Resumo

O objetivo deste trabalho é trazer para discussão a possibilidade de reconstruções teóricas para a Terapia Cognitiva da Esquizofrenia, tomando por base, a Fenomenologia. Como demonstrado em outros trabalhos, pretendemos tratar a Fenomenologia como um complemento filosófico que se reflete em atitudes no processo terapêutico. Ressaltamos a flexibilidade do principal nome da Terapia Cognitiva, Aaron Beck, em assumir a necessidade de um olhar mais abrangente em uma teoria que vem encontrando cada vez mais adeptos e se mostrando cada vez mais efetiva no tratamento psicológico. A partir de um caso clínico, trazemos visitamos algumas possibilidades de divergências clínicas em relação ao projeto cognitivo-comportamental de tratamento da Esquizofrenia. Tais possibilidades estão baseadas nos trabalhos de Eugène Minkowski e na Psicopatologia Fenomenológica, objeto de estudos anteriores. O trabalho de Minkowski pode ser adicionado à concepção de Beck como uma das possibilidades de avaliação e de norteamento da psicoterapia, ainda que seja mantido o viés da Terapia Cognitiva.

 

Descritores: Terapia Cognitiva, Esquizofrenia, Fenomenologia.

 

 

 

Introdução

A partir da ideia de que a Fenomenologia se mostra como um amparo filosófico para qualquer prática psicoterapêutica procuramos construir uma reflexão a respeito da abordagem utilizada pela Terapia Cognitiva no tratamento do indivíduo esquizofrênico. A proposta fenomenológica, como ressaltado por Bastos (2000), Jaspers (2005) e Werneck Filho (2009), propõe uma atitude mais compreensiva do que explicativa do terapeuta frente ao seu trabalho clínico, tomando por base o Método Fenomenológico proposto por Husserl. A Fenomenologia não se propõe como uma abordagem teórica da Psicologia Clínica, mas como uma visão de mundo, que se impõe antes da adoção de qualquer prática específica.

            Neste trabalho, expomos um caso clínico onde a adoção de estratégias terapêuticas vinculadas a uma teoria se mostrou ineficaz frente à complexidade subjetiva do paciente. A partir da exposição do caso, esperamos embasar a ideia da importância da atenção ao modo que o paciente apresenta de estabelecer relações com o mundo. Buscamos ressaltar o valor da vinculação subjetiva na vivência esquizofrênica, além de considerar a singularidade de cada um dos pacientes diagnosticados, ainda que com correção, com esse transtorno.

 

Terapia Cognitiva da Esquizofrenia:  o modelo de Aaron T. Beck

A Terapia Cognitiva vem desenvolvendo, em suas produções teóricas mais recentes, uma valorização cada vez mais contundente do afeto nas relações terapêuticas que se estabelecem. Os termos são diferentes, mas muitas vezes, fala-se de coisas parecidas. Safran (2002) ressalta a importância da psicologia interpessoal, analisando em sua obra a teoria interpessoal, elaborada por Sullivan. Algo acontece imediatamente no encontro entre as pessoas. Percepções e formulações de opinião instantâneas são reforçadas ou desconstruídas, após a convivência, mas elas acontecem. Segundo Carson (1982):

 

... o comportamento mal-adaptativo persiste durante longos períodos de tempo, por ser ele baseado em percepções, expectativas ou construções das características de outras pessoas que tendem a ser confirmadas pelas consequências interpessoais do comportamento emitido... (in Safran, 2002; p. 24).

 

O valor conferido à relação interpessoal na teoria de Sullivan e na obra de Safran possibilita uma ampliação dos moldes cognitivo-comportamentais tradicionais. Funciona como argumento para que a relação terapeuta-cliente seja respeitada e valorizada mais do que as técnicas posteriores, que dependerão de como essa relação se constituiu.

