Volume 22 - Novembro de 2017
Editor: Giovanni Torello

 

Setembro de 2011 - Vol.16 - Nº 9

Psicologia Clínica

TERAPIA COGNITIVA FENOMENOLÓGICA PARA ANSIEDADE E DEPRESSÃO EM ADULTOS JOVENS

Braz Werneck
Mestre em Psicologia (UFRJ)
Terapeuta Cognitivo-Comportamental

Resumo

O objetivo deste trabalho é situar a Terapia Cognitiva Fenomenológica no tratamento da ansiedade e depressão em adultos jovens. Observa-se na clínica que os problemas entre os jovens adultos que procuram tratamento psicológico geralmente vão além do diagnóstico de um transtorno ansioso ou depressivo. As questões existenciais são um campo de exploração muito rico e produtivo para que o trabalho se torne eficaz. A partir de uma explanação sobre o método fenomenológico e sobre a relação terapêutica, chegamos a uma discussão sobre a importância de se considerar o momento em que o jovem adulto se encontra, para que o tratamento seja planejado. Mais uma vez, vimos ressaltar a produtividade da Terapia Cognitiva Fenomenológica por dar a devida atenção às questões existenciais e vivenciais do paciente, na construção de um projeto terapêutico.

 

Descritores: Ansiedade, Depressão, Terapia Cognitiva Fenomenológica

 

Introdução

A ideia do diagnóstico é a mais contundente preocupação da Psicopatologia Fenomenológica. O advento do diagnóstico fenomenológico é uma espécie de quebra de paradigma na Psiquiatra. Apesar disso, o diagnóstico psiquiátrico pautado na compreensão fenomenológica é uma ideia que já existia com propriedade no início do século XX. Alguns autores como Minkowski, Jaspers, Binswanger, entre outros, produziram numerosos e muito importantes trabalhos em Psiquiatra que se tornaram referências para a Psicopatologia Fenomenológica até hoje.

            Para a Fenomenologia, o diagnóstico deve ser considerado de uma forma diferente daquela que vemos normalmente nas concepções norteadas pela classificação diagnóstica baseada em sintomas e sinais. O diagnóstico fenomenológico, além de ser uma conseqüência natural da clínica pautada na concepção fenomenológica, passa a ser uma contingência clínica. Neste capítulo, propõe-se que todo diagnóstico em Psicologia Clínica e em Psiquiatria deva ser fenomenológico. Para que se chegue a um diagnóstico suficientemente criterioso e essencialmente clínico, deve-se atentar para todas as particularidades de cada caso. Cada caso será um novo referencial prático para a teoria, qualquer que seja essa teoria. A Fenomenologia pode servir de arcabouço teórico e metodológico para qualquer tipo de avaliação psicológica ou psiquiátrica.

           

 

 

 

O Método Fenomenológico nas psicoterapias: diagnóstico e produção de conhecimento

Uma das questões que queremos levantar quanto à construção do diagnóstico diz respeito à validade de um diagnóstico fenomenológico. É cabível o questionamento sobre tal validade, visto que o material proposto para que se chegue a um diagnóstico, quando norteados pela Fenomenologia, é um material de forte cunho subjetivo. Falamos de intersubjetividade, de intuição, de afetos do terapeuta etc. Ora, como é possível que uma gama de instrumentos subjetivos possa gozar de respaldo para se pretender transformar em uma concepção teórica?

            Para os profissionais que trabalham com a Fenomenologia como norteadora esse problema é muito pouco incômodo e facilmente resolvido com o advento do Método Fenomenológico: o método de apreensão das essências (Husserl, 2006).

            A Fenomenologia aparece ora como método, ora como visão de mundo, ora como atitude para que o profissional vise a apreender a essência do problema que tem em mãos, e não a explicar ou diagnosticar de maneira precipitada um amontoado de sinais e sintomas.

            A tendência geral é de procurar nos pacientes sinais que possam ser observados para a construção do diagnóstico. Esta concepção é uma corrupção do próprio sentido da criação dos manuais diagnósticos e estatísticos. O DSM – IV, como o próprio nome explica, é um manual diagnóstico, sim, mas estatístico. O problema não são os manuais, mas o erro de se usar um manual estatístico para um diagnóstico singular. 

No processo diagnóstico, de acordo com a visão fenomenológica e com observações clínicas, muito mais importante é a intuição do que o conhecimento prévio sobre sinais e sintomas de neuroses, psicoses etc. O conhecimento fenomenológico se dá quando o profissional compreende que devem ser observadas as formas de relação do paciente com o mundo. Não basta categorizar e anotar os dados de uma entrevista para diagnosticar. Uma entrevista deve ser voltada para uma compreensão global do modo como o paciente se apresenta e se relaciona. É um instrumento rico em sua intersubjetividade.

