Volume 19 - Setembro de 2014
Editor: Giovanni Torello

Dezembro de 2011 - Vol.16 - Nº 12

Psiquiatria na Prática Médica

DEPRESSÃO EM PATOLOGIAS ORGÂNICAS – O MELHOR É PREVENIR

Prof. Dra. Márcia Gonçalves


DEFINIÇÕES UTILIZADAS PARA SAÚDE PÚBLICA, MEDICINA PREVENTIVA E SAÚDE COLETIVA.

"Medicina Preventiva é a ciência e a arte de evitar doenças, prolongar a vida, promover a saúde física e mental ". (Princípios nos quais se baseia: Level, H.R.& Clark, E.G/1976, opus cit., p. XVII, )

".Qualquer enfermidade ou condição mórbida no homem é o resultado de um processo dinâmico. Desde sua origem, este processo dinâmico segue uma série mais ou menos característica de fatos no meio ambiente e no homem, até que o indivíduo afetado volte ao normal, atinja um estado de equilíbrio com a doença, efeito ou invalidez, ou morra. A doença, portanto, não é uma condição estática, mas um processo que segue um curso mais ou menos natural.(Arouca)

Este processo desenvolve-se como resultado de múltiplas causas que afetam a interação de hospedeiros individuais e agentes patológicos. Além disso, produzem-se efeitos característicos também sobre a massa da população.

 A eficácia da medicina preventiva pressupõe que este processo seja interrompido em seu curso, o mais cedo possível. Cabe à epidemiologia estudar essas múltiplas causas efeitos e investigar as características da interação entre os hospedeiros isolados e agregados, os agentes que produzem a doença ou a lesão, e o meio ambiente no qual têm lugar as reações.

 'Normalidade' e 'saúde' são atributos relativos e, para a sua definição , são necessários estudos cuidadosos e estatisticamente controlados. A saúde envolve fatores mentais e sociais, assim como fatores físicos."

Da mesma maneira, podemos dizer que a saúde, a disposição física e psíquica do conjunto de pessoas empregadas em uma instituição, estão intimamente ligadas à "saúde", produtividade e competitividade da empresa.

Uma das situações mais difíceis para o ambiente empresarial são as estressantes experiências vividas em uma recessão econômica, onde todo cuidado é pouco, pois um ambiente recessivo pode em algum momento se transformar em depressão econômica.

Alguns problemas econômicos como o desemprego, o nível salarial, as pressões e exigências do mercado ou situações de vida envolvendo separação, luto e outras, podem desencadear uma depressão.

Não é incomum um quadro depressivo provocar longos períodos de afastamento do trabalho, e no mínimo, ocasiona uma grande perda de produtividade

Os Números

 A depressão foi diagnosticada como doença há menos de 50 anos.  Hoje,  estima-se que 340 milhões de pessoas sofrem do mal em todo o mundo O Brasil tem 10 milhões de deprimidos O consumo mundial de antidepressivos já chega a US$ 7 bilhões por ano No País, esse mercado movimenta US$ 133 milhões/ano

Cientistas alertam para o crescimento acelerado da doença, que já atinge 10 milhões no Brasil. Calcula-se que no futuro, um em cada quatro americanos vão sofrer um episódio grave  de depressão. Somente um quarto dessas pessoas terão conhecimento da depressão e assim, poderão tratar-se.

Em um período considerado de um ano, 9,5% da população, ou aproximadamente 18,8 milhões de adultos americanos, sofrem de Depressão. O custo econômico deste transtorno é alto, mas o custo do sofrimento humano não pode ser estimado, ressaltando que isso representa um assustador custo social e econômico para os países desenvolvidos e em desenvolvimento

A depressão é o câncer do século 21. O alerta foi feito , por especialistas, no Fórum Econômico Mundial, em Davos, na Suíça. Os médicos recomendaram que empresários e governos destinem mais recursos para as pesquisas para combater a doença, que afasta milhões de pessoas do trabalho, ocasionando queda na produtividade das empresas. Raymond De Paulo, professor de Psiquiatria da Escola de Medicina do Hospital John Hopkins, em Baltimore (EUA).

Os jornais nos dizem que há muito mais depressão à nossa volta do que imaginamos, que ela é endêmica em nossa cultura, a maior reclamação apresentada na prática médica, nos diz  Jones Hillman. No ranking da Organização Mundial de Saúde (OMS), das doenças mais caras para a sociedade, a depressão ocupa hoje um dos primeiros lugares. Nos Estados unidos o custo da depressão incluindo gastos indiretos chega a US$ 80 bilhões por ano. Segundo dados da OMS, existiriam hoje no Brasil, cerca de 7,5 milhões de pessoas padecendo desta disfunção.

