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Volume 22 - Novembro de 2017
Editor: Giovanni Torello

 

Março de 2013 - Vol.18 - Nº 3

Artigo do mês

ANTIDEPRESSIVOS NA GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA – Parte 1 *

Carlos Alberto Crespo de Souza **
Kelen Cancellier Cechinel ***

            O presente artigo inicia a abordagem, ainda que sumária, do uso de antidepressivos na ginecologia e obstetrícia. O tema será dividido em duas partes de maneira a possibilitar sua divulgação na POLB. Nesta primeira parte serão estudados os estados depressivos e suas implicações epidemiológicas, a gestação e suas complicações psiquiátricas e os antidepressivos que podem ou não serem empregados nessa condição, incluindo os seus riscos.

            Dentro dos possíveis riscos com o uso dos fármacos antidepressivos, serão estudadas a teratogenia, as complicações obstétricas, a toxicidade neonatal e a toxicidade comportamental tardia. Além disso, textos relevantes chamam a atenção sobre as medidas recomendáveis na descontinuação dos antidepressivos nessas condições e orientações sobre transtornos mentais na gestação.

            Na segunda parte, logo a seguir na POLB, outros aspectos desse tema serão considerados. Brevemente, aqui, são anunciados seus títulos: uso na amamentação, depressão pós-parto e psicose puerperal, disforia pré-menstrual e uso no climatério.         

Abordagem geral da depressão em mulheres.

Baseado em estimativas atuais, a condição que mais incapacita homens e mulheres nos Estados Unidos é a doença cardiovascular. A segunda causa de morte e incapacitação nos homens é proveniente de acidentes automobilísticos. Em contraste, a segunda causa incapacitante nas mulheres é a depressão maior, na frente de doenças cerebrovasculares, câncer do sistema respiratório, osteoartrite e câncer de mama. 1 Por razões ainda desconhecidas, as mulheres têm um risco maior de apresentar episódios depressivos quando comparadas aos homens. As taxas de diferença de gênero para depressão não costumam aparecer na infância, entretanto, desde o início da puberdade até o resto da vida da mulher, a taxa de depressão maior entre mulheres e homens é de 2:1. 2

Há períodos durante a vida reprodutiva da mulher, como a gravidez, o período pós-parto, a fase lútea do clico menstrual, a perimenopausa e a menopausa que parecem apresentar um aumento da vulnerabilidade à depressão e aos outros transtornos do humor. Cabe salientar que o reconhecimento da diferença do gênero na prevalência dos transtornos do humor tem facilitado o diagnóstico de depressão nas mulheres.

No presente artigo serão abordados alguns desses distintos momentos na existência da mulher e o emprego de antidepressivos. De maneira sintética, a gestação ou gravidez, teratogenia, complicações obstétricas, toxicidade neonatal ou síndrome de abstinência e toxicidade comportamental tardia serão os temas a serem estudados. Breve orientação geral sobre transtornos mentais na gestação ocupará um pequeno espaço por seu merecimento clínico.        

A gestação, suas complicações psiquiátricas e os antidepressivos.

A literatura atual sustenta a idéia de que a gestação não seja protetora no que se refere a doenças mentais. As evidências mostram um risco maior de desenvolvimento de transtornos do humor e de ansiedade durante a vida fértil da mulher, 2 com pico de prevalência ocorrendo entre 25 e 44 anos.3 Esse fato sugere que pode ocorrer um número substancial de novos casos ou recorrências de transtornos psiquiátricos durante a gestação e puerpério. Além do mais, alguns estudos já mostraram uma significativa prevalência de distúrbios psiquiátricos (afetivos, ansiosos, alimentares e psicóticos) durante a gestação, 4,5 particularmente um aumento no risco de recaídas em mulheres que descontinuaram a medicação. 6,7 Apesar da morbidade associada às patologias psiquiátricas existe uma tendência de se evitar o uso de psicofármacos durante a gestação.

Mulheres com história de episódio depressivo no passado podem apresentar recorrência do quadro durante a gestação ou período pós-parto. Outros fatores também podem aumentar o risco de episódios depressivos na gravidez: mulheres mais jovens, falta de suporte social, presença de conflitos conjugais, gestação não planejada, história de abuso na infância, violência doméstica, desempregos e baixa escolaridade. 8,9 Uma vez que os riscos são identificados, eles podem ser monitorados durante a gestação para os primeiros sinais da doença. As taxas de depressão na gestação podem chegar a 20% em alguns estudos. 9 A depressão durante a gravidez pode apresentar riscos tanto para a mãe quanto para o feto.10 Autocuidado e nutrição materna precários, maior exposição ao álcool, tabaco e outras drogas, e comportamento suicida são condições adversas prováveis de acontecer nessa situação.11 Muitos estudos mostram uma associação entre ansiedade/estresse materno com intercorrências negativas durante a gestação, como parto prematuro e baixo peso ao nascimento.12 Estudos que avaliaram o impacto da depressão materna na gestação encontraram uma relação significativa entre depressão e pré-eclâmpsia, e um risco maior para baixo peso ao nascimento e parto prematuro. 13, 14 As taxas de recaída podem chegar a 75%, geralmente no primeiro trimestre, entre as mulheres com depressão recorrente que abandonam o antidepressivo próximo à concepção. Além do mais, uma mulher com história de depressão maior tem aproximadamente 25% de chance de recorrência da depressão após o nascimento (depressão pós-parto).

