Volume 22 - Novembro de 2017 Editor: Giovanni Torello |
Setembro de 2012 - Vol.17 - Nº 9 Artigo do mês
ANTIDEPRESSIVOS E DISFUNÇÕES SEXUAIS – Parte 2
Carlos Alberto Crespo de Souza 1. Introdução. No artigo anterior - Parte 1 - publicado na POLB em
agosto/2012, foi mencionado que a sexualidade humana sofreu mudanças e
diversidades ao longo de milhões de anos. Os humanos, como descrito,
diferenciaram-se das outras espécies, mormente pelo fato de que possuem a
capacidade de praticar o sexo não reprodutivo, de maneira prazerosa num
contexto afetivo ou não. Outro fato abordado foi o de que muito cedo as atividades
sexuais dos seres humanos sofreram influências normativas, quer seja por
inspirações divinas, religiosas, culturais, médicas e até políticas. Porém,
como citado, as normatizações não refletem a natureza do ser humano e de suas
necessidades. 1 A parte 1 do artigo ocupou-se, sobretudo, com um breve
histórico sobre o estudo da sexualidade humana e encerrou os comentários ao
afirmar que, mesmo depois de séculos de avanços e retrocessos, permanece como
um campo merecedor de atenção pela complexidade derivada do comportamento do
ser humano enquanto composto por aspectos biológicos, psicológicos e sociais. A presente comunicação, avançando no tema sobre
antidepressivos e disfunções sexuais, preocupou-se em descrever, sumariamente, a
evolução da sexualidade humana e o ciclo sexual humano, os quais poderão ser
lidos a seguir. 2.
A evolução da
sexualidade humana. Sem qualquer dúvida, a evolução da
sexualidade humana é o resultado de milhões de anos de evolução. O sexo não
começou com o homem e nem foi por ele inventado. A própria anatomia sexual
humana é parte da antiga herança biológica do homem. Naturalmente, a sexualidade humana
evoluiu ao lado de outras características somente encontradas na espécie
humana, como o bipedalismo, a pele e a mão. Andar apenas sobre dois membros
representou uma adaptação à vida nas savanas e não mais nas florestas. Os pés
dos macacos estão adaptados à vida nas árvores, capazes de agarrar os galhos,
mas nos hominídeos e humanos foram adaptados para caminhar e correr (A mudança
climática na África – a qual determinou que grandes áreas de florestas cedessem
lugar a savanas – fez com que uma parte dos ancestrais dos homens e dos macacos
se adaptasse à vida no chão, onde é preciso caminhar e correr). 2 O bipedalismo tem sido apontado como
um fator essencial para a evolução humana porque livrou as mãos para outras
tarefas. Isso teria não só desenvolvido uma extrema habilidade manual, mas
também condicionado o próprio desenvolvimento da inteligência. A mão humana possui o polegar mais
longo e mais afastado dos outros dedos do que nos chimpanzés e gorilas, o que
permite sua utilização combinada com qualquer outro dedo da mão, possibilitando
pegar objetos de vários tamanhos com a mesma eficiência em força e precisão.
Esse fato deu ao homem uma capacidade muito variada no uso das mãos, permitindo
a fabricação de uma infinidade de objetos diferentes. A pele humana, por sua vez, como
possui poucos pelos e suas glândulas, dez vezes mais abundantes do que as do
macaco, permite produzir suor que dissipa com maior eficiência o calor gerado
pelo esforço muscular. Com isso, o ser humano pode correr ou manter uma marcha
constante durante muito tempo, fazendo com que a resistência do ser humano seja
bastante maior que a do macaco. Esse sistema refrescante possui grande
importância na medida em que mantém a temperatura do corpo controlada e permite
o bom funcionamento do cérebro, o qual possibilitou a sobrevivência dos
ancestrais humanos no clima quente da África. 3 O cérebro da espécie humana possui o
maior tamanho em relação ao seu próprio corpo. A média situa-se em torno de
1.400 cm3, enquanto o de um chipanzé é cerca de um terço disso.