Em sua obra mais recente Aaron T. Beck dá sinais de uma concepção já modificada  pelos longos anos de experiência com a Terapia Cognitiva e vai nos conduzindo por um caminho que abra um leque de possibilidades dentro desta abordagem. Em outras palavras: é possível ser um terapeuta cognitivo e continuar com as abordagens e estratégias puramente racionais e racionalizantes, mas também podemos abrir caminho para novas construções, que se baseiem em uma concepção mais relacional do processo terapêutico. Nas palavras de Beck:

 

Devemos observar, logo de início, que a preparação de um tratamento para um transtorno complexo com a esquizofrenia exige muito mais que a descrição de estratégias e técnicas especializadas. O tratamento bem sucedido depende de uma compreensão profunda da sua fenomenologia e causas. (2010; p. 11). 

 

            Um primeiro ponto interessante diz respeito às classificações diagnósticas sobre Esquizofrenia. É sabido que a terapia Cognitiva se utiliza dos manuais diagnósticos e estatísticos como parte importante de seu processo diagnóstico. Após estabelecer a relação entre os manuais atuais (DSM e CID) e a psicopatologia de Kraepelin, Beck ressalta a importância de que seja levada em consideração o que ele chama de “heterogeneidade inerente” à categoria Esquizofrenia. Assim sendo, tem-se uma necessidade  de criação de subcategorias, o que leva a maiores dificuldades teóricas.

            Para Beck, o tratamento cognitivo da Esquizofrenia tem suas origens teóricas nas concepções de Bleuler, que abarcavam, segundo Beck, no quadro esquizofrênico, desde alterações leves da personalidade até a famosa demência precoce plena e crônica (Beck, 2010).

            A concepção de Bleuler passa a ser a grande norteadora  do tratamento cognitivo proposto por Beck por conta de sua importante intervenção, ampliando o conceito e abrindo espaço para o surgimento do que se pode chamar de um espectro da Esquizofrenia.  Parece que Bleuler, de alguma maneira, influencia toda a proposta teórica de abordagem da terapia Cognitiva frente à Esquizofrenia. Segundo Beck:

 

Teóricos de todas as linhas colocam-se sob o manto bleuleriano. Nossa abordagem teórica também é bleuleriana. (...) integra achados clínicos evolutivos, biológicos, cognitivos e psicológicos dentro de um modelo mediacional que motiva o raciocínio clínico da intervenção psicossocial e identifica alvos terapêuticos específicos. (2010; p. 21).

 

A proposta de tratamento cognitivo para a Esquizofrenia é formulada pelo autor como uma proposta embasada em vários estudos anteriores e traz uma postura crítica em relação às normas e classificações vigentes.  Para o campo da Terapia Cognitiva existe o que Beck chama de imagem moderna da Esquizofrenia. Como descrito pelo próprio autor:

 

A imagem moderna da Esquizofrenia é de uma síndrome complexa, causada por uma variedade de fatores genéticos e ambientais, cada um trazendo uma pequena contribuição para o desenvolvimento de um transtorno que envolve três dimensões básicas de sintomas, comprometimento neurocognitivo global e muitos déficits neuroanatômicos e neurofisiológicos pequenos. (2010; p. 27).

 

            Para o caso da Terapia Cognitiva com pacientes esquizofrênicos, tem-se, atualmente, como proposta principal, a visão de Beck que sublinha a dificuldade emergente com as limitações medicamentosas e a limitação ainda maior na qualidade de vida dos pacientes diagnosticados (Beck, 2010).

            O autor defende ainda que as influências mais eficazes para o modelo proposto vêm do modelo cognitivo para depressão, do próprio Beck (beck et al., 1979) e da abordagem de David Clark (1986) para os transtornos da ansiedade (Beck, 2010).

            Uma das principais preocupações  da Terapia Cognitiva é fazer com que as suas produções teóricas sejam rigidamente baseadas em resultados observáveis e tão próximos quanto possível de resultados científicos. Tal fato pode ser animador quanto à aproximação entre a Terapia Cognitiva e a Fenomenologia, caso sejam encontrados dados que possam auxiliar nesta tarefa. Em sua obra, Beck sublinha a  importância do trabalho de Sensky e colaboradores, feito em 2000. Segundo descrição de Beck:

 

Em um ensaio controlado, randomizado e duplo-cego, a terapia cognitiva foi comparada com um tratamento de controle ativo, denominado befriending. Os resultados mostram que o contato na psicoterapia produz melhora em pacientes com esquizofrenia, pois ambos tratamentos produziram mudanças significativas e iguais nos sintomas ao final de nove meses de tratamento ativo. (Beck, 2010; p. 31).

