Volume 22 - Novembro de 2017
Editor: Giovanni Torello

Setembro de 2010 - Vol.15 - Nº 9

Psiquiatria na Prática Médica

URGÊNCIAS PSIQUIÁTRICAS NO PRONTO SOCORRO GERAL
AGRESSIVIDADE E AGITAÇÃO PSICOMOTORA

Prof. Dra. Márcia Gonçalves**

Nem sempre é possível realizar um diagnóstico completo  diante de uma situação de urgência. Entretanto   um diagnóstico diferencial preliminar entre transtornos mentais orgânicos e psicóticos deve ser prioritário para que as condutas sejam realizadas objetivando a segurança  do paciente.

AVALIAÇÃO  INICIAL – PRELIMINARES

Observar:

          Está portando r armas ou objetos que possam se tornar perigosos

            agitação psicomotora 

          ameaças físicas e verbais progressivas

           intoxicação por drogas

Sinais de atos recentes de violência

AMBIENTE E CUIDADOS GERAIS:

          porta aberta, saída fácil

           não executar movimentos bruscos

           não dar as costas

           cumprimentar o paciente

           postura segura, calma e de interesse

Preditores de comportamento agressivo:

 

  • O próprio comportamento do paciente durante a consulta.
  • História de consumo de álcool ou drogas excessivos.
  • História de atos violentos (com detenções legais ou atividade criminosa).
  • História de abuso na infância.
  • Baixa tolerância a frustações, baixa auto-estima, impulsividade.

 

AGRESSIVIDADE

Observar:

          aspectos de ideação

           aspectos afetivos

           aspectos comportamentais

           atividade motora

           indicadores verbais

           indicadores não verbais

AVALIAÇÃO DO DIAGNÓSTICO

          GERAL: Estar na emergência é seguro ao Paciente ?

            O quadro é orgânico, funcional ( psicótico ) ou ambos ?

QUAIS SÃO OS MAIS COMUNS DIAGNÓSTICOS NA URGÊNCIA PSIQUIÁTRICA:

Crises conversivas:

Muito semelhantes às crises compulsivas tipo grande-mal, com queda ao chão e hiperatividade motora acrescidos de grande dramaticidade e inadequação, gritos ou gemidos.Os sinais neurológicos das crises epilépticas não estão presentes e ao término da crise não existe perda  de memória , rebaixamento da consciência, confusão mental,  típicos das crises convulsivas.

Intoxicação aguda ou abstinência de substâncias psicoativas.

Sintomas mais freqüentes: Alterações pupilares, disfunção autonômica. alterações de marcha, sudorese , elação , hiperexcitação, nistagmos,  hipervigilância, ansiedade intensa, comportamento  violento alteração do nível de consciência ( rebaixamento ) e delírio.

Transtornos psicóticos

  • Comportamento agitado ou agressivo como reação à presença de um delírio persecutório auto-referente ou alucinações auditivas de comando, agitação extrema e comportamento destrutivo ("furor catatônico) , ansiedade, inquietação, desorganização do pensamento e alucinações auditivas e visuais, delírios paranóides, hiperexcitação e irritabilidade,
  • Fase maníaca dos transtornos de afetivo bipolar: Elação, fuga de idéias, hiperatividade motora, hiperexcitação e hipervigilância, exaltação, delírios de grandeza , irritabilidade intensa, agressividade não dirigida e desorganização global do comportamento.

 Crises na Ansiedade generalizada e Pânico

         Ansiedade inadequada, inquietação motora, gemidos incessantes, queixas somáticas, irritabilidade.

         Musculo-esqueléticos Rigidez muscular, espasmos, dores lombares, dores de cabeça, fraqueza, tremores, fadiga, inquietação.

         Cardiovasculares Palpitações, taquicardia, ondas de calor e/ou frio, rubor, palidez.

         Gastrointestinais Boca seca, diarréia, indisposição, náuseas, vomito.

         Urinários poliúria.

         Sist. Nervoso central Tontura, parestesias.

         Sist. Respiratório Hiperventilação, respiração curta, opressão no peito.

         Sintomas psíquicos: Medo intenso (de morrer, de perder o controle, de enlouquecer),sensações de irrealidade ,estranheza referidas ao ambiente(“desrealização”), Ou a si  mesmo (“despersonalização”).

          

         Os sintomas iniciam-se agudamente e atingem sua máxima intensidade dentro de uns 10 minutos, esvanecendo-se num período variável de minutos a uma ou duas horas

O quadro é orgânico ?

         Início agudo  sem  episódios anteriores

           Doença  que interferem na  função mental

           Doença ou lesão orgânica atual

           História de abuso de substâncias

           Uso de medicações 

          Desorientação

           Variações no estado de alerta e atenção

           Comprometimento da memória recente

           Insight adequado das alucinações

         Perturbações não auditivas da percepção

         Nível de consciência, concentração, fala, orientação, alucinações (visuais, táteis),

         Despersonalização, memória, atenção, marcha, etc...

