Nem sempre é possível realizar um diagnóstico completo  diante de uma situação de urgência. Entretanto   um diagnóstico diferencial preliminar entre transtornos mentais orgânicos e psicóticos deve ser prioritário para que as condutas sejam realizadas objetivando a segurança  do paciente.

AVALIAÇÃO  INICIAL – PRELIMINARES

Observar:

•          Está portando r armas ou objetos que possam se tornar perigosos

•            agitação psicomotora 

•          ameaças físicas e verbais progressivas

•           intoxicação por drogas

Sinais de atos recentes de violência

AMBIENTE E CUIDADOS GERAIS:

•          porta aberta, saída fácil

•           não executar movimentos bruscos

•           não dar as costas

•           cumprimentar o paciente

•           postura segura, calma e de interesse

Preditores de comportamento agressivo:

 

• O próprio comportamento do paciente durante a consulta.
• História de consumo de álcool ou drogas excessivos.
• História de atos violentos (com detenções legais ou atividade criminosa).
• História de abuso na infância.
• Baixa tolerância a frustações, baixa auto-estima, impulsividade.

 

AGRESSIVIDADE

Observar:

•          aspectos de ideação

•           aspectos afetivos

•           aspectos comportamentais

•           atividade motora

•           indicadores verbais

•           indicadores não verbais

AVALIAÇÃO DO DIAGNÓSTICO

•          GERAL: Estar na emergência é seguro ao Paciente ?

•            O quadro é orgânico, funcional ( psicótico ) ou ambos ?

QUAIS SÃO OS MAIS COMUNS DIAGNÓSTICOS NA URGÊNCIA PSIQUIÁTRICA:

Crises conversivas:

Muito semelhantes às crises compulsivas tipo grande-mal, com queda ao chão e hiperatividade motora acrescidos de grande dramaticidade e inadequação, gritos ou gemidos.Os sinais neurológicos das crises epilépticas não estão presentes e ao término da crise não existe perda  de memória , rebaixamento da consciência, confusão mental,  típicos das crises convulsivas.

Intoxicação aguda ou abstinência de substâncias psicoativas.

Sintomas mais freqüentes: Alterações pupilares, disfunção autonômica. alterações de marcha, sudorese , elação , hiperexcitação, nistagmos,  hipervigilância, ansiedade intensa, comportamento  violento alteração do nível de consciência ( rebaixamento ) e delírio.

Transtornos psicóticos

• Comportamento agitado ou agressivo como reação à presença de um delírio persecutório auto-referente ou alucinações auditivas de comando, agitação extrema e comportamento destrutivo ("furor catatônico) , ansiedade, inquietação, desorganização do pensamento e alucinações auditivas e visuais, delírios paranóides, hiperexcitação e irritabilidade,
• Fase maníaca dos transtornos de afetivo bipolar: Elação, fuga de idéias, hiperatividade motora, hiperexcitação e hipervigilância, exaltação, delírios de grandeza , irritabilidade intensa, agressividade não dirigida e desorganização global do comportamento.

 Crises na Ansiedade generalizada e Pânico

•         Ansiedade inadequada, inquietação motora, gemidos incessantes, queixas somáticas, irritabilidade.

•         Musculo-esqueléticos Rigidez muscular, espasmos, dores lombares, dores de cabeça, fraqueza, tremores, fadiga, inquietação.

•         Cardiovasculares Palpitações, taquicardia, ondas de calor e/ou frio, rubor, palidez.

•         Gastrointestinais Boca seca, diarréia, indisposição, náuseas, vomito.

•         Urinários poliúria.

•         Sist. Nervoso central Tontura, parestesias.

•         Sist. Respiratório Hiperventilação, respiração curta, opressão no peito.

•         Sintomas psíquicos: Medo intenso (de morrer, de perder o controle, de enlouquecer),sensações de irrealidade ,estranheza referidas ao ambiente(“desrealização”), Ou a si  mesmo (“despersonalização”).

•          

•         Os sintomas iniciam-se agudamente e atingem sua máxima intensidade dentro de uns 10 minutos, esvanecendo-se num período variável de minutos a uma ou duas horas

O quadro é orgânico ?

•         Início agudo  sem  episódios anteriores

•           Doença  que interferem na  função mental

•           Doença ou lesão orgânica atual

•           História de abuso de substâncias

•           Uso de medicações 

•          Desorientação

•           Variações no estado de alerta e atenção

•           Comprometimento da memória recente

•           Insight adequado das alucinações

•         Perturbações não auditivas da percepção

•         Nível de consciência, concentração, fala, orientação, alucinações (visuais, táteis),

•         Despersonalização, memória, atenção, marcha, etc...

