Fevereiro de 2013 - Vol.18 - Nº 2 Editor: Walmor J. Piccinini - Fundador: Giovanni Torello |
Fevereiro de 2013 - Vol.18 - Nº 2 Artigo do mês
INSTITUCIONALIZAÇÃO DO PARADIGMA PSIQUIÁTRICO MANICOMIAL E DE ATENÇÃO PSICOSSOCIAL
Rozane Pereira de Sousa Acadêmica de Enfermagem, Universidade Federal Campina Grande/UFCG, Cajazeiras (PB), Brasil. Bolsista PROEXT/UFCG. Membro do GPESC.
Email: [email protected] Resumo Objetivo: buscou-se efetuar um resgate histórico da constituição do paradigma manicomial e de atenção
psicossocial na Paraíba, com ênfase nos serviços assistenciais existentes neste
Estado. Método: trata-se de uma pesquisa
bibliográfica e histórica com levantamento sobre o referido tema de forma
manual, utilizamos também dados fornecidos pela Secretaria de Saúde da Paraíba
no tocante aos serviços psiquiátricos existentes neste Estado e informações
cedidas pela Coordenação de Saúde Mental da Paraíba. Resultados: os
resultados demonstram que apesar do avanço significativo das políticas
públicas de saúde mental, com a criação de inúmeros serviços substitutivos,
contribuindo para a transformação do modelo manicomial em outro de base
comunitária, é perceptível que a Reforma Psiquiátrica na Paraíba apresenta
lacunas, contradições e dificuldades. Conclusão: Ressalta-se que a reforma caminharia de
maneira mais rápida se os gestores, os profissionais, os usuários e os
familiares se envolvessem de forma mais efetiva nesse processo que é complexo e
multidimensional. Descritores: saúde mental;
serviços de saúde mental; assistência em saúde mental. Abstract Objective: we tried to make a historical rescue of the
constitution of asylum paradigm and psychosocial care in Paraíba, emphasizing
the health care services which exist in this state. Method: This is a bibliographical and historical research including
a survey made in a manual way, we also used data provided by the Department of
Health of Paraíba about the psychiatric service that exists in this state and
informations given by the Coordination of Mental Health of the State of
Paraíba. Results: The results show
us that despite the meaningful advance of public politics for mental health,
through the creation of several alternative services, which contribute to the
transformation of asylum model into another one based on a
community way, it is perceptible that
Psychiatric Reform in Paraíba has its blanks, contradictions and difficulties. Conclusion: We point out that the reform would go faster if managers, professional people, users
and their families got involved in a more effective way to this complex and multidimensional process. Descriptors: Mental
Health, Mental Health Services, Mental Health Assistance. Resumen Objetivo: hemos tratado de hacer un paradigma histórico
de la constitución del asilo y la atención psicosocial en Paraíba, con énfasis
en los servicios de atención de salud existentes en este estado. Método:
Se trata de una investigación bibliográfica e histórica con ese tema de forma
manual también se utilizan los datos proporcionados por el Departamento de
Salud con respecto a los servicios psiquiátricos existentes en este estado, Y la información proporcionada
por Introdução A
desconstrução do paradigma manicomial tem sido objeto de debate em vários
campos do conhecimento, especialmente na saúde mental e na psiquiatria. Isto
significa negar a instituição asilar, romper com a racionalidade e o saber
psiquiátrico acerca da doença mental, questionar o poder dos especialistas
(psiquiatra, enfermeiro, psicólogo, terapeuta ocupacional, etc.) no tocante ao
paciente e negar o seu mandato social de exclusão. A desconstrução deste modelo
supõe a construção de um novo paradigma de atenção psicossocial - ético,
estético e político. Surgem
os questionamentos: Como se constituíram os paradigmas manicomial e de atenção
psicossocial? Quais as características
principais destes paradigmas? O
modelo ancorado na exclusão surgiu a partir da Idade Clássica. A loucura, cujas
vozes a renascença libertou e cuja violência dominou, foi silenciada por meio
