Volume 22 - Novembro de 2017 Editor: Giovanni Torello |
Junho de 2012 - Vol.17 - Nº 6 Psiquiatria na Prática Médica DOENÇA DE PARKINSON e TRANSTORNOS DEPRESSIVOS Prof. Dra. Márcia Gonçalves
INTRODUÇÃO A doença de Parkinson (DP), descrita por James Parkinson em 1817,
é uma das doenças neurológicas mais comuns e dos dias de hoje. É uma doença de distribuição
universal e atinge todos os grupos étnicos e classes sócio-econômicas. Estima-se uma prevalência de A (DP) é progressiva e crônica
do sistema nervoso, envolvendo os gânglios da base e resultando em perturbações
no tônus muscular, posturas anormais e movimentos involuntarios1. Pode ser considerada
a segunda doença neurodegenerativa senil mais comum,
acometendo cerca de 1% a 2% da população acima dos 65 anos de idade.2 Os sintomas motores mais comuns entre os pacientes acometidos por
DP são rigidez muscular, tremor de
repouso, instabilidade postural e bradicinesia, e o
diagnóstico clinico e feito por exclusão. FISIOPATOLOGIA Foi somente na década de 60, após a identificação das alterações
patológicas e bioquímicas no cérebro de pacientes com DP, que surgiu o primeiro
tratamento com sucesso, abrindo caminho para o desenvolvimento de novas
terapias efetivas. Os sintomas da doença de Parkinson resultam da atividade muito reduzida das
células pigmentadas secretoras de
dopamina (dopaminérgicos); as células na região compacta pars da substância
nigra (literalmente "substância negra"). Estes neurônios se projetam
para o estriado e sua perda leva a alterações na atividade dos circuitos
neurais dentro do gânglio basal que regulam o movimento, em essência, uma
inibição da via direta e excitação da via indireta. 2 O caminho direto facilita o movimento e a via indireta inibe o movimento,
assim, a perda dessas células leva a um distúrbio dos movimentos hipocinéticos.2 A falta de dopamina resulta numa inibição maior do núcleo ventral anterior
do tálamo, que envia projeções excitatórias para o córtex motor, conduzindo
assim a hipocinesia. 2 Há quatro caminhos principais de dopamina no cérebro: A via nigroestriatal e o movimento mediador são os mais visivelmente afetados na doença de
Parkinson precoce. 2 As
outras vias são a mesocortical, o mesolímbico, e os tuberoinfundibulares. A Interrupção de dopamina ao longo
das vias não-estriatal provavelmente explica muito da patologia
neuropsiquiátrica associada à doença de Parkinson. 2 O mecanismo pelo qual as células do cérebro em Parkinson são perdidos podem
consistir de uma acumulação anormal da proteína alfa-sinucleína obrigado a
ubiquitina nas células danificadas.Esse acúmulo de proteína formas proteicas
inclusões citoplasmáticas chamadas de corpos de Lewy. 2 O mecanismo preciso pelo qual tais
agregados de alfa-sinucleína danificar as células não são ainda conhecidos. A
morte de neurônios dopaminérgicos por alfa-sinucleína é devido a um defeito no
maquinário que transporta proteínas entre os dois principais organelas
celulares - o retículo endoplasmático (ER) e do aparelho de Golgi. Certas
proteínas como Rab1 pode reverter esse defeito causado pela alfa-sinucleína em
modelos animais. Acumulações excessivas de ferro, que são tóxicos para as
células nervosas, também são normalmente observados em conjunto com as
inclusões de proteína. DEPRESSÃO E DOENÇA DE PARKINSON Mais de 90% dos
pacientes com DP idiopática sofrem ou já sofreram de complicações
psiquiátricas, entre elas, depressão maior.3 A depressão
como comorbidade psiquiátrica se mostra subdiagnosticada, principalmente pela sobreposição dos
próprios sintomas da DP. A real prevalência
da depressão e de suas relações com os sintomas motores, idade de inicio da DP
e tempo de doença em pacientes com DP pode possibilitar o desenvolvimento de
práticas direcionadas ao tratamento da depressão e a melhora na qualidade de
vida de tais pacientes.3 O’Sullivan e Schmitz, mostram cinco classificações da DP: 4 1- Parkinsonismo idiopatico,
cuja etiologia e desconhecida e refere-se aos pacientes portadores da DP
verdadeira (seu diagnóstico e essencialmente clinico, portanto, antes de ser
feito, deve-se excluir tremor essencial ate 20 vezes mais frequente e outras
causas de parkinsonismo; 4 2- Parkinsonismo pós-infeccioso , (ou pós-encefálico),
cuja causa e atribuída a encefalite viral; 3- Parkinsonismo tóxico, cujos sintomas que caracterizam
a doença ocorrem em indivíduos expostos a agentes químicos, venenos industriais
e algumas drogas; 4 4- Parkinsonismo arteriosclerótico (ou vascular), cujos
sintomas podem estar diretamente relacionados a lesões no tronco cerebral,
envolvendo a substância negra, os tratos nigro-estriais
ou gânglios da base;4 5- Parkinsonismo atípico, que representa um grupo de
varias patologias, cuja DP aparece associada a outras anormalidades
neurológicas.3,4 A prevalência
da depressão em pacientes com doença de Parkinson (DP) deve ser conhecida para o desenvolvimento de práticas
direcionadas ao tratamento da depressão e a melhora na qualidade de vida dos pacientes. Em 20 artigos da literatura as
taxas de prevalência de depressão variaram de de 1,8%
a 68,1%.3 Os primeiros sinais da doença de Parkinson são a lentidão de
movimentos e perda de expressão facial que são confundidas com a falta de
iniciativa, que constitui sinal
depressivo, e o doente com DP pode ser erradamente diagnosticado como
depressivo sem o estar. É bem compreensível que alguém que esteja de boa saúde
e de repente adoeça, reaja negativamente. Uma cuidadosa avalição no doente e familiares sobre o estado