 

            O pensamento de Beck vai diretamente ao que o paciente pode aprimorar a partir da terapia cognitiva. Ainda em suas palavras:

                               

Todavia, os trabalhos também ilustram que a psicoterapia deve conferir ao paciente habilidades para produzir mudanças duradouras, pois os pacientes tratados com terapia cognitiva mantiveram ou melhoraram seus ganhos em relação à avaliação basal depois do período de nove meses, enquanto os pacientes tratados com befriending perderam sua melhora e retornaram, como grupo, aos níveis basais de sintomatologia. (ibidem).

 

            Com base nesse estudo, é possível propor um olhar mais cuidadoso para as várias dimensões relacionais que existem no tratamento psicológico. Podemos chamar de dimensões relacionais, os vários aspectos que oscilam em diferentes relações. Por exemplo, intensidade, harmonia e diferenciação seriam dimensões interessantes para análise em uma relação com um paciente esquizofrênico. Pra que se explorem essas dimensões relacionais, sugere-se aqui uma associação com os pressupostos e os estudos de Minkowski, dentro da Psicopatologia Fenomenológica.

            A base do tratamento cognitivo para a Esquizofrenia, segundo os moldes da Terapia Cognitiva, continua sendo um conjunto de relações causais para explicações da influência dos sintomas na vida do indivíduo.

 

As bases causais do insight cognitivo limitado e do pensamento desorganizado na esquizofrenia parecem ser consequência direta das disfunções do sistema neural. O conceito da interação ente a capacidade cognitiva limitada (devida a déficits neurais) ajuda a explicar a expressão dos sintomas, mas também as dificuldades dos pacientes para avaliar e corrigir suas ideias irrealistas. (Beck, 2010; p. 275)

 

            A partir do caso clínico que se segue, é possível observar a importância do componente afetivo no trabalho com esquizofrênicos e uma concepção que vá além da aquisição de habilidades por parte dos pacientes.

 

 

 

Caso clínico[1]

F., homem, 49 anos, separado, dois filhos.Mora com o pai, tem quatro irmãos. Infância sem alterações, até o fim do ensino médio. Praticou esportes até a adolescência, quando se engajou em atividades artísticas, como música e teatro. Nunca manteve um trabalho regular, não possuindo fonte de renda.

            Relacionamentos afetivos também não foram mantidos, pois separou-se das duas mulheres que teve, mantendo pouco contato até com os filhos.

            Início de comportamento anormal há cerca de 5 anos, com ampla sintomatologia delirante, episódios de agitação psicomotora e uso abusivo de álcool. Internação psiquiátrica por duas semanas, com diagnóstico de esquizofrenia. Nessa época, passa a seguir prescrição de medicação neuroléptica de depósito.

            Após internação, passa a viver rotina restrita, além de apresentar evitação do contato social. Por iniciativa da família, inicia tratamento em clínica especializada.

            Inicia Hospital-Dia em meio período, não conseguindo participar normalmente das atividades, sem formar vínculos sociais. Em algum tempo, o paciente e a família começam a reduzir o investimento no tratamento, até que ele deixa de frequentar o HD.

            Construções delirantes se intensificam e F. passa a não sair de casa (exceto quando acompanhado pelo pai), pois teme ser preso pela polícia ou levado por traficantes.Com a intensificação do quadro delirante aumenta o isolamento social e acentua-se empobrecimento de sua rotina.

            Nesse momento, a família concorda com retorno ao tratamento. Para que volte gradativamente ao HD, é iniciado Acompanhamento Terapêutico, com psicólogo e enfermeiro, privilegiando a relação dual. A partir da vinculação aos profissionais, observa-se potencial para maior interação social. Quando novos profissionais são introduzidos no trabalho, F. demonstra capacidade para novas vinculações. Após 8 meses de trabalho, volta a sair de casa.