O manejo de distúrbios psiquiátricos durante a gestação, particularmente de quadros depressivos e bipolares, é uma tarefa complexa. 11 Com o notável aumento do uso de novas medicações psicotrópicas há uma crescente preocupação em relação à teratogenicidade destas drogas. Por óbvias razões éticas, não é possível conduzir estudos controlados randomizados sobre a segurança de psicofármacos nas gestantes e, assim sendo, os médicos baseiam-se em estudos reprodutivos em animais, relatos de casos e estudos retrospectivos para o uso dessas drogas. Evidências disponíveis atualmente mostram que a segurança dos psicofármacos ainda não é totalmente esclarecida, e a decisão de prescrever essas medicações na gestação deve levar em consideração a gravidade da doença mental. Enfatiza-se o fato de que nenhuma decisão clínica está isenta de riscos. 11 Os psicofármacos devem ser prescritos somente se o risco de má formação fetal for menor que as conseqüências de uma mãe com doença mental não tratada. 10 Os psiquiatras e demais profissionais atuantes na área de saúde mental devem buscar uma estratégia terapêutica que reduza ao máximo o risco de exposição da mãe e do feto ao transtorno psíquico, bem como aos possíveis efeitos teratogênicos dos psicofármacos utilizados. 11

Nenhuma droga psicotrópica foi aprovada pelo Food and Drug Administration (FDA) dos Estados Unidos para o uso durante a gestação. A fim de guiar os médicos quanto à segurança das drogas prescritas, o FDA estabeleceu um sistema que classifica as medicações em cinco categorias de risco (A B C D e X), baseado nos dados oriundos de estudos científicos (Quadro abaixo). A maioria dos psicofármacos encontram-se nas categorias B, C e D. No entanto, esse sistema de classificação não proporciona um método confiável para guiar a prescrição médica por ser “ambíguo, incerto e confuso”, segundo considerações da Academia Americana de Pediatria. 15 É prudente, pois, em face dessa crítica contundente, que os médicos prescrevam os medicamentos que possuam mais estudos publicados sobre sua segurança na gestação.

 

 

Categorias de risco de medicamentos segundo o FDA

 

Risco A: não há evidências de riscos em mulheres (estudos bem controlados não revelaram problemas no 1º trimestre de gravidez e não há evidências de problemas no 2º e 3º trimestres).

Risco B: não há estudos adequados em mulheres (em experimentos animais não foram demonstrados riscos).

Risco C: não há estudos adequados em mulheres (em experimentos animais ocorreram alguns efeitos adversos para o feto). O benefício potencial do produto pode justificar o risco potencial durante a gravidez.

Risco D: há evidências de risco em fetos humanos. Só usar se o benefício potencial justificar o risco potencial, em situações de risco de vida ou em casos de doenças graves para as quais não se possam utilizar drogas mais seguras, ou se estas drogas não forem eficazes.

Risco X: estudos revelaram anormalidades no feto ou evidências de risco para o feto. Os riscos durante a gravidez suplantam os potenciais benefícios. Não usar em hipótese alguma.

 

Todas as medicações psicotrópicas difundem-se através da placenta, expondo o feto a algum grau de risco. 16 Geralmente, os efeitos da terapia farmacológica são discutidos quase que exclusivamente no contexto de seus riscos no primeiro trimestre, quando a organogênese ocorre. Entretanto, as medicações psicotrópicas podem ser prejudiciais mesmo após a formação dos órgãos, onde a exposição intrauterina no segundo e terceiro trimestres podem levar a complicações pós-natais.

Os riscos podem ser divididos em:

·        Teratogenia,

·        Complicações obstétricas,

·        Toxicidade neonatal ou síndrome de abstinência e

·        Toxicidade comportamental tardia.

Teratogenia.

