Volume 22 - Novembro de 2017
Editor: Giovanni Torello

Setembro de 2010 - Vol.15 - Nº 9

Psiquiatria na Prática Médica

ROTEIRO DE ABORDAGEM DE QUADROS PSIQUIÁTRICOS NOS SERVIÇOS DE URGÊNCIA MÉDICA II
TENTATIVA DE SUICÍDIO

Fernanda Carvalho Lopes*
Prof. Dra. Márcia Gonçalves**

Definição:

Emergência psiquiátrica é qualquer situação de natureza psiquiátrica em que existe um risco significativo de morte ou injúria grave para o paciente ou para outros, necessitando de uma intervenção terapêutica imediata.

 

Como todas as urgências, a psiquiátrica exige um atendimento em ambiente de Pronto Socorro Geral.

A abordagem deve ser  multidisicplinar e com suporte para complicações clinicas, intervenções cirúrgicas, ortopédicas, etc. 

 

O suicídio é um risco sempre presente junto aos pacientes com transtornos psiquiátricos.

Incidência anual de suicídio, entre 10 e 20 a cada 100.000 indivíduos, na população geral mundial.
Geralmente associado a transtornos psiquiátricos ou ao abuso de drogas . 10% a 25% das mortes de pessoas com depressão maior de forma semelhante em uni e em bipolares.

- O diagnóstico dos transtornos do humor ocorre em um quarto dos casos de suicídio e somente uma fração destes recebem tratamento médico adequado.

Neste século, as taxas de atos suicidas pouco mudaram na população geral. A única prova substancial  da eficácia do tratamento psiquiátrico é a redução do risco de suicídio durante o tratamento em longo prazo com lítio.The Journal of Clinical Psychiatry, vol 60, suppl.2, 1999.

A Tentativa de Suicídio

É importante saber que: De 10 pessoas que se matam, 8 dão avisos sobre suas intenções.

Cuidado com a idéia: “Quem quer se matar, não avisa!” NÃO É VERDADE!!!

 

Existe a necessidade de esforços para:

1 -Aumentar o conhecimento público e profissional dos fatores de risco para o suicídio

 2 - Aumentar o acesso precoce a avaliações clínicas adequadas, aumentando a segurança e a efetividade dos tratamentos para os transtornos afetivos e psicóticos.

 3 - Encorajar e apoiar pesquisas para esclarecer benefícios e riscos específicos dos tratamentos médicos e intervenções sociais que almejam a prevenção do suicídio.

Objetivos da Avaliação

1) Quais eram as intenções do paciente ao tentar se matar?

·        O ato foi planejado ou impulsivo?

·        O paciente tomou precauções para não ser encontrado após a tentativa?

·        O paciente procurou ajuda após a tentativa?

·        O método foi realmente perigoso?

·        O paciente deixou alguma mensagem para as outras pessoas?

 

2) O paciente continua com ideação suicida após a tentativa?

 

3) Quais são os problemas atuais do paciente que poderiam ter desencadeado a tentativa?

 

4) Existe algum diagnóstico psiquiátrico associado?

 

5) Quais são os recursos do paciente?

 

* prestar atenção à maneira como ele lidou com outras situações de crise em sua vida e ao apoio familiar potencial que o paciente pôde obter.

 

Sinais de perigo:

·        Plano de ação.

·        Paciente que ameaçou suicídio – quieto e menos agitado do que antes.

·        Presença de diagnóstico psiquiátrico prévio (principalmente depressão, alcoolismo, esquizofrenia e transtorno de personalidade).

·        Isolamento (não ter parceiro, morar só, desemprego).

·        Persistência de ideação suicida após tentativa.

·        Métodos muito letais.

·        Planejamento com antecedência.

 

Quem tenta suicídio nem sempre quer morrer:

·        Pode ser para que os outros sintam pena e

·        culpa.

·        Mostrar o quanto estão desesperados.

·        Influenciar outra pessoa a mudar de idéia.

·        Escapar de um sofrimento psíquico muito

·        grande.

·        Buscar ajuda.

·        Testar se alguém gosta deles.

·        Escapar de uma situação intolerável, etc.

 

O tratamento médico na ideação suicida

1 - A maioria dos casos de suicídio envolve um transtorno psiquiátrico em evolução e tipicamente tratável .
Em 50% =  transtorno maior do humor +  comorbidade (ex-o abuso do álcool ).


2 - Fatores de risco = depressão grave (início).histórico familiar ou pessoal , Abuso do álcool ou outras substâncias.
Psicose,Agitação,Ansiedade grave.
Insônia.
Sexo masculino.
Idade avançada (em associação com outras patologias)
Juventude.- Falta ou perda de apoio social.Encarceramento.
Perda recente.
Crise pessoal
Causa para vergonha
Falta de um tratamento psiquiátrico ativo e mantido.

 

3 - O refinamento de avaliações preditivas para o suicídio requer melhor definição dos estados quais incluem agitação, raiva, culpa, ansiedade, e um impulso para agir, bem como também desespero depressivo e a quantificação do risco.