            Começa a sair, ainda com sintomas persecutórios. Reduz isolamento social e aumenta pragmatismo. Aos poucos, a sintomatologia delirante começa a regredir. Com mudanças, a família concorda em rever medicação utilizada. Passa a ser atendido por médico da instituição, que mantém contato com equipe de AT e HD.

            Quadro de discinesia é constatado. O médico modifica prescrição da medicação neuroléptica. Tem início quadro de disfagia, culminando em severa perda de peso.

            Observa-se a interação sócio-afetiva como fator de mudanças no quadro. Sustentado pela confiança no outro, (mesmo antes da modificação da medicação) além de sair de casa, fala com mais desenvoltura. Terapeuta ainda é importante para que o paciente sinta segurança.

            Psiquiatra reduz sensivelmente medicação neuroléptica, mantendo ansiolíticos como base. Efeitos colaterais, que sobrepujavam efeitos terapêuticos, regridem e sintomas persecutórios não retornam.

            Atualmente, F. apresenta-se participativo e pragmático. Aumentou a sua frequência no HD e continua fazendo vínculos. Em geral, aceita atividades propostas e sinaliza com propriedade as que realmente não gosta de fazer. Em casa, está mais comunicativo e expressivo. Cuidados pessoais, por estarem ligados a uma necessidade importada do outro, continuam sendo trabalhados no AT. Ideias delirantes não têm sido relatadas desde que sua frequência no HD aumentou.    

 

 

Discussão e conclusões: pressupostos terapêuticos

Consideramos como principal fator de reinserção social do paciente a vinculação aos profissionais. Acompanhamento Terapêutico e Hospital-Dia possuem características que possibilitam essa vinculação.

            O paciente não pode ser visto como uma vida isolada, sem influência do outro. Está sempre em relação, está sempre “sendo-no-mundo”. F., hoje, não se utiliza mais da música para se relacionar.

            A atividade delirante é encarada como forma se relacionar com esse mundo. Uma forma bizarra para nós, mas a forma possível para o paciente.

 

 “... o pensamento humano está ligado em essência à afetividade e, assim, não existe racionalidade pura, estanque, desconectada da realidade interna, emocional. A fragilidade da estrutura esquizofrênica de personalidade impede o paciente de distinguir a si próprio, de formar e dar consistência à sua identidade afetiva.” (Bastos, 2000. p. 133).

 

            A atividade delirante, por ser uma alteração do pensamento, não deve ser separada da vivência afetiva. No caso ora apresentado foi possível chegar a uma redução dos sintomas delirantes, por meio de uma vinculação afetiva e de uma atenção mais eficaz ao tratamento medicamentoso do paciente.

 

“Em conexões geneticamente compreensíveis, podemos entender de que modo uma crença delirante salva um indivíduo de situações insuportáveis, representando a libertação de uma realidade...” (Jaspers, 2005. p. 236).

 

            O cuidado principal dos terapeutas foi intervir de forma a não impor a nossa realidade à do paciente, respeitando a funcionalidade do delírio para ele. Assim, atentamos para elementos essenciais, como a necessidade de um outro por perto, redução de sintomatologia delirante possibilitada pela presença desse outro e impossibilidade de lidar com a realidade sem mediações. Estratégias cognitivas foram utilizadas quando avaliado necessário pela equipe e quando possível ao paciente.

            Após o tempo necessário para aquisição da confiança nesses “outros”, foi possível ao paciente estabelecer uma relação com o mundo que não precisasse das construções delirantes.

            Observa-se, atualmente, a possibilidade de estar em contato com outras pessoas. Mantém dificuldades em relação ao trato com a família, mas se posiciona de forma diferente, com maior clareza e, por conseguinte, maior confiabilidade em suas opiniões.

            Além da ausência de ideias delirantes, constatou-se fim da disfagia, redução ampla da discinesia, participação em atividades de movimento, recusa autêntica em realizar atividades desagradáveis, desenvoltura verbal em conversas espontâneas, utilização constante do humor como forma de expressão.

