Volume 22 - Novembro de 2017
Editor: Giovanni Torello

Junho de 2010 - Vol.15 - Nº 6

Psiquiatria na Prática Médica

HIPERTENSÃO ARTERIAL E TRANSTORNOS PSIQUIÁTRICOS

Márcia Gonçalves

A hipertensão arterial, uma entidade clínica multifatorial, é conceituada como síndrome caracterizada pela presença de níveis tensionais elevados, associados a alterações metabólicas e hormonais e a fenômenos tróficos (hipertrofias cardíaca e vascular). A hipertensão arterial sistêmica representa um dos principais fatores de risco para as doenças cardiovasculares que são a principal causa de morte em nosso meio.1

 

A prevalência da hipertensão arterial é elevada, estimando-se que cerca de 15% a 20% da população brasileira adulta possa ser rotulada como hipertensa. Embora predomine na fase adulta, sua prevalência em crianças e adolescentes não é desprezível. 1

 

A literatura científica atual aponta para uma clara correlação entre transtornos mentais e doenças cardiovasculares. A importância destas comorbidades, reside no fato de existir uma dificuldade dos clínicos gerais e especialistas encontram no diagnóstico e tratamento de transtornos depressivos em seus pacientes. 1

 

Baixos resultados terapêuticos, adesão insuficiente, maior número de visitas ao clínico ou especialista, com aumento de exames e procedimentos, perda da qualidade de vida, prejuízo nas atividades profissionais e aumento da morbimortalidade são características observadas em pacientes não adequadamente diagnosticados e tratados. 1

 

Segundo a OMS, a depressão situa-se em quarto lugar (deverá ser a primeira em 2020) entre as principais causas de incapacidade humana em termos de freqüência, e em primeiro lugar quando considerado o tempo de incapacidade vivido ao longo da vida (11,9%). Observa-se, atualmente, muitas discussões sobre as doenças crônicas e sua relação com a esfera das emoções, porém poucos estudos exploram a relação entre Hipertensão Arterial (HA) e Depressão.2

 

Com uma prevalência durante a vida de aproximadamente 17% e com risco de recorrência maior que 50%,2 a depressão é uma doença associada a grande prejuízo psicossocial e físico e alto risco de suicídio.3

 A co-morbidade com depressão em pacientes com doenças crônicas (hipertensão, diabetes, cardiopatias) tem efeito adverso, afetando o nível de funcionamento e a qualidade de vida, e dificultando o controle das doenças. 1

 

A depressão tem sido identificada como fator de risco para a coronariopatia, o infarto do miocárdio, o acidente vascular cerebral e a mortalidade cardíaca. 2

A depressão está relacionada com outras doenças clínicas comórbidas, como obesidade, diabetes, hipertensão e tabagismo – mais freqüentes entre pacientes com depressão do que na população geral – além de diminuir a adesão aos tratamentos clínicos. 2

 

Os mecanismos fisiopatológicos provavelmente implicados na associação entre doenças cardiovasculares e depressão incluem: 4

1. Alterações da coagulação por um aumento da agregação plaquetária.

2. Hiperatividade simpática com aumento do risco de arritmias cardíacas.

3. Alterações do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal, com hipercortisolemia. 4

4. Alterações lipídicas e hipertensão.

5. Aumento dos mecanismos inflamatórios sistêmi cos, com aumento dos marcadores inflamatórios como as citocinas e a proteína C reativa.4

6. Diminuição do tônus vagal, com aumento do risco de fibrilação. 4

7. Uso de medicações de ação cardiovascular, com indução de sintomas e episódios depressivos 4

 

A hipertensão arterial sistêmica representa um dos principais fatores de risco para as doenças cardiovasculares que são a principal causa de morte em nosso meio. Hipertensos que frequentam hospital terciário apresentam elevada comorbidade incluindo distúrbios psiquiátricos.2

Machado avaliou a presença de sintomas de depressão em pacientes hipertensos e  investigou a correlação entre níveis pressóricos e depressão alem de correlacionar  os sintomas de depressão com hábitos, tais como alcoolismo e tabagismo, além da obesidade û considerados fatores de risco para HA. Realizou entrevistas (com aplicação de inventário de Beck, teste de Fagerstrõm e teste de CAGE) com 67 pacientes de um ambulatório situado na zona sul da cidade de São Paulo. Foi obtido um percentual de 27,3% de prevalência para sintomas depressivos nos pacientes hipertensos. 2  

