Volume 14 - 2009
Editores: Giovanni Torello e Walmor J. Piccinini
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Volume 14 - 2009 Editores: Giovanni Torello e Walmor J. Piccinini |
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Julho de 2009 - Vol.14 - Nº 7 Psiquiatria na Prática Médica
AVALIAÇÃO E TRATAMENTO DOS TRANSTORNOS DEPRESSIVOS EM PACIENTES COM Prof. Márcia Gonçalves * 1. Introdução
A diabetes melito é um conjunto de distúrbios crônicos caracterizados pelo comprometimento do metabolismo da glicose, bem como pelo desenvolvimento tardio de complicações vasculares e neuropáticas. A prevalência é semelhante para homens e mulheres e, aumenta consideravelmente com o progredir da idade. Possui diferentes mecanismos patogênicos, cujo denominador comum é a hiperglicemia. Está associada à deficiência de insulina, que pode ser total, parcial ou relativa quando decorrente à uma resistência à insulina.1 Nos EUA a diabetes é a quarta razão mais comum da procura à assistência médica e uma importante causa de mortalidade em geral e no período neonatal. Trata-se da principal causa de cegueira, de doença renal terminal e amputações não traumáticas em membros de jovens em idade produtiva. Ela predispõe a doenças cardíacas, vasculares cerebrais e periféricas. 1 Recentes dados revelam que a maioria das complicações pode ser evitada ou retardada com o tratamento da hiperglicemia e dos fatores de risco 1
2. A Diabetes pode ser classificada em 6 tipos:
1- Diabetes tipo I – insulino dependente (antiga diabetes juvenil) 2- Diabetes tipo 2 – Não insulino dependente – (inicio na maturidade ou na fase adulta). Obeso (80-85%) Não obeso (15-20%) Diabetes do jovem com inicio na maturidade (MOBY) 3- Diabetes secundária Doença pancreática (pancreatite, hemocromatose, fibrose cística, carcinoma pancreático). Doença endócrina - acromegalia, Sd. cushing, (Sd de ovário policístico) Fármacos – diuréticos tiazidicos, bloqueadores beta-adrenérgicos, glicocorticóides, pentamidina, , anticoncepcionais orais, fenitoina. 4- Síndromes genéticas – Turner, distrofia miotonica, Huntington, lipodistrofia 5- Anormalidades nos receptores de insulina – devido á deficiência do receptor, ou a anticorpos lançados contra os receptores. 6- Diabetes relacionada com a desnutrição. Consideram-se ainda como categorias de risco : Diminuição da tolerância à glicose. Diabetes gestacional .2. A diabetes causa um grande impacto econômico não só pelos elevados custos envolvidos no seu controle e no tratamento de suas complicações, como também, pela redução da produtividade e dos anos de vida perdidos. Dados brasileiros mostram que a prevalência varia de 2,7% para o grupo etário 30-39 até 17,4% para o grupo de 60 a 69 anos.3 Considerando todas as faixas etárias estima-se que no Brasil existam 5 milhões de diabéticos (3) Do total de casos de diabetes, 90% são do tipo não-insulino-dependente (Tipo 2), 5 a 10% do tipo insulino-dependente (Tipo 1) e 2% do tipo secundário ou associado a outras síndromes.3
3. Depressão e Diabetes
3a. A prevalência da depressão em pacientes com diabetes Pacientes com diabetes apresentam uma prevalência de depressão maior que a população geral. 1,2 Sintomas depressivos estão presentes em torno de 26% a 30 % 8,9,10. Estas taxas estão próximas às relatadas em pacientes com doenças crônicas de modo geral (10 a 40%). 11 A existência ou não de diferença na prevalência da depressão entre diabetes tipo I e II ainda não foi devidamente estabelecida. A depressão associada ao diabetes parece ser mais prevalente em mulheres (28%)do que em homens. 9 A depressão pode ser decorrente de demandas psicológicas impostas pela doença e seu tratamento não foram confirmadas ou embora ainda não confirmado poderia resultar de mudanças bioquímicas/vasculares cerebrais causadas pelo diabetes.12
