Volume 22 - Novembro de 2017
Editor: Giovanni Torello

Fevereiro de 2010 - Vol.15 - Nº 2

Psiquiatria na Prática Médica

HEPATITE C E TRANSTORNOS MENTAIS

Fernanda Ferreira Vieira (1)
Natália Housume (2)
Débora Puzzi Fernandes (3)
Prof. Dra Márcia Gonçalves (4)

INTRODUÇÃO

As hepatites virais são doenças causadas por diferentes agentes etiológicos, de distribuição universal, que têm em comum o hepatotropismo.1

A hepatite C é uma doença infecciosa que traz grandes desafios à ciência.

A infecção pelo Vírus da Hepatite C (VHC) apresenta distribuição universal acometendo 3% da população mundial, o que representa aproximadamente 170 milhões de pessoas, sendo que no Brasil, a prevalência oscila entre 2,5 a 10%.2

Uma das notáveis características do vírus da hepatite C é a habilidade de evadir do sistema imune do hospedeiro infectado. A viremia persiste em 85%-90% dos indivíduos infectados, aproximadamente 70% dos quais desenvolvem algum grau de lesão hepática crônica e potencial. 2 Pode progredir para cirrose e carcinoma hepatocelular.3

A história natural exata da hepatite C permanece desconhecida, em decorrência da dificuldade de definirem dados prospectivos, início de infecção e doença e a multiplicidade de co-fatores capazes de influenciar a progressão da doença.3

A grande importância das hepatites não se limita ao enorme número de pessoas infectadas; estende-se também às complicações das formas agudas e crônicas. Os vírus causadores das hepatites determinam uma ampla variedade de apresentações clínicas, de portador assintomático ou hepatite aguda ou crônica, até cirrose e carcinoma hepatocelular.1

Para fins de vigilância epidemiológica, as hepatites podem ser agrupadas de acordo com a maneira preferencial de transmissão em fecal-oral (vírus A e E) e parenteral (vírus B, C, D); mas são pelo menos sete os tipos de vírus que já foram caracterizados: A, B, C, D, E, G e TT, que têm em comum o hepatotropismo.1

Além das altas taxas de cronicidade e desse potencial evolutivo, atribui-se também à hepatite C, a inexistência de imunoprofilaxia preventiva.1

Essas características aliadas à dificuldade de resposta ao tratamento e, por ser ainda uma infecção oculta, em que a maioria dos portadores desconhece albergar o vírus, fazem com que a infecção pelo vírus da hepatite C constitua-se em um grave problema de Saúde Pública.2

Demonstrou-se que o VHC é o agente causal de mais de 90% das hepatites pós-transfusionais. Assim, todas as pessoas que receberam transfusão de sangue ou hemocomponentes até o início dos anos 90, com ou sem história de hepatite pós-transfusional, devem ser avaliadas para provável contaminação com o vírus da hepatite C. Além dos produtos do sangue, agulhas/seringas contaminadas ou mesmo a inalação de drogas — com o uso de espelhos e canudos contaminados — são vias importantes. Outras formas parenterais de contaminação são os procedimentos médicos, odontológicos, de acupunturista ou de tatuagem.4

Dentre as formas não parenterais de transmissão da doença, encontra-se a prática sexual com múltiplos parceiros sem o uso de preservativos (embora seja bem menos freqüente que na hepatite B e ineficiente para a disseminação do vírus), contato domiciliar com pessoa HVC positivo e situação econômica desfavorável.4

Estudos recentes identificaram que 75% dos pacientes infectados pelo HCV tinham como motivo da infecção a via parenteral, seja na forma aparente, inaparente, direta ou indireta.4

A transmissão do HCV por via parenteral inaparente direta estaria provavelmente localizada no ambiente familiar.

Por outro lado, a transmissão por via parenteral inaparente indireta poderia estar relacionada com o contato com utensílios de uso pessoal ou por meio da contaminação de instrumental e utensílios contaminados com sangue infectado 5

                                          DIAGNÓSTICO

A detecção de anticorpos anti-VHC pode ser realizada inicialmente por métodos de elevada sensibilidade (100%) e especificidade (entre 99,6% a 99,84%), como o enzimaimunoensaio (ELISA) e o enzimaimunoensaio de micropartículas (MEIA), que empregam peptídeos sintéticos do VHC.6

Posteriormente, os resultados reagentes obtidos nos métodos de triagem devem ser confirmados por métodos de elevada especificidade, como o recombinant immunoblot assay (RIBA) ou Western Blot (WB), a detecção de RNA viral pela reação em cadeia da polimerase (PCR) qualitativa e quantitativa e a técnica do ácido desoxirribonucléico (DNA)-branched (bDNA).6

O método RIBA tem o inconveniente de apresentar cerca de 10% a 20% de resultados inconclusivos ou indeterminados.6

Sabe-se que as doenças crônicas implicam uma ruptura do modo de vida, alterações psicológicas e comportamentais, exigindo do indivíduo uma atitude de repensar em seus hábitos e como enfrentar essa nova realidade.