Transtornos de personalidade

•         Atitude impulsiva

•         Puerilidade

•         Demonstrações de  limiar baixo para frustrações (ter que esperar sua vez, por exemplo causa irritabilidiade).

•         Nível de consciência preservado

•         Ausência de confusão mental

•         Ausência de alucinações e delirios

•         Irritabililidade

•         Atitudes manipulatórias

•         Dados da historia com distorções perceptíveis

OS PACIENTES PODEM ESTAR AGRESSIVOS POR MUITAS CAUSAS E RAZÕES à TENTAR DETERMINAR A CAUSA (RELAÇÃO DIRETA COM O CONTEXTO EM QUE SE EXPRESSOU) à TRATAMENTO

Situações mais comuns:

• Transtornos mentais orgânicos: delirium e intoxicação/abstinência de drogas.
• Transtornos cerebrais: epilepsia (ictais, pós-ictais e interictais, sd parciais complexas),alterações dos lobos frontal e temporal.
• Transtornos de personalidade: anti-social, paranóide, borderline.
• Transtornos psicóticos: esquizofrenia (paranóide, catatônica), TAB (mania e ep misto), psicose

·        pós-parto.

Deve-se observar e descrever o quadro do paciente como uma referência para a equipe que acompanhará o paciente, e para ter dados para  implicações médico-legais que freqüentemente podem ocorrer nos casos de agitação (processos por agressão anterior ou posterior ao atendimento médico e internações compulsórias).

Sintomas que poderão ser observados nos quadros de agressividade:

• Inquietação motora global; - movimento repetido de partes do corpo como as mãos ou as pernas -  incapacidade de permanecer sentado por algum tempo
• Gesticulação abundante;
• Incapacidade de concentração;
• Expressão tensa;
• Fala rápida, sonora ou gritos;
• Comentários pejorativos em tom abafado;
• Gemidos incessantes;
• Ansiedade intensa ou irritabilidade;
• Hostilidade;
• Comportamento agressivo manifesto.
•  Agitação psicomotora: movimentos descordenados  com grau de violência para fuga ou ataques a si, aos objetos e aos outros.
• Ato agressivo - Alvo delineado, planejado ou por impulso, com periculosidade e alguma consciência dos riscos e consequências dos seus atos.

Manejo:

• Deixar o paciente falar livremente, sem pressioná-lo com muitas perguntas.
• Não ser confrontativo e nem negar a gravidade da situação.
• Considerar fatores psicodinâmicos: humilhação, desafio à masculinidade ou ego-distonicidade.
• Deve-se ser claro, firme e conciso nas suas intervenções, mover-se calmamente e manter suas mãos em local visível pelo paciente.
• Não tocar o paciente ou realizar movimentos bruscos.
• Considere retirar brincos, correntes, gravata e óculos.

 

Nos casos em que outras medidas não se impõem pela gravidade dos sintomas, e respeitadas as condições de redução de riscos, a abordagem verbal deve ser sempre a primeira escolha com objetivo de colher informações, avaliar o estado mental e, nos casos indicados, será a única intervenção adotada.

Deixar que o paciente falar numa atmosfera de aceitação e tolerância, sem confrontação ou recomendações que possam ser sentidas como provocação, e manter uma atitude empática, geralmente favorecem um alívio da pressão dos impulsos e promovem maior colaboração do paciente.

A abordagem verbal ou intervenção psicológica tem lugar nos casos em que transtornos de personalidade são considerados como diagnóstico mais provável e também nos casos de transtornos de ansiedade, desde que sintomas muito intensos não estejam presentes. 7

Contenção Mecânica:

• Instrumento importante para o controle de pacientes violentos – bem indicada e conduzida.
• Indicações: - Prevenir danos físicos iminentes à equipe, aos outros pacientes, a si mesmo e também ao ambiente.

                              - Diminuir a quantidade de estímulos que o paciente está recebendo

                              - Atender a solicitação do paciente.

 

1) Equipe de 5 pessoas – apenas 1 conversa com o paciente (médico). Os outros 4 devem conter os membros. Faixa torácica após a imobilização dos membros.

2) A faixas devem ser de material resistente.

3) O paciente deve ser informado com exatidão sobre o que está acontecendo durante processo de contenção.

4) Posição: decúbito dorsal e com a cabeça levemente elevada.

5) Se a contenção for na sala de admissão: revistar o paciente em busca de drogas ou armas.

6) Monitorizarão freqüente em relação ao nível de consciência e aos sinais vitais.

7) Os motivos e particularidades do procedimento devem ser registrados adequadamente no prontuário médico.

8) Assim que o paciente estiver controlado, as faixas devem ser retiradas.

 

Tratamento farmacológico inespecífico à Tranquilização rápida

 

Indicação de tratamento medicamentoso de urgência.

1) Quando o paciente ansioso  ou insone

Nestes casos está indicado o uso de benzodiazepinico.

