Volume 22 - Novembro de 2017
Editor: Giovanni Torello

 

Fevereiro de 2011 - Vol.16 - Nº 2

História da Psiquiatria

A SAÚDE MENTAL NO BRASIL VISTA PELOS PSIQUIATRAS

Walmor J. Piccinini

Enfrentando um completo descaso pela sua opinião nos canais competentes do Ministério da Saúde, os psiquiatras brasileiros, através da sua entidade máxima, a Associação Brasileira de Psiquiatria apresentou em 2006 suas  Diretrizes para um Modelo de Assistência Integral  em Saúde mental (http://www.abpbrasil.org.br/diretrizes_final.pdf).  Sugerimos sua leitura por todos os interessados no bem estar do povo brasileiro. Esse documento segue uma idéia defendida pela ABP desde o final dos anos 70. Como se trata de um fato histórico, resolvemos publicar uma proposta colocada em discussão nos anos 80. Os dois documentos mostram a coerência e dedicação dos psiquiatras brasileiros em benefício dos seus pacientes.

Diretrizes para uma política de saúde mental do governo de transição  democrática: proposta para discussão final.

  JOÃO ROMILDO BUENO - LUIZ SALVADOR DE MIRANDA SÁ JR – MARCOS PACHECO DE TOLEDO DE FERRAZ - JOSÉ LOPES NETO

O presente documento representa a trajetória da Associação Brasileira de Psiquiatria desde 1977, quando assumiu a presidência da entidade o Dr. Ulysses Viana Filho.

No congresso Brasileiro de Psiquiatria de Camboriú, em 1978, foi aprovada a Moção de Anistia Ampla, Geral e Irrestrita. Seguiram-se cartas de Natal, Salvador, Tambaú, Belém e Campo Grande, que refletiam o pensamento da entidade, propondo soluções para uma política de saúde mental renovada. Os presidentes das entidades, juntamente com o ex-presidente e atual Coordenador de Saúde Mental de São Paulo, reuniram-se e, se utilizando dos inúmeros documentos produzidos, prepararam um texto para discussão e posterior encaminhamento aos Ministros da Saúde e da Previdência Social, no momento em que, após 21 anos de arbítrio, as forças democráticas reorganizavam-se em um governo de transição.

Introdução

 Dentre as entidades associativas e representativas dos profissionais da área de saúde, a Associação Brasileira de Psiquiatria é uma das que mais arduamente vem se dedicando a tarefa política da restauração da democracia em nosso país.  Por isto, tem se dedicado a alertar a população brasileira para as distorções havidas no atendimento à saúde de nosso povo. Este processo de denúncias políticas e de sugestões positivas vem ocorrendo desde os anos sessenta, se bem que promovido por agrupamentos sociais não-hegemônicos nos organismos dirigentes.

Em 1977, a Associação Brasileira de Psiquiatria, enquanto instituição da sociedade civil entendeu que não poderia cumprir seu papel de agente de aperfeiçoamento das agencias de saúde mental caso persistisse o regime autoritário e centralizador. A maioria das associações filiadas entendeu que a origem dos problemas da imensa massa de pessoas vitimadas pela patologia psiquiátrica se estendia para além dos limites meramente tecno-cientificos. Era uma questão política nacional. Nas condições vigentes, era impossível atingir os objetivos de “melhores condições de trabalho para os psiquiatras e melhores condições de assistência para os pacientes”, se persistisse o regime político.

Daí que desde 1978, sem abandono de suas tarefas especificas, a ABP vem se atirando nas lutas contra o terrorismo político, pela anistia, pelas eleições diretas e, finalmente, pela unidade das forças democráticas em busca de uma transição pacifica do regime.

Os órgãos dirigentes e a imensa maioria das associações federadas entenderam que a política nacional de saúde mental não podia ser dissociada da política nacional de desenvolvimento social, a qual refletia as opções políticas do modelo econômico adotado pelo governo federal. Mudando o governo, transformando o estado, pode-se acalentar a esperança de modificações fundamentais em toda essa estrutura de procedimentos políticos.

Síntese diagnóstica da situação

Entre o farto material produzido pela ABP e suas federadas ao longo destes anos,  convém destacar as “cartas” de Goiânia, Salvador, Belém, Natal, Brasília e Campo Grande, que sintetizam as críticas e sugestões para a necessária correção de rumos que se impõe na política nacional de saúde mental. Destes documentos podem-se extrair os dados essenciais para esta síntese diagnostica.