psicológico do doente é fundamental.3 Em muitos
estudos, constatou-se correlação positiva entre piora do quadro motor, avaliada
por escalas neurológicas especificas, e presença de depressão, corroborando a
hipótese de que, ao comparar pacientes deprimidos e não deprimidos, o quadro
motor é mais grave na presença de sintomas depressivos. 3 Os sintomas depressivos
são as manifestações não motoras mais frequentes entre os pacientes acometidos pela
DP. 5 Entretanto, o diagnóstico da depressão em
pacientes com DP se confunde com a sobreposição dos sintomas depressivos e os sintomas
motores. Sintomas como alterações no sono e apetite, perda de peso, perda de
interesse , perda da concentração ,
comprometimento da memória e redução da libido são comuns tanto em pacientes
com depressão quanto em pacientes com DP.6 EPIDEMIOLOGIA DOENÇA DE
PARKINSON E TRANSTORNO DEPRESSIVO. Observando os
dados relatados, verificou-se que não houve um consenso quanto a taxa de
prevalência de depressão na DP, e esta variou de 1,8%8 a 68,1%9, com mediana
igual a 32,2%. Mayeux et al. e Santamaria et al. a respeito da idade, demonstraram que
os pacientes com DP com depressão eram mais jovens comparados aos pacientes com
DP sem esse transtorno de humor. Observaram que a manifestação da depressão
poderia ocorrer anos antes do primeiro sintoma parkinsoniano.7,8 Errea e Ara verificaram
a correlação estatística significativa entre a presença de sintomas depressivos
e a duração da DP.9 Segundo Santamaria et al.8, a depressão pode ser considerada um aspecto agravante para a
qualidade de vida do paciente. A depressão, tanto no inicio precoce quanto no
inicio tardio da DP, poderia estar relacionada ao prejuízo nas atividades
diárias. 3,8 Leentjens et al. avaliaram uma
população de 105.416 pessoas e verificaram um risco relativo de subsequente
desenvolvimento de DP em sujeitos com diagnóstico de transtorno depressivo de
2,4 .11 Em 2002, Schuurman et al. realizaram um estudo de coorte
retrospectivo, por meio de um banco de dados, com 68.928 sujeitos de uma comunidade e
observaram que o risco relativo de subsequente DP para sujeitos que
apresentavam diagnostico registrado no banco de dados de transtorno depressivo
ou psicose afetiva era de 3, 3, corrigido por idade, sexo e condição socioeconômica.10
DOENÇA DE PARKINSON E PREJUÍZO COGNITIVO Prado e Barbosa
encontraram uma correlação positiva entre os sintomas depressivos e prejuízo
cognitivo.12 Divergências e contradições marcam o conjunto de estudos sobre
cognição, DP e depressão. Há limites tênues entre os déficits cognitivos relacionados à
depressão e à própria DP.13 Em uma revisão sobre depressão
Silberman et al demonstram que a depressão tem impacto sobre
o desempenho cognitivo dos parkinsonianos.14 O diagnóstico precoce de depressão pode diminuir as controvérsias sobre
a ocorrência de demência na evolução da DP, uma vez que este diagnóstico
diferencial nem sempre é simples.13 Não foi possível definir a depressão como um fator de risco para
transtornos cognitivos na DP.13 Estudos que utilizem critérios diagnósticos definidos e com
amostras representativas da população podem trazer esclarecimento sobre o assunto.
14 A interação entre depressão e DP é complexa e bidirecional.14 Está associada com avanço da gravidade
da DP, estágio avançado de Hoehn e Yahr, alta pontuação na Unified Parkinson’s
Disease Rating Scale (UPDRS),
ocorrência de quedas, baixa pontuação no Mini Exame do Estado Mental (MEEM) e
na Escala Schwab e England,
déficit cognitivo, bradicinesia axial, alterações na marcha e no balanço, idade mais avançada, sexo feminino e
presença de alteração do pensamento.15 A depressão é um fator de risco para DP, assim como DP é um fator
de risco para depressão. É possível se traçar um perfil mais homogêneo do paciente
deprimido com DP que evolui com transtorno cognitivo, mas não foi possível definir
a depressão como um fator de risco para transtornos cognitivos na DP.14 Estudos que utilizem critérios
diagnósticos definidos e com amostras representativas
da população podem trazer esclarecimento sobre o assunto.14 PROGNÓSTICO
DA DP PD não é considerado uma doença fatal por si só, é progressiva. A expectativa
média de vida de um paciente PD é frequentemente menor do que para as pessoas que não têm a
doença.15 PD pode causar complicações, tais como asfixia, pneumonia, e as quedas que
podem levar à morte. A progressão dos sintomas em PD pode levar 20 anos ou
mais, e em alguns paceitnes progride mais rapidamente. O curso da doença é individual. Com tratamento
adequado, a maioria das pessoas com DP levam vidas produtivas por muitos anos
após o diagnóstico. 15 Um sistema comumente utilizado para descrever como os sintomas do progresso
PD é chamada de Hoehn e Yahr escala.14 Outra escala comumente utilizada é a Escala de Avaliação da Unified
Parkinson Disease (UPDRS). Essa escala muito mais complicada tem classificações
múltiplas que medida a função motora, e também o funcionamento mental,
comportamento, humor e atividades da vida diária. 15 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1.
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Hoehn MM, Yahr MD. Parkinsonism: onset, progression, and mortality. Neurology 1967; 17:427-42. 1- Coordenadora
da Disciplina de Psiquiatria do Departamento e Medicina da Universidade de
Taubaté – UNITAU. [email protected]
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