Volume 22 - Novembro de 2017
Editor: Giovanni Torello

 

Janeiro de 2011 - Vol.16 - Nº 1

Psicologia Clínica

TERAPIA COGNITIVA FENOMENOLÓGICA DOS TRANSTORNOS DA ANSIEDADE: UM CASO DE TRANSTORNO DO PÂNICO

Braz Werneck
Mestre em Psicologia (UFRJ)
Terapeuta Cognitivo-Comportamental

Resumo

Este artigo tem como objetivo demonstrar e discutir o desenvolvimento de um caso clínico sob a abordagem cognitiva fenomenológica. O caso clínico escolhido é um caso de transtorno do pânico. Neste trabalho, pretendo demonstrar a eficácia da Terapia Cognitiva Fenomenológica para o referido transtorno. Desde o início tendo ficado claro que a Terapia Cognitivo-Comportamental não seria adequada, por causa de questões pessoais da paciente, observei que a importância dada aos aspectos existenciais como proposto em outros trabalhos poderia levar a um desfecho mais eficaz a Terapia Cognitiva Fenomenológica, o que realmente aconteceu.

Descritores: Transtorno do Pânico, Terapia Cognitiva Fenomenológica, Psicoterapia.

Abstract

The aim of this paper is demonstrate and discuss a clinical case treated by the Cognitive Phenomenological approach. The case chosen here is about the Panic Disorder. In this work, I intend to demonstrate the efficacy of Cognitive Phenomenological Therapy in that disorder. Since the first moment, it was obvious for me that Cognitive Behavioral therapy would not be indicated to that patient, because of her personal issues. I have found that the particular attention to the existential aspects could lead the Cognitive Phenomenological Therapy to a better ending. And it has indeed happened this way.

 

Keywords: Panic Disorder, Cognitive Phenomenological Therapy, Psychotherapy

 

Introdução

O transtorno do Pânico vem sendo um dos distúrbios de ansiedade mais frequentes e também mais efetivamente tratados nos últimos anos. O conhecimento adquirido sobre o processamento cognitivo e sua importância nos transtornos da ansiedade pode ser encarado como uma das principais armas que os profissionais de saúde possuem para auxiliar na remissão parcial ou total dos sintomas.

 

Segundo pesquisas, o transtorno do pânico (TP) afeta 3,5% da população ao longo da vida. É mais comum em mulheres e ocorre, em geral, entre os 25 e os 44 anos. Além dos ataques súbitos de ansiedade, o TP é marcado pelo medo perene de uma nova crise, o que compromete a qualidade de vida de quem sofre desse mal. Não raro, muitos indivíduos com transtorno do pânico desconhecem a causa de seus sintomas, o que os leva a procurar serviços de emergência dos hospitais no momento das crises. A incompreensão dos profissionais de Saúde no atendimento pode contribuir para aumentar ainda mais o sofrimento desses pacientes (Durães, 2010[1]).

            Tendo em vista a relevância atual de estudos aprofundados sobre o tratamento psicoterápico do transtorno do Pânico e para ilustrar o desenvolvimento de um processo terapêutico sob os moldes anteriormente propostos da Terapia Cognitiva Fenomenológica (TCF), apresentamos aqui um caso clínico.

            Devemos lembrar que a minha experiência com a terapia Cognitivo-Comportamental e meu interesse pela Fenomenologia são os alicerces para o trabalho que venho desempenhando com resultados bastante satisfatórios. A partir de uma abordagem que considere o consciente com campo de trabalho e a possibilidade de mudanças cognitivas em qualquer pessoa, iniciamos o trabalho terapêutico.

            Consideramos, entretanto, que uma compreensão mais profunda das condições subjetivas e existenciais de pacientes acometidos por esse transtorno seja crucial para o êxito de um tratamento psicoterápico. A construção de um ambiente propício para um bom relacionamento entre paciente e terapeuta e para uma vinculação afetiva tem como base o estudo da Fenomenologia como atitude e como pilar filosófico para a psicoterapia.

            Neste trabalho, apresentamos a evolução e conclusão de um tratamento para o transtorno do pânico, por meio da Terapia Cognitiva Fenomenológica.

 

Caso Clínico

Paciente do sexo feminino, com 27 anos de idade, solteira, sem filhos, com terceiro grau completo (graduada em engenharia) residindo com os pais e uma irmã mais velha. Em meu primeiro contato com a paciente, ela se apresenta preservada e adequada em suas vestes e em seu comportamento social, com boa aparência e domínio amplo da linguagem e dos códigos sociais de condua.

            Em seu discurso, dizia que estava passando por um momento muito difícil, pois não conseguia sair de casa sem a companhia de alguém da família ou do namorado.

