Volume 22 - Novembro de 2017
Editor: Giovanni Torello

 

Junho 2010 - Vol.15 - Nº 6

Artigo do mês

A EXPERIÊNCIA DO ESTAGIÁRIO DE ENFERMAGEM E AS INTERVENÇÕES REALIZADAS EM AMBULATÓRIO PSIQUIÁTRICO

Divanice Contim*
Karine Carvalho Possi**

RESUMO

 

O estudo traz o significado de estágio e a oportunidade de desenvolver o pensamento crítico, fazendo o importante link da teoria com a prática, podendo integrar o aprendizado para seu futuro profissional. Realizado em ambulatório psiquiátrico em Instituto de Psiquiatria de referência na cidade de São Paulo, a experiência de interagir com o paciente psiquiátrico traz questões não vivenciadas em outros ambientes de estágio sendo esse paciente menos tolerante e exigindo atenção contínua da sua entonação evitando com isso desencadeamento de crise local. O estagiário desenvolverá procedimentos de enfermagem no ambulatório porém saber a comunicação é o que mais esse futuro enfermeiro deve desenvolver e criar meios através dela para criar vínculo com o paciente. Com intuito de facilitar essa nova visão ambulatorial do estagiário que a proposta do estudo é o desenvolvimento de um “Manual do estagiário” para ser usado como guia de acesso rápido em momentos de dúvida em como deve abordar o paciente e pela comunicação não verbal saber interpretar o que o paciente quer dele.

Palavras-chave: estágio, paciente psiquiátrico, comunicação terapêutica.

 

ABSTRACT

 

The study shows the significance of training and the opportunity to develop critical thinking, making it important to link theory with practice and can integrate learning for their professional future. Held in psychiatric clinic in the Institute of Psychiatry reference in Sao Paulo, the experience of interacting with psychiatric patients raises issues not experienced in other environments of this stage is less tolerant patients requiring continuous attention and your intonation so avoiding trigger local crisis. The intern will develop nursing procedures at the clinic but know that communication is the most that future nurses should develop and create ways to build through her relationship with the patient. In order to facilitate this new ambulatory vision of the trainee that the proposed study is to develop a “ Manual of the trainee” to be used as a guide for quick acess in moments of doubt on how to approach the patient and the ability to interpret nonverbal communication what the patient wants it.

KEYWORDS:stage, psychiatric patient, therapeutic communication.

 

RESUMEN

El estudio muestra la importancia de la formación y la oportunidad de desarrollar el pensamiento crítico, por lo que es importante vincular la teoría con la práctica y se puede integrar de aprendizaje para su futuro profesional. Celebrada en la clínica psiquiátrica en el Instituto de Psiquiatría de referencia en Sao Paulo, la experiencia de interactuar con los pacientes psiquiátricos no plantea problemas experimentados en otros ambientes de esta etapa es menos tolerante con los pacientes que requieren una atención continua y su entonación para evitar desencadenar crisis local. El pasante desarrollará procedimientos de enfermería en la clínica, pero sabemos que la comunicación es más que las futuras enfermeras deben desarrollar y crear maneras de construir a través de su relación con el paciente. A fin de facilitar esta nueva visión ambulatória de La persona capacitada y que el estúdio propuesto consiste em desarollar um “Manual del candidato” para ser utilizado como uan guia para um acceso rápido em los momentos de Duda sobre La manera de abordar AL paciente y La capacidad de interpretar La comunicación no verbal lo que el paciente lo desea.

PALABRAS CLAVE: etapa, los pacientes psiquátricos, de comunicación terapêutica.

 


*Enfermeira Drª Docente da Universidade Anhembi Morumbi e Orientadora do trabalho.

**Acadêmica do 7ºsemestre de graduação em enfermagem da Universidade Anhembi Morumbi.

 

Introdução

 

Niskier, considera estágio as atividades de aprendizagem profissional, social e cultural proporcionadas ao estudante pela participação em situações reais de trabalho proporcionadas por instituições de saúde públicas ou particulares, órgãos da administração pública e instituições de ensino, sempre sob responsabilidade e coordenação da instituição de ensino a que pertence, com fins de aprimorar o seu  desenvolvimento nas atividades relacionadas à sua área de formação profissional. Podem ser admitidos como estagiários alunos regularmente matriculados e que freqüentam efetivamente cursos vinculados à estrutura do ensino público e particular, de ensino médio ou superior, ou escolas de educação especial. Faz parte do estágio curricular agregar valores, conhecimentos que vão além da técnica, como os aspectos administrativos, filosofia da empresa, regras e normas a serem seguidas, é o campo onde o futuro profissional se depara com questões humanas de fato, tendo que desenvolver rapidez de pensamento, sensibilidade e fazer uso da empatia[1].