A nova experiência vivencial repercute em trauma emocional traduzido por alguns em sentimentos de ansiedade, depressão, medo, raiva e culpa. Nesse sentido, a nova experiência em ser portador do VHC poderá desencadear uma gama de conflitos e sentimentos que poderão modificar por completo a vida do indivíduo.2

 

EPIDEMIOLOGIA

Em 2002, de acordo com dados da rede de hemocentros de pré-doadores de sangue, a distribuição entre as regiões brasileiras foi de: 0,62% no Norte; 0,55% no Nordeste; 0,28% no Centro-Oeste; 0,43% no Sudeste e 0,46% no Sul. Já na cidade de São Paulo um estudo científico revelou 1,42% de portadores de anti-VHC.7

      Um estudo retrospectivo em 2003, analisou 4.996 prontuários de pacientes anti-VHC positivo, de serviços de saúde públicos e privados de profissionais brasileiros, e revelou que 61% desses pacientes eram do sexo masculino, 81% eram atendidos em instituições públicas e 7% eram também infectados pelo HIV.8

DEPRESSÃO E HEPATITE C

A detecção de depressão em pacientes de hepatite C pode ser de grande importância na condução do tratamento.

Foi realizado um trabalho no qual estudou-se uma possível relação entre os sintomas de depressão e as possibilidades de se conseguir a resposta sustentada (cura) com o tratamento de interferon e ribavirina. 102 pacientes foram tratados com interferon peguilado alfa-2b (1,5 ug/kg/semana) e ribavirina (800 mg/dia ou em função do peso, entre 800-1400 mg/dia),  durante um período mínimo de seis meses, dependendo do genótipo. A resposta sustentada foi obtida por 54,9% do total de pacientes incluídos no estudo.9

Duas linhas distintas de evidência epidemiológica parecem sugerir a existência de uma associação entre a infecção por VHC e a ocorrência de depressão.

A primeira sugere que os indivíduos com Hepatite C crônica têm uma maior prevalência de perturbações psiquiátricas, incluindo depressão.10   A segunda sugere que  indivíduos com perturbações psiquiátricas (incluindo a depressão) têm uma mais alta prevalência de infecção por VHC que a população geral.11

 
Diversos estudos mostram que a depressão pode alterar o curso normal e o prognostico de varias doenças, situação também constatada no caso da hepatite C. Nos indivíduos infectados com hepatite C, quando a depressão e diagnosticada por psiquiatras ou psicólogos chega a atingir entre 15% e 60% dos portadores
.9

Um estudo examinou 103 participantes que receberam alfa interferon pegylated mais ribavirina (PEG IFN/ribavirinm, em inglês). Todos os participantes foram avaliados psiquiatricamente antes do início do uso da medicação e nas semanas 4, 8, 12 e 24 de tratamento com PEG IFN/ribavirin. Apenas 34% dos pacientes que tiveram um aumento significativo de depressão tiveram o vírus da hepatite C removido do seu sangue em 24 semanas, se comparados com os 59 a 69% dos pacientes com aumento brando na depressão. O efeito da depressão na remoção viral persistiu mesmo depois de ajustar fatores conhecidos por afetarem o resultado do tratamento, como o genótipo viral ou redução das medicações.12

Lehman e Cheung desenharam um estudo com o objetivo de determinar a incidência de comorbilidade psiquiátrica em 120 indivíduos com hepatite C crônica. A avaliação psiquiátrica foi feita usando o Beck Depression Inventory (BDI), o Anxiety Sensitivity Index, o Post- -Traumatic Stress Disorder Checklist e o Alcohol Use Disorders Identification Test. Encontraram 30.83% dos indivíduos apresentavam sintomatologia depressiva moderada a grave.13

O VHC pode afetar diretamente o SNC. Através da utilização da técnica de PCR em fluidos corporais e tecidos de doentes infectados, se obtiveram amostras de VHC RNA . O vírus estava presente em localizações extra-hepáticas, incluindo nódulos linfáticos, medula óssea, tiróide, semen e saliva. 15, 16,17.