Para o caso da esquizofrenia, por exemplo, Jaspers considera realmente importante uma avaliação de como o doente lida com o seu mundo. Relações são estabelecidas pelo paciente e são o caminho para uma avaliação criteriosa e eficiente. A descrição do que se vê deve ser relacionada a uma interpretação sem devaneios poéticos. Segundo Jaspers, sobre alguns aspectos do quadro esquizofrênico:

 

... vai de alterações ligeiras para o lado de incompreensibilidade até quase completa desintegração (...). Todas essas personalidades têm algo de peculiarmente incompreensível, frio, inacessível, rígido, mesmo que se manifestem lúcidas e capazes de conversar, gostando até de exprimir-se. (...) Eles, no entanto, nada vêem de incompreensível no que se nos afigura enigmático. (...) A alteração mais leve da personalidade consiste, a bem dizer, no resfriamento e enrijecimento. Os pacientes ficam com a mobilidade diminuída, tornam-se estáticos, quase sem iniciativa. (2005; vol. I p. 533).

 

            Ressalta ainda a necessidade de compreensão existencial do paciente. Assim, não será definidor de diagnóstico, por exemplo, um conjunto de sintomas produtivos. Um sujeito pode ser um esquizofrênico sem que apresente delírios ou alucinações. Em suas palavras:

 

A diferença mais profunda que existe na vida psíquica parece ser aquela a notar entre a vida para nós empática, compreensível e a vida incompreensível, por sua maneira, isto é, a vida louca, desvairada, no sentido autêntico: a vida esquizofrênica (sem que haja, necessariamente, ideias delirantes). (2005; vol. II, p. 700).

            Fica clara a ideia de buscar uma compreensão mais global – ou complexa – do que um amontoado de critérios diagnósticos poderia fornecer. O terapeuta deve valorizar as próprias sensações. Quando algo está esquisito para nós, isto deve ser levado em consideração. A partir daí, toda uma sequência de fatos, impressões ou delírios construirá o encadeamento lógico para a avaliação do caso. E outra argumentação para a importância da intuição no diagnóstico da esquizofrenia é fornecida por Kraus:

 

A classificação e o diagnóstico atual em Psiquiatria (...) baseiam-se em critérios operacionais e regras específicas de uso. Em uma medida ampla, a intuição é excluída do processo diagnóstico. A intuição do elemento esquizofrênico é principalmente identificada com o sentimento precoce. O ‘diagnostique par penetration’ de Minkowsky e o’ diagnóstico atmosférico’ de Tellenbach também são abordagens intuitivas do elemento esquizofrênico. Segundo Wyrsch, o reconhecimento da pessoa esquizofrênica não se baseia em sinais, como expressões faciais ou gestuais ou contato emocional negativo, nem apenas em uma limitação da compreensão dos motivos de outras pessoas. Segundo Wyrsch, o sentimento precoce tem a ver com uma certa modalidade do ser, uma certa maneira de ‘estar no mundo e participar dele’. (in Maj e Sartorius, 2005; p. 49).

  

            O diagnóstico fenomenológico se utiliza da intuição como seu principal instrumento de avaliação. Isto faz com que sejam contempladas as dimensões existenciais do paciente, realmente importantes no processo terapêutico.

 

 Relação Terapêutica: a importância da intersubjetividade

Quando se fala em relação terapêutica, consideramos que seja necessária uma ressalva: uma relação entre paciente e terapeuta não será necessariamente terapêutica. Consideramos terapêutica a relação que contribua para a criação de novas possibilidades para o paciente.

            O embasamento teórico fornecido pelas concepções husserlianas é uma das nossas mais contundentes referências no que diz respeito à importância da intersubjetividade. Consideramos que a produção de sentido está diretamente ligada à intersubjetividade. Se, de acordo com Husserl, é mais importante fazer sentido do que existir podemos sublinhar a ideia de que essa produção de sentido se dê no encontro terapêutico, a partir da relação construída entre pelo menos duas pessoas.

            O que acontece nos encontros terapêuticos é permeado pela subjetividade de cada um dos presentes e a ideia de que a intersubjetividade seja um dos principais elementos em um encontro está de acordo com as propostas deste trabalho.

            Segundo Bastos (2000), até mesmo para a construção de um diagnóstico clínico devemos atentar para o que o paciente nos provoca. Os sentimentos e reações provocados pelos pacientes servem como elementos para a apreensão do modo ser e de se relacionar de cada um deles.

            Consideramos que uma relação terapêutica seja, portanto, uma relação em que o profissional esteja atento e aberto para as suas reações internas e disposto a novas construções sobre as suas concepções pessoais. Nesse aspecto, achamos que o paciente modifica em algumas situações o próprio terapeuta. O aprendizado que experimentamos com cada paciente deve ser valorizado como uma das mais importantes experiências pelas quais pode passar um psicoterapeuta. Todavia, não nos parece simples o processo de estimular a concepção de que um psicoterapeuta deva se oferecer para o contato com suas próprias emoções para construir uma estratégia e uma atitude realmente terapêuticas. A transposição das barreiras tradicionais da relação entre terapeuta e paciente deve ser muito bem cuidada.