O IMC foi possível observar uma associação entre escores de depressão e níveis de obesidade.(AU) 5

 

A concomitância de distúrbios psiquiátricos, como ansiedade e depressão em hipertensos poderia ter papel na determinação da aderência ao tratamento anti-hipertensivo.  6

 

Em hipertensos, a presença de depressão foi associada a maior risco de acidentes vasculares cerebrais e à maior mortalidade por causas cardiovasculares.  Há evidências de que a depressão exerça seus efeitos por meio de mecanismos comportamentais (estilos de vida não saudáveis, como fumar e não fazer exercícios) e também por efeito patofisiológico direto.3

 

Na depressão ocorrem hipercortisolemia, aumento da reatividade plaquetária e da liberação de produtos plaquetários – como fator 4 e betatromboglobulina –, redução da variabilidade da freqüência cardíaca e prejuízo do controle vagal da mesma. Essas alterações explicariam, então, um potencial arritmogênico e efeitos pró-aterogênicos da depressão, podendo elucidar também o aumento de mortalidade por causas cardiovasculares descrito em pacientes com doença afetiva.3

 

A depressão pode dificultar a aderência ao tratamento da hipertensão arterial, bem como de outros fatores de risco cardiovascular. Por outro lado, vários agentes hipotensores (alfametildopa, clonidina e betabloqueadores de ação central) também podem causar depressão. Os diuréticos tiazídicos podem aumentar os níveis séricos de lítio. O uso de antidepressivos tricíclicos, inibidores de monoaminoxidase (IMAO) e venlafaxine exige atenção com os níveis da pressão. 3

 

 A síndrome metabólica (SM) é um transtorno de alta revalência na população geral. Estudos que demonstram haver associação positiva entre doenças mentais e diabetes melito e a  onstatação dos efeitos adversos metabólicos dos psicofármacos levantam a hipótese de que a prevalência seja ainda maior em pacientes psiquiátricos. 7

 

O objetivo desta revisão é avaliar os estudos epidemiológicos sobre a associação entre os transtornos mentais e a SM ou seus componentes. Foi realizada busca nas bases Medline e Lilacs, com a inclusão no estudo de artigos que apresentaram dados epidemiológicos sobre SM ou seus componentes em populações psiquiátricas.7

 

Indivíduos com esquizofrenia ou transtornos esquizoafetivos apresentaram prevalência de SM variando entre 28,4% e 62,5%; um estudo com indivíduos esquizofrênicos mais jovens apresentou prevalência menor, de 19,4%, porém 3,7 vezes maior que a do grupo-controle. Um estudo avaliou pacientes com transtorno afetivo bipolar e verificou prevalência de 30%. Prevalência elevada foi encontrada em mulheres com história de depressão, mas não em homens. 7

A prevalência de SM é elevada em pacientes com esquizofrenia e transtornos esquizoafetivos e em mulheres com história de depressão. 7

Entre as 12 doenças pesquisadas, considerando todas as faixas etárias, as mais prevalentes foram: doença de coluna, hipertensão, artrite, depressão, asma e doenças do coração (Com exceção de tuberculose e cirrose, todas as demais são mais prevalentes entre as mulheres, sendo as maiores diferenças em relação aos homens observadas na prevalência de depressão (RP = 2,76), artrite (RP = 2,07), tendinite/sinovite (RP = 2,18) e cirrose (RP = 0,31). 8.

 http://www.scielo.br/img/revistas/csc/v11n4/32329f3.gif 8.

 

O papel do estresse psicológico e do sedentarismo na etiopatogenia da hipertensão arterial ainda aguarda provas mais definitivas, embora existam evidências de que sua modificação pode ser benéfica no tratamento da hipertensão arterial.3

 

As perspectivas futuras de novo padrão de morbidade e mortalidade indicam que a doença coronária e a depressão serão as principais causas de perda de anos vividos ou da redução dos anos vividos com qualidade.9

 

Um estudo avaliou a morbidade psiquiátrica em hipertensos graves. Foi realizado em ambulatório geral de hospital terciário: 41 pacientes (26 mulheres e 15 homens) foram submetidos a consulta médica com aplicação do PRIME-MD, um questionário específico para diagnóstico de alterações psiquiátricas a ser realizado pelo clínico. A frequência de distúrbios psiquiátricos diferiu em homens e mulheres: 63,4% das mulheres na pesquisa apresentavam algum tipo de distúrbio contra 36,6% dos homens (p=0,012). 10