            A vinculação ao grupo de profissionais e de pacientes vem-se mostrando essencial para a boa evolução do quadro. O paciente demonstra satisfação, capacidade de adequação, de interação e produtividade. Tais características estavam amplamente comprometidas à época de sua internação.

            Observamos que a inserção do paciente em projetos de convivência, como Acompanhamento Terapêutico e Hospital-Dia, foi crucial para a mudança do quadro.

 

 

 

Considerações clínicas sobre a Esquizofrenia

 

A concepção de que a intuição deva ser considerada como um dos principais instrumentos no diagnóstico psiquiátrico não é unanimidade. Na clara diferença de vertentes da psicopatologia, um dos fatores preponderantes parece ser o fator cultural. As referências em psiquiatria na América do Norte são obviamente mais pragmáticas do que as referências europeias. Para que sejam descobertos os motivos, devem ser considerados entre outras coisas os processos de formação das culturas de cada lugar, para que seja feita uma análise eficiente e tão pouco tendenciosa quanto possível. Uma boa ilustração do pragmatismo americano, na questão diagnóstica da esquizofrenia está no trecho que se segue, nas palavras de Andrew Sims:

 

Atualmente, o diagnóstico na psiquiatria está sendo feito, cada vez mais, com base na presença de ‘critérios de diagnóstico’, que são frequentemente entidades psicopatológicas. Trata-se de um avanço considerável sobre os modos anteriores de realização de um diagnóstico, que frequentemente apresentavam semelhança maior com a intuição do que com o exame rigoroso das evidências... (2001; p. 356).

             

            O trecho acima dá a ideia do tal pragmatismo simplista da tendência norte-americana. Entretanto, o próprio Sims declara, no primeiro capítulo da mesma obra, que todo o seu livro é inspirado na concepção de Jaspers a respeito da Fenomenologia como ponto de partida para a avaliação psicopatológica eficiente. Sims afirma, ainda, que a Fenomenologia não é uma disciplina a ser estudada, mas “um método empático que evidencia os sintomas” (Ibidem p. 18), aproximando-se da concepção de atuação complexa, citada anteriormente.

            Para acabar, ou, pelo menos, minimizar as confusões teóricas, melhor consultar o próprio Jaspers. O que ele considera realmente importante na avaliação está relacionado ao modo como o doente lida com o seu modo de ser no mundo. Relações são estabelecidas pelo paciente esquizofrênico - com outras pessoas e consigo mesmo – e tais relações são o caminho para uma avaliação criteriosa e eficiente. A descrição do que se vê deve ser relacionada a uma interpretação sem devaneios poéticos. Segundo Jaspers, sobre alguns aspectos do quadro esquizofrênico:

 

... vai de alterações ligeiras para o lado de incompreensibilidade até quase completa desintegração (...). Todas essas personalidades têm algo de peculiarmente incompreensível, frio, inacessível, rígido, mesmo que se manifestem lúcidas e capazes de conversar, gostando até de exprimir-se. (...) Eles, no entanto, nada vêem de incompreensível no que se nos afigura enigmático. (...) A alteração mais ceve da personalidade consiste, a bem dizer, no resfriamento e enrijecimento. Os pacientes ficam com a mobilidade diminuída, tornam-se estáticos, quase sem iniciativa. (2005; vol. I p. 533).

 

            Jaspers ressalta, em vários momentos, a necessidade de compreensão existencial do paciente. Com tal compreensão, não será definidor de diagnóstico, por exemplo, um conjunto de sintomas produtivos. Um sujeito pode ser um esquizofrênico sem que apresente delírios ou alucinações. Em suas palavras:

 

A diferença mais profunda que existe na vida psíquica parece ser aquela a notar entre a vida para nós empática, compreensível e a vida incompreensível, por sua maneira, isto é, a vida louca, desvairada, no sentido autêntico: a vida esquizofrênica (sem que haja, necessariamente, ideias delirantes). (2005 vol II p. 700).

