Volume 19 - Março de 2014
Editor: Giovanni Torello

Janeiro de 2011 - Vol.16 - Nº 1

Psiquiatria na Prática Médica

TRANSTORNOS MENTAIS ORGÂNICOS
EPILEPSIA

Prof. Dra. Márcia Gonçalves

Extremamente controverso, o transtorno mental orgânico associado com disfunção cerebral, tem na Epilepsia uma de suas representantes mais estudada.

Não é desconhecido os meios acadêmicos o fato do estigma da epilepsia ser ainda muito  forte em muitas regiões do mundo, e todo cuidado com relação a uma não exacerbação da discriminação é  atualmente uma diretriz em programas  de saúde em muitas regiões, sendo inclusive alvo de programas da OMS, no intento de se des-estigmatizar a doença, e dar melhor qualidade de vida aos portadores.

Na especialidade de psiquiatria, os quadros relacionados à epilepsia apresentam distinção  e alguns sintomas são observados e classificados, sendo importantes diferenciais clínicos na condução do diagnóstico e tratamento.

Neste trabalho vamos citar os quadros mais comuns e seus sintomas, além de descrever os tipos mais freqüentes de epilepsias.

Com isso poderemos demonstrar a vasta associação dos sintomas psiquiátricos com esta patologia neurológica descrita desde a antiguidade e que ainda hoje, apesar de um grande arsenal medicamentoso e de tratamento pode ter uma evolução marcada por complicações e com deterioração da qualidade  vida.

Psicose relacionada com Epilepsia

As psicoses correlacionadas com a epilepsia podem se assemelhar à esquizofrenia (esquizomorfas) ou se assemelhar a depressão e transtorno bipolar (distímicas), e podem chegar ao Furor Epiléptico.

Freqüentes no estado pós-ictal, geralmente surge após uma descompensação com aumento do número de das crises epilépticas.

Pode ser observado um período de lucidez que vai de um a quatro dias  entre o fim das crises e o início da psicose.

Com uma duração de seis dias, aproximadamente, apresentam alucinações visuais, auditivas  ou tácteis, critica rebaixada com indiscrições sexuais, delírios persecutórios, místicos, somáticos ou de grandeza. Na esfera do pensamento a psicose epiléptica tende ao delírio de perseguição (persecutório), sendo o humor irritável e depressivo.

No período interictal observa-se um estado persistente, paranóide, não associado com os eventos ictais e sem comprometimento da consciência. Ocorre em aproximadamente em  9% nas populações epilépticas por volta dos 30 anos de idade. São vistos delírios persecutórios e místicos,  maneirismos, diminuição do pragmatismo, pensamento desorganizado, alucinações auditivas, agressividade e ideação suicida.

 Pode ser Breve, persistindo por algumas semanas ou Crônica. Apresenta menor prejuízo intelectual, melhor funcionamento pré-mórbido, menor presença de sintomas negativos e maior preservação do afeto e da personalidade.

Traços de Personalidade  

Extremamente controversa a personalidade "epileptiforme", a qual reuniria traços encontrados em pacientes disrítmicos, têm despertado infindáveis discussões.

Não há como não correlacionar os distúrbios funcionais e fisiológicos do Sistema Nervoso Central às modificações comportamentais  e atribuir estas alterações a conflitos intra-psíquicos.  

Desta forma os transtornos comportamentais na epilepsia ou epileptiformes da personalidade, se manifestam ao apenas por razões exclusivamente emocionais, mas concomitantemente ao distúrbio funcional.

 Os impulsos emocionais e exacerbados e inadequados são os traços mais dominante do caráter epiléptico segundo autores  da literatura, mas ainda existem discussões fervorosas a respeito desta afirmação.

Existe referência de aumento da agressividade em pacientes com lesões focais irritativas, particularmente do lobo temporal e frontal, amígdala medial e tegumento mesoencefálico

Psiquiatras ao longo da história descreveram a lentidão dos processos mentais (bradipsiquismo), perseveração do pensamento, alterações da fala e do afeto com falta de flexibilidade, dificuldade de adaptação e de criatividade.