Comparações antropológicas têm mostrado uma sensível evolução nesse tamanho. O
Homo habillis, de 2,4 milhões de anos atrás, possuía um cérebro de 750 cm3,
o Homo ergaster, de 1,8 milhões de anos, já possuía 1.067 cm3 e o
Homo heidelbergensis, mais recente, de 800 mil anos atrás, um cérebro de O aumento do cérebro, em sua evolução,
pode estar ligado ao desenvolvimento da inteligência ou, ao contrário, esses
cérebros maiores criaram a oportunidade para o desenvolvimento posterior da
inteligência. Ao lado dessas alterações
morfológicas, houve o desenvolvimento da linguagem articulada, diferenciando
ainda mais o homem das demais espécies. De posse da capacidade de se locomover
com rapidez graças ao bipedalismo e resistência ao calor, com mãos
diferenciadas e habilidosas, com o surgimento da linguagem e da inteligência, com
o aumento do cérebro para se adequar a todas essas habilidades, nasceu o Homo sapiens.
Ele surgiu no continente africano, depois ocupou o continente asiático, o
europeu e, finalmente, o americano. Com todos esses predicados, o homem
passou a fazer e criar cultura, acumulando conhecimentos e passando-os adiante
através da palavra dialógica, de desenhos e da escrita. Na década de Acompanhando as alterações
morfológicas já descritas (bipedalismo, mãos, etc.), outras estruturas físicas
se alteraram. As mamas, nas mulheres, passaram a se localizar no tórax, ao
invés de próximas à virilha como nas vacas ou em outros animais quadrúpedes. Com
o bipedalismo e a habilidade das mãos, a prole pôde ser alimentada com
segurança, quer seja nas árvores ou em outros locais. Ao mesmo tempo, o número
de glândulas mamárias passou a ser proporcional ao número da capacidade
reprodutiva, refletindo quantos nascem a cada vez. “Porcas e cadelas dão à luz a uma ninhada e têm muitas glândulas
mamárias; elefantes e seres humanos dão à luz prole muito reduzida (geralmente
apenas um) e têm poucas glândulas”. 6 A cópula humana – inserção do pênis do
macho na vagina da fêmea – não necessita de maiores entendimentos ou
explicações sobre esse modo de acasalamento sexual. Este é o padrão geral para
todos os mamíferos e deve ser compreendido como parte da herança que o homem
adquiriu. Sobre a reprodução sexuada cabe
mencionar que ela envolve uma transferência de material genético de um
organismo a outro da mesma espécie. Com isto, há uma extraordinária vantagem em
assegurar a sobrevivência de uma espécie num determinado ambiente em
modificação. Porém, nesse processo há também
desvantagens. Há um período relativamente longo de desamparo na história da
vida de um animal nascido da reprodução sexuada, vítima preferencial de
predadores. No que concerne aos seres humanos, tal desamparo dura muitos anos e
gera sentimentos permanentes em sua existência. Sobre esse desamparo biológico nos
seres humanos, Lemmertz, citando a Huxley, registra que o homem se caracteriza
por um índice de desenvolvimento extremamente lento com relação ao dos outros
mamíferos, e que este fato constitui uma característica única do ser humano ao
lado de outras situações também pertinentes só a ele. Sob o ponto de vista do
comportamento, o desamparo biológico se manifesta pela ausência de padrões
rígidos de conduta, o que equivale a dizer que o ser humano não apresenta
manifestações de conduta instintiva: “Mesmo
o comportamento sexual dos seres humanos, tradicionalmente considerado uma
manifestação instintiva, revela uma motivação
psicológica que diverge profundamente das hipóteses biológicas”. 7
Por outro lado, o desamparo biológico
desenvolve no ser humano uma condição de dependência conspícua que permeia sua
existência e a qual, segundo Lemmertz, “constitui
o eixo em torno do qual giram todos os fenômenos da psicopatologia humana”. Outras características, ao lado do
desamparo biológico, distinguem o homem dos demais seres biológicos. Ele é o
único ser que possui consciência de si mesmo, capaz de se objetivar, isto é, de
observar-se e investigar a respeito das suas origens e finalidades, e encontra
a sua máxima expressão na utilização da linguagem articulada. A capacidade de se orientar no tempo,
de estabelecer uma discriminação entre passado, presente e futuro constitui
outra característica especificamente humana. Isso lhe permite visualizar sua
finitude ou a certeza de sua morte e a responsabilidade sobre seu destino. Sua
capacidade de poder antecipar o futuro traz consigo a necessidade de realizar
escolhas entre diferentes modalidades de ação e torna o homem responsável por
suas decisões. Naturalmente, a antecipação do futuro, o qual pode trazer
consigo o acaso, o imprevisto e o incontrolável, provoca angústia e, em casos