de sua inserção nas casas de internamento. A loucura passou a ser percebida
como um problema social, como ausência de significação de sua experiência, perdendo
qualquer poder de enunciação de verdade. Nesse período a internação não estava
fundamentada em conotação de natureza patológica, ou seja, ainda não existia
uma concepção médica da loucura como doença1. No final do século XVIII e início do
século XIX a loucura foi codificada em doença mental, sendo institucionalizados
os saberes e as práticas psiquiátricas. O asilo passou a ser o local de
tratamento do louco. Até metade do século XX, o internamento tornou-se a única
e necessária resposta ao questionamento da loucura2,3. No
Brasil o processo de institucionalização do paradigma manicomial começou no
princípio da segunda metade do século XIX, quando foi construído o Asilo Pedro
II. Essa instituição e as demais que foram constituídas visavam preservar a
ordem social e evitar que a loucura fosse disseminada para a sociedade4, 5. Em
relação às características do paradigma psiquiátrico manicomial ou
hospitalocêntrico destacam-se: o isolamento do paciente em instituições
asilares; o “olhar” do profissional está direcionado para a doença mental; os
transtornos psiquiátricos são vistos como decorrentes de disfunções orgânicas,
sendo o médico o detentor do processo de atendimento, cabendo a outros
profissionais – enfermeiros, terapeutas ocupacionais, psicólogos, assistentes
sociais - o papel de colaboradores no tratamento do paciente, caracterizando
assim, uma divisão estanque do trabalho por categoria profissional. Neste caso
não se valoriza o conhecimento trazido pelo paciente na construção do projeto
terapêutico 6,7. O
modelo de atenção psicossocial começou a ser esboçado após a II Guerra Mundial,
a partir de críticas formuladas às instituições asilares. A função puramente
disciplinar do asilo e o abandono de suas funções terapêuticas passam a ser
denunciadas. Essas críticas só encontram ressonância quando novos problemas são
colocados para o conjunto da sociedade, por meio dos Movimentos Psiquiátricos
ocorridos na Europa e Estados Unidos. Esses movimentos influenciaram a
construção da Reforma Psiquiátrica brasileira, principalmente o de
desinstitucionalização proposto pelo psiquiatra italiano Franco Basaglia. A
Reforma Psiquiátrica teve início no Brasil, no final dos anos 70, do século XX,
com o Movimento de Trabalhadores O
Movimento de Luta Antimanicomial é o ator privilegiado na formatação de projetos
voltados para criação de novas formas de atenção e de novas possibilidades de
produção de subjetividades, embora isto não seja uma realidade em todo o
Brasil. No
tocante às caraterísticas do paradigma de atenção psicossocial podem ser
destacadas: o cuidado em serviços de base comunitária; o “olhar” do
profissional estar voltado para a existência-sofrimento mental do sujeito; a
doença mental ser decorrente de vários fatores (biológico, cultural, social,
histórico, cultural, linguístico); prioriza a participação de vários atores no
processo terapêutico: profissionais de nível superior (médicos, enfermeiros,
psicólogos, assistentes sociais, terapeutas ocupacionais etc.), bem como
profissionais de nível médio, usuário e familiares, todos com igual importância
no planejamento terapêutico. Esse paradigma busca a (re) inserção social, a
construção de cidadania e autonomia do usuário e desmistificação a respeito da
loucura, estigmatizada ao longo dos séculos 8,9. Diante
do exposto, o presente trabalho tem por objetivo o resgate histórico da
constituição do paradigma manicomial e de atenção psicossocial na Paraíba, com
ênfase nos serviços assistenciais existentes neste Estado. Materiais
e métodos Trata-se de uma
pesquisa bibliográfica e histórica. O estudo é exploratório, do tipo
descritivo. A técnica da pesquisa bibliográfica inclui leitura, seleção, fichamento
e arquivo dos tópicos de interesse para a pesquisa em pauta, com vistas a
conhecer as contribuições científicas que se efetuaram sobre determinado assunto10.