Laskus levanta a hipótese de que o VHC poderá atravessar a barreira hemato-encefálica através de monócitos infectados, dando assim eventualmente origem a uma infecção secundária de células neuronais vulneráveis de origem monocítica (i.e., microglia).15

SHAEFER mostra a importância de prevenir a depressão antes de iniciar o tratamento, pesquisando a eficácia do uso do antidepressivo citalopram na prevenção da depressão em pacientes que apresentam antecedentes deste tipo e que receberam tratamento com interferon peguilado e ribavirina.18

O uso do citalopram foi associado a uma menor incidência de depressão durante os primeiros seis meses do tratamento da hepatite C, se encontrando 14% de pacientes com sintomas depressivos nos pacientes recebendo o citalopram contra 55% em pacientes sem a administração do antidepressivo.18

 Pacientes que não recebiam o tratamento antidepressivo e durante o tratamento com interferon e que apresentaram depressão, também apresentaram melhora no quadro depressivo ao passar a receber o citalopram. Concluiu-se que o tratamento preventivo de prováveis transtornos depressivos, com auxilio de um psiquiatra, em forma multidisciplinar conjuntamente com o médico que cuida da hepatite C do paciente parece ser eficaz na prevenção da depressão durante o tratamento com interferon.18

Galllegos-Orozco avaliou depressão, qualidade de vida e percepção da doença. Foram encontrados níveis clinicamente significativos de depressão em 58.6% dos indivíduos e de depressão grave em 5.7% deles. Foram encontrados ainda níveis significativamente diminuídos de qualidade de vida, em particular em indivíduos com sintomatologia depressiva.19

Estudos epidemiológicos utilizaram os registos clínicos de indivíduos com hepatite C crônica pertencentes a hospitais de veteranos nos Estados Unidos. Tezentos e seis homens (97%) e mulheres(3%) forma estudados. Destes 28% apresentavam sintomatologia depressiva  23% dos indivíduos cumpriam mesmo os critérios para depressão major.20

Apesar de os dados epidemiológicos parecerem apontar para uma associação positiva entre Hepatite C e a depressão, não existe ainda um modelo que permita explicar de forma definitiva a natureza fisiopatológica desta eventual associação.21

Com efeito, a depressão pode ocorrer como um fenômeno secundário a uma infecção por VHC, tomando a forma de uma depressão reativa relacionada com o diagnóstico e com consequentes preocupações sobre o estado de saúde a longo prazo, ou a ser secundária a quadros clínicos caracterizados por fadiga e alterações cognitivas.22

Dado o conhecimento de que o agente da hepatite C pertencer a uma família de vírus neurotrópicos, a questão de um efeito direto do VHC no Sistema Nervoso Central (SNC) tem sido levantada episodicamente na literatura.23

Em uma revisão da literatura NEVES refere que todos os estudos exceto um mostraram que a depressão em doentes com hepatite crônico C era significativamente mais comum que na população geral.  As taxas de episódios depressivos ou sintomas depressivos reportadas variaram entre 21% a 58.6% e as de depressão major entre 5.7% e 45%. 21

Importante distinguir entre a reação psicológica à notícia de que se está infectado com VHC e o efeito direto do vírus per si. O conhecimento da infecção por VHC é um fator ansiogênico relevante, podendo originar na maior parte dos indivíduos afetados e inclusivamente uma perturbação psiquiátrica num número significativo de situações.24

Dwight et al. desenharam um estudo transversal onde examinaram em que extensão a fadiga e a incapacidade funcional se correlacionavam com a gravidade dos sintomas depressivos em 50 indivíduos com hepatite C crônico. As medições da gravidade da fadiga e da incapacidade funcional foram feitas usando o MAF Fatigue Questionnaire e o Medical Outcomes Study 36-item Short Form Health Survey (MOS-SF-36). A depressão foi avaliada usando o Beck Depression Inventory (BDI), com a exclusão das questões relacionadas com a fadiga, de forma a evitar factores de confusão. O NIMH Diagnostic Interview Schedule (DIS) foi usado para determinar um diagnóstico psiquiátrico baseado na DSM-IV, sendo a fadiga e a perda de energia excluídas como critérios de diagnóstico de depressão. Os indivíduos com depressão tinham maior probabilidade de referir múltipla sintomatologia médica inexplicável que os indivíduos não deprimidos, estando a sintomatologia depressiva significativamente associada a diversas outras medidas de incapacidade funcional. 25

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1-     Acadêmica do 5º ano médico da Universidade de Taubaté.

2-     Acadêmica do 5º ano médico da Universidade de Taubaté

3-     Acadêmica do 5º ano médico da Universidade de Taubaté

4-     Coordenadora da Disciplina de Psiquiatria da Universidade de Taubaté


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