            É possível observar que muitas vezes paciente e terapeuta constroem uma relação que ultrapassa os limites do consultório.  O problema não é transcender os limites das quatro paredes, mas sim, a qualidade da relação estabelecida.

            Um exemplo contundente da importância que a relação terapêutica deve ter está retratado na obra do psiquiatra e escritor americano Irvin Yalom. A obra deste autor é repleta de relatos romanceados de experiências clínicas, bem como de opiniões bastante contundentes sobre a psicoterapia e os psicoterapeutas. Em seu livro “Mamãe e o Sentido da Vida” (2008) ele explora profundamente em um dos capítulos a relação inusitada que se constrói entre terapeuta e paciente. Tal relação não suporta os limites do consultório e vai sendo relatada com a preocupação de que sejam apresentadas suas vantagens e desvantagens. O que Yalom acrescenta, ou sublinha, que nos parece de suma importância é o envolvimento pessoal do terapeuta no seu atendimento. Já em seu outro livro, “Os Desafios da Terapia”, Yalom apresenta a ideia de que deva ser construída uma terapia para cada paciente (2006), deixando no ar a crítica às teorias que pretendem encaixotar os pacientes em seus pressupostos.

            Por todas as ideias até aqui expostas e defendidas, é possível embasar o que consideramos ser um trabalho possível, apesar de ousado. A perseguição por uma forma de trabalho clínico que contemple a complexidade do ser humano seria menos árdua caso não fosse necessário construir uma rigorosa relevância científica, a partir de pesquisas, métodos, estatísticas etc.

            Uma das mais contundentes ideias deste trabalho é o objetivo de divulgar uma forma de psicoterapia que possa ser tão relevante cientificamente quanto preocupada com a complexidade, singularidade e imprevisibilidade do homem.

           

 

Questões existenciais nos transtornos ansiosos: questões diagnósticas

Com base no que foi discutido até agora, podemos erigir hipóteses ampliadoras de sentido no nosso trabalho diagnóstico. A ideia de que um transtorno de ansiedade deva ser tratado da mesma forma em qualquer paciente nos parece limitadora e ineficaz. Isto porque, como cada um dos pacientes tem a sua própria história, terá, também, um desenvolvimento peculiar. Assim, o transtorno, qualquer que seja e se é que exista, deverá ser analisado à luz da história de vida de cada um. Abstemo-nos aqui de saber se a prescrição de tarefas de casa será eficiente para todos os pacientes que apresentem déficit de atenção, por exemplo.

            No caso da Terapia Cognitiva Fenomenológica para adultos jovens, muitas vezes nos encontramos com problemas relacionados à fase da vida em que se encontra o paciente. Consideramos de suma importância uma visita aos conceitos da Terapia Sistêmica Familiar.

            Um dos momentos mais importantes na vida de um adulto é o momento de seu lançamento para a vida autônoma. Por isso mesmo, é razoável esperarmos que seja um momento de crise. Gerson e McGoldrick (in Carter & McGoldrick, 1995) desenvolvem um estudo sobre o genograma da família de Freud. O estudo nos traz a ideia da importância a ser dada ao momento em que o adulto jovem deixa a sua casa, ou melhor,  casa dos pais, para teoricamente, passar a viver por sua própria conta. Nas palavras dos autores:

A informação que temos sobre a família Freud durante a fase de lançamento é bastante escassa. Como já foi mencionado, Sigmund tinha uma posição favorecida, quase exaltada, em sua família. Às vezes, isso pode levar a dificuldades na fase de lançamento, quando um jovem adulto hesita em deixar essa posição favorecida e os pais não estão inclinados a deixar seu filho especial partir. Na época de Sigmund, os filhos não saíam de casa até casar e estabelecer uma família própria. Isso também aconteceu com Sigmund, que viveu com seus pais até os trinta anos, quando casou com Martha Bernays. (1995; p. 156).

 

            De acordo com o texto acima, podemos perceber que o momento em que o filho passa a poder ocupar um outro lugar na sociedade, lugar em que não seja mais dependente das figuras parentais, pode vir a ser um momento problemático.

            Na clínica, observamos essa fase em várias formas diferentes. Podemos atender uma paciente idosa que esteja deprimida no momento em que seu filho prepara o casamento. Podemos atender um jovem de seus vinte e poucos anos, com vários sintomas fóbico-ansiosos, que esteja sendo atormentado pela pressão parental de escolher um destino para a própria vida. Ou, por outro lado, um filho que se ressente de sintomas ansiosos, depressivos, com os mais estapafúrdios diagnósticos e as mais destrambelhadas experiências com psicoterapia, que esteja, no fim das contas, enfrentando o dilema de agradar os pais ou fazer aquilo que realmente quer.