Enquanto a pesquisa histórica busca recuperar a evolução de um conceito, tema,
abordagem ou outros aspectos, fazendo a inserção dessa evolução dentro de um
quadro teórico de referência. Foi realizado
um levantamento bibliográfico sobre o referido tema de forma manual
(livros-textos, catálogos, manuais, anais de congresso, periódicos, jornais,
dissertações e teses publicadas, etc.) Para realização da pesquisa utilizamos também dados fornecidos pela
Secretaria de Saúde da Paraíba no tocante aos serviços psiquiátricos existentes
neste Estado, como também,
documentos em arquivos (relatórios, portarias, histórico dos serviços, etc.),
sendo essas informações cedidas pela Coordenação de Saúde Mental do Estado da
Paraíba. Resultados
e Discussões No Estado da Paraíba o paradigma fundamentado na
exclusão ocorreu, inicialmente, em duas enfermarias na Santa Casa de Misericórdia,
sendo institucionalizado com a criação do Asilo de Sant’Anna, em 1889, também
chamado de “Asilo da Cruz do Peixe”, desde o início administrado pela Santa
Casa de Misericórdia deste Estado11. Com
o surgimento do Asilo de Sant´Anna no Estado, acreditava-se num primeiro
momento, no avanço à assistência ao louco na Paraíba. Após alguns anos de seu
funcionamento, essa instituição passou a ser criticada pelo tratamento desumano
dado aos internos, a ser percebida como um espaço vergonhoso por diversos
segmentos da sociedade e, especialmente, pelos alienistas do Estado11. Ainda
de acordo com este autor o cenário do asilo era desolador, desde celas escuras
e sem ventilação até a um alto muro que o cercava. Todo o contato que o louco
tinha com os profissionais e familiares ocorria permeado pelas grades que o
prendia na cela. O paciente não saía do quarto em nenhuma circunstância, em seu
interior via-se um orifício para que o interno fizesse suas necessidades11. Os
primeiros internos do Asilo vieram provenientes do Presídio Público de João
Pessoa. Eles estavam aprisionados junto com presos comuns, prática rotineira da
época. Eram doze indivíduos em crise, que logo ocuparam os doze quartos da
instituição, sendo seis homens e seis mulheres12. O
fato do louco ter sido no passado, segregado junto a bêbados, prostitutas e
ainda contido em presídios juntamente com criminosos, fez surgir no imaginário
social a ideia do mesmo ser perigoso para a sociedade. Assim, a loucura ao
estabelecer um parentesco com as culpas morais e sociais, ao representar uma
ameaça à sociedade, foi silenciada e marginalizada, contribuindo para o
processo de estigmatização do louco. Com
a institucionalização do Hospital Colônia Juliano Moreira, Ambos
os hospitais, Asilo de Sant´Anna e Colônia Juliano Moreira, partiam do
pressuposto de isolar o louco de tudo o que se deduzia, que o alienava: a
família, a sociedade, os amigos. “A partir desse princípio o paradigma da
internação irá dominar, por um século e meio, toda a medicina mental [...]” 2:86.
No Brasil, o paradigma do isolamento irá vigorar de forma soberana do século
XIX até meados do século XX. De
acordo com os dados encontrados, no momento da coleta de dados, maio de 2012, existiam
na Paraíba sete hospitais psiquiátricos, quatro localizados No
entanto, em 2005, houve intervenção pelo Ministério da Saúde em um dos
hospitais de Campina Grande, devido à péssima avaliação no Programa Nacional de
Avaliação dos Serviços Hospitalares (PNASH). Esse hospital respondia pela grande
demanda de saúde mental da região da Borborema. O processo de
desinstitucionalização dos 176 pacientes da referida instituição teve início em
abril de 2005, com o descredenciamento pelo SUS no mesmo ano13. Em
A
concentração de hospitais e leitos psiquiátricos Vários
autores criticam o manicômio como local de assistência. Basaglia (1985) destaca
que este espaço é compreendido como síntese e metáfora das instituições da
violência, da segregação e do controle que se fundamentam no processo de
exclusão social. Rotelli15:61
afirma “[...] o manicômio é o lugar zero das trocas sociais.” Amarante7 salienta que as instituições
manicomiais coisifica o doente mental, transformando-o em objeto. Assim,
no Brasil, especialmente na Paraíba, o quadro da assistência psiquiátrica, até
os anos 80, do século XX, era lamentável: era exercida quase sempre no interior
dos manicômios, “organizados como dispositivos de controle político e social. O
louco era ‘tratado’ em muitos hospitais psiquiátricos como um ser ‘menor’,
excluído, segregado do tecido social”16:156.