            Tal resistência a sair de casa iniciou-se gradativamente, após a perda de uma amiga, em acidente de carro. “A partir dali, eu comecei a pensar que qualquer coisa poderia acontecer comigo a qualquer momento. Começou como um pensamento ruim, mas agora eu tenho tanto medo que não consigo mais sair de casa sozinha. Nas duas vezes que tentei, comecei a sentir um aperto no peito, falta de ar, fiquei suando muito e tive taquicardia. Achei que iria morrer e fiquei paralisada por uns dez ou quinze minutos.”

            Os campos da vida da paciente pareciam suficientemente estáveis, com exceção do aspecto profissional, que estava paralisado. Ela acabara de concluir sua graduação em engenharia e não havia começado a trabalhar. Dizia que isso era inadmissível e que gostaria logo de poder ser independente, pois achava “um absurdo” alguém de sua idade que continuasse dependendo de pai ou mãe.

            O acidente de sua amiga coincidiu com a época de busca por emprego ou planejamento para concursos públicos (as duas planejavam fazer isto juntas). Estava a paciente então sem saber o que fazer para parar de sentir a ansiedade que sentia e com medo de tentar qualquer coisa para melhorar, pois qualquer coisa que tentasse a deixava ansiosa, provocando um círculo vicioso. “Quero saber o que eu tenho e quero que alguém me diga como melhorar”.

            Ao longo de seis meses de tratamento, houve uma melhora significativa dos sintomas. A paciente, que antes nem mesmo conseguia ir às consultas sozinha e saía para se divertir apenas em lugares próximos ou aonde seus pais a pudessem levar, passou a procurar emprego e voltou a sair com amigos. No último mês de 2010, ela conseguiu um emprego, onde trabalha atualmente.

Considerações Diagnósticas           

O diagnóstico inicial de transtorno do pânico foi dado por sua terapeuta anterior. Entretanto, ela havia recebido de outros profissionais (psiquiatra e psicólogo) diagnósticos de transtorno de estresse pós-traumático e transtorno de ansiedade generalizada. Pareceu-me que continuava procurando um profissional que lhe dissesse alguma verdade, mais do que um tratamento. A questão diagnóstica mostrava ser um ponto chave para confusões intermináveis. Apesar de ter sofrido com a perda da amiga e não ter relatado de problemas de ansiedade grave anteriores a esse episódio, pareceu-me que o diagnóstico de transtorno do pânico se adequasse mais ao quadro geral da paciente. De acordo com a CID X e o DSM IV ela preenchia melhor os critérios para o transtorno do pânico do que para o transtorno de estresse pós-traumático ou transtorno de ansiedade generalizada. A paciente não apresentava nenhuma “revivência”, sob nenhum aspecto, do trauma ocorrido; não sentia a mesma sensação que sentiu quando da morte da amiga e não se mostrava ansiosa em situações mais corriqueiras, como na sala de espera do consultório, por exemplo. Apresentava ainda indícios de agorafobia, transtorno experimentado por muitos pacientes com pânico. Nas palavras de Rangé:

 

(...) Isso acontece quando se desenvolve, em conjunto com o pânico, a agorafobia (medo de espaços fechados como elevadores, metrôs, pontes, túneis, aviões etc.). As pessoas com pânico não necessariamente ficam limitadas em sua mobilidade. Estima-se, entretanto, que três quartos delas desenvolvam a agorafobia em algum grau: podem deixar de ir a um determinado lugar, ou não passar por pontes ou evitar ficar engarrafado no trânsito, por exemplo. (2010[2]).

 

            O diagnóstico fenomenológico norteou o tratamento como uma psicoterapia voltada para a compreensão da ansiedade e da consequente imaturidade da paciente, culminando com um modelo específico de funcionamento individual, que será discutido mais adiante.

            Para investigar a ideia diagnóstica de uma ansiedade grave com raízes na história da paciente, foram feitas duas sessões com ela e seus pais (contando com a ajuda de uma equipe reflexiva). Nessas sessões, verificou-se a grande dificuldade que a paciente experimentava em aceitar as diferenças existentes entre eles, além de uma flagrante dificuldade de comunicação. Nada ficou mais evidente, no entanto, do que uma demanda de atenção direcionada aos pais. Esta demanda se clarificou em um trecho da sessão em que a paciente declarou que todos na família gostavam mais de sua irmã do que dela.

            A história familiar revelou-se de suma importância para a compreensão do caso. Seu pai era um engenheiro bem sucedido, que muito viajava. Sua mãe havia terminado o terceiro grau e parara de estudar para cuidar das filhas. Desde então, virara dona de casa. O marido viajava muito. Começaram a surgir problemas de infidelidade conjugal e a convivência entre pai e mãe foi ficando, segundo a paciente, “cada vez mais fria”. A irmã da paciente passou pelo que eles denominaram crise de ansiedade cerca de oito anos antes. A referida crise, segundo os pais e a própria paciente, durou cerca de três anos Tal histórico fez com que a terapia de família fosse indicada, mas nenhum dos membros da família (nem mesmo a paciente) aceitou.