extremos, uma tentativa de negação de qualquer responsabilidade. Outra característica do ser humano é
sua premente necessidade de autonomia e ilimitada capacidade de realização e
superação de obstáculos. A premente necessidade de autonomia se opõe
radicalmente aos fenômenos da extrema fragilidade biológica e da dependência
psicológica consequente. Com frequência estas duas características entram em
choque no mundo psíquico interno das pessoas. As relações interpessoais cruzam
com estas características opostas e apenas o equilíbrio entre as duas
necessidades é que permite uniões saudáveis, o que não é fácil sem dúvida
alguma. Lemmertz, ao resumir as
características do ser humano, assim se pronunciou: “A pessoa humana não é apenas um ser essencialmente sexual, nem um
monstro de agressividade, senão apenas um indivíduo fraco e desamparado. Seus
problemas e conflitos não decorrem de motivações instintivas, mas sim das
contradições inerentes à própria condição humana; assim nos defrontamos com um
ser biologicamente frágil, dependente e que, no entanto, não pode viver
satisfatoriamente sem autonomia; não suporta a solidão apesar de que a
consciência que possui de si mesmo o torna profundamente só; necessita
sentir-se seguro e, no entanto, sua capacidade de prever o futuro e a certeza
de sua morte lhe trazem a convicção profunda da precariedade dos planos que
estabelece e o conhecimento de que está permanentemente sujeito ao imprevisto e
ao acaso; por este motivo tenta com frequência se refugiar na
irresponsabilidade e no determinismo, embora verdadeiramente jamais o consiga.
Estas contradições constituem o
aspecto trágico e terrível da condição humana” Ibidem. Todos esses componentes que
caracterizam o ser humano irão estabelecer e influenciar as relações humanas de
um modo geral e, igualmente ou de forma mais marcante, os relacionamentos sexuais/afetivos.
Portanto, os aspectos psicológicos não podem ser desmerecidos ou minimizados
quando são avaliados os comportamentos relacionados às disfunções sexuais. De acordo com Mott, quando se discute
sobre sexualidade humana é fundamental esclarecer os seis principais
significados que o termo sexo pode assumir no discurso científico: o sexo
genético, gonadal, anatômico, psicológico, social e erótico. 8 O sexo genético é decorrente
dos cromossomas, o código biológico mediante o qual cada pessoa terá suas
próprias características físicas. Ao se reunirem dois cromossomas XX o
indivíduo será fêmea, se a união dos cromossomas for XY, será macho. O sexo gonadal é composto
pelas glândulas responsáveis pela diferenciação dos dois sexos. No homem é
representado pelos testículos, que produzem espermatozoides e os hormônios
masculinizantes (testosterona) e, na mulher, representado pelos ovários que
produzem os óvulos e demais hormônios responsáveis pelas características
sexuais femininas (progesterona). O sexo anatômico é o aspecto
exterior do corpo humano que distingue o aparelho sexual da mulher (vulva) do
órgão sexual do homem (pênis). São chamados também de órgãos genitais. O sexo psicológico é conhecido
como “identidade sexual”, forma como cada indivíduo percebe e reconhece sua
própria condição existencial enquanto pertencente ao universo masculino ou
feminino. O sexo social, também chamado
de “papel de gênero”, é a forma específica como a pessoa vai representar o
personagem que cada cultura atribui historicamente a mulheres e homens através
do processo de socialização. O sexo erótico é referido como
“orientação sexual”, ou seja, o objeto de desejo para o qual o ser humano
dirige sua libido, podendo ser heterossexual, homossexual ou bissexual. Tais distinções, no entendimento de
Mott, são fundamentais para a compreensão da sexualidade humana, pois
diferentemente do que ocorre e é observado no mundo animal irracional - onde a
diferenciação e performance sexuais são determinadas geneticamente, sendo a
resposta instintiva quase igual e padronizada para todos os indivíduos da mesma
espécie – entre os humanos, a vivência sexual é marcadamente polimorfa, dada a
complexidade do córtex cerebral e a diversidade das respostas culturais. Como consequência dessa diversidade,
um mesmo indivíduo pode ser genética, gonadal e anatomicamente macho e, no
entanto, identificar-se e viver psicológica, social e eroticamente como mulher,
ou vice-versa. Ibidem Cabe assinalar ainda que a reprodução
sexuada pode ter outra desvantagem se pensarmos que a reprodução genética pode
ser perigosa ou reprodutora de doenças. Cada vez mais, com a descoberta do
genoma humano, portadores de um gene deletério e transmissor de alguma
patologia grave poderão ter, em futuro próximo, repercussões psicológicas e
comportamentais em suas relações com outras pessoas. 3.
