![]() ![]() Volume 15 - 2010 Editor: Giovanni Torello |
Setembro de 2010 - Vol.15 - Nº 9 Psiquiatria na Prática Médica
URGÊNCIAS PSIQUIÁTRICAS NO PRONTO SOCORRO GERAL Prof. Dra. Márcia Gonçalves**
Nem sempre é possível realizar um diagnóstico completo diante de uma situação de urgência. Entretanto um diagnóstico diferencial preliminar entre transtornos mentais orgânicos e psicóticos deve ser prioritário para que as condutas sejam realizadas objetivando a segurança do paciente. AVALIAÇÃO INICIAL – PRELIMINARES Observar: • Está portando r armas ou objetos que possam se tornar perigosos • agitação psicomotora • ameaças físicas e verbais progressivas • intoxicação por drogas Sinais de atos recentes de violência AMBIENTE E CUIDADOS GERAIS: • porta aberta, saída fácil • não executar movimentos bruscos • não dar as costas • cumprimentar o paciente • postura segura, calma e de interesse Preditores de comportamento agressivo:
AGRESSIVIDADE Observar: • aspectos de ideação • aspectos afetivos • aspectos comportamentais • atividade motora • indicadores verbais • indicadores não verbais AVALIAÇÃO DO DIAGNÓSTICO • GERAL: Estar na emergência é seguro ao Paciente ? • O quadro é orgânico, funcional ( psicótico ) ou ambos ? QUAIS SÃO OS MAIS COMUNS DIAGNÓSTICOS NA URGÊNCIA PSIQUIÁTRICA: Crises conversivas: Muito semelhantes às crises compulsivas tipo grande-mal, com queda ao chão e hiperatividade motora acrescidos de grande dramaticidade e inadequação, gritos ou gemidos.Os sinais neurológicos das crises epilépticas não estão presentes e ao término da crise não existe perda de memória , rebaixamento da consciência, confusão mental, típicos das crises convulsivas. Intoxicação aguda ou abstinência de substâncias psicoativas. Sintomas mais freqüentes: Alterações pupilares, disfunção autonômica. alterações de marcha, sudorese , elação , hiperexcitação, nistagmos, hipervigilância, ansiedade intensa, comportamento violento alteração do nível de consciência ( rebaixamento ) e delírio. Transtornos psicóticos
Crises na Ansiedade generalizada e Pânico • Ansiedade inadequada, inquietação motora, gemidos incessantes, queixas somáticas, irritabilidade. • Musculo-esqueléticos Rigidez muscular, espasmos, dores lombares, dores de cabeça, fraqueza, tremores, fadiga, inquietação. • Cardiovasculares Palpitações, taquicardia, ondas de calor e/ou frio, rubor, palidez. • Gastrointestinais Boca seca, diarréia, indisposição, náuseas, vomito. • Urinários poliúria. • Sist. Nervoso central Tontura, parestesias. • Sist. Respiratório Hiperventilação, respiração curta, opressão no peito. • Sintomas psíquicos: Medo intenso (de morrer, de perder o controle, de enlouquecer),sensações de irrealidade ,estranheza referidas ao ambiente(“desrealização”), Ou a si mesmo (“despersonalização”). • • Os sintomas iniciam-se agudamente e atingem sua máxima intensidade dentro de uns 10 minutos, esvanecendo-se num período variável de minutos a uma ou duas horas O quadro é orgânico ? • Início agudo sem episódios anteriores • Doença que interferem na função mental • Doença ou lesão orgânica atual • História de abuso de substâncias • Uso de medicações • Desorientação • Variações no estado de alerta e atenção • Comprometimento da memória recente • Insight adequado das alucinações • Perturbações não auditivas da percepção • Nível de consciência, concentração, fala, orientação, alucinações (visuais, táteis), • Despersonalização, memória, atenção, marcha, etc... Transtornos de personalidade • Atitude impulsiva • Puerilidade • Demonstrações de limiar baixo para frustrações (ter que esperar sua vez, por exemplo causa irritabilidiade). • Nível de consciência preservado • Ausência de confusão mental • Ausência de alucinações e delirios • Irritabililidade • Atitudes manipulatórias • Dados da historia com distorções perceptíveis OS PACIENTES PODEM ESTAR AGRESSIVOS POR MUITAS CAUSAS E RAZÕES à TENTAR DETERMINAR A CAUSA (RELAÇÃO DIRETA COM O CONTEXTO EM QUE SE EXPRESSOU) à TRATAMENTO Situações mais comuns:
· pós-parto. Deve-se observar e descrever o quadro do paciente como uma referência para a equipe que acompanhará o paciente, e para ter dados para implicações médico-legais que freqüentemente podem ocorrer nos casos de agitação (processos por agressão anterior ou posterior ao atendimento médico e internações compulsórias). Sintomas que poderão ser observados nos quadros de agressividade:
Manejo:
Nos casos em que outras medidas não se impõem pela gravidade dos sintomas, e respeitadas as condições de redução de riscos, a abordagem verbal deve ser sempre a primeira escolha com objetivo de colher informações, avaliar o estado mental e, nos casos indicados, será a única intervenção adotada. Deixar que o paciente falar numa atmosfera de aceitação e tolerância, sem confrontação ou recomendações que possam ser sentidas como provocação, e manter uma atitude empática, geralmente favorecem um alívio da pressão dos impulsos e promovem maior colaboração do paciente. A abordagem verbal ou intervenção psicológica tem lugar nos casos em que transtornos de personalidade são considerados como diagnóstico mais provável e também nos casos de transtornos de ansiedade, desde que sintomas muito intensos não estejam presentes. 7 Contenção Mecânica:
- Diminuir a quantidade de estímulos que o paciente está recebendo - Atender a solicitação do paciente.