Segundo De Paulo, a depressão atinge uma em cada cinco pessoas pelo menos uma vez na vida , é como o câncer, porque "afeta muitos, é cara e mortal". " A depressão acarreta perda de auto-estima, confiança e capacidade de se concentrar, tornando impossível trabalhar com eficiência e levando empregados e diretores a faltar ao trabalho. Ela é a Segunda causa mais freqüente de faltas no trabalho:

 Estudo recente da Universidade de Harvard constatou que, até o ano 2020, a depressão vai pular do quarto lugar entre as doenças que mais afetam a humanidade para o segundo lugar, atrás apenas dos males cardíacos. Já é, atualmente, o segundo motivo de faltas no trabalho. E uma economia globalizada quer tudo, menos um mundo deprimido. Jornal "O Dia " Brasil Col Irm. Jose Francisco Rodrigues ( * ).

TIPOS E CAUSAS DE DEPRESSÃO

As principais alterações químicas que ocorrem no cérebro do paciente envolvem três substâncias: a serotonina, a noradrenalina e a dopamina, em menor proporção. Alguns males, como distúrbios neurológicos, hormonais ou doenças cardiovasculares podem desencadear a depressão. Além disso, medicamentos podem estar relacionados com a doença.  Álcool e drogas estão entre os fatores externos que mais causam a depressão. Situações estressantes também podem ser uma das causas, inclusive para pessoas que não apresentam predisposição genética. Perda de ente querido, emprego, separação conjugal, solidão, diagnóstico de doença grave, são situações que podem desencadear casos de depressão.

SINTOMAS

 A depressão é uma doença que ocorre em múltiplas dimensões. Nossa experiência com o mundo ocorre em múltiplos níveis ou dimensões. Temos a dimensão física, cognitiva, comportamental, afetiva, relacional, simbólica, contextual e histórica.  A depressão interfere em todos os níveis de nossa experiência. Vamos ver os quadros abaixo:

 Sintomas da depressão  na dimensão física:

•        Distúrbios do sono ( insônia ou excesso de sono)

•        Distúrbios do apetite ( muita fome (hiperfagia) ou falta de apetite (hipofagia))

•        Fadiga acentuada

•        Marcadas alterações no peso corporal

•        Distúrbios da libido (hipersexualidade ( excesso) ou hiposexualidade (falta de tesão)

•        Ansiedade

•        Sintomas físicos vagos sem etiologia que as justifique

•        Aumento e persistência dos sintomas com uma etiologia (origem) orgânica.

  Sintomas da depressão na dimensão cognitiva

•        Expectativas negativas

•        Avaliação negativas do self ( si mesmo)

•        Interpretação negativa dos eventos

•        Idéias suicidas

•        Indecisão

•        Confusão

•        Baixo nível de concentração

•        Estilo de pensamento generalizado

•        Sensação de ser vitima do mundo – Falta de esperança

•        Falta de iniciativa

•        Distorções cognitiva ( padrões distorcidos de pensamento)

•        Pensamento ruminativo

•        Rigidez.

Sintomas depressivos na dimensão comportamental

  •        Distúrbio nos níveis de atividade ( hiper ou hipoativo)

•        Atitudes agressivas ou destrutivas

•        Choro constante

•        Tentativas de suicídio

•        Fala lenta ou apressada.

•        Abuso de drogas

•        Impulsividade generalizada

•        Comportamentos que não condizem com os valeres pessoais da pessoa.

•        Comportamentos compulsivos destrutivos

•        Agitação psicomotora ou retardamento psicomotor

•        Comportamentos de desistir das coisas com freqüência

•        Comportamento perfeccionista.

  Sintomas depressivos na dimensão emocional:

  •        Ambivalência

•        Perda das fontes de gratificação

•        Perda do senso de humor

•        Auto-estima rebaixada

•        Sentimentos de inadequação e inutilidade

•        Perda de vínculos emocionais

•        Tristeza

•        Culpa excessiva

•        Sentimentos de impotência

•        Alta ou baixa reatividade emocional

•        Aumento da irritabilidade, ódio.

•        Perda de motivação

  Sintomas depressivos na dimensão relacional ( social)

  •        Estilo de relacionamento onde o indivíduo aparece sempre como vítima

•        Acentuada dependência de outras pessoas

•        Alta reatividade aos outros

•        Ganhos sociais secundários

•        Afastamento social, isolamento.

•        Evitação social, apatia.

 Como se pode ver, a depressão é uma doença insidiosa. Os itens acima relacionados podem estar presentes de forma total ou parcial. Na grande maioria das vezes, a depressão está mascarada por sintomas somáticos ou outros problemas psicológicos não tendo, portanto a tristeza como sinal mais evidente. Quadro de impotência sexual muitas vezes pode ser depressão mascarada., os quadros de pressão alta e gastrite desaparecem quando se trata a depressão.

