Damos aqui seguimento ao artigo apresentado no início deste ano, sobre os problemas iatrogênicos na psiquiatria geriátrica, que a prática clínica diária nos revela serem inaceitavelmente comuns.

Recordamos que, de uma forma prática, os problemas podem ser esquematizados em dois grupos básicos:

a) Problemas primariamente vinculados ao diagnóstico;
b) Problemas primariamente vinculados ao tratamento.

Neste artigo procuraremos enfocar preferencialmente alguns aspectos importantes do segundo tópico.

O Erro Terapêutico

1) Erro terapêutico específico: farmacocinético
2) Erro terapêutico específico: farmacodinâmico
3) Erro terapêutico secundário (diagnóstico e tratamento primários corretos)
4) Erros psicoterápicos

Faremos aqui uma breve lista, sumarizada, dos principais elementos iatrogênicos referentes aos três primeiros itens. As questões referentes à psicoterapia ficarão para outro artigo.

Lembremos que os idosos apresentam o dobro ou o triplo de reações adversas a drogas, e que cerca de 20% das hospitalizações de pessoas de mais de 80 anos (e cerca de 10% das de maiores de 65 anos) se originam de efeitos indesejáveis de medicamentos.

Aliás, não seria demasiado lembrar que morrem três vezes mais pessoas por efeito de drogas prescritas do que por efeito de drogas ilícitas!

Um dos principais vilões da iatrogenia é a tendência ao hipertratamento, ou seja, à medicalização de todos os sintomas reais ou imaginários, em atendimento às necessidades da família, dos profissionais de saúde ou à propria ansiedade do médico.

Um outro é a fantasia, estimulada pela propaganda, de que as drogas mais modernas, como os novos antidepressivos e os atípicos têm poucos efeitos colaterais.

No erro terapêutico específico de natureza essencialmente farmacocinética, os princípios que regulam a metabolização e eliminação das drogas não são levados em consideração, ou são pouco valorizados.

Um dos erros mais comuns, cuja freqüência produz um sem-número de interconsultas e chamadas de emergência, é o aumento seguido de doses de neurolépticos em função apenas da sintomatologia imediata do paciente (e dos problemas causados por ela à família ou à instituição, ça va sans dire).

Desta forma, ignora-se o metabolismo da droga e não se considera o tempo necessário para que o seu nível plasmático atinja o steady-state. O paciente não apenas não melhora, mas muitas vezes passa do estado de agitação psicomotora diretamente ao de coma

Quanto aos erros terapêuticos específicos de natureza farmacodinâmica, temos o uso de drogas de efeito antagônico, tais como o prescrição concomitante de estimulantes e inibidores colinérgicos, dopaminérgicos, serotoninérgicos, etc., freqüentemente vistos nos casos de polifarmácia.

Temos ainda os casos em que o diagnóstico e tratamento primários (psiquiátricos ou clínicos) estão essencialmente corretos, mas o prescritor se esquece de que:

a) Dopaminérgicos podem causar agitação psicomotora e mesmo estados psicóticos;
b) Bloqueadores dopaminérgicos costumam causar parkinsonismo e, especialmente acatisia (freqüentemente confundida com agitação ou ansiedade);
c) Antipsicóticos atípicos podem favorecer quadros de síndrome metabólica ou diabetes;
d) Anticolinérgicos podem ocasionar hipomnésia, alterações de consciência e delirium;
e) Colinérgicos produzem estímulo periférico;
f) Anticonvulsivantes podem causar hiponatremia, além de quadros hepáticos, neurológicos e delirium;
g) Diuréticos tiazídicos podem causar hiponatremia, especialmente em conjunto com anticonvulsivantes;
h) Betabloqueadores podem causar depressão;
i) Inibidores de recaptação de serotonina podem ocasionar acatisia, além de, eventualmente, sindrome serotoninérgica.

Daremos continuidade ao tema em um próximo artigo.