O ciclo
sexual humano. Na década de sessenta, Masters e Johnson, em 1966, um
casal de pesquisadores/terapeutas norte-americanos, analisou o comportamento
sexual de inúmeros casais em seu estudo denominado de Ciclo da Resposta Sexual
e publicou um libro que marcou época: A
Resposta Sexual Humana. Nesse livro relataram seus resultados na observação
de 694 pessoas (382 mulheres e 312 homens), entre as idades de 18-89 anos, que
mantiveram relações sexuais Anos mais tarde, já na década de setenta, a psiquiatra
Helen Singer Kaplan, também pesquisadora/terapeuta do desempenho sexual de
casais, observou que antes da excitação existia o desejo e que a fase de platô
não era justificável. Com isto, reformulou o entendimento do ciclo, passando a
ser formado por três fases: desejo, excitação e orgasmo, sendo que o desejo
está relacionado à atração, o querer o outro e à vontade do contato físico; a
excitação envolve as sensações de prazer sentidas e a elaboração do corpo para
a relação sexual, e o orgasmo sendo o pico dessa atividade, onde descargas de
energia proporcionam uma sensação de prazer intenso. 6,9 O ato sexual apresenta uma quarta fase que não faz parte
do ciclo, porém está presente no sexo masculino, a resolução, onde após todo o
processo o corpo sofre um período de relaxamento e bem-estar. Diferentemente, a
mulher, logo depois do orgasmo, pode ser novamente estimulada e iniciar outro
ciclo excitatório e ter múltiplos orgasmos.
Por sua vez, a fisiologia do ciclo sexual envolve uma
complexa relação entre fatores neurogênicos, psicológicos, vasculares e
hormonais que são coordenados pelo hipotálamo, sistema límbico e centros do
córtex cerebral. Na atualidade é aceito que a função sexual humana é
influenciada pela intervenção de muitos neurotransmissores, tais como dopamina,
serotonina, noradrenalina, acetilcolina, ácido gammaminobutírico (GABA),
ocitocina, arginina-vasopressina, angiotensina II, liberação do hormônio do
crescimento (GRH), substância P, neuropeptídio Y, colecistocinina 8, entrem
outros. 10 Além dos neurotransmissores, os hormônios sexuais, com
destaque para a testosterona e a ocitocina, são importantes mediadores do ciclo
sexual humano (neuromoduladores). Laços complexos de realimentação positivos e
negativos afetam essas substâncias. Como exemplo, a testosterona pode ser
modulada pela dopamina e pela serotonina, elevações nos níveis de prolactina
diminuem a excitação sexual e outras fases do funcionamento sexual. A
progesterona pode mediar à receptividade para a aproximação de um companheiro,
porém inibir o desejo e a atividade sexual. A ocitocina pode promover a
receptividade e o orgasmo. 11
Para Traish e cols. as
respostas do despertar feminino à estimulação sexual são processos
neurofisiológicos complexos consistentes de componentes centrais e periféricos.