Haveria ainda no paciente com epilepsia  sintomas como circunstancialidade com pedantismo, rigidez de caráter, austeridade, moralidade acentuada com inflexibilidade, além  de intolerância para com as crenças alheias. Também a alegria, gratidão e dedicação tendem a exagerar-se.

Os traços de viscosidade e explosividade foram amplamente descritos na personalidade do portador de Epilepsia do Lobo Temporal. Esses traços já foram chamados gliscróide por Minkowska (1923), enequético por Stauder (1936), ixotímico, ixóide ou ixofrênico por Stromgren (1936) e viscosa, por Kretschmer (1956),

Demência Epiléptica

Observado após muitos anos de evolução da doença, verifica-se uma deterioração de conduta sob a forma de impulsividade, irritabilidade, ataques de fúria, rebaixamento da cognição, concentração e juízo crítico. hipobulia, diminuição do altruísmo, criatividade  e compaixão, enquanto aumentam o egocentrismo, individualismo, instintos e impulsos primitivos. Ocorre uma incapacidade de priorizar o essencial do acessório, os detalhes são pouco discriminados.  O concretismo ocorre com diminuição do léxico.  

Diagnóstico de Epilepsia.

Muitas pessoas apresentam uma primeira e única convulsão  não necessitando de tratamento prolongado.

Uma crise convulsiva é resultado de uma curta alteração (ruptura) do padrão elétrico da função cerebral. Esta alteração na atividade elétrica tornando-a anormal temporariamente nas células neuronais podendo, portanto ser classificada como funcional. Naturalmente podem  coexistir alterações cerebrais estruturais das mais diversas etiologias.

O tipo de convulsão é determinado pelo local do cérebro onde ocorre esta atividade elétrica anormal.

As convulsões podem passar totalmente despercebidas pelas pessoas chegando até a clássica convulsão tônico-clônica.

Podemos dizer que existem mais de 40 tipos de convulsão mas dois tipos principais são: a parcial e a generalizada.

As convulsões parciais, a atividade elétrica anormal envolve uma parte do cérebro, enquanto as convulsões generalizadas a atividade elétrica anormal envolve todo o cérebro.

As convulsões parciais podem se tornar generalizadas se a atividade epiléptica disseminar-se por todo o cérebro.

Para a realização de um diagnóstico preciso é necessário uma descrição sucinta da crise por terceiros ou por gravações em vídeo.

 

Classificação .

Foi realizada a seguinte classificação  para facilitar o diagnóstico :

1. Convulsões parciais (locais, focais)

 

Convulsões parciais simples (sem comprometimento da consciência)

1. Com sintomas motores

2. Com sintomas somatossensoriais ou sensoriais especiais

3. Com sintomas autonômicos

4. Com sintomas psíquicos

 

Convulsões parciais simples. As crises podem ser acompanhadas por desrealização e despersonalização, com alteração psíquica. Podem ocorrer distúrbios da sensopercepção com  pseudoalucinações com transtornos abruptos no tamanho dos objetos percebidos, com macro e micropsias.

A diferença entre convulsões parciais simples e parciais complexas reside  no fato de que durante as convulsões parciais simples o paciente permanece consciente. Entretanto,não necessariamente seja capaz de interromper ou controlar estes sintomas. O pavor noturno (despertar abrupto com grande sentimento de medo) pode se enquadrar aqui.

 

Convulsões parciais complexas que se originam no lobo temporal.Apresenta uma variedade de sintomas como flashbacks nítidos de recordações passadas e dejavu; sabores desagradáveis e sensação desconfortável no aparelho digestório e odores desagradáveis também são descritos.

Freqüentemente chamados de "aura" são como sinal de alerta para pessoas que apresentam convulsões parciais complexas.