O estágio propicia ao aluno a possibilidade de desenvolver um pensamento crítico, utilizando seu conhecimento teórico e integrar esse com o que vivenciará no decorrer do estágio e da vida profissional.

O paciente dá e exige o feedback quanto as suas dúvidas, se foram ou não respondidas.

O paciente psiquiátrico é menos tolerante, portanto o estagiário deve sempre atentar para sua entonação e não passar mensagens indesejáveis, podendo desencadear uma crise no local.

            Apresentar-se de maneira discreta, tendo noção que sua aparência física inclui suas características físicas, suas vestes, como você se apresenta, sempre lembrando que as primeiras impressões são focadas na aparência.

            Pacientes com deficiência mental tem direito a aposentadoria por invalidez, para isso o médico

deve laudar a patologia, sempre deve ser acompanhado de um familiar ou pessoa responsável por ele.

           Certas doenças mentais, como psicoses e depressão, fazem com os pacientes apresentem dispersão de pensamento, repetição constante das mesmas palavras ou frases (esse tipo de paciente tende a perguntar a mesma coisa várias vezes e todas as vezes você deve responder suas dúvidas sempre o advertindo com carinho que isso já lhe foi informado), perda da associação da idéia ou padrão da fala lento, não convém o apressar, isso o deixa ancioso. Idosos em estados demenciais podem não entender  ou articular palavras, é imperativo exigir sempre a presença do acompanhante, medir seus sinais vitais como primeiro cuidado, verificar a pele procurando sinais de desidratação, pois o paciente demente não bebe água, ou ele pode estar com dificuldade de deglutição o que dificulta a ingesta tanto alimentar quanto a líquida[2].

 As pessoas com ansiedade podem não estar aptas para perceber estímulos ambientais ou ouvir explicações, cabe ao estagiário ser gentil e manter-se calmo na tentativa de acalmar o paciente, fazendo-o ter o foco no que está sendo explicado à ele.

Pacientes catatônicos ou seriamente sedados não podem transmitir ou responder mensagens verbais, cabe ao estagiário perceber o grau de sedação ou catatonia através de exames físico simples como mensuração de sinais vitais, movimento ocular e movimentar seus membros (o estado catatônico induz a alta produção de lactato o que propicia o paciente a manter-se na mesma posição durante horas sem sentir dor, mas isso pode lesar tendões ou músculos).

A população freqüentadora do Ambulatório Geral são de ambos os sexos, maiores de 18 anos, de diferentes classes sociais atendidos na instituição em sua maioria pelo SUS, com diversas patologias, assistidas pelos grupos de pesquisa a que se enquadram, passam em consulta em datas quinzenais, onde fazem o acompanhamento e evolução de seu quadro patológico. As patologias que acompanhei durante o estágio são (esquizofrenia, Mal de Alzheimer, Ansiedade, Depressão, Transtorno Somatoforme, Transtorno Afetivo Bipolar, Transtorno de Personalidade).

 

ATIVIDADES QUE O ESTAGIÁRIO DESENVOLVEU NO AMBULATÓRIO

O estagiário de enfermagem deve ser ativo no ambulatório e desenvolver várias funções tanto na área administrativa quanto na assistencial, realiza procedimentos e deve interagir com os pacientes de forma eficaz quanto a resolução de seus problemas no recinto, auxiliar na delimitação de espaço do paciente que se apresenta em estado de agitação, acompanhar pacientes encaminhados à internação, elaborar diagnósticos de enfermagem mediante coleta de dados de histórico de enfermagem, interessar-se pelo andamento das consultas, perceber o ambiente, fornecer informações precisas aos acompanhantes e ao corpo médico que atende no ambulatório.

Quando há necessidade de internação de um paciente e não há vagas na Instituição, o estagiário deve ter conhecimento do trâmite exercido nessa situação.