As respostas periféricas incluem vasocongestão genital, ingurgitamento e
lubrificação resultantes de uma onda de fluxo sanguíneo vaginal e clitoriano e
esses eventos são mediados por numerosos agentes neurotransmissores e
vasoativos. 12 A ereção peniana também acontece como resultado de um
complexo processo neuropsicológico. Estímulo cortical alto e um arco reflexo sacral
mediado pelo parassimpático se combinam para estimular a ereção. O estímulo
nervoso viaja através dos nervos pudendos, os quais atravessam a face posterolateral
da próstata. Terminando no pênis, esses nervos noradrenérgicos/não colinérgicos
ativam a síntese de óxido nítrico, produzindo óxido nítrico, o qual relaxa os
músculos lisos ao longo dos espaços sinusoidais que conectam as arteríolas e
vênulas dentro do corpo cavernoso. O fluxo sanguíneo dentro do sinusoide
aumenta consideravelmente, distendendo-o e comprimindo as vênulas, causando
veno-oclusão. O aumento do fluxo e a veno-oclusão, conjuntamente, determinam a
rigidez peniana. 13 A ejaculação é controlada pelo sistema nervoso simpático.
A estimulação alfa-adrenérgica produz contrações no epidídimo, vasos
deferentes, próstata e músculos do assoalho pélvico. O orgasmo é uma sensação
muito prazerosa que ocorre no cérebro, em geral simultaneamente com a
ejaculação Ibidem. Abaixo, tabela com a ação dos neuromoduladores.
Neumoduladores envolvidos nas fases do ciclo sexual O estrógeno e a progesterona são hormônios produzidos
pelos ovários e responsáveis pelo desenvolvimento sexual da mulher e pelo ciclo
menstrual. Os estrógenos ou estrogênios são realmente vários hormônios
diferentes chamados de estradiol, estriol e estrona, porém têm funções
semelhantes e estruturas químicas idênticas, por isso sendo considerados como
um único hormônio. O estrogênio é responsável
pelo aumento da musculatura uterina, da vagina, desenvolvimento dos lábios que
a circundam, o nascimento dos pelos pubianos, alargamento dos quadris e pela
forma ovoide do estreito pélvico (no homem é afunilada), desenvolvimento das
mamas e de suas glândulas e concentração do tecido adiposo nos quadris e coxas,
conferindo à mulher o arredondamento típico de suas formas. A progesterona tem
pouco a ver com o desenvolvimento dos caracteres sexuais femininos; está
relacionada com a preparação do útero para a aceitação do embrião e preparação
das mamas para a secreção láctea. Também é responsável pela inibição das
contrações uterinas que impedem a expulsão do embrião que está sendo implantado
ou do feto em desenvolvimento. A testosterona é produzida
quase que totalmente nos testículos, sintetizada a partir do colesterol e
secretada pelos testículos em resposta ao hormônio luteinizante (HL) que é
liberado pela adeno-hipófise juntamente com o hormônio folículo-estimulante
(HFS) e a prolactina. É o hormônio sexual masculino mais importante e atua em
vários setores do organismo, sendo responsável pela manutenção dos músculos,
ossos, gorduras, espermatogênese, etc. e pelos comportamentos como libido,
agressividade e emoções. A testosterona faz com que se formem
os testículos, a próstata, o pênis e as vesículas seminais durante a fase
embrionária, na presença do cromossoma Y. Depois dos quarenta anos há um
declínio gradual na produção de testosterona, com queda estimada em torno de 1%
ao ano. A testosterona é a responsável,
ainda, pelos caracteres secundários sexuais dos homens, tais como o crescimento
dos pelos na face, ao longo da linha média do abdome, púbis e tórax. Ao mesmo
tempo, estimula o crescimento da laringe, o que confere a eles uma voz mais
grave, propicia um aumento de depósito de proteínas nos músculos, pele e ossos
os quais favorecem o crescimento corporal como um todo. A dopamina exerce efeito sobre o desejo,
excitação e orgasmo, sendo considerada como proativa na sexualidade. Em
consequência, as medicações que estimulam a produção e ação da dopamina possuem
efeitos benéficos sobre a sexualidade, tais como a L-dopa e bromocriptina.
Medicações antagonistas podem provocar disfunção eretiva. O sistema dopaminérgico é formado por
cinco receptores que podem dividir-se em duas subfamílias de acordo com suas
propriedades farmacológicas. A ocitocina está claramente
envolvida na reprodução humana e exerce um papel importante no estímulo sexual.