O risco de malformação fetal é muito elevado durante a organogênese (primeiras 12 semanas de gestação). A incidência de malformação congênita é de aproximadamente 2-2,5% na população em geral.  Um defeito congênito é geralmente definido como uma anomalia anatômica, causada por uma alteração genética ou pela ação de um agente físico, químico ou infeccioso durante a vida pré-natal. 17 Uma medicação é considerada teratogênica quando a exposição pré-natal está associada a um aumento significativo no risco de deformidades físicas acima deste risco basal. 18

O uso pré-natal de antidepressivos tricíclicos (ADTs) em humanos não parece aumentar o risco de anormalidades congênitas. Uma metanálise de 414 casos de exposição aos tricíclicos no primeiro semestre de gestação não identificou nenhuma má-formação congênita. 19

Os estudos em geral não mostram uma associação significativamente forte entre o uso dos inibidores seletivos de recaptura da serotonina (ISRS) no início da gestação e o desenvolvimento de defeitos congênitos em neonatos. 20-24 As taxas de má- formação e complicações perinatais são comparáveis a taxas normais da população e, se usados em doses terapêuticas, não parecem aumentar o risco para más-formações maiores.

A maioria das informações disponíveis sobre exposição pré-natal de antidepressivos é da Fluoxetina. Os estudos retrospectivos e os prospectivos, em geral, não encontraram um risco aumentado de má-formação congênita com o uso deste fármaco. 21,25 Uma recente metanálise mostrou que a Paroxetina não parece estar associada a um aumento no risco de más-formações cardiovasculares. 26

No entanto, um leve aumento do risco para más-formações menores ainda não pode ser totalmente descartado. Alguns estudos mostraram alguma chance de más-formações, entretanto os valores encontram-se no risco da população em geral. Seguem-se alguns achados:

·        o uso da fluoxetina por gestantes no início da gestação foi associada a um risco maior de desenvolver craniossinostose; 20

·        a paroxetina no primeiro trimestre de gestação mostrou um pequeno aumento na chance de desenvolver onfalocele 20, craniossinostose, gastrosquise e anomalias cardíacas, principalmente a obstrução do fluxo ventricular direito; 20, 27,28

·        a paroxetina, usada em altas doses no início da gestação, pode acarretar em um aumento dos casos de defeitos congênitos em geral; 29

·        o uso de sertralina no primeiro trimestre apresentou uma fraca associação com o desenvolvimento de defeitos no septo cardíaco, anencefalia 20 e onfalocele 24 em neonatos;

·        o citalopram em altas doses aumentou o risco de desenvolver anencefalia, craniossinostose e onfalocele. 20

Em uma recente metanálise comparativa de estudos prospectivos, o risco relativo encontrado de má-formação congênita com os novos antidepressivos (citalopram, escitalopram, fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina, sertralina, reboxetina, venlafaxina, nefazodona, trazodona, mirtazapina e bupropiona) foi de 1.01. O estudo concluiu que, como um grupo, os mais novos antidepressivos não estão associados a um aumento do risco de teratogenia acima da linha de base do risco de 1 a 3% na população geral. 30

Os IMAOs não são recomendados na gestação. Um estudo com 21 recém- nascidos expostos a IMAOs na gestação mostrou um risco relativo de 3.4 para más-formações congênitas. 31

Estudos que avaliaram o uso da venlafaxina na gestação encontraram uma taxa de má-formação similar à encontrada na população em geral. 32

O uso da Bupropiona foi associado a um aumento do risco de abortamento espontâneo, mas não de má-formação congênita. 33

Não há evidências de má-formação fetal com o uso da nefazodona, da trazodona e da mirtazapina, entretanto há escassez de informações sobre essas medicações.

Complicações Obstétricas.

A principal complicação obstétrica com o uso de antidepressivos é o parto prematuro. Entre as mulheres que fazem uso de antidepressivos em geral durante a gravidez, seu parto ocorre com uma semana de antecedência em comparação com as que não usam, e têm chances maiores de terem partos prematuros. 34

A nortriptilina e a desipramina são preferíveis a outros ADTs durante a gestação devido à sua menor probabilidade de gerar efeitos colaterais anticolinérgicos e hipotensores às gestantes. 35

Os IMAOs devem ser evitados na gestação devido ao risco de crise hipertensiva materna.

Toxicidade Neonatal.

Síndromes perinatais incluem sintomas físicos e comportamentais verificados logo após o nascimento. O uso dos ADT no terceiro trimestre pode produzir sintomas neonatais transitórios de toxicidade ou de abstinência, na forma de irritabilidade, agitação, dificuldades de sucção, letargia, hipotonia, e ainda efeitos anticolinérgicos, como constipação, taquicardia e retenção urinária. 36

Algumas complicações que ocorrem com freqüência em neonatos cujas mães usaram ISRS no final da gestação incluem: distúrbio respiratório leve, taquipnéia transitória do recém-nascido, retardo no choro, cianose, tremor, vômitos, aumento do tônus muscular e hiperreflexia. 37,38 Todos esses sintomas são transitórios (até duas semanas) e ainda não está claro se tais sintomas são devidos à abstinência ou a distúrbios adaptativos em razão do aumento da atividade serotonérgica.