O primeiro passo é encaminhar ao serviço social o pedido de internação; esse serviço acionará  a central de vagas do SUS, que realiza a varredura ao serviço de internação do SUS.

O segundo passo é informar o paciente e o responsável que o tempo previsto desse procedimento é em torno de 4 horas para saber se há ou não vagas.

O terceiro passo é fazer com que o paciente permaneça em observação pós medicação (em geral ele foi medicado para acalmar-se e aceitar sua condição).

 

FUNÇÕES QUE CABEM AO ENFERMEIRO

         Segundo ANA, 2003, enfermagem é uma ciência com foco na proteção, promoção e otimização da saúde e capacidades, prevenção de doenças e danos, alívio do sofrimento através do diagnóstico e tratamento da resposta humana, defender o cuidado dos indivíduos, famílias, comunidades e populações.

O dever do enfermeiro é corresponder às necessidades dos pacientes por ele assistidos. Na enfermagem psiquiátrica o foco é no comportamento desse paciente, sendo imprecindível a criação de vínculo para adesão ao tratamento, para isso o enfermeiro deve fazer uso das técnicas de Comunicação Terapêutica que auxilia esse profissional ou estagiário a perceber e respeitar a singularidade do indivíduo.

A comunicação não verbal inclui os cinco sentidos e tudo que não envolve a palavra escrita ou falada, em psiquiatria muitas mensagens de como o paciente está, como está seu humor e tolerância é percebido por seus gestos, olhares, marcha, sons como gemidos e sussurros, comunicando assim seus sentimentos e pensamentos[7].

As Técnicas de Comunicação terapêutica são respostas específicas de encorajamento quanto aos sentimentos dos pacientes e lhe fornece idéias que lhe transmite a nossa aceitação e respeito ao que ele está tentando nos mostrar tanto no modo verbal como no não verbal, entre elas incluem-se:

1-      Escuta Ativa, onde é percebido pelo paciente que estamos atento ao que ele está dizendo, facilitando sua comunicação verbal, na comunicação não verbal o Acrônimo SOLER facilita o ouvir atentamente, onde sentando-se de frente ao paciente transmite a mensagem de que estamos ali para ouvi-lo, o levamos a sério; o observar aberto deixando braços e pernas descruzados mostrando à ele que estamos abertos para o que está nos dizendo; levar o tronco a frente inclinando-se na direção do paciente transmitindo a mensagem que estamos interessados na interação profissional-paciente; estabelecer contato visual intermitente transmitindo o envolvimento e desejo de ouvir por parte do enfermeiro e relaxar durante a entrevista pois se o paciente percebe a inquietação do enfermeiro ele não se abre, não cria vínculo pois não se achará importante.

2-     A empatia compreende a aceitação à outra pessoa e ao seu problema, transmitindo a mensagem de entendimento e aceitação ao sentimento alheio, sendo eficaz no tratamento do paciente psiquiátrico que geralmente nutre sentimentos niilistas, depressivos e inconstantes, um ex: ao paciente com transtorno alimentar é errado dizer “por que você não comeu, tem que comer, é para seu bem”, deve-se agir com empatia dizendo “vejo que você não comeu nada hoje”, ou seja não quero impor minha vontade à ele e sim mostrar que sei que ele não comeu e que isso me preocupa e quero o ajudar[6].

Em situações de agitação onde o paciente já se encontra desconfiado e pode vir a se tornar agressivo, ou em situações onde o paciente está em quadro depressivo, o emprego do Toque é a maneira mais potente e humana de se comunicar, é uma forma íntima onde o enfermeiro tem o previlégio de vislumbrar o resultado positivo passando ao paciente mensagens de afeição, suporte emocional, encorajamento, carinho e atenção[2].

          O estagiário que se depara com situações estressantes e assustadoras na psiquiatria cria em volta uma espécie de redoma e de afastamento com propósito de não se envolver com a loucura do paciente, quando na verdade a psiquiatria é uma área onde a oportunidade de desenvolver as técnicas de comunicação são facilitadas e oportunistas, pois não é só ao paciente que temos de dar suporte emocional e sim as famílias desses pacientes que perderam o contato com a realidade; que desistiram de viver em plena idade jovem; que vêm seus pais simplesmente se esquecerem quem são seus filhos. O sentimento de dor e perda desses familiares é a oportunidade humana mais propícia para o estagiário buscar sua humanidade interior e colocá-la em prática.

