Kuhn alinhavou algumas considerações significativas, trazendo à discussão se o próprio psicoterapeuta é quem deve dar a medicação ou se pede auxílio a um colega. Segundo ele: “No que diz respeito aos pacientes em psicoterapia preferimos, indubitavelmente, receitar nós mesmos os remédios...” ¹.   

Os principais argumentos mencionados por ele a favor da prescrição de medicamentos pelo próprio terapeuta foram os seguintes:

·      Quando uma terapia antidepressiva é indicada, a administração de medicamentos torna a psicoterapia mais fácil, mais rápida, mais satisfatória para o paciente e para o terapeuta.

·      Os remédios restringem ou suprimem as resistências ao tratamento psicoterápico.

·      O terapeuta possui uma maior influência sobre o paciente e está em melhores condições de observá-lo na sua interação com a medicação – seus efeitos positivos ou adversos – do que prescritos por um colega que pouco sabe a respeito dele.

·      O psicoterapeuta deve aprender a usar os remédios, a reconhecer e a observar sua ação sobre os pacientes.

·      Em resumo, deve aprender a considerar os medicamentos como fatores que podem facilitar ou dificultar a psicoterapia, de maneira a poder utilizá-los de forma mais eficaz.

·      A técnica psicoterápica deve, então, adaptar-se à psicopatologia dos estados depressivos e ao efeito dos medicamentos que influem sobre as resistências e os fenômenos de transferência ¹.

3. Conclusão.

 Sem qualquer dúvida, o nascimento ou introdução da imipramina no tratamento dos estados depressivos merece um destacado papel histórico e compreensivo. Ainda hoje essa substância é considerada como o padrão ouro para o tratamento das depressões, grande parte dos novos produtos ou drogas antidepressivas ao serem lançados comparam seus efeitos benéficos e indesejados com ela.

Ao mesmo tempo, os argumentos de Kuhn para o emprego de antidepressivos na psiquiatria ou em psicoterapia ainda hoje possuem sua validade e abrem espaços para discussão e aprofundamento. Cada vez mais psicólogos realizam psicoterapia e psiquiatras – em comum acordo – medicam os mesmos pacientes. Somente por esse fato, este artigo se mostra relevante e propiciatório a reflexões. Cabe, pois, perguntar: “Nessa dicotomia terapêutica, quem trata o quê?”     

A seguir, outros artigos darão sequência ao tema, como os lançamentos de outros agentes antidepressivos até os dias de hoje, a ampliação de seus efeitos para os tratamentos de ansiedade, as influências sofridas pelo Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-III) da psiquiatria americana do norte, entre outros tópicos pertinentes.   

 

 

4. Referências.

1. Kuhn R. Conferência sobre a psicoterapia. II Congresso Brasileiro de Psiquiatria- I Reunião Luso-Brasileira de Psiquiatria. Belo Horizonte, 6-10 outubro de 1972. Polígrafo.

 2. Kuhn R. Estado atual do tratamento das depressões. Comunicação apresentada na XII Reunião da Sociedade Espanhola de Psiquiatria. Barcelona, 12-14 de maio de 1977. Polígrafo.

3.  Binswanger L. Artículos y Conferencias Escogidas. Madrid: Editorial Gredos S.A; 1973.

4.  Crespo de Souza CA. A descoberta da imipramina e a psicoterapia: uma (re) visão. Psiquiatria Biológica. 1997 Mar; 5(1): 33-38.

5. Bueno JR. Farmacoterapia. Coluna de Farmacoterapia. Psychiatry on line Brasil. 2008 Dez; vol 13 nº 12. Disponível em www.polbr.med.br/ano08/far1208.php

* Parte 1 – extrato de estudo sobre antidepressivos. O texto, em sua íntegra, poderá ser encontrado no livro “O uso de antidepressivos na Clínica Médica” em seu Capítulo 1. Porto Alegre: Sulina, 2011, 404 p., Coordenado por Crespo de Souza, CA.

** Doutor em Psiquiatria pela UFRJ.