A convulsão parcial simples costumeiramente é breve e  sintomas dependem da região afetada.  

Hipersensibilidade, sudorese, náuseas, vertigem, tonturas, alterações auditivas, visuais, olfativos, gustativos,  tremores forte sensação de déjàvu etc.

 Duram alguns segundos e desaparecem.

 

Não há perda de consciência. Podem ser consideradas ‘aura’

 

Convulsões parciais complexas que se originam no lobo frontal.Esta área do cérebro está relacionada com o movimento, logo os sintomas são  chamados de ‘convulsões motoras’.

Às vezes uma mão ou um braço fica enrijecido e é puxado para cima.

O paciente pode sentir a cabeça sendo puxada para um lado e apresentam movimentos abruptos do membro deste mesmo lado.

Se este sintoma se propagar para outras partes do corpo, é denominada  convulsão ‘Jacksoniana’, podendo se propagar para o restante do cérebro e transformar-se em uma convulsão tônico-clônica.

A fala também esta envolvida com esta região cerebral , logo existem sintomas de ‘interrupção da fala’.

 Se a convulsão puxar a cabeça do paciente para a esquerda ou afetar a mão ou o braço esquerdo, isso significa que a atividade epiléptica está ocorrendo no lobo frontal direito e vice-versa.

Após este tipo de convulsão, a pessoa pode se sentir enfraquecido por curto espaço de tempo. Ema casos em que  exista paralisia , esta condição é conhecida como ‘paralisia de Todd’.

 

Convulsões parciais complexas (com comprometimento da consciência)

1. Começam como convulsões parciais simples e progridem até comprometer a consciência

2. Com prejuízo da consciência no início

O Estado Crepuscular pode acontecer com lentidão psicomotora, desorientação têmporo-espacial e amnésia subseqüente. 

O doente pode caminhar automaticamente sem rumo ou objetivo conhecido, exibicionismo, masturbação, e até Delitos podem ser cometidos.  automatismo psicomotor da epilepsia parcial, embora a execução dos atos possa ser lenta. Foram relatados episódios de fúria (Furor Epiléptico) nessa patologia.

A agressão física e furor podem estar relacionados com estados confusionais pós-ictais prolongados, após uma crise do tipo grande mal.

Convulsões parciais complexas que se originam no lobo temporal.

O lobo temporal é responsável pela memória de informações, registro de sons e cheiros, produção do discurso e relações com as emoções.

Alterações no cérebro causadas por traumatismos cranianos, anoxia,  infecções, má formações no processo de migração neuronal causam convulsões

Observadas na epilepsia do lobo temporal e convulsões psicomotoras .A pessoa altera seu comportamento com puxões na roupa, estalando os lábios, deglutindo repetidas vezes ou caminhando como se estivesse bêbados. (automatismos). Há perda de consciência. 

 

Crises Generalizadas (convulsivas ou não-convulsivas)

A. Crises de Ausência

B. Convulsões Mioclônicas

C. Convulsões Clônicas

D. Convulsões Tônicas

E. Convulsões Tônico-Clônicas

F. Convulsões Atônicas

 

Crise de Ausência

Lapsos momentâneos da consciência – "Pequeno Mal".

Mais comum em crianças e adolescentes.

Freqüentemente o paciente interrompe o que está fazendo, fixa o olhar, mantém o olhar vago por alguns segundo antes de voltar as suas atividades. Nem sempre é notada pro terceiros, ou pelo próprio doente, o que pode se tornar uma exposição à acidentes.

 

O tipo mais comum – conhecido como ‘Grande Mal’.

Fase tônica – Os músculos se contraem, o corpo se enrijece .

Fase clônica – movimentos convulsivos incontroláveis.

É comum a emissão de gritos, os lábios podem ficar roxos devido à falta de oxigênio.

 

Crises Tonico-clonicas:

Freqüentemente há perda de consciência e  não se recorda de nada ao final da crise. Leva  minutos a horas para recuperação da consciência.