         O período de estágio curricular no Ambulatório forneceu a oportunidade de realização de procedimentos já vistos em outros campos de estágio, porém em um local onde ainda lhe é novo causa insegurança incluindo as atitudes que o estagiário deve ter frente à esses pacientes.

OBJETIVOS

1-     Analisar as dificuldades encontradas pelo estagiário mediante os diagnósticos situacionais do campo de estágio e propor soluções para melhorar o desempenho do desenvolvimento de seu trabalho.

2-     Caracterizar a população freqüentadora do ambulatório.

3-     Realizar o diagnóstico situacional e propor as intervenções necessárias no posto de enfermagem.

 

MATERIAL E MÉTODO

         Trata-se de uma pesquisa de campo onde o foco se manteve aberto com população mista e proporcionou a compreensão dos problemas dos indivíduos assistidos e a natureza desses problemas. A metodologia utilizada foi a etmográfica onde foi descrito no estudo o tipo de indivíduos freqüentadores do local do estudo e as características por eles apresentadas, focando em benfeitoria à esses indivíduos foi desenvolvido manual para manter-se em posto de enfermagem com finalidade que os estagiários que irão lhe prestar cuidados tenham instrumento para a harmonia do ambiente e prevenção da ocorrência de iatrogenias.

 

RESULTADOS

Com a finalidade de diminuir a insegurança e dúvidas de como o estagiário deve agir que o Manual do estagiário no ambulatório de psiquiatria foi desenvolvido em tópicos que irá funcionar como lembrete de acesso rápido ao futuro estagiário do local, foi entregue ao enfermeiro durante período de estágio e esse fornecerá aos futuros estagiários. Os tópicos que compõem o manual são:

1-     INFORMAÇÕES GERAIS PARA FORNECER AO PACIENTE QUE SE DIRIGE AO AMBULATÓRIO(as informações são internas da instituição);

 

2-     EM PACIENTES COM DÉCIFIT COGNITIVO, O ESTAGIÁRIO DEVE:

Reduzir as distrações do ambiente enquanto conversa

Atraia a atenção do paciente antes de falar

Utilize frases simples e evite longas explicações

Faça uma pergunta de cada vez

Dê tempo para o paciente responder

Seja um ouvinte atencioso

Inclua os familiares na conversa[7].

Para os procedimentos realizados no posto de enfermagem, pedidos de exames com coletas de sangue (com finalidade de memorização de especificidade dos tubos, diminuição da margem de erro do local de escolha da punção venosa, e aplicação de medicação intra muscular que é o mais utilizado no local):

3-     O ESTAGIÁRIO SELECIONA O LOCAL DA PUNÇÃO VENOSA:

Na dobra dos braços(veia mediana)

No antebraço(veias cubital, radial, longitudinal)

Dorso da mão

No braço(veias cefálica, basílica)

*O calibre para punção por pressão VACUTAINER é de 25x8 ou 25x7p/coletas múltiplas.

      4- OBSERVAÇÕES ANTES DA COLETA DE SANGUE( temperatura do paciente, pois alguns medicamentos causam baixa da pressão e apresentam vasoconstrição), utilize técnicas como bolsa de água quente ou colocar o braço para baixo e pedir que feche e abra a mão. Quando for solicitado Na+, K+, ácido lático não deve ordenhar.A falta de repouso provoca alterações no hemograma, glicose, transaminases(TGO e TGP).Garrote – não deve ser usado por mais de 2 minutos.

 

4-      DEFINIÇÃO DE SANGUE:O sangue se divide em 2 fases: sólida e líquida.A fase sólida é constituída por células (glóbulos brancos, vermelhos e plaquetas), a fase líquida representada pelo plasma que possui o soro e o fibrinogênio que transforma-se em fibrina quando ocorre o sangramento, formando o coágulo.

5-      TUBOS DE COLETA

Tubo com a tampa Cinza – Glicemia

Tubo com a tampa Vermelha ou Amarela – Bioquímica(ex: uréia, creatinina, colesterol total)

Tubo com a tampa roxa – Hemograma, Hemoglobina glicosada, Tipagem sanguínea

Tubo com a tampa azul – p/ analisar a coagulação como o TTPA.