Diazepam

Clonazepam,

2) Antidepressivos não trazem benefícios imediatos.

Sedação em Emergência

Principais objetivos:

-      Reduzir a resistência à ventilação  mecânica

-         Tratamento de distúrbios psiquiátricos ou síndromes de abstinência de substâncias psicoativas.

-   Restauração da temperatura corpórea e do metabolismo.

-   Redução da ansiedade e  do sono

-   Indução do coma, a fim de promover redução  da necessidade metabólica cerebral

Benzodiazepínicos (disponíveis para uso intravenoso):

Mecanismo de ação principal: potencializador do neurotransmissor inibitório  GABA

Efeitos: Sedativo/ hipnótico /ansiolítico/ anticonvulsivante /relaxante muscular/amnéstico/

Ação Simpatolitico leve/ redução da pré e pós carga / redução do consumo de 02 miocárdico /  redução do fluxo sanguineo cerebral / redução do consumo de 02 /reduçao da resposta o ventilatória reflexa ipoxemia e hipercápnia.

Midazolam

Administração: oral, intravenosa e intramuscular.

Após administração  intravenosa promove indução  do sono rápida – 8 horas.

                             Meia vida de eliminação de 2 a 4 minutos .

                             Absorção intramuscular ótima =   .

         Biotransformação hepática:Ligação intensa a proteínas plasmáticas = 96%- efeitos potencializados em pacientes hipoproteinêmicos.

Perfil mais adaptado à infusão continua por períodos curtos  ou prolongados

Dose intrevenosa inicial para sedação em pacientes adultos:

Dose intramusculares para agitação psicomotora e convulsões  em adutos-

Dose de manutenção em infusão contínua:

Diazepam:

Diazepam, diempax,Valium -

Administração: oral e intravenosa (Evitar a aplicação intramuscular.)

Por via oral, a absorção rápida e completa no TGI,atingindo a 

Por via intravenosa. - 2 a 6 minutos. Após  administração  intravenosa a duração da ação e curta (30min), por distribui-se rapidamente no cérebro.

Meia vida - 27 a 37 hs, e de seu principal metabolito ativo , a nordiazepam é de 50 a 100 hs.

 Biotrasnformação  hepática. Ligação externas a proteínas plasmática (97%): efeitos potencializados em pacientes hiporoteinêmicos

A administração intravenosa deve ser guardada para o mal epiléptico e para  abstinência alcoólica severa.

 Doses -quadros de ansiedade e dissociativos – ( conversivos ) 5

Dose inicial para síndrome de abstinência alcoólica  ( leve a moderada- )

Drogas  antipsicóticas – neurolépticos.

Mecanismo de ação – antagonista dos receptores dopaminérgicos.

Efeito sedativo – contenção psicomotora/ redução da agitação

Hatoperidol:- Efeitos colaterais– efeitos extrapiramidais hipertonia muscular, bradicincesia, tremores acatisia.

Indicações – Quadros psicóticos , intoxicação por cocaína e outras drogas, intoxicação alcoólica com agitação, agressividade, delírios em pacientes idosos, sintomas psicóticos em pacientes demenciados.

Haldol:  comprimidos de    1 e 5 mg , frascos –

Após administração intramuscular, atinge efeito máximo  dentro e 1 hora.

A meia vida plasmática após a administração  é de 12 a 38 hs.

Biotransformação hepática, ligação a proteínas plasmáticas = 92%

Não apresenta riscos de depressão respiratória ou hipotensão postural.

Dose oral inicial para  adultos :

Dose intramuscular para pacientes para pacientes adultos:

Caso necessário a dose pode ser repetida de após período de 30 a 60 min

Em caso de reação extrapiramidal drogas anticolinérgicas

via oral ou intramuscular.

Biperideno(Akineton, Comprimidos de  2 mg  drágeas de 4 mg  ampolas de 5 mg)

Prometazina (Fenergan, comprimidos de  25 mg, ampolas de  50.mg em 2 ml.

Clorpormazina

Amplictil- 25 mg e 100 mg- Adminstração – oral  IM.

Efeitos – antidopaminérgicos, anticolinérgico e  antihistaminico.

IM – ação em e a 3 horas = início da ação – 20 a 30 minutos.Meia vida = 25  a 40 hs

Metabolitos ativos – eliminação lenta-Biotransformação – intestinal e hepática.Ligação extensa a proteínas plasmáticas = ( 95 a 98%) .Dose inicial  adultos = 25 a 100 mg.

Não deve ser aplicado em pacientes idosos , hipotensos e potencialmente instáveis.

Após estabilização do quadro com a terapêutica correta (conteção mecânica e medicamentosa) à encaminhamento

Referências : com o autor: [email protected]