O modelo de desenvolvimento econômico e social adotado nas últimas décadas caracteriza-se pela excessiva e perversa concentração, resultando em qualidade de vida e, portanto, perfis de saúde que não correspondem ao grau de crescimento econômico. A condição atual da saúde do povo brasileiro expressa de modo direto e alarmante o elevado custo social do crescimento voltado predominantemente para a acumulação de capital.

Em conseqüência, grandes contingentes populares passaram a trabalhar e viver em condições subumanas; as possibilidades alimentares decresceram, em quantidade e qualidade nutricional, à medida que diminuiu o poder de compra dos salários e dos ganhos dos pequenos produtores e empresários; deterioram-se na mesma medida, as relações humanas tanto na sociedade quanto na família; decaiu sensivelmente a qualidade da educação em todos os níveis; a aceleração do processo de empobrecimento das camadas medias cobra um tributo que não pode ser ainda precisamente avaliado; a impunidade das ações anti-sociais, a impotência das instituições judiciárias aliam-se aos demais fatores já mencionados, como condicionantes da (de) formação de valores.

A deterioração das condições de vida do povo brasileiro quer no plano material, quer no moral, se constitui na tônica fundamental da realidade presente, pela qual somos chamados a pagar. O crescimento alarmante dos índices de acidentes de trabalho e de doenças ocupacionais, o aumento da criminalidade e do abandono da prole, a desnutrição, o fracasso escolar, os déficits de desenvolvimento, tudo isto, e muito mais, se entende como parte deste preço. Neste contexto, observam-se verdadeiras epidemias de distúrbios emocionais, provocado pela excessiva carga de trabalho, implicando tensões e fadiga; o aumento da freqüência de situações de desemprego e subemprego junta-se às demais, contribuindo não só para transformar os comportamentos individuais, mas também as situações de grupo, relações familiares, sociais, políticas. A tudo isto se acrescente as tensões geradas pelas condições de moradia e transporte público, o crescimento alarmante das favelas, com contingentes populacionais cada vez maiores habitando cortiços e mocambos, o custo financeiro dos transportes e da casa própria, a insegurança pessoal, e a inutilidade dos projetos pessoais de futuro e a da esperança, provavelmente a pior de todas.

Na origem desta situação terrível, encontra-se o dito modelo político-econômico voltado para a satisfação da cupidez do capital financeiro e das empresas multinacionais. Este modelo perverso incide naturalmente na área de saúde e de assistência médica e, em poucos anos, altera de modo profundo os padrões de procedimentos na política de saúde e na organização dos serviços.

Destruiu-se o sistema tripartido de co-gestão das agencias de saúde previdenciária. Os institutos de previdência deixaram de serem dirigidos por representantes de empregados, empregadores e do governo para serem unicamente administrados pelo Governo Federal.

Expandiu-se celeremente o sistema de admissão de profissionais pagos pelo regime de remuneração por serviços prestados às unidades de serviço. Os médicos “credenciados” não se beneficiam das conquistas e dos direitos trabalhistas, sendo certo que qualquer empresa que imitasse este sistema seria reprimida pelo poder publico que o inventou e mantém. O valor das “unidades de serviço”, uma das muitas moedas deste país, a que permite remunerar os serviços profissionais prestados à Previdência Social, sofreu progressiva deterioração. O sistema de pagamento por “unidade de serviço” tornou-se logo uma incontrolável fonte de corrupção, no dizer do saudoso mestre Carlos Gentile de Melo.

Nas últimas duas décadas a expansão dos hospitais públicos foi praticamente insignificante. E aqueles construídos em governos anteriores foram mal cuidados e mal gerenciados. Os salários dos profissionais de saúde no serviço públicos foram aviltados a um limite máximo. Hoje, um médico do Serviço Público Federal ganha  menos que um cabo do Exército.

A partir de 1967, desde a unificação da Previdência Social, consolidou-se um modelo político-administrativo caracterizado pela desnacionalização da indústria farmacêutica.

A desadministração dos hospitais públicos e o aviltamento dos salários dos profissionais de saúde se situam na origem mesma deste processo de privatização forçada pela desmoralização da agencia pública.