Medidos, os valores da ocitocina um minuto após o orgasmo foram
significativamente mais altos do que os níveis basais, sustentando a hipótese
de que exerça papel significativo na resposta sexual, tanto na função
neuroendócrina como no comportamento pós coital. Seus níveis se elevam durante
o ato sexual e atingem o pico um pouco antes do orgasmo, sugerindo que o
hormônio representa uma resposta central ao prazer sexual. 14 Tanto a amamentação como o ato sexual
dependem de níveis elevados de ocitocina, um hormônio que tanto regula a
produção de leite, como também deixa a mulher receptiva ao ato sexual.
Importante consignar que, embora raro, é normal ficar a mulher excitada ou
mesmo chegar a um orgasmo durante a amamentação. Portanto, podem algumas
mulheres experimentar esta sensação e não devem ficar preocupadas ou
sentirem-se culpadas caso isso acontecer. Ibidem Os níveis de ocitocina elevam-se
durante o ato sexual e atingem seu pico um pouco antes do orgasmo, sugerindo
que o hormônio é uma resposta central ao prazer sexual. Os níveis de ocitocina
também se mostram elevados por ocasião de fantasias sexuais com um determinado
parceiro. A norepinefrina ou noradrenalina
é um neurotransmissor que possui papel significativo no comportamento sexual,
atuando de maneira central e periférica. Sua concentração sérica aumenta
durante a atividade sexual tanto masculina quanto feminina, e um aumento no
tono central resulta em maior atividade sexual.
A serotonina é o neurotransmissor com maior relação com a
depressão. Há consenso na literatura de que as medicações utilizadas no
tratamento da depressão que utilizam como mecanismo o aumento da concentração
de serotonina provoquem paraefeitos sexuais, tais como diminuição do desejo,
disfunção erétil, dificuldade ejaculatória e anorgasmia. A frequência de
disfunção erétil sugere que a serotonina também deva atuar em nível periférico.
A prolactina ou hormônio
lactogênico é uma glicoproteína secretada pelas células mamotróficas da
adeno-hipófise que estão presentes tanto no sexo masculino como no feminino,
sendo mais numerosas nas mulheres. Ela atua sobre as glândulas mamárias,
estimulando o crescimento das mamas e a produção de leite durante a fase
pós-parto. A acetilcolina possui papel
limitado na atividade sexual, embora o funcionamento sexual normal dependa de
um balanço adrenérgico-colinérgico. O óxido nítrico, um
neuropeptídio, é um dos principais responsáveis pela ereção masculina e teria
ação sobre a vasocongestão e tumescência clitoriana feminina. O peptídeo intestinal visoativo
(VIP) é um hormônio peptídeo com 28 aminoácidos e é produzido em muitas áreas
do corpo humano, como no intestino, pâncreas e núcleos supraquiasmáticos do
hipotálamo. É responsável pela secreção de água no suco pancreático e biliar.
No intestino estimula a secreção de água e eletrólitos, assim como a contração
dos músculos entéricos lisos, dilatando os vasos sanguíneos e estimulando o
pâncreas. Durante uma relação sexual/afetiva
ele provoca a lubrificação vaginal na mulher, dobrando o volume usualmente
produzido. O sistema gabaérgico é um
sistema inibitório por excelência do sistema nervoso central (SNC), formado por
neurônios que contêm ácido gammaminobutírico (GABA) e se encontram distribuídos
por todo o SNC e atua através de dois tipos de receptores: GABA A e GABA B. A seguir, na Parte 3, serão estudadas
as disfunções sexuais propriamente ditas e sua relação com os
antidepressivos. 4.
Referências 1.
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e Sexualidade. Anestesiologia.com.br. Disponível em http://www.anestesiologia.com.br/anestesinfo.php?itm=85. Acessado em
14/05/2011. *Parte 2 –
extrato de estudo sobre “Antidepressivos
e disfunções sexuais”. O texto, em sua íntegra, poderá ser encontrado no
livro “O uso de antidepressivos na clinica
médica”. Porto Alegre: Sulina, 406 p., Coordenado por Crespo de Souza. Endereço
para correspondência: [email protected]
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