            A proposta que fazemos com a Terapia Cognitiva Fenomenológica gira em torno de três processos: a vinculação entre paciente e terapeuta; avaliação e diagnóstico voltados para o problema e não para determinados transtornos; elaboração conjunta de um projeto terapêutico que vise a possibilitar ao paciente construir as saídas para o problema.

            A vinculação entre o paciente e o terapeuta deve ser um processo que siga o seu curso, sem que seja estabelecido um tempo limite. Além do que já foi apresentado com as ideias de Yalom, não devemos nos esquecer que, principalmente no caso de pacientes ansiosos, o tempo sempre é uma questão. A vinculação genuína não acontece da noite para o dia, não acontece com a atitude de isenção e neutralidade e não acontece com qualquer pessoa. É realmente possível que um terapeuta não consiga fazer um bom trabalho com determinado paciente por não haver elementos de vinculação pessoal. Nesses casos, o mais indicado é que o profissional admita que não pode cuidar de tal caso e encaminhe o paciente para um colega de sua confiança. A sinceridade do terapeuta é crucial neste processo. Devemos assumir que não vamos falar se não quisermos falar qualquer coisa (sobre nossa vida pessoal, por exemplo, salientando que o sentido do tratamento é para tratar da vida do paciente e não do terapeuta). Caso o paciente insista e não aceite o que lhe for colocado como limite, deve saber que e uma escolha dele. Sem ambigüidade haverá muito menos conflitos.

            A avaliação e o diagnóstico são mais eficazes quando passam por crivos da realidade do paciente. Quando deixamos de lado as nomenclaturas e as siglas dos manuais, só nos resta o que realmente acontece, só nos resta o problema autêntico do paciente. O Método Fenomenológico nos empurra por um caminho difícil, porém recompensador. Mesmo que o paciente chegue ao nosso consultório com um diagnóstico fechado, notório, inquestionável, podemos sempre perguntar ao paciente o que está saindo dos trilhos em sua vida. Ele pode ter um diagnóstico de TDAH e estar muito mais incomodado com sintomas de tristeza do que de falta de concentração. Pode ainda, não querer se dar conta de que a sua concentração fica muito mais dificultada quando se propõe a fazer tarefas de que não goste; sendo obrigado a fazer vista grossa para isso porque o que realmente quer não tem nenhum valor social ou econômico. Este é um grande problema na maioria dos casos de adultos jovens ansiosos ou deprimidos que tenho atendido.

            A elaboração conjunta de um projeto terapêutico serve para que o paciente comece a se apropriar da ideia de que é o responsável pela sua vida (tema muito importante para os jovens adultos). A cada proposta que o terapeuta faz, uma alternativa interessante é contar com a participação do paciente para que dê o seu aval para determinado diagnóstico ou estratégia terapêutica. Não se vê razão para tratar um adulto, com questões em relação à assunção de responsabilidades pela própria vida, como uma criança que só precisa ouvir o que tem que fazer. O contato com as dúvidas e com as possibilidades de erro em seus projetos é uma das fórmulas para que o paciente compreenda que não precisa acertar o alvo em todos os tiros. Neste ponto, a relação com o terapeuta serve para mostrar que o paciente pode ser quem ele realmente é, suportar as eventuais consequências desagradáveis disso, mas aproveitar as agradáveis, após conseguir ter passado e vencido as frustrações da vida.

            Com esta dinâmica e estes processos a Terapia Cognitiva Fenomenológica para adultos jovens ansiosos ou deprimidos pretende investigar e compreender a natureza e a essência do problema vivenciado pelo paciente. Assim, depois de uma compreensão coerente, pode-se elaborar um tratamento eficaz, voltado para as peculiaridades da pessoa.

Referências Bibliográficas

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Bastos, C. L. Manual do Exame Psíquico: uma introdução prática à psicopatologia. Rio de Janeiro. Revinter; 2011.

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Goto, T. A. Introdução à Psicologia Fenomenológica: a nova psicologia de Edmund Husserl São Paulo: Paulus, 2008.

Husserl, E. Ideias para uma Fenomenologia Pura e para uma Filosofia fenomenológica: uma introdução geral à Fenomenologia pura. Aparecida do Norte: Idéias e Letras, 2006.

Jaspers, K. Psicopatologia Geral. (vols. 1 e 2)  São Paulo: Atheneu, 1913/2005.

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Werneck Filho, B. D.A Fenomenologia como embasamento filosófico para a Psicologia Clínica. www.polbr.med.br, coluna psicologia clínica, 2009.


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