 

Crises Epilépticas Não-classificadas

Algumas convulsões com  movimentos dos olhos rítmicos , movimentos de mastigação ou de natação sãs em recém-natos.

 

Convulsões Neurológicas e Pseudoconvulsões-Sinais ou Sintomas.

A duração e de segundos a minutos.

NO EEG normalmente p intervalo interctal pode ser normal, mas apresenta padrão anormal.

Não é infreqüente  haver incontinência de esfíncteres, e geralmente não são observadas por terceiros. Não são responsivas a sugestão, e a confusão pos-ictal e comum. Geralmente respondem bem a anticonvulsivantes.

O inicio e súbito, existe total perda de consciência durante a crise com perda de memória do ocorrido. Costumas apresentar lesões físicas devido a quedas.

Já nas pseudoconvulsões encontramos um período mais prolongado da crise, com EEG normal, raramente apresenta incontinência e com freqüência é desencadeada por stress.Geralmente acontecem com platéia, e são responsivas à sugestão. Não ocorre confusão pos-ictal e nem perda de memória. O paciente se recorda do que aconteceu durante a crise. Raramente o inicio é súbito, Costumam ser acompanhadas de r comportamento bizarro e raramente se observa lesões físicas devido Às quedas.

 

Os critérios para distinguir as pseudoconvulsões das convulsões neurológicas segundo

 Desai são:

1) Durante o comportamento paroxístico o EEG é normal quando representa uma pseudoconvulsão. Costumeiramente são vistos movimentos motores estereotipados, como torções, puxões e tremores, com manifestações diferentes  das observadas  nas convulsões neurológicas.

Comportamentos com objetivos específicos, expressões de raiva ou violência ou movimentos descoordenados de balançar as extremidades são provavelmente sinais de pseudoconvulsões. Freqüentemente estão  envolvidos com transtornos psiquiátricos. Os signos de Babinski estão ausentes e geralmente não há dilatação das pupilas durante uma pseudoconvulsão. 

Lesão física e morder a própria língua, observados com muita freqüência nas convulsões ocorrem  raramente nas pseudoconvulsões. Outras diferenças clínicas entre convulsões epilépticas e pseudoconvulsões foram revisadas em outros estudos ser necessário para o esclarecimento de questões de diagnóstico e para a elaboração de recomendações de terapêutica.

2) Imediatamente após o comportamento paroxístico o EEG não mostra lentidão pós-ictal no caso das pseudoconvulsões.

3) A freqüência de ocorrência de pseudoconvulsões não diminui com o tratamento anticonvulsivo.

4) As formas dos comportamentos paroxísticos observados durante uma pseudoconvulsão são incompatíveis com as formas de comportamento observadas durante convulsões neurológicas.

 

Tratamento em epilepsia

Temos hoje uma vasta lista de anti convulsivantes, liberados pela Food and Drug Administration (FDA) para comercialização nos Estados Unidos.

São eles:

Fenitoína, Carbamazepina, Tiagabina , Levetiracetam.Oxcarbazepina, Felbamato, Gabapentina ,

Lamotrigina, Topiramato, Primidona,Fenobarbital.

Tratamentos Não-Farmacológicos.

Para crises refratárias ao tratamento medicamentoso, as dietas cetogênica, vitaminas em altas doses, e cirurgia podem ser tentadas. (Quando o foco não atinge o córtex eloqüente pode ser indicada a cirurgia para retirada do foco irritativo).

As calosotomias para o tratamento de crises atônicas são atualmente realizadas menos freqüentemente devido ao advento do tratamento pelo estimulador do nervo vago (VNS)

 

Estimulação do Nervo Vago.

Em pessoas acima de 12 anos a estimulação do nervo vago com a Neurocybernetic Prosthesis (NCP) pode ser indicada em casso onde exita grande comprometimento da qualidade de vida. 


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