 

A maior parte dos diagnósticos foi de distúrbios do humor representados pela depressão associada ou não a distúrbios ansiosos. Concluiu-se que há grande comorbidade psiquiátrica em hipertensos que frequentam ambulatórios de hospital terciário e que esses distúrbios são mais frequentes em mulheres e em pacientes jovens. 10

Entre mulheres que procuraram serviços médicos por queixas como cefaléia ou dispepsia, a presença de distúrbio psiquiátrico foi constatada em 90% dos casos . 11

 

A maior frequência de distúrbios psiquiátricos em mulheres teria componentes biológicos (neuro-endocrinológicos) e sociológicos (papel desempenhado na sociedade), que também estariam presentes na mulher hipertensa. Em algumas fases da vida (menopausa, divórcio), a mulher estaria mais vulnerável ao aparecimento de distúbios do humor (depressão) . 12

Alta frequência de distúrbios psiquiátricos estão presentes em pacientes hipertensos. A maior parte dos distúrbios foi diagnosticada em pacientes do sexo feminino e de faixas etárias inferiores, que representariam os indivíduos de maior risco. Torna-se necessária a capacitação do clínico geral no diagnóstico dos distúrbios psiquiátricos.12

 

O aumento da população idosa no Brasil justifica a necessidade de avaliar os aspectos que podem interferir na qualidade de vida de aposentados. A versão brasileira do questionário SF-36 foi aplicada em 87 aposentados para avaliação da qualidade de vida. Os fumantes somaram 11,5% e 5,7% eram dependentes de álcool. A depressão e hipertensão arterial sistêmica foram as doenças mais prevalentes, e 56,3% dos aposentados praticavam algum tipo de atividade física regularmente. 13 Após a análise multivariada, evidenciou-se melhor qualidade de vida apenas nos aposentados que praticavam atividade física regular ou que tinham alguma atividade de trabalho no momento da pesquisa. 13

 

Aposentados com depressão tinham pior qualidade de vida, com menor pontuação em todos os domínios. A artrite associou-se a uma menor pontuação nos domínios "capacidade funcional", "aspectos emocionais e físicos". Gonzales  (1995) relataram piora na saúde mental em aposentados inativos. 14

 

Herzog et al. (1991) ressaltaram que a forma de exercício da atividade de trabalho após a aposentadoria pode influir na qualidade de vida, destacando que o trabalho estressante contribuiu para uma piora da saúde mental em aposentados. 15

 

 A depressão pode interagir com o prognóstico da hipertensão arterial por meio de vários mecanismos. Pacientes deprimidos colaboram menos com os tratamentos, pois, em virtude da falta de energia e de iniciativa, da desesperança e do déficit cognitivo associado à depressão, adotam menos as medicações e os exercícios. E assim como os anti-hipertensivos podem causar sintomas depressivos, que podem ser marcadores de hipertensões mais graves. 16

 

Foi encontrada uma prevalência de transtorno depressivo maior em pacientes hipertensos superior àquela encontrada na população geral. Isso aponta para uma necessidade de maior atenção ao diagnóstico dos transtornos depressivos em pacientes hipertensos em atendimento primário e ambulatorial. 16

 

As Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial e o The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure referem que a prevalência de TD em população de hipertensos tem sido relatada entre 18 e 37%, sendo pequeno o número de estudos que fazem essa referência. 17

Em trabalho realizado por Fuller, foi encontrada prevalência de 28% de hipertensão entre pacientes deprimidos em tratamento ambulatorial. Para o autor, as hipóteses etiológicas para essa associação poderiam ser assim sumarizadas:

 1 - um fator fisiológico comum a ambas as enfermidades;

 2 - depressão como resultado de efeito adverso de medicação anti-hipertensiva;

3 - depressão secundária a uma doença crônica (no caso, a HA);

4 - depressão como resultado de tratamento para HA, onde a redução da pressão arterial poderia ser causa de uma insuficiência cerebral em idosos; e

5 - a associação entre essas enfermidades ser apenas coincidente. 17

 

Simonsick et al., em um trabalho multicentrico acompanhando hipertensos por 10 anos, utilizando a escala Center for Epidemiologic Studies - Depression (CES-D), encontraram prevalência de depressão entre 9,4 e 13,5% para homens e 20,6 e 27,1% para mulheres, e designou como alta sintomatologia depressiva, o que indicaria a possibilidade de serem pacientes caracterizados como portadores de doença metabolica. 18