Tubo com a tampa Vermelha ou Amarela – Imunologia(ex: teste imunológico para gravidez,           para lúpus)

Tubo seco com a tampa Vermelha é exclusivo para sorologias como HIV

Após coleta colocar na grade com etiqueta na posição vertical, do paciente e solicitação do pedido de exame junto.

 Na sobra de etiquetas jogar fora para não correr risco de de utilizar em outro paciente.

Para coleta de sangue a fim de análise de TS(tempo de sangramento), a punção deve ser feita no lóbulo da orelha com lanceta, disparar cronômetro somente quando iniciar o sangramento, limpar com papel de filtro a cada 30seg sem encostar no furo, o cronômetro deve ser parado quando o papel não sujar mais com o sangue[4].

 

6-     APLICAÇÃO DE MEDICAÇÃO INTRA MUSCULAR(seguir o check list):

            1-Lavar as mãos com água e sabão

2-Montar medicação

3-Proteger agulha

4-Trocar agulha de aspiração 40x12 pela correta para aplicação IM

5-Chamar o paciente e fechar o recinto para oferecer privacidade

6-Expor o local selecionado do paciente

7-Calçar luvas de procedimento

8-Realizar antissepsia

9-Jogar fora a seringa com agulha sem reencapar no Descarpack

10-Esperar o paciente se recompor e desperdir-se

11-Retirar as luvas e lavar as mãos com água e sabão.

[2]

 

CONCLUSÕES

No início do estágio a Comunicação Terapêutica foi o instrumento utilizado no ambiente ambulatorial possibilitando a criação do vínculo ainda que temporário com pacientes de diferentes idades e diagnosticados com várias doenças psiquiátricas que confiaram em mim ao ponto de não ser necessária a contenção mecânica para que se acalmassem. As técnicas mostraram-se instrumentos imprecindíveis na atuação com essas pessoas, fez meu lado mais humano aflorar e com desejo real de ajudar nas angústias dos pacientes e de seus familiares que sofrem às vezes muito mais que o próprio paciente.

O término desse estágio trouxe a reflexão sobre questões da vida cotidiana do ser humano que se depara de repente com um ente querido apresentando alguma mudança comportamental; os sentimentos dos envolvidos e do próprio indivíduo que torna-se um paciente psiquiátrico. O relacionamento é interrompido após esse evento, pais não sabem mais como lidar com os filhos, esposas não sabem por que o marido está agindo estranhamente e diante disso ficar o ponto de interrogação e a pergunta que todos se fazem “Por que comigo?”

As características de todas as patologias que foram acompanhadas é que foram desencadeadas pós eventos estressantes e esses indivíduos não souberem como lidar com a situação, que em geral foi a perda de alguém muito querido, término de relacionamentos, sentimentos verbalizados pelos pais de que estes não eram bem vindos ou não eram o que eles idealizaram para ele. Vários pacientes optam por não falar e se tornam autoagressivos e automutiladores necessitando de internação pois muitos tentam o suicídio.

No desenvolvimento do manual do estagiário, os procedimentos mais realizados no ambulatório poderão ser realizados pelos futuros estagiários com segurança e embasamento científico. O estagiário terá instrumento eficaz também para o cuidar do lado emocional do paciente, auxiliando-o de forma efetiva na elevação de sua auto estima que é imperativa na adesão ao tratamento e aceitação de sua condição.

 

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

[1]NISKIER, A.Educação, estágio e trabalho,1 ed, Integrare, 2006.

[2]Potter e Perry.  Fundamentos de Enfermagem, 6 ed, Elseiver, 2006

[3]Bork, Anna Margherita T. Enfermagem baseada em evidências, Guanabara Koogan, 2005

[4]Silva, Sandra Cristine da ET AL. Boas práticas de enfermagem em adultos: procedimentos básicos, Atheneu, 2008

[5]BRASIL.Cartilha de Higienização das mãos. ANVISA. 2007

[6]POSSI, C. Karine et al. Comunicação terapêutica: A dinâmica com o paciente de esquizofrenia hebefrênica.Disponível em <http://www.polbr.med.br/index.php>. Acesso em 25 de março de 2010.

[7]TOWNSEND, M. C. Enfermagem Psiquiátrica: conceitos de cuidados. 3. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2002

 


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