1) Equipe de 5 pessoas – apenas 1 conversa com o paciente (médico). Os outros 4 devem conter os membros. Faixa torácica após a imobilização dos membros. 2) A faixas devem ser de material resistente. 3) O paciente deve ser informado com exatidão sobre o que está acontecendo durante processo de contenção. 4) Posição: decúbito dorsal e com a cabeça levemente elevada. 5) Se a contenção for na sala de admissão: revistar o paciente em busca de drogas ou armas. 6) Monitorizarão freqüente em relação ao nível de consciência e aos sinais vitais. 7) Os motivos e particularidades do procedimento devem ser registrados adequadamente no prontuário médico. 8) Assim que o paciente estiver controlado, as faixas devem ser retiradas.
Tratamento farmacológico inespecífico à Tranquilização rápida
Indicação de tratamento medicamentoso de urgência. 1) Quando o paciente ansioso ou insone Nestes casos está indicado o uso de benzodiazepinico. Diazepam Clonazepam, 2) Antidepressivos não trazem benefícios imediatos. Sedação em Emergência Principais objetivos: - Reduzir a resistência à ventilação mecânica - Tratamento de distúrbios psiquiátricos ou síndromes de abstinência de substâncias psicoativas. - Restauração da temperatura corpórea e do metabolismo. - Redução da ansiedade e do sono - Indução do coma, a fim de promover redução da necessidade metabólica cerebral Benzodiazepínicos (disponíveis para uso intravenoso): Mecanismo de ação principal: potencializador do neurotransmissor inibitório GABA Efeitos: Sedativo/ hipnótico /ansiolítico/ anticonvulsivante /relaxante muscular/amnéstico/ Ação Simpatolitico leve/ redução da pré e pós carga / redução do consumo de 02 miocárdico / redução do fluxo sanguineo cerebral / redução do consumo de 02 /reduçao da resposta o ventilatória reflexa ipoxemia e hipercápnia. MidazolamAdministração: oral, intravenosa e intramuscular. Após administração intravenosa promove indução do sono rápida – 8 horas. Meia vida de eliminação de 2 a 4 minutos . Absorção intramuscular ótima = . Biotransformação hepática:Ligação intensa a proteínas plasmáticas = 96%- efeitos potencializados em pacientes hipoproteinêmicos. Perfil mais adaptado à infusão continua por períodos curtos ou prolongados Dose intrevenosa inicial para sedação em pacientes adultos: Dose intramusculares para agitação psicomotora e convulsões em adutos- Dose de manutenção em infusão contínua: Diazepam: Diazepam, diempax,Valium - Administração: oral e intravenosa (Evitar a aplicação intramuscular.) Por via oral, a absorção rápida e completa no TGI,atingindo a Por via intravenosa. - 2 a 6 minutos. Após administração intravenosa a duração da ação e curta (30min), por distribui-se rapidamente no cérebro. Meia vida - 27 a 37 hs, e de seu principal metabolito ativo , a nordiazepam é de 50 a 100 hs. Biotrasnformação hepática. Ligação externas a proteínas plasmática (97%): efeitos potencializados em pacientes hiporoteinêmicos A administração intravenosa deve ser guardada para o mal epiléptico e para abstinência alcoólica severa. Doses -quadros de ansiedade e dissociativos – ( conversivos ) 5 Dose inicial para síndrome de abstinência alcoólica ( leve a moderada- ) Drogas antipsicóticas – neurolépticos. Mecanismo de ação – antagonista dos receptores dopaminérgicos. Efeito sedativo – contenção psicomotora/ redução da agitação Hatoperidol:- Efeitos colaterais– efeitos extrapiramidais hipertonia muscular, bradicincesia, tremores acatisia. Indicações – Quadros psicóticos , intoxicação por cocaína e outras drogas, intoxicação alcoólica com agitação, agressividade, delírios em pacientes idosos, sintomas psicóticos em pacientes demenciados. Haldol: comprimidos de 1 e 5 mg , frascos – Após administração intramuscular, atinge efeito máximo dentro e 1 hora. A meia vida plasmática após a administração é de 12 a 38 hs. Biotransformação hepática, ligação a proteínas plasmáticas = 92% Não apresenta riscos de depressão respiratória ou hipotensão postural. Dose oral inicial para adultos : Dose intramuscular para pacientes para pacientes adultos: Caso necessário a dose pode ser repetida de após período de 30 a 60 min Em caso de reação extrapiramidal drogas anticolinérgicas via oral ou intramuscular. Biperideno(Akineton, Comprimidos de 2 mg drágeas de 4 mg ampolas de 5 mg) Prometazina (Fenergan, comprimidos de 25 mg, ampolas de 50.mg em 2 ml. Clorpormazina Amplictil- 25 mg e 100 mg- Adminstração – oral IM. Efeitos – antidopaminérgicos, anticolinérgico e antihistaminico. IM – ação em e a 3 horas = início da ação – 20 a 30 minutos.Meia vida = 25 a 40 hs Metabolitos ativos – eliminação lenta-Biotransformação – intestinal e hepática.Ligação extensa a proteínas plasmáticas = ( 95 a 98%) .Dose inicial adultos = 25 a 100 mg. Não
deve ser aplicado em pacientes idosos , hipotensos e potencialmente instáveis. Após estabilização do quadro com a terapêutica correta (conteção mecânica e medicamentosa) à encaminhamento Referências : com o autor: [email protected] ![]()
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