Nos anos 70, o setor de medicina privada lucrativa, agora empresariada, tornou-se dominante, eliminando de maneira progressiva a medicina liberal e se articulando solidamente com o Estado autoritário através de eficientes elos burocráticos. Atualmente, dos 446350 leitos existentes, 75.5 % são privados. A absoluta exclusão, por parte do Estado, dos usuários do sistema de saúde nas formulações destas políticas viabilizou tal dominação.

Esta realidade se expressa mais nitidamente no campo da saúde mental. Do total de 446350 leitos existentes, 46.2 % são gerais (clínica médica, obstetrícia e pediatria) e 19 %, psiquiátricos, constituindo-se no maior número de leitos por especialidade. Aqui também a mesma relação entre leitos públicos e privados é encontrada (25% contra 75 % respectivamente). Temos, assim, uma assistência psiquiátrica centrada no modelo “hospitalocêntrico”, gerando internações e até mesmo cronificações desnecessárias, sem nenhuma articulação com ambulatórios e centros de saúde.

O setor privado passou a atuar neste setor como verdadeiras macro empresas, sob regime de “economia de escala”, que tem como matéria-prima e produto final de seu processo produtivo o doente mental. Na realidade, são em sua grande maioria doentes “sociais”, que procurando o INAMPS através de suas caixas encontram neste sistema um sucedâneo do auxilio- desemprego. Foi este beneficio secundário das internações que determinou ser a “neurose” o terceiro diagnóstico mais freqüente entre as causas de internações realizadas pelos hospitais conveniados com o INAMPS, durante os anos 70.

A fórmula encontrada para maximizar seus lucros foi à utilização, em larga escala, da terapêutica medicamentosa, reduzindo a níveis inaceitáveis os recursos humanos (psicólogos, assistentes sociais, terapeutas ocupacionais e etc). Esta é, sem dúvida, uma das maiores distorções do setor, pois, se a relação médico-paciente é importante em qualquer área da medicina, aqui ela é essencial, pois se constitui no próprio núcleo do processo terapêutico.

Entendemos que diante de um processo de desenvolvimento inadequado, como o que vivemos nas últimas décadas, era impossível estabelecer uma política de saúde adequada à nossa realidade. Entre as distorções desse sistema e em especial do setor de saúde mental, destacamos:

1.                    Elevada concentração de poder, no âmbito da Previdência Social, na esfera federal. O INAMPS, sendo um órgão de atuação centralizado não consegue relacionar a sua distribuição de recursos financeiros, em um país de grandes diferenças regionais. Assim desempenha, de fato, apenas o papel de amortecedor de tensões conjunturais, atendendo a interesses de classes ou grupos empresariais, não conseguindo atingir seu objetivo social;

2.                    Elevado grau de imprevisibilidade de recursos financeiros disponíveis para o setor saúde, e ausência de diretrizes legais e políticas claras que definam tanto as fontes de recursos como os critérios de sua aplicação;

3.                    Assistência psiquiátrica baseada no modelo “hospitalocêntrico”, em que o único recurso disponível à grande maioria da população é o hospital psiquiátrico, atuando de forma custodial e asilar. A quase inexistência de uma rede de emergências psiquiátricas, de ambulatórios públicos de saúde mental e de assistência psiquiátrica em centros de saúde de grande porte impossibilita a execução de uma política assistencial regionalizada, articulada nos seus diversos níveis de atenção, estabelecendo mecanismos eficazes de referencia e contra-referencia;

4.                    Dada a dicotomia existente entre o Ministério da Saúde e o INAMPS na condução política do setor saúde, encontramos, de um lado, a Divisão Nacional de Saúde Mental exercendo um papel irrelevante na condução da política de saúde mental e, de outro, a inexistência, no INAMPS, de um órgão que se responsabilize pela efetiva política de saúde mental adotada. Em conseqüência, temos um setor de saúde mental a nível federal totalmente desarticulado e desintegrado, tornando-se impossível estabelecer políticas para o setor que seja consistente e conseqüente;

5.                    Assistência psiquiátrica baseada fundamentalmente na terapêutica medicamentosa, exercida apenas por um profissional, o médico, não desconsiderando, na prática, a relação médico-paciente como fator essencial da terapêutica;

6.                    Os interesses dos segmentos do setor privado, favorecidos pela atual política de compra de leitos psiquiátricos por parte do INAMPS, que se constatam formas de pagamentos que geram oportunidade, e até mesmo estímulo, a produção de serviços desnecessários, superfaturamento e outras formas de corrupção;