4 - O risco para suicídio aumenta com mudanças do estado clínico ou do tratamento (episódios novos de depressão ou de psicose.

-  Logo após a alta hospitalar
-  Descontinuação do tratamento
-   Episódio de doença aguda.

5 - Periodicidade do risco = cedo na doença psicótica ou afetiva.

-         Muitos anos em muitas pessoas

-         Períodos de recidivas de doença episódica ( depressão.)

 

Temos evidências crescentes de que o comportamento suicida tem forte determinante neurobiológico.

  São dois os modelos que podem explicar esta suscetibilidade:

 1 - Resposta a um estresse agudo

2 - Ultrapassagem de um limiar pessoal, desencadeando a ativação do gatilho para o suicídio ou sua tentativa.

O mais importante elemento sugestivo de risco para a tentativa de suicídio é a história pregressa de outra(s) tentativa(s) de suicídio.

 

O limiar para um comportamento suicida
-História familiar de comportamentos suicidas
 Presença de transtorno de personalidade comórbida
-Comorbidade com abuso de drogas ou álcool
- Excessiva impulsividade e agressão no decorrer da vida
- Transtornos alimentares.  (John Mann, 1999).

 

Um fator neurobiológico para agir sob impulsos suicidas, é a função serotoninérgica cerebral - mais baixa em pacientes que tentaram suicídio, pelos estudos de medição dos metabólitos da serotonina no líqüor e pelos estudos de resposta da prolactina à fenfluramina.

É importante notar que quanto mais baixa a  serotonina cerebral, mais grave é a tentativa de suicídio, havendo, portanto, correlação direta com a letalidade.

 

     O encaminhamento depende:

·        Avaliação de risco de suicídio.

·        Necessidade de tratamento da doença psiquiátrica subjacente.

·        Necessidade de tratamento clínico-cirúrgico das seqüelas da tentativa de suicídio.

·        Tratamento de eventual doença física concomitante.

 

 

 

Abordagem inicial.

1) Cuidados clínicos.

2)  Observar se existe mais de um método para o suicídio.
3) Considerar a possibilidade de ingestão de substância.

4) Obter informações sobre as substância tóxicas que o paciente tinha alcance.
5)  Anamnese completa, com dados sociais, e familiares para detectar distúrbios psiquiátricos.
6  O paciente deve ser entrevistado na presença de um membro do serviço ou familiar.
7) Deve-se investigar a ideação suicida. E planos de suicídio.
8) Deve-se perguntar diretamente se a pessoa se encontra sem esperança? Você acha que não vale a pena viver? Queira dormir  e não acordar mais?
10)  Os pacientes devem ser levados a sério porque o risco é grande. ( tentam chamar a a tenção  através de um gesto desesperado , frente a uma situação conflitiva.

 

Se risco iminente: hospitalização ou proteção de algum outro modo.

 

Indicação de tratamento medicamentoso de urgência.
Quando o paciente ansioso  ou insone- benzodiazepinico.
Diazepam 5 a 10 mg , de 1 a 3 vezes ao dia, por via oral
Clonazepam, 0.5 a 2 mg. de 1 a 3 vezes no dia. por via oral

Sedação em Emergência
Principais
objetivos:
-Reduzir a resistência à ventilação  mecânica
-Tratamento de distúrbios psiquiátricos ou síndromes de abstinência de substâncias psicoativas.
-Redução da ansiedade.
-
Indução do
coma para reduzir   necessidades metabólica  

Antidepressivos não trazem benefícios imediatos.

Referências:

1.American Psychiatric Association Task Force on DSM-IV. Diagnostic and Statistica  Manual of Mental Disorders, Fourth Edition, Draft Criteria: 3/1/93. Washington , DC.: American Psychiatric Association.

2. Bach-Y-Rita, G., et al. Episodic dyscontrol: A study of 130 violent patients. Am  . J. Psychiatric 127:1473, 1969.

3. Lewis, D. O., and Pincus, J. H. Epilepsy and violence: Evidence for a neuropsych otic-aggressive syndrome. J. Neuropsychiatry 4:413, 1989.

4. Lion, J. R., Bach-Y-Rita, G., and Ervin, F. R. Violent patients in the emergency room. Am. J. Psychiatry 125:1706, 1969.

5. Sergio Dario: Emergências psiquiatricas

6.  Luciana Mayumi Yamaguchi; Atendimento de Emergência Psiquiátrica Pronto-Socorro de umHospital Geral.

7. Steven E. Hyman : O Paciente Violento

8. Mann J, Oquendo M, Underwood MD, Arango V - J. Clin. Psychiatry, 1999; 60 (2): 7-11

9. BAllone – psiquiweb.

10. The Journal of Clinical Psychiatry, vol 60, suppl.2, 1999.

* Fernanda Carvalho Lopes - Acadêmica de medicina do departamento de medicina da UNITAU ( Internato)

** Prof. Dra. Márcia Gonçalves - Coordenadora da disciplina de psiquiatria da UNITAU - [email protected]

 


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