 

 

 

 

 

 

Hipertensos que frequentam hospital terciário apresentam elevada co-morbidade incluindo distúrbios psiquiátricos. O objetivo deste estudo é avaliar a morbidade psiquiátrica em hipertensos graves. Este estudo foi realizado em ambulatório geral de hospital terciário: 41 pacientes (26 mulheres e 15 homens) foram submetidos a consulta médica com aplicação do PRIME-MD, um questionário específico para diagnóstico de alterações psiquiátricas a ser realizado pelo clínico. 9

 

Foi feito o diagnóstico de presença de distúrbio psiquiátrico em 27 pacientes (65,8% da amostra), sendo 19 do sexo feminino (46,3%) e 8 do sexo masculino (19,5%), distribuídos da seguinte forma: 24 pacientes com distúrbio do humor (58,5%), sendo 19 mulheres (46,3%) e 5 homens (12,2%), e 3 pacientes com distúrbio do alcoolismo (7,3%), todos do sexo masculino. 9

 

Dos pacientes com distúrbio depressivo, 53,6% apresentavam depressão maior e 4,8% apresentavam depressão menor. Catorze pacientes apresentavam distúrbios mistos, ou seja, associação de distúrbio ansioso ao distúrbio de humor (34,1%) sendo 11 do sexo feminino (26,8%) e 3 do sexo masculino (7,3%). 9

Ansiedade, é uma associação de sintomas somáticos como taquicardia, sudorese, dores, contraturas, sufocação, etc.  e psíquicos como tensão, insegurança, mal-estar, despersonalização, etc. 19

 

 Diferentemente dos animais, o comportamento do homem é modulado não só por instintos mas também pelo simbólico. 20 Isso quer dizer que um comportamento como o comer não se dá de forma padronizada para todos os homens. Como todos os comportamentos, o comer é atravessado pelo processo de simbolização,  e, conseqüentemente, terá significado e função na economia psíquica diferentes para cada um, constituindose num comportamento com peculiaridades singulares. 20E pode ser diferente para um mesmo indivíduo,nas diferentes fases de sua vida. 20

 

Pacientes com compulsão alimentar apresentam mais transtornos psicopatológicos  que pacientes que não têm compulsão alimentar.(14) Encontra-se a associação compulsão alimentar e obesidade com depressão maior. Em estudo realizado por Yanovski e colaboradores(15), 54% dos obesos com compulsão alimentar apresentavam depressão maior, enquanto entre os obesos sem compulsão alimentar essa freqüência era de apenas 14%. 21

 

Há algumas evidências de que o consumo moderado de álcool pode ser cardioprotetor. Entretanto, o consumo diário acima de 90 g a 100 g, presente em 20% a 30% dos pacientes admitidos no hospital, é metabolicamente  deletério. 22

O consumo exagerado de etanol é responsável pelo aumento da resistência à insulina e por inibição da lipólise, levando a alterações do metabolismo glicídico e do lipídico, respectivamente. Ademais, inibe a lipólise, reduz o “clearance” dos quilomícrons remanescentes e induz a produção hepática de VLDL. 22

Ressalte-se que, em indivíduos com doença coronariana, a hipertrigliceridemia pós-prandial é maior e mais prolongada e que a mesma está associada à redução da vasodilatação endotelial em indivíduos normais e insulinoresistentes. 22

Além dos efeitos metabólicos, o consumo elevado de álcool também é responsável por alterações hemodinâmicas e humorais, dentre as quais destacam-se o aumento da atividade do sistema renina- Angiotensinaaldosterona,da atividade simpática, do nível de cortisol,do nível de cálcio intracelular,da liberação de endotelina e, conseqüentemente, da vasorreatividade, e, finalmente, da pressão arterial(58). Recomenda-se o tratamento farmacológico dos distúrbios metabólicos (hiperglicemia e dislipidemia) e hemodinâmicos (pressão arterial) após um período de abstinência, em geral de duas a quatro semanas. 22

O tabagismo promove aumento da resistência à insulina, hiperinsulinemia, dislipidemia, maior inflamação e disfunção endotelial. A dislipidemia provavelmente está relacionada ao aumento da resistência à insulina e é caracterizada por elevação de ácidos graxos livres e triglicérides, maior proporção de partículas pequenas e densas de LDL, redução do HDL-colesterol, e hipertrigliceridemia pós-prandial22. Soma-se a isso o aumento dos níveis plasmáticos de fibrinogênio e do ativador tecidual do plasminogênio, razão plausível para o aumento de eventos cardiovasculares em tabagistas22

 

Abordagem multiprofissional para o tratamento do hipertenso.