 

            Fica clara a tentativa de buscar uma compreensão mais global – ou complexa – do que um amontoado de critérios diagnósticos poderia fornecer. Fica claro também que a atitude fenomenológica faz uso da intuição como instrumento, sem transformar o processo diagnóstico em uma interpretação selvagem, que não leve em conta os aspectos realmente importantes. É notável o valor dado à sensação do terapeuta, na afirmação acima. Quando algo está esquisito, para nós, isto deve ser levado em consideração. A partir daí, toda uma sequência de fatos, impressões ou delírios vai construir o encadeamento lógico para a avaliação do caso. No fim das contas, o paciente poderá ter uma vasta sintomatologia produtiva e não receber um diagnóstico de esquizofrenia.

            A abordagem que defendemos não está baseada no pragmatismo da psiquiatria norte-americana, que ainda tende a enquadrar a esquizofrenia no molde dos chamados sintomas de primeira ordem, oferecidos de maneira vasta na literatura psiquiátrica e sustentados pelas fontes de maior prestígio perante a comunidade acadêmica, no que concerne a diagnósticos psiquiátricos (CID – X e DSM IV). O movimento crítico em relação ao diagnóstico simplificado da esquizofrenia se aproxima de uma atitude fenomenológica, entre outras coisas pela contestação da compilação de sinais e sintomas, como mostram as palavras de Parnas, in Maj e Sartorius (2005):

 

Os critérios operacionais foram desenvolvidos como uma ferramenta provisória e pragmática, mas foram sendo materializados e gradualmente elevados ao status de verdade inquestionável. Portanto, faz-se necessária uma avaliação crítica dos critérios da Esquizofrenia (CID – X e DSM IV). (...) Os sintomas de primeira ordem recebem forte proeminência devido à sua presumida simplicidade, confiabilidade e à sua atratividade como modelos de sintomas médicos. (p. 45).

 

            Ainda assim, a postura crítica pregada por Parnas permanece como algo de diferente dentro da psiquiatria e do trabalho clínico em saúde mental. Várias hipóteses podem ser levantadas, principalmente quanto ao interesse mercadológico dos psiquiatras presos aos moldes das classificações internacionais e o interesse pessoal de ascensão (também um interesse mercadológico) dos profissionais do campo da saúde mental. Mas, mais uma vez, navegar por tais teorias seria um caminho provavelmente sem volta.

            O tratamento do paciente esquizofrênico deve lançar mão de uma estratégia que favoreça e seja favorecida pela postura crítica.  A principal “ferramenta de trabalho” do deve ser o encontro com o paciente. Esse encontro vai possibilitar que os dois sejam afetados um pelo outro. A partir daí, o processo estará favorecido, pois, com base em sua própria afetação, o terapeuta poderá compreender o funcionamento do paciente. Além disso, é um encontro que não se furta aos atravessamentos, de ordem material ou afetiva, tornando-se uma atividade mais exposta e, consequentemente, menos protegida do que o atendimento ambulatorial. Para o acompanhante terapêutico (at), as intervenções são potencializadas pelo ambiente onde se encontram ele e o paciente. A estratégia terapêutica deve frequentemente considerar as variáveis presentes em um encontro como esse. E é nesse encontro de forças, muitas vezes com sentidos opostos, que o campo para a vivência de uma atitude fenomenológica se apresenta.

            Consideramos, portanto, a subjetividade muito mais importante do que qualquer outro critério de avaliação e de planejamento de intervenção terapêutica. A afetação provocada pelo paciente, no terapeuta, é crucial para o trabalho clínico. Mais uma vez, em concordância com Jaspers, vemos a importância dada à intuição dentro do processo de diagnóstico em psicopatologia.  De acordo com Alfred Kraus:

 

 

A classificação e o diagnóstico atual em Psiquiatria (...) baseiam-se em critérios operacionais e regras específicas de uso. Em uma medida ampla, a intuição é excluída do processo diagnóstico. A intuição do elemento esquizofrênico é principalmente identificada com o sentimento precoce. O ‘diagnostique par penetration’ de Minkowsky e o’ diagnóstico atmosférico’ de Tellenbach também são abordagens intuitivas do elemento esquizofrênico. Segundo Wyrsch, o reconhecimento da pessoa esquizofrênica não se baseia em sinais, como expressões faciais ou gestuais ou contato emocional negativo, nem apenas em uma limitação da compreensão dos motivos de outras pessoas. Segundo Wyrsch, o sentimento precoce tem a ver com uma certa modalidade do ser, uma certa maneira de ‘estar no mundo e participar dele’. (in Maj e Sartorius, 2005; p. 49). 