7.                    Baixa produtividade dos serviços públicos que atuam na área de saúde mental, onde encontramos uma ociosidade da ordem de 40 %. Esta baixa produtividade é determinada pela reduzida e ineficiente capacidade gerencial desses estabelecimentos, tanto do ponto de vista administrativo como da gerencia de recursos humanos;

8.                    A inexistência de políticas claras que definam as características de hospitais e leitos psiquiátricos de curtas e longas durações e de emergências psiquiátricas em hospitais gerais (tanto no setor público como no setor privado), necessárias para a viabilização de uma assistência psiquiátrica racionalizada, hierarquizada e integrada. Por decorrência encontramos hoje macro-hospitais, em sua maioria com localização de difícil acesso, contribuindo sobremaneira para o isolamento e marginalização do doente mental da sociedade e principalmente do seu meio familiar;

9.                    Baixos salários dos profissionais de saúde, reflexo da atitude de desvalorização e desimportância de seus serviços, o que necessariamente interfere em sua atividade profissional, em suas motivações e possibilidades de aperfeiçoamento.

Toda esta triste realidade denunciada há muito pela ABP persiste como se fora irremovível. Algumas alterações setoriais tem sido fruto de mudanças obtidas em alguns estados ou pela ação isolada de alguns funcionários que persistem em nadar contra a maré. Desde 1982, alguns estados governados por políticos eleitos da Oposição têm procurado orientar sua ação política no sentido de revalorizar o serviços públicos e de ampliar a assistência extra-hospitalar ao doente mental. Entretanto, sua abrangência de alcance social ainda é pequena, pois o grande responsável pela política no setor é o INAMPS, agencia federal que expressa todas as contradições do regime autoritário e centralizador que vivemos nas últimas décadas.

Sugestões terapêuticas

Diante da presente necessidade de resgatar o pesado ônus deste modelo de desenvolvimento e de minimizar seus reflexos na qualidade de vida e nas condições de saúde da população, tornam-se necessários, preliminarmente:

a)     A adoção de um modelo de desenvolvimento voltado para as necessidades do povo brasileiro, onde serão valorizados não apenas os processos produtivos de alta reprodutividade do capital e a rápida remuneração do investimento, mas também os investimentos capazes de garantir o atendimento imediato das necessidades vitais da população como um todo – ampla geração de empregos, remuneração justa do trabalho capaz de proporcionar sobrevivência condigna a todo cidadão, produção de alimentos básicos em quantidade suficientes e a preços compatíveis com o mercado consumidor interno, política habitacional que proteja com saneamento básico o meio ambiente externo;

b) Consideráveis melhorias nas condições e nas relações de trabalho, por intermédio de esforços governamentais diretos e indiretos, a fim de que este fator, primordial na determinação da qualidade de saúde mental do trabalhador e seus dependentes, atue eficazmente na promoção de saúde do trabalhador.

Entre outras medidas, há de se considerar a oportunidade de criação do salário-desemprego, para que o trabalhador não se veja obrigado a lançar mão de internação psiquiátrica para garantir níveis precários de sobrevivência;

c) Aumento dos recursos financeiros para a saúde. No plano da administração publica, priorizar e atribuir recursos.

Para tanto, faz-se necessária uma completa transformação das relações políticas em nível de Estado e da sociedade, que de imediato conduza a uma descentralização do poder, recuperando-se a Federação e revalorizando o Município, implantando-se, assim, as bases de um sistema mais democrático e participativo.

Tais transformações, que devem anteceder àquelas mais amplas que serão objeto da Assembléia Constituinte, são necessárias ao setor de saúde para que se possa promover a desejada e urgente mudança na organização dos serviços de saúde como um todo e na assistência psiquiátrica, em particular

De imediato, partindo-se do principio fundamental de que o Estado tem a responsabilidade de garantir o acesso a serviços de saúde de boa qualidade, como um direito natural do homem, e consiste de que a política de saúde mental é parte integrante, dependente e indissociável da política do setor de saúde como um todo, a ABP sugere algumas diretrizes básicas para a formulação de uma política de saúde mental consistente e conseqüente, fundamentada em um sistema de Saúde Federado, entendendo serem elas essenciais para reinvenção do atual quadro democrático em que se encontra a assistência psiquiátrica no Brasil.