Pelo fato de a hipertensão arterial ser multicausal e multifatorial, por não acarretar, na maioria das vezes, qualquer sintoma aos pacientes e por envolver orientações voltadas para vários objetivos, o sucesso na consecução dessas metas é bastante limitado quando decorre da ação de um único profissional. Esse fato talvez justifique o baixo índice de sucesso e de adesão obtido quando os cuidados aos pacientes são realizados por um único profissional de saúde, classicamente o médico. 3

 

 A equipe multiprofissional pode e deve ser constituída por profissionais que, de uma forma ou de outra, lidem com pacientes hipertensos. Médicos, enfermeiros, técnicos de enfermagem, auxiliares de enfermagem, nutricionistas, psicólogos, assistentes sociais, professores de educação física, farmacêuticos e, inclusive, funcionários administrativos e agentes comunitários em saúde podem integrar a equipe. 3

 A participação da psicóloga consiste de:

• consulta de psicologia: avaliação, diagnóstico e tratamento de aspectos emocionais que interfiram com a qualidade de vida do paciente; 3

• atendimento a familiares, para facilitar as mudanças de hábitos de vida do paciente e sua adesão ao tratamento;

• consulta com outros profissionais para esclarecer a melhor abordagem do paciente;

• constituir grupo de apoio para maior harmonia da equipe;

• atendimento a grupos de pacientes, possibilitando a inovação e a adequação de modelos que viabilizem melhor adesão. 3

Medidas Antiestresse

Há evidências de possíveis efeitos do estresse psicossocial na pressão arterial relacionadas a "condições estressantes", tais como pobreza, insatisfação social, baixo nível educacional, desemprego, inatividade física e, em especial, aquelas atividades profissionais caracterizadas por altas demandas psicológicas e baixo controle dessas situações. Mesmo assim, o papel do tratamento antiestresse e o uso de técnicas que visam a modificações de respostas comportamentais no tratamento de pacientes hipertensos ainda não estão definidos.3

Técnicas de relaxamento, tais como ioga, "biofeedback", meditação transcendental, "tai chi chuan" e psicoterapia, não são superiores a técnicas fictícias ("sham") ou a automonitorização.3

Estresse psicológico A redução do estresse psicológico é recomendável para diminuir a sobrecarga de influências neuro-humorais do sistema nervoso central sobre a circulação. Contudo, a eficácia de técnicas terapêuticas de combate ao estresse com vistas à prevenção e ao tratamento da hipertensão arterial ainda não está estabelecida universalmente.3

Tratamento da depressão em pacientes hipertensos.

Os antidepressivos tricíclicos bloqueiam a recaptação de serotonina e noradrenalina pelos terminais pré-sinápticos. Incidem sobre outros receptores, causando efeitos colaterais como retardo de condução intraventricular, efeito antiarrítmico do tipo 1A, taquicardia e conseqüências na PA.23

Os IMAO causam hipotensão ortostática e risco de desencadearem crises hipertensivas em interação com alimentos contendo tiramina ou simpatomiméticos.23

São bloqueadores seletivos da recaptura de serotonina. Seus efeitos adversos devêm-se ao próprio bloqueio da recaptura de serotonina e são: náuseas, vômitos, anorexia, diarréia, insônia, ansiedade, tremores, inquietação, disfunção sexual e cefaléia.23

Entre os novos antidepressivos há, até o momento, evidências de existir efeitos sobre a PA com dois compostos: venlafaxina e nefazodona. A venlafaxina é um inibidor de recaptura de serotonina e noradrenalina (IRSN). Ela não possui efeitos histaminérgicos, alfa-adrenérgicos ou anticolinérgicos. Os efeitos colaterais que mais levam a descontinuação do tratamento são as náuseas, a sonolência, a insônia e a tontura. 23

A nefazodona é um inibidor da recaptura e um antagonista da serotonina-2 (IRAS). Não causa efeitos anticolinérgicos, nem disfunção sexual ou ganho de peso. 23 As reações adversas mais comuns são a sonolência, a tontura, a fraqueza e as náuseas. Foi descrita redução assintomática da PA em 5% dos pacientes e da FC em 1,3%, além de causar inibição de enzimas hepáticas.23

Referencias

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