  

            Portanto, para o caso do trabalho com pacientes esquizofrênicos, a atitude crítica propicia um conhecimento das relações que o paciente estabelece com o mundo. Esta compreensão torna possível ao terapeuta auxiliar na promoção de mudanças que possam melhorar a qualidade de vida do paciente. 

 

 

O Esquizofrênico como sujeito: algumas concepções de Minkowski

Propomos agora uma visita às ideias de Eugene Minkowski, que nos proporcionam uma oportunidade de tecer novas considerações quanto ao estado existencial do ser humano psicótico, em particular o esquizofrênico. Uma das principais características do pensamento do Minkowski é o apreço pelo ser humano como protagonista, recusando uma subordinação do humano a critérios de sanidade e loucura.

            A influência de Husserl e Heidegger no trabalho de Minkowski é inegável, aparecendo nas reflexões sobre a relação do esquizofrênico com o mundo e com a realidade. Esta concepção é ressaltada por Meneghetti:

 

E. Minkowski, elaborando algumas ideias de Janet, põe em relevo o fato que, nos esquizofrênicos, a ação bloqueia-se na fase de realização por carência da função de realidade. De fato, o esquizofrênico é presa de uma forma de autismo. No esquizofrênico bloqueia-se a relação de harmonia entre o fazer do homem e o devir da realidade. (2005; p. 44).

 

 

            O próprio Minkowski fala de como o paciente pode se perder mesmo no racionalismo que procura. Tal racionalismo, chamado por Minkowski de Racionalismo Mórbido, acaba por afastar o sujeito de seu ponto de apoio, não conseguindo ele integrar-se à realidade. Segundo Minkowski:

 

Sin ser filósofo, ni siquiera filósofo frustrado, nuestro profesor se pierde en sus reflexiones filosóficas. Al mismo tiempo, racionaliza, hasta el limite máximo, el factor del aislamiento que se encuentra ínitmamente vinculado con todo impulso personal; huye en realidad, para “no ser turbado em sus pensamientos”, de los libros y de los hombres y se priva entonces de una ayuda de la que nadie podría prescindir, del contacto con la realidad. (1927/1997; p. 107).

 

            A concepção de que o paciente tem um contato com a realidade específico não deve ser tomada com uma falta de contato absoluta. A tendência lógica é de pensarmos e tratarmos no quotidiano, um paciente esquizofrênico, como alguém que esteja mais distante da realidade do que qualquer um de nós. Caberá sempre a pergunta: existe tal realidade factual e universal? Minkowski fala da coerência que o paciente mantém com os próprios pensamentos, como se possuísse uma razão singular. Em suas palavras:

 

Y este factor es él mismo esencialmente irracional, ya que, intelectualizado, conduce a la fórmula: “Me siento de acuerdo con la vida y conmigo mismo”, fórmula que permite abarcar las peores maldades y las peores  aberraciones. El corazón tiene razones que la razón no conoce, decía Pascal; consideraba sobretodo el papel de los factores afectivos en nuestra vida. Estaríamos tentados a transcribir: la vida tiene razones que la razón no podría formular. (ibidem).

 

           

            Outra ideia sobremaneira importante muito bem explorada por Minkowski fala da afetividade no sujeito esquizofrênico. Uma outra forma de engajamennto afetivo surge. Minkowski contrapõe altérations par disjonction, no caso da Esquizofrenia às altérations par inhibition, no caso da Melancolia. Segundo Minkowski, o anestesiado afetivo (melancólico) é um pobre ser, “image d’impuissance et de misère morale; chez le schizophrène nous nous trouvons em présence de données d’un autre ordre” (1999)[2]. Por estas palavras, podemos tomar a afetividade como um elemento essencial no diagnóstico e no tratamento do sujeito esquizofrênico.