Impulsionado
pelo processo de redemocratização do país e pelo Movimento de Luta
Antimanicomial, no Brasil, nas últimas décadas, foram editadas várias
Portarias, Leis e Conferências Nacionais de Saúde Mental, originando propostas
que vão ao encontro dos princípios norteadores do cuidado à saúde, delimitados
pelo SUS, com ênfase na construção de dispositivos de atenção de base
territorial, sendo o CAPS considerado pelo Ministério da Saúde, um equipamento
articulador dos serviços para o cuidado em saúde mental. A
construção desta rede de serviços territoriais de atenção psicossocial de base
comunitária em substituição ao modelo manicomial não pretende extinguir o
tratamento clínico da doença mental, porém elimina a prática do internamento
como forma de exclusão social dos indivíduos portadores de transtornos mentais17. No
âmbito do SUS foi regulamentado pela portaria nº. 224, os Centros de Atenção Psicossocial
(CAPS), compreendidos como unidades de atendimento locais/regionalizadas e de
assistência ambulatorial. Este serviço é formado por uma equipe
multidisciplinar. Posteriormente, com a aprovação da Lei da 10.216/2001, o
serviço de atenção em saúde mental foi redirecionado, visando a (re) inserção
social do usuário e a garantia dos direitos das pessoas com transtorno mental. Em
fevereiro de 2002, através da Portaria de 336, o Ministério da Saúde
estabeleceu que os CAPS são serviços estratégicos no processo da Reforma
Psiquiátrica brasileira e no atendimento ao usuário de saúde mental,
constituindo-se Na
Paraíba em 2004 foi promulgada a Lei nº 7.639, dispondo sobre reorientação da
assistência Em
2008, cerca de cinco anos depois da publicação da Lei estadual de Saúde Mental,
a Paraíba dispunha de 58 serviços substitutivos, à frente dos outros estados da
federação pelo nº de CAPS oferecidos à população. O indicador da média dos CAPS
por cem mil habitantes mostrava que a Paraíba estava acima da média nacional
(0,62), com um valor de 1, 12 de CAPS/100.000 habitantes. Atualmente,
o Estado possui cerca de 65 serviços credenciados pelo SUS, sendo destes 39
CAPS I, 8 CAPS II, 3 CAPS III, 8 CAPS i, 7 CAPS ad. Ainda compondo a rede de
Saúde Mental da Paraíba existem: 17 Residências Terapêuticas e 84 pessoas
cadastradas no Programa de Volta para Casa - PVC. Este programa visa a (re) integração
social de pessoas em sofrimento mental, egressas de longos períodos de
internação, com o pagamento do auxílio-bolsa psicossocial19. Apesar
do avanço significativo das políticas públicas de saúde mental, com a criação
de inúmeros serviços substitutivos, contribuindo para a transformação do modelo
manicomial para outro de base comunitária, é perceptível que a Reforma
Psiquiátrica na Paraíba apresenta lacunas, contradições e dificuldades. Corroboramos com Oliveira
et al16 que algumas dificuldades e contradições são típicas do
momento atual do SUS, outras decorrentes do desafio de construir uma atenção em
saúde mental de base territorial. Dentre
as dificuldades destacam-se: ·
poucos
usuários recebem “alta” do serviço, indicativo de que esses dispositivos podem
estar criando um novo tipo de cronicidade; ·
atendimento inadequado ao usuário em crise,
especialmente, nos finais de semana e à noite, uma vez que a maioria dos
serviços encontra-se fechado; ·
poucos
Serviços Residenciais Terapêuticos em funcionamento para usuários sem vínculos
familiares e sociais; ·
grande
parte dos serviços não desenvolve
projetos de geração de renda e trabalho para o usuário, limitando sua
inclusão; ·
pouca
intercessão entre saúde mental e rede básica de saúde, especialmente, a ESF; ·
número
de profissionais insuficiente e com baixa remuneração; ·
ausência
de supervisão clínico-institucional em vários serviços; ·
falta
de capacitação de profissionais tanto dos serviços substitutivos quanto da rede
básica de saúde; ·
pouca
autonomia dos serviços devido à falta de recursos financeiros; ·
medicalização
como projeto terapêutico central nos serviços. Essas dificuldades e
críticas não devem se constituir como barreira rumo à construção da Reforma
Psiquiátrica e, sim, devem ser enfrentadas com tenacidade e de forma hábil.
Entendemos que a reforma caminharia de maneira mais rápida se os gestores, os
profissionais, os usuários e os familiares se envolvessem de forma mais efetiva
nesse processo que é complexo e multidimensional. Considerações
Finais Podemos
afirmar que houve um avanço em relação à atenção Nesse
momento, é estratégico a criação de leitos de atenção em saúde mental nos
hospitais gerais das cidades, para se atender a crise ou a criação de novos
CAPS III, suficientes para atender a demanda, tendo-se o cuidado de não
torná-los “mini-manicômios”, onde se isola o usuário porque encontra-se em
crise. Por
fim, entendemos que a Reforma Psiquiátrica não se limita a implantação de novos
serviços como o CAPS, Residências Terapêuticas etc., deve ser compreendida,
sobretudo, como um processo complexo em construção, como um projeto
político-ético-estético, objetivando a tessitura de um cuidado que se faz a
partir de uma ampla aliança que inclui diversos atores sociais (profissionais
de várias especialidades, usuários, familiares), distintas instituições e
diferentes projetos. O futuro se coloca como um campo de possibilidades que nos
incita e nos provoca a agir por meio de uma prática como invenção permanente,
como produção de novas formas de abordagem e de engendramento de
subjetividades. Isso implica abrir-se ao
diálogo, a múltiplos saberes e vozes, às incertezas e a ver positividade na
experiência da loucura. Agradecimentos Ao Programa Cidadania,
Práticas Educativas e Promoção da Saúde no Semiárido Paraibano (CIPEPS),
realizado com o apoio do PROEXT - MEC/SESu. Referências 1.