São elas, no caso específico da saúde mental:

1.                    As políticas de saúde do Governo democrático devem objetivar o desenvolvimento de serviços básicos (ambulatórios) públicos, articulados com um sistema terciário de serviços de atenção médica (leitos hospitalares), que tenham como núcleo básico o conjunto de serviços públicos estaduais e privados não-lucrativos, pela atual rede privada lucrativa que se completa;

2.                    Implantação e desenvolvimento de programas de saúde mental nas unidades sanitárias, nos serviços de emergência (pronto-socorros) e nos hospitais gerais;

3.                    Partindo-se do principio fundamental de que “saúde é um direito do cidadão e um dever do Estado”, a política atual de compra de serviços deve ser substituída por um sistema de “concessão de serviços públicos”, com garantia aos concessionários de remuneração adequada pelos serviços prestados;

4.                    Dado que os recursos financeiros foram reduzidos nos últimos anos, torna-se essencial ampliar de modo significativo a participação do setor nos orçamentos da União e da maioria dos Estados, bem como fixar em pelo menos 25 % a parcela dos recursos da Previdência Social destinada ao custeio da assistência médica, como condição essencial para uma alteração de porte na melhoria da qualidade dos serviços;

5.                    Numa organização verdadeiramente federativa, cabe à União um papel predominantemente normativo; aos Estados e Municípios cumpre desenvolver ações de prestação de serviços. Tal concepção é à base de um Sistema de Saúde Federado. Sua efetiva implantação se dará através das almejadas e necessárias descentralização e democratização do poder, as quais deverão ser objetivadas pelo deslocamento do centro das decisões concernentes à gestão dos recursos financeiros do nível federal para a instancia intermediária das Unidades Federais, por meio de órgãos colegiados integrados por representação tripartida e igualitária (trabalhadores, empresários e Estado) sob a coordenação da Secretaria Estadual de Saúde;

6.                    Transferir para o Ministério da Saúde o INAMPS e a CEME desde que se fixe a percentagem de recursos da Previdência Social a ser destinada para a assistência médica e se descentralize o poder decisório para os níveis intermediários das Unidades Federadas. Desta forma garante-se ao setor saúde, a nível federal, um comando único, capaz de programar uma política de saúde mental coerente e articulada com o nível estadual;

7.                    Promover investimentos de capital na área de saúde mental, utilizando linhas de créditos especiais subsidiados, tais como FAIS, FINSOCIAL e outras que vierem a ser criadas, priorizando-se a instalação de: a) emergências psiquiátricas e ambulatórios de saúde mental municipais e estaduais; b) serviços de saúde mental comunitários, sem fins lucrativos, desde que venham compor a rede de complexidade recente do setor público;

8.                    Investir na recuperação, manutenção e construção de hospitais gerais e unidades mistas que possam dar conta de programas de saúde mental;

9.                    Desenvolver programas de saúde mental regionalizados e hierarquizados, a partir da capacidade instalada pública e privada estabelecendo mecanismos eficientes de referencias e contra-referencia entre os centros de saúde, ambulatórios e leitos psiquiátricos, para os quais as estratégias já adotadas pelas Ações Integradas de Saúde devem ser estimuladas e reforçadas;

10.                 Desenvolver uma política de recursos humanos, com mecanismo eficiente de gerencia, salários competitivos e estímulos profissionais, enfatizando a formação de equipes multiprofissionais para atuarem na área de saúde mental, onde o contato pessoal com o doente mental se torne fator intrínseco da terapêutica;

11.                 Estimular, através da CEME, o desenvolvimento de pesquisas de insumos básicos para produção de produtos farmacêuticos psiquiátricos, resolvendo-se, assim, nossa extrema dependência do capital internacional neste setor.

As diretrizes aqui apresentadas, baseadas na concepção de um Sistema de Saúde Federado, se efetivadas, representarão, no setor de saúde e na área de saúde mental em particular, o inicio das grandes mudanças político-institucionais, reclamadas e exigidas pelo povo brasileiro, o qual, a partir de outras e difíceis lutas, exercidas de forma organizada, consistente e determinada, gestou transição democrática.

Sua consolidação e legitimação se darão na Assembléia Constituinte, em que a sociedade brasileira, através de ampla e continuada discussão, outorgará um novo diploma que representará, de fato, sua vontade e determinação de edificar um Brasil livre e equânime.

JOÃO ROMILDO BUENO

LUIZ SALVADOR DE MIRANDA SÁ JR

MARCOS FERRAZ

JOSÉ LOPES NETO


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