 

           

Conclusões

O trabalho de Minkowski rende um sem-número de reflexões possíveis acerca da existência esquizofrênica. É urgente inscrevermos nos pensamentos e articulações clínicos, acadêmicos e políticos – o primeiro notoriamente distante dos outros dois, que não raro se aproximam – a dimensão social clínica de todo e qualquer tratamento. Não podemos nos furtar em observar ideias que, mesmo lançadas há quase cem anos, possam ser ainda polemizadores das noções vigentes.

            Devem ser observadas as singularidades de qualquer paciente, inclusive do paciente esquizofrênico. Segundo Cláudio Lyra Bastos, o diagnóstico deve sempre ser fenomenológico, ou seja, amparado pelo Método Fenomenológico de Husserl, pois este método contempla uma complexidade existencial que fica relativizada quando da utilização apriorística de estratégias, regras e técnicas. Sempre é possível que um pacietne diagnosticado com Esquizofrenia se apresente de uma forma completamente diferente de todos os outros já vistos. Entretanto, isto não quer dizer que o paciente possa ser tratado como alguém que já precisou e não mais precisa de tratamento especializado. Pode até ser que ele um dia não precise, mas esta conclusão também deverá ser alcançada metodologicamente. Sobre o paciente do exemplo dado por Minkowski, o autor ainda afirma:

 

Nuestro paciente no tiene ni alucinaciones, ni ideas delirantes. Tampoco comprobams en él el menor signo de debilitamiento intelectual, pero, desde desde el pricipio de nuestro examen, nos impresiona su comportamiento. Esta impresión no dejará de aumentar a lo largo de las conversaciones que tenemos después con él. Su actitud profundamente morbosa nos hace estabelecer rápidamente el diagnóstico de esquizofrenia, y hasta de esquizofrenia grave y avanzada. (1927/1997; p. 105).

 

            Parece-nos perfeitamente possível associar o Método Fenomenológico à Terapia Cognitiva por motivos já ressaltados em outros trabalhos (Werneck Filho, 2009) e pelo fato de que a Fenomenologia deve simplesmente ratificar o lugar de ser humano que qualquer paciente, em qualquer tipo de tratamento psicológico deve ter respeitado.Lidar com um paciente esquizofrênico deve ser muito mais do que buscar uma forma de tratar um doente mental. Durante todo o tempo nos deparamos com as peculiaridades humanas que não nos são familiares. A pergunta que podemos retirar desse pequeno trecho observado da obra de Minkowski é: por que deveriam ser?

 

 

 

 

 

 

 

Referências Bibliográficas

 

Bastos, C. (2000) Manual do Exame Psíquico: uma introdução à psicopatologia. Rio de Janeiro: REVINTER.

Beck, A. T. (et al) (2010) Terapia Cognitiva da esquizofrenia

Equipe de acompanhantes terapêuticos do hospital-dia A Casa (sem data) Crise e Cidade: acompanhamento terapêutico. São Paulo: Educ.

Jaspers, K. (vols. 1 e 2) (2005) Psicopatologia Geral. São Paulo: Atheneu.

Maj, M. e Sartorius, N. (2005) Esquizofrenia. Porto Alegre: ArtMed.

Meneghetti, A. Esquizofrenia na ótica ontopsicológica. Recanto Maestro. Ontopsicologica Editrice.

Minkowski, E. (1927/2000) La Esquizofrenia: psicpatología de los esquizóides y los esquizofrénicos. México, D. F.: Fondo de Cultura Económica.

____________    (1999) Traité de psychopathologie. Le Plessis-Robinson. Institut Synthélabo.

Tatossian, A. (2006) Fenomenologia das Psicoses. São Paulo: Escuta

Contato

Werneck Filho, B. D. (2009) A Fenomenologia como embasamento filosófico para a Psicologia Clínica. www.polbr.med.br, coluna psicologia clínica.