            A melhora começou a ocorrer com o passar do tempo. Algumas estratégias cognitivas foram aplicadas, após discussão com a paciente. Durante todo o tempo, uma pergunta, feita por mim como uma pergunta que não precisasse ser respondida, pairou no ar: como ela poderia segurar ou retomar as rédeas da própria vida? A partir desta pergunta, eu deixava claro, de forma sutil, um objetivo clínico-existencial, trabalhar para que ela pudesse assumir a sua parcela de responsabilidade nos próprios problemas; já que isto se mostrava uma barreira inicialmente intransponível.

           

Aproximação e afastamento da terapia Cognitivo-Comportamental

Muito pouco da terapia cognitivo-comportamental foi aproveitado neste caso, posto que a paciente se mostrasse descrente perante todas as formas convencionais de abordagem psicológica (principalmente, no que se referisse a tarefas de casa).  De acordo com Ito (2002), a TCC apresenta um protocolo bem organizado e fechado para o tratamento do transtorno do pânico. Nas palavras da autora:

A terapia cognitivo-comportamental (TCC) do TP é composta por um conjunto de procedimentos que são utilizados de forma integrada e podem, para fins didáticos, ser subdivididos em aqueles que auxiliam o paciente a lidar com os sintomas físicos da ansiedade, como o relaxamento e as técnicas cognitivas, os que visam à redução da esquiva fóbica, como a terapia de exposição aos estímulos desencadeantes dos ataques de pânico, e a modificação dos pensamentos disfuncionais, como a reestruturação cognitiva (Craske, Brown e Barlow, 1991; Lotufo-Neto e Ito, 1997). O tratamento é breve quando focaliza a redução da ansiedade geral, dos ataques de pânico e da esquiva fóbica, com duração variando em torno de 20 sessões. Terapeuta e paciente trabalham em colaboração, planejando estratégias para lidar com as dificuldades enfocadas. A auto-aplicação, entre as consultas, das técnicas aprendidas é essencial para o sucesso do tratamento e para a manutenção da melhora clínica a longo prazo. As sessões são planejadas através de uma agenda que contém os alvos e as metas a serem alcançados na semana, os procedimentos apresentados, a revisão de diários com as respectivas tarefas de casa, os acontecimentos importantes relacionados ao tratamento e o planejamento dos próximos passos. Tarefas de casa são fundamentais para que o paciente possa praticar os procedimentos aprendidos em consulta e verificar o grau de seu aprendizado no manejo da ansiedade e dos desencadeantes dos ataques de pânico. A utilização de diários contendo a coleta acurada e consistente de dados durante todo o programa de tratamento permite identificar problemas e dificuldades na realização dos exercícios, adaptar as estratégias usadas e avaliar o progresso alcançado (Ito, 2002).

 

            Este protocolo vem tendo sua eficácia comprovada ao longo dos anos. No entanto, para o presente caso, não foi eficaz desde o início. Minha hipótese é que tal falta de eficácia tenha sido devida a características da paciente e também a uma disponibilidade minha para a busca de uma outra forma de abordar o problema. Vale ressaltar que este trabalho não tem a pretensão de questionar a eficácia da TCC, mas considero-me, como clínico, sob o dever de procurar constantemente formas mais eficazes de abordar os infinitos problemas humanos.

            O que funcionou amplamente foi o estabelecimento de uma vinculação suficientemente forte para que o terapeuta pudesse acolher a demanda de atenção apresentada pela paciente, e ao mesmo tempo, contribuir para um amadurecimento embasado na crescente e construída possibilidade de resolver problemas e lidar com frustrações.

            Atualmente, como citado acima, a paciente está trabalhando como engenheira de sua área (engenharia civil) e declara experimentar constante decréscimo nos sintomas. Sua descrença nas teorias e abordagens terapêuticas permanece, mas pode ser favorável à sua independência, auxiliando-a em sua tarefa árdua de assumir as responsabilidades pela própria vida.

 

 

Evolução da Terapia Cognitiva Fenomenológica (TCF)

Conforme a avaliação inicial acontecia, ficava claro para mim que a paciente não responderia bem a uma abordagem que utilizasse a necessidade clara de participação e uma responsabilização racional pelos problemas em sua vida. Esta vem a ser uma das diferenças essenciais entre a TCF e as outras terapias cognitivas. Como esclareci anteriormente:

 

A mais contundente diferença entre a TCF e as outras formas de terapia cognitiva (TC) reside na concepção do tratamento, não na aplicação de estratégias e técnicas. Chamo aqui de concepção do tratamento todo o processo, que começa no primeiro encontro entre terapeuta e paciente e termina no fim da terapia. A concepção que a TCF propõe gira em torno de uma atitude fenomenológica para compreender, diagnosticar e compor o projeto terapêutico e também para desenvolver todo o trabalho. (Werneck Filho, 2010. P. 03).