Há relatos de sintomas neonatais transitórios com o uso da venlafaxina (distúrbios respiratórios, tremores e aumento de choro). 39

Toxicidade Comportamental Tardia.

Sequelas pós-natais incluem as anormalidades neuro-comportamentais tardias em crianças que foram expostas à psicofármacos intraútero. Dois estudos avaliaram as mudanças comportamentais tardias das crianças expostas aos antidepressivos durante a gestação. Em um estudo, no qual as mães foram expostas a um ADT durante a gestação, as crianças apresentaram um desenvolvimento neuropsicomotor normal até sua última avaliação, aos três anos de idade. 40 O outro estudo avaliou 55 crianças que foram expostas a fluoxetina na gestação, 80 foram expostas a ADTs e 84 não foram expostas a qualquer terapia. Os resultados não encontraram diferenças significativas no QI global, no desenvolvimento de linguagem, temperamento, humor, ou comportamento em crianças maiores de sete anos. 25

Medidas recomendáveis na descontinuação.

·        A descontinuação de um antidepressivo duas a três semanas antes da concepção é a conduta mais segura para mulheres que estão estáveis, e cuja história prévia mostra que se mantiveram bem durante alguns meses sem a medicação.

·        Outra conduta razoável é continuar o uso do antidepressivo até que a concepção seja confirmada, período durante o qual o embrião receberá mínima exposição à medicação, já que a circulação uteroplacentária não está formada até 10 a 12 dias da concepção. 41

·        Entretanto, é importante ter em mente que mesmo um curto tempo de descontinuação de um antidepressivo pode produzir sintomas de retirada da medicação e está associado a 75% de chance de recaída dos sintomas durante a gestação. 32

·        Quanto maior a dose da medicação, maior é o risco do efeito maléfico sobre o feto. Entretanto deve-se evitar o uso de subdoses visando a um menor risco de dano, com conseqüente tratamento ineficaz da mãe.

·        Cada caso deve ser avaliado individualmente, levando em consideração o número e a gravidade dos episódios anteriores e o tempo de recaída dos sintomas após tentativas prévias de descontinuação da medicação.

·        Para mulheres com história de recaídas rápidas e graves após a descontinuação,  o antidepressivo precisa ser mantido durante a gravidez.

·        As mulheres que estão gestando ou desejam engravidar devem ser encorajadas a iniciar psicoterapia, caso ainda não o façam. Psicoterapia interpessoal mostrou-se efetiva na gestação. 42

·        O manejo da depressão durante a gravidez dependerá da gravidade do transtorno. Sintomas depressivos leves durante a gestação podem melhorar com terapia não farmacológica.

·        As intervenções farmacológicas se fazem necessárias em gestantes com sintomas de depressão maior, incluindo diminuição da ingesta oral, idéias suicidas e a presença de sintomas psicóticos. 19

Orientações Gerais: Transtornos Mentais na Gestação

·        Planejar a gestação, sempre que possível, com a paciente em remissão.

·        Estimular comportamentos saudáveis; aderência ao pré-natal, uso de vitaminas (ácido fólico), dieta saudável, exercícios e cursos pré-natais.

·        Usar psicofármacos com mais informações de segurança na gestação.

·        Preferir a monoterapia, sempre que possível.

·        Usar a dose adequada. É freqüente a dose ser reduzida durante a gestação na tentativa de limitar o risco para o feto; no entanto, isso pode aumentar o risco de recaída.

·        Não retirar a medicação semanas antes do parto para evitar os sintomas perinatais. Manter a dose mínima eficaz neste período, orientando o pediatra e o obstetra sobre os possíveis sintomas perinatais.

·        Sugerir monitoramento de possíveis más-formações congênitas com ecografia aos colegas acima mencionados.

·         Utilizar o ECT em casos graves, com presença de ideação suicida ou com sintomas psicóticos. 43

 

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*Parte 1 – extrato de estudo sobre “Antidepressivos na ginecologia e obstetrícia”. O texto, em sua íntegra, poderá ser encontrado no livro “Uso de antidepressivos no contexto médico”. São Caetano do Sul, SP: Yendis, 2011, 248 p., Coordenado por Crespo de Souza, CA; Terra, MB e Lopes, VLB.

 

** Doutor em Psiquiatria pela UFRJ.

***Especialista em Psiquiatria pela FFFCMPA/CEJBF.

 

Endereço para correspondência: [email protected]      


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