Foucault
M. História da Loucura. São Paulo: Ed. Perspectiva, 1978. 2.
Castel
RA. A ordem psiquiátrica: a idade de ouro do alienismo. 2.ed. Rio de Janeiro:
Ed. Graal, 1978. p (372) 3. Oliveira FB. Construindo saberes e práticas em saúde
mental. João Pessoa: Ed. Universitária; 2002. 4.
Medeiros
TA. Formação do modelo assistencial psiquiátrico no Brasil. [Dissertação].
Instituto de Psiquiatria: Universidade Federal do Rio de Janeiro;1977. 5.
Costa
JF. História da Psiquiatria no Brasil: um corte ideológico. 4.ed. Rio de
Janeiro:Ed. Xemon, 1989. 6. Oliveira FB; Silva MFP. Caracterização
dos Serviços Psiquiátricos de Modelo Tradicional da Paraíba. Rev. Baiana de
Enf., Salvador [Internet]. 2005 [cited 2012 jul 10]; 20(1,2,3):43–51. Available
from: http://www.portalseer.ufba.br/index.php/enfermagem/article/view/3889/2852
7.
Amarante
P. Saúde mental e atenção psicossocial. 2. ed. Rio de Janeiro: Ed. Fiocruz,
2007. 8.
Yassui
S. Rupturas e encontros: desafios da Reforma psiquiátrica brasileira. Rio de
Janeiro: Fiocruz, 2010. 9.
Oliveira
FB; Fortunato ML. Reabilitação psicossocial na perspectiva da reforma
psiquiátrica. Vivência, Ed. ufrn, nº 32, 2007, p. 155-161. 10.
Carvalho
CML; Braga VAB; Galvão MTG. Aids e saúde mental: revisão bibliográfica. DST – J
Bras Doenças Sex Transm, n.16, v.4, p.50-55, 2004. 11.
Coêlho
Filho HÁ. Psiquiatria no país do açúcar. João Pessoa: Ed. Universitária/UFPB,
1983. 12.
Silva Filho EB. História da Psiquiatria na Paraíba. João
Pessoa: Ed. Santa Clara, 1998. 13.
Brasil.
Ministério da Saúde. Coordenação Geral de Saúde Mental. Saúde Mental no SUS:
Acesso ao Tratamento e Mudança no Modelo de Atenção. Brasília, 2007. 14.
Paraíba.
Leitos Psiquiátricos existentes no Estado. Paraíba, 2012. 15.
Rotelli F. O inventário das subtrações. In: Nicásio F. (org.).
Desinstitucionalização. São Paulo: Ed. Hucitec; 1990, p. 61-64. 16.
Oliveira
FB; et al. Reforma Psiquiátrica: Saúde Mental no contexto da Saúde da Família. In: OLIVEIRA, FB; LIMA
JÚNIOR JF; MOREIRA MRC. Resgatando saberes e ressignificando práticas: interfaces
no campo da Saúde Coletiva. Campina
Grande: Ed. ufcg, 2012. p. 75-89. 17. Damásio VF; Melo VC; Esteves KB. Nurse’s attributions in the
mental health services into context from the psychiatric reform. Rev enferm
UFPE on line [Internet]. 2008 [cited
2012 julho 30];2(4):425-33. Available from: http://xa.yimg.com/kq/groups/24034253/336113697/name/ATRIBUI%C3%87%C3%95ES+DO+ENFERMEIRO+NOS+SERV.. 18.
Lei nº 7.714, de 28/12/2004. Estabelece normas e critérios para a
acessibilidade das pessoas portadoras de deficiência ou com mobilidade
reduzida e dá outras providências. [cited 2012
jul 26]. Available from: http://www.alpb1.pb.gov.br/al_pb/download/legislacao_estadual_sobre_portadores_de_necessidades%20especiais.pdf 19.
Paraíba.
Total de serviços substitutivo e Programa de volta para casa. Paraíba, 2012.
|