 

            Assim sendo, uma abordagem que conjugasse diretividade e compreensão afetiva do quadro clínico, e que, sobretudo, abrisse espaço para o posicionamento irresponsável da paciente em relação aos seus problemas dava sinais de ser a mais indicada. Assim, segundo minha ideia inicial, tornar-se-ia possível uma vinculação que propiciasse ambiente para que essa questão fosse trabalhada no futuro.

            Com cerca de quatro semanas de terapia, ela perguntou-me se eu não aplicaria nenhum teste para saber qual seria o seu problema. Neste momento, expliquei que não precisaríamos de testes para saber que a ansiedade que ela experimentava estava limitando sobremaneira a sua vida e comprometendo o seu futuro, visto que não conseguisse fazer quaisquer planos.

            Um dos pilares desse tratamento foi a formulação de caso. A partir de um modelo compreensivo construído por mim e pela paciente, foi possível chegar a um objetivo palpável de terapia.

            Como ela demonstrasse constantemente a necessidade de ouvir respostas de outra pessoa, para saber como agir com seus problemas e somado a isso, houvesse uma ansiedade que paralisasse a sua vida no momento em questão, sugeri que nós passássemos a lidar com as ferramentas com que podíamos contar. Em determinado momento perguntei diretamente que relação a ansiedade da paciente poderia ter com sua cobrança consigo mesma (consequentemente, com seu medo de errar) e com suas diferenças com seus pais e irmã. Como de costume, a resposta veio em forma de não saber e nem se mostrar interessada em investigar tal possibilidade.

           

Modelo Cognitivo-Fenomenológico Específico para essa paciente

Esse acontecimento tornou clara a dificuldade que a paciente experimentava em assumir responsabilidade por seus próprios problemas; e ainda em assumir parcelas de responsabilidade nos problemas familiares. Para ela, o problema era geralmente dos outro, ou dela, mas provocado por eventos externos. Suas crises de ansiedade, as brigas que tinha com seus pais. A paciente demonstrava uma grande habilidade para exigir de si mesma qualquer coisa, por mais difícil que fosse. Ao mesmo tempo, não tolerava que ninguém fizesse tais exigências. “A única pessoa que pode saber que eu estou errada sou eu mesma”. Era uma fala comum em seu discurso. A partir de episódios como esses, foi possível, sempre com a concordância, ainda que relutante da paciente, construir um modelo de compreensão do caso.

            Para o transtorno do pânico dessa paciente especificamente, propus, um dia o seguinte modelo cognitivo e fenomenológico de transtorno do pânico:

 

Crença construída

 

“Eu não posso estar errada”

Comportamentos comuns

Não correr riscos e não assumir responsabilidades

Consequência comum

Não experimentar frustração, não resolver problemas

Característica existencial decorrente

Imaturidade (com dificuldade maior para assumir responsabilidades).

 

            Com este modelo, que foi construído por mim e pela paciente ao longo de seis meses de terapia, foi possível chegar a um bom termo com o trabalho. Com a vinculação experimentada por ela e por mim, a terapia tornou-se cada vez mais um lugar de discussão de características indesejáveis, pedidos de ajuda e valorização realista das características desejáveis.

            Vale ressaltar que devemos fazer uma ressalva à criação de um modelo. A Terapia Cognitiva Fenomenológica não é uma terapia que se estabeleça a partir da criação de modelos, posto que isto viesse a ser contra os princípios de uma atuação intuitiva do terapeuta. Por outro lado, não é uma regra a proibição da criação de um modelo. Por este motivo, fiz questão de sinalizar a criação de um modelo para este caso especificamente. 

Discussão e conclusões

Com base na evolução apresentada neste trabalho, sugerimos que a terapia cognitiva fenomenológica tenha possibilidades de vir a ser indicada para tratamento de transtorno do pânico. É de nosso interesse que, futuramente, seja estudada uma parceria com a abordagem cognitivo-comportamental, que é inspiração e origem de alguns dos princípios da TCF.

            A ideia de não abordar diretivamente o problema da ansiedade, das crenças e de não proceder com rigores comportamentais, acabaram, também levando a uma investigação e avaliação do modo de ser e de viver da paciente. Ela própria foi tomando as rédeas de todas as construções de vida das quais deve ser a protagonista e não a coadjuvante, o que parecia ser um papel mais fácil.

            Esperamos que este artigo sirva para discussões e auxilie em estudos futuros sobre o tema.

 

 

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[1] A referência destes dados é o site Olhar Virtual

[2] Entrevista concedida pelo professor Dr. Bernard Rangé ao site Olhar Virtual


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