O índice de suicídio entre pacientes com depressão grave,  é alto. Nota-se que entre pacientes viciados em drogas, também encontramos a depressão como sintoma importante e subjacente, quase sempre mascarada  por comportamentos agressivos. Mas existem outras patologias (disfunções mentais)  que têm a depressão como pano de fundo. A própria obesidade é em muitos casos, fruto de uma depressão.

                                      COMO TRATAR A DEPRESSÃO

 Episódios mais sérios de depressão devem ser tratados com medicação e psicoterapia. Esses dois procedimentos são complementares e eficientes.      A questão sobre a origem biológica ou psicológica da depressão, só tem uma resposta: Nós somos criaturas biológicas e como tal, os aspectos químicos e genéticos tem um papel considerável em nossa experiência.  Mas quando consideramos o quanto nossa família e nossa cultura nos influencia, poderemos então responder que somos biologicamente predispostos a sermos sensíveis ao nosso ambiente.

TRATAMENTO: O uso contínuo de antidepressivos leva ao crescimento de novas células em uma área do cérebro conhecida por apresentar morte celular e atrofia como resultado da depressão e do estresse.

Estudos indicam que a administração crônica de antidepressivos aumenta o número de neurônios no hipocampo dos adultos", diz Ronald Duman, M.D,  The Journal of Neuroscience,de/.15.2000

Os antidepressivos químicos testados aumentaram o número de neurônios na mesma área em 20 a 40%. Os antidepressivos administrados incluíam um inibidor de monoaminaoxidase, um inibidor seletivo à serotonina e um inibidor seletivo a norepinefrina. Contudo, a administração breve ou aguda (de 1 a 5 dias) de antidepressivos não levou a qualquer variação celular significativa. Os resultados foram observáveis após 14 a 28 dias da administração, o que é consistente com os regimes de tratamento para a resposta terapêutica de antidepressivos. Ronald Duman, M.D,  The Journal of Neuroscience,de/.15.2000

AVALIAÇÂO DIAGNÓSTICA

Primeiros passos para se iniciar um diagnóstico: Exames físico e psicológico.

A pouca procura e a dificuldade de diagnóstico por estigma ou receio aumentam  a prevalência da depressão,  Estes fatores levaram a criação, em 1991, do Dia Nacional de Investigação da Depressão (DNID), um programa anual nacional de avaliação e diagnóstico da depressão, com o objetivo de educar o público em geral sobre a depressão e encorajar os sofredores deste transtorno a buscar tratamento.

O modelo do DNID consiste de educação, avaliação diagnóstica e encaminhamento ao especialista, quando indicado. Exames complementares podem ser solicitados para identificar se há uma outra doença como causa da depressão, como hipotireoidismo, por exemplo Desde seu início em 1991, mais de 400.000 indivíduos participaram dos eventos, dos quais 316.700 se submeteram à avaliações e 1.444 foram hospitalizados. Nos últimos 4 anos o nível de participação ficou estabilizado em cerca de 80.000 casos ao ano. (Douglas G.Jacobs, 1999 no hospital  Quincy, Massachusetts)

                                        DEPRESSÃO & DIABETES

                                 Um exemplo de  Depressão secundária

Na 59ª Reunião Científica Anual da ADA (American Diabetics Association), o Prof. o PHD.  Patrich Lustman da "Washington School of Medicine" em St. Louis, , falou a respeito da incidência e repercussões da depressão em pacientes diabéticos. Pessoas diabéticas com depressão têm pior qualidade de vida, mais despesas com remédios, e mais complicações com doenças do coração." Devido as interações psicológicas e comportamentais entre diabetes e depressão, cada uma fica com mais dificuldades de ser controlada, aumentando os riscos de doenças cardiovasculares, retinopatia diabética (causando cegueira, neuropatia, e outras complicações".

Os estudos do Dr. Lustman indicam que mais de 20% dos diabéticos sofrem de depressão. Ele examinou diabéticos tipo 2 e descobriu que a depressão impede um bom controle da glicose, isto porque as pessoas têm menos probabilidade de se cuidar. É possível também que o impacto hormonal da depressão, que afeta os níveis da cortisona, pode piorar a resistência da insulina. Todavia, na diabetes foi mostrado que um tratamento específico da depressão pode fazer a diferença no resultado da doença em si; porque tratando a depressão pode-se atingir ambos os resultados, psicológica e médica.