Transtornos de personalidade

         Atitude impulsiva

         Puerilidade

         Demonstrações de  limiar baixo para frustrações (ter que esperar sua vez, por exemplo causa irritabilidiade).

         Nível de consciência preservado

         Ausência de confusão mental

         Ausência de alucinações e delirios

         Irritabililidade

         Atitudes manipulatórias

         Dados da historia com distorções perceptíveis

OS PACIENTES PODEM ESTAR AGRESSIVOS POR MUITAS CAUSAS E RAZÕES à TENTAR DETERMINAR A CAUSA (RELAÇÃO DIRETA COM O CONTEXTO EM QUE SE EXPRESSOU) à TRATAMENTO

Situações mais comuns:

  • Transtornos mentais orgânicos: delirium e intoxicação/abstinência de drogas.
  • Transtornos cerebrais: epilepsia (ictais, pós-ictais e interictais, sd parciais complexas),alterações dos lobos frontal e temporal.
  • Transtornos de personalidade: anti-social, paranóide, borderline.
  • Transtornos psicóticos: esquizofrenia (paranóide, catatônica), TAB (mania e ep misto), psicose

·        pós-parto.

Deve-se observar e descrever o quadro do paciente como uma referência para a equipe que acompanhará o paciente, e para ter dados para  implicações médico-legais que freqüentemente podem ocorrer nos casos de agitação (processos por agressão anterior ou posterior ao atendimento médico e internações compulsórias).

Sintomas que poderão ser observados nos quadros de agressividade:

  • Inquietação motora global; - movimento repetido de partes do corpo como as mãos ou as pernas -  incapacidade de permanecer sentado por algum tempo
  • Gesticulação abundante;
  • Incapacidade de concentração;
  • Expressão tensa;
  • Fala rápida, sonora ou gritos;
  • Comentários pejorativos em tom abafado;
  • Gemidos incessantes;
  • Ansiedade intensa ou irritabilidade;
  • Hostilidade;
  • Comportamento agressivo manifesto.
  •  Agitação psicomotora: movimentos descordenados  com grau de violência para fuga ou ataques a si, aos objetos e aos outros.
  • Ato agressivo - Alvo delineado, planejado ou por impulso, com periculosidade e alguma consciência dos riscos e consequências dos seus atos.

Manejo:

  • Deixar o paciente falar livremente, sem pressioná-lo com muitas perguntas.
  • Não ser confrontativo e nem negar a gravidade da situação.
  • Considerar fatores psicodinâmicos: humilhação, desafio à masculinidade ou ego-distonicidade.
  • Deve-se ser claro, firme e conciso nas suas intervenções, mover-se calmamente e manter suas mãos em local visível pelo paciente.
  • Não tocar o paciente ou realizar movimentos bruscos.
  • Considere retirar brincos, correntes, gravata e óculos.

 

Nos casos em que outras medidas não se impõem pela gravidade dos sintomas, e respeitadas as condições de redução de riscos, a abordagem verbal deve ser sempre a primeira escolha com objetivo de colher informações, avaliar o estado mental e, nos casos indicados, será a única intervenção adotada.

Deixar que o paciente falar numa atmosfera de aceitação e tolerância, sem confrontação ou recomendações que possam ser sentidas como provocação, e manter uma atitude empática, geralmente favorecem um alívio da pressão dos impulsos e promovem maior colaboração do paciente.

A abordagem verbal ou intervenção psicológica tem lugar nos casos em que transtornos de personalidade são considerados como diagnóstico mais provável e também nos casos de transtornos de ansiedade, desde que sintomas muito intensos não estejam presentes. 7

Contenção Mecânica:

  • Instrumento importante para o controle de pacientes violentos – bem indicada e conduzida.
  • Indicações: - Prevenir danos físicos iminentes à equipe, aos outros pacientes, a si mesmo e também ao ambiente.

                              - Diminuir a quantidade de estímulos que o paciente está recebendo

                              - Atender a solicitação do paciente.

 

1) Equipe de 5 pessoas – apenas 1 conversa com o paciente (médico). Os outros 4 devem conter os membros. Faixa torácica após a imobilização dos membros.

2) A faixas devem ser de material resistente.

3) O paciente deve ser informado com exatidão sobre o que está acontecendo durante processo de contenção.

4) Posição: decúbito dorsal e com a cabeça levemente elevada.

5) Se a contenção for na sala de admissão: revistar o paciente em busca de drogas ou armas.

6) Monitorizarão freqüente em relação ao nível de consciência e aos sinais vitais.

7) Os motivos e particularidades do procedimento devem ser registrados adequadamente no prontuário médico.

8) Assim que o paciente estiver controlado, as faixas devem ser retiradas.

 

Tratamento farmacológico inespecífico à Tranquilização rápida

 

Indicação de tratamento medicamentoso de urgência.