Em um estudo na "Kaiser Permanente Center of Health Research" em Portland, os registros de 5.059 HMO, membros com diabetes foram comparados com idade e gênero juntamente com não diabéticos. A depressão prevaleceu mais no grupo diabético. Os pacientes depressivos eram mais jovens, a maioria eram mulheres e tinham outras doenças, tinham tendência a pesar mais, dificultando assim , o controle da diabetes. Provavelmente usavam insulina para controlar a diabetes em lugar de medicamentos orais. Além de tudo o custo anual de saúde para aqueles com ambas doenças (diabetes e depressão) eram os mais altos.

A depressão é mais comum em indivíduos com diabetes tipo 2 do que na população em geral, e que é a maior responsável da queda da qualidade de vida, e complicações da diabetes como  neuropatias diabéticas. A depressão foi associada com o mal controle da glicemia, e com divórcio ou viuvez, não com a duração da diabetes ou complicações do diabético. Os pesquisadores concluíram que tratar a depressão pode ser essencial para melhorar a qualidade de vida do diabético tipo 2. The Journal of Neuroscience, 15/12/2000

 

                                                                      CUSTOS

 É fácil imaginar o impacto e a importância socioeconômica da depressão em nosso meio. Ela afeta o bem-estar e a felicidade dos pacientes e de seus familiares, reduz a capacidade de trabalho, e, em conseqüência, a produtividade do indivíduo na sociedade.

         O custo financeiro também é significante, pois, numerosas doenças, desconfortos físicos e freqüentes consultas aos médicos, minam a  vida financeira da pessoa..

         Os custos sociais da depressão também merecem uma menção. Conflitos familiares, divórcios, relacionamentos familiares ruins, perda de amigos e comportamento anti-social, são problemas  que devem ser levados em conta.

         Os custos financeiros para o estado e para as empresas são absolutamente relevantes.  No Brasil estes dados são desconhecidos ainda. Esse valor pode ser traduzido por faltas ao trabalho, diminuição da produção, acidentes e afastamentos por doenças.

         Como podemos observar, a depressão é uma doença com tentáculos de destruição que atingem níveis que estão além do individual.

Vale lembrar, nessa análise de custos, que a grande maioria dos deprimidos não procura atendimento médico ou não é diagnosticada e que, destes, uma boa porcentagem não adere ao tratamento. Vale lembrar, também, que os custos dispensados com a medicação referem-se apenas a aproximadamente 10% dos gastos com o tratamento do paciente deprimido.

Pessoas e empresas podem ter prejuízos incalculáveis. Em 1998, a Chrysler Corporation conduziu um estudo que revelou que problemas de saúde mental entre os seus empregados custavam à companhia $100 milhões por ano em absenteísmo e queda de produtividade. Além disso, o número total de dias de internação daqueles empregados com alguma doença mental ultrapassava o número de dias de internação dos empregados portadores de qualquer outra doença.

A OMS e o Banco Mundial dimensionaram o ônus das doenças em geral em países diferentes. Uma unidade de medida (DALY) foi criada para complementar a taxa de mortalidade, de forma a reunir informações mais específicas sobre o potencial mórbido (de comprometimento da saúde integral do indivíduo) de cada patologia.

Os distúrbios mentais são responsáveis por mais de 10% do comprometimento total deste índice (DALY) ,  a depressão é a quarta maior causa deste comprometimento. Segundo as estimativas, no ano 2020 a depressão aparecerá como a segunda maior causa de comprometimento do DALY, atrás apenas da coronariopatia isquêmica.

A depressão esta envolvida com as seguintes problemas; Absenteísmo, acidentes no trabalho, consultas e procura ao médico. Indenizações, ações disciplinares. Valor pago em benefícios por doença e/ou acidentes

 

 Arouca Antonio Sergio. teses.icict.fiocruz.br/pdf/aroucaass.pdf - Uma escuta atenta da depressão. uma tarde comJjames hillman por john söderlund ;Office of Scientific Information, National Institute of Mental Health dos Estados Unidos;National Institute of Mental Healthr; Conceil Corrêa da Silva e Cynthia F. Vasconcellos;Mário Quilici ,Maurício Viotti Daker/  Andrea Foote, John Erfurt, Patricia Strauch e Toni Guzzardo, do Worker Health Program, Institute of Labor and Industrial Relations, da Universidade de Michigan (EUA), sob o título "Cost-Effectiveness of Occupational Employee Assistance Programs" (1978); 59ª Reunião Científica Anual da ADA (American Diabetics Association), Patrich Lustman , "Washington School of Medicine" ,St. Louis Ronald Duman, M.D,  The Journal of Neuroscience,de/.15.2000. Robert O’Brien, The effectiveness of EAPs in combatting health care costs", U.S. Behavioral Health ;1988) http://www.abrae.com.br/acervo/art_as4.htm, http://www.diabete.com.br/artigo/artigos.asp; . (Douglas G.Jacobs, 1999 no hospital  Quincy, Massachusetts)

 

 


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