1) Quando o paciente ansioso  ou insone

Nestes casos está indicado o uso de benzodiazepinico.

Diazepam

Clonazepam,

2) Antidepressivos não trazem benefícios imediatos.

Sedação em Emergência

Principais objetivos:

-      Reduzir a resistência à ventilação  mecânica

-         Tratamento de distúrbios psiquiátricos ou síndromes de abstinência de substâncias psicoativas.

-   Restauração da temperatura corpórea e do metabolismo.

-   Redução da ansiedade e  do sono

-   Indução do coma, a fim de promover redução  da necessidade metabólica cerebral

Benzodiazepínicos (disponíveis para uso intravenoso):

Mecanismo de ação principal: potencializador do neurotransmissor inibitório  GABA

Efeitos: Sedativo/ hipnótico /ansiolítico/ anticonvulsivante /relaxante muscular/amnéstico/

Ação Simpatolitico leve/ redução da pré e pós carga / redução do consumo de 02 miocárdico /  redução do fluxo sanguineo cerebral / redução do consumo de 02 /reduçao da resposta o ventilatória reflexa ipoxemia e hipercápnia.

Midazolam

Administração: oral, intravenosa e intramuscular.

Após administração  intravenosa promove indução  do sono rápida – 8 horas.

                             Meia vida de eliminação de 2 a 4 minutos .

                             Absorção intramuscular ótima =   .

         Biotransformação hepática:Ligação intensa a proteínas plasmáticas = 96%- efeitos potencializados em pacientes hipoproteinêmicos.

Perfil mais adaptado à infusão continua por períodos curtos  ou prolongados

Dose intrevenosa inicial para sedação em pacientes adultos:

Dose intramusculares para agitação psicomotora e convulsões  em adutos-

Dose de manutenção em infusão contínua:

Diazepam:

Diazepam, diempax,Valium -

Administração: oral e intravenosa (Evitar a aplicação intramuscular.)

Por via oral, a absorção rápida e completa no TGI,atingindo a 

Por via intravenosa. - 2 a 6 minutos. Após  administração  intravenosa a duração da ação e curta (30min), por distribui-se rapidamente no cérebro.

Meia vida - 27 a 37 hs, e de seu principal metabolito ativo , a nordiazepam é de 50 a 100 hs.

 Biotrasnformação  hepática. Ligação externas a proteínas plasmática (97%): efeitos potencializados em pacientes hiporoteinêmicos

A administração intravenosa deve ser guardada para o mal epiléptico e para  abstinência alcoólica severa.

 Doses -quadros de ansiedade e dissociativos – ( conversivos ) 5

Dose inicial para síndrome de abstinência alcoólica  ( leve a moderada- )

Drogas  antipsicóticas – neurolépticos.

Mecanismo de ação – antagonista dos receptores dopaminérgicos.

Efeito sedativo – contenção psicomotora/ redução da agitação

Hatoperidol:- Efeitos colaterais– efeitos extrapiramidais hipertonia muscular, bradicincesia, tremores acatisia.

Indicações – Quadros psicóticos , intoxicação por cocaína e outras drogas, intoxicação alcoólica com agitação, agressividade, delírios em pacientes idosos, sintomas psicóticos em pacientes demenciados.

Haldol:  comprimidos de    1 e 5 mg , frascos –

Após administração intramuscular, atinge efeito máximo  dentro e 1 hora.

A meia vida plasmática após a administração  é de 12 a 38 hs.

Biotransformação hepática, ligação a proteínas plasmáticas = 92%

Não apresenta riscos de depressão respiratória ou hipotensão postural.

Dose oral inicial para  adultos :

Dose intramuscular para pacientes para pacientes adultos:

Caso necessário a dose pode ser repetida de após período de 30 a 60 min

Em caso de reação extrapiramidal drogas anticolinérgicas

via oral ou intramuscular.

Biperideno(Akineton, Comprimidos de  2 mg  drágeas de 4 mg  ampolas de 5 mg)

Prometazina (Fenergan, comprimidos de  25 mg, ampolas de  50.mg em 2 ml.

Clorpormazina

Amplictil- 25 mg e 100 mg- Adminstração – oral  IM.

Efeitos – antidopaminérgicos, anticolinérgico e  antihistaminico.

IM – ação em e a 3 horas = início da ação – 20 a 30 minutos.Meia vida = 25  a 40 hs

Metabolitos ativos – eliminação lenta-Biotransformação – intestinal e hepática.Ligação extensa a proteínas plasmáticas = ( 95 a 98%) .Dose inicial  adultos = 25 a 100 mg.

Não deve ser aplicado em pacientes idosos , hipotensos e potencialmente instáveis.

Após estabilização do quadro com a terapêutica correta (conteção mecânica e medicamentosa) à encaminhamento

Referências : com o autor: [email protected]


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