3b- Conseqüências da depressão no paciente com diabetes A depressão pode comprometer a evolução do diabetes em diversos aspectos4. A qualidade de vida sofre um significativo prejuízo ,13,14 , principalmente em se tratando de uma depressão maior, mas também ocorre devido a uma distimia.14 A depressão se associa a um aumento da hiperglicemia e complicações decorrentes desta 9, os pacientes apresentam maior irregularidade no uso dos medicamentos, descontrole alimentar e não aderência ao tratamento.15 A depressão associada ao diabetes aumenta o risco de desenvolvimento de outras doenças e de afastamento do trabalho,7 sua presença também aumenta os custos do tratamento oferecido nos serviços de atenção primária à saúde. 16 O tratamento da depressão pode melhorar a qualidade de vida e reverter algumas de suas conseqüências negativas para saúde. Indicadores de controle da glicemia e adesão ao tratamento, passaram de 41 para 58%, com o tratamento da depressão em um estudo desenvolvido em atenção primária. 7,9 Os sintomas depressivos foram graduados em (leves, moderados e graves) e através de uma análise regressiva eles concluíram que quando comparados com pacientes com depressão leve, os pacientes com depressão grave e moderada tiveram uma significativa perda na aderência ao tratamento, tanto no que diz respeito á dieta, no uso de hipoglicemiantes orais. Também tiveram pior funcionamento mental e emocional, grande probabilidade de emergência. Eles usaram mais os serviços de saúde primário (51% a mais). Usaram mais os ambulatórios (75% a mais) e o custo total do tratamento subiu em 86%. 16 Os autores mostraram que os sintomas depressivos severos associados a uma pior aderência na dieta e na medicação aumentam significativamente os custos do tratamento oferecido nos serviços de atenção primária à saúde. A partir disto eles fazem a proposta de outros estudos testando a efetividade e custo–efetividade de novos modelos de tratamento para diabéticos.6
4. Tratamento da depressão em pacientes com diabetes e outras comorbidades clínicas.
O conhecimento de antidepressivos nestes últimos anos tem facilitado o tratamento de depressão em pacientes com comorbidades clínicas realizaram um trabalho focalizando importantes áreas da clinica médica como diabetes, doenças cardio-vasculares, desordens neurológicas, e câncer.11 Os pacientes diabéticos têm 20% mais depressão que a população normal.17 O tratamento da depressão pode interagir com agentes hipoglicemiantes e alterar os níveis de variação sanguínea quando em uso concomitante de antidepressivos. Foi realizado um trabalho onde se observou a interferência de antidepressivos na dosagem sanguínea de glicose em ratos com e sem diabetes. Fêmeas adultas foram submetidas á repetidas curvas glicêmicas sob o tratamento de diversos antidepressivos. (imipramina, moclobemida, clonazepan, fluoxetina,sertralina). A imipramina e o clonazepan não alteraram a glicemia. 12 A fluoxetina e a moclobemida aumentaram a glicemia após a indução com glicose. A sertralina neutralizou o aumento da glicemia após a administração da glicose na curva glicêmica. Este trabalho foi repetido e os resultados foram novamente os mesmos. Com isso, a sertralina se tornou a melhor opção para tratamento em longo prazo em diabéticos por seus efeitos hipoglicemiantes. O clonazepan pode ser usado em pacientes com potencial risco de hipoglicemia.12 A depressão maior em pacientes com diabetes melito tem sido tratada com sucesso com fluoxetina, sertralina e nortriptilina, entretanto a nortriptilina é a pior droga no que diz respeito aos índices de glicemia. 11 Ocorre uma melhora da tolerância à glicose e hipoglicemia em pacientes com diabetes tipo II quando em uso de fluoxetina. A capacidade de inibição do citocromo P450 (CYP) e isoenzimas (CYP2D6, CYP2C, CYP3A4) é potencialmente importante para pacientes com doenças físicas que necessitam de múltiplos medicamentos concomitantemente.18 A eficácia da fluoxetina é também superior ao placebo no tratamento de pacientes com diabetes melito e AVC. A fluoxetina tem mostrado eficácia maior que placebo em pacientes com depressão associado a AIDS, diabetes, AVC, entretanto ainda não em câncer. 18 O potencial da interação medicamentosa deve ser considerado já que estes pacientes utilizam muitos medicamentos concomitantemente. 18
5. Outros aspectos relevantes sobre diabetes
Foi realizado um trabalho de avaliação do hábito de fumar em pacientes com diabetes e enquanto a depressão, ansiedade e afetos negativos estão associados ao fumo e a cessação do fumo, para pacientes com patologias crônicas como o diabetes ela não é verdadeira. 19. Foi avaliado stress, afetos negativos e necessidade de controle em pacientes com diabetes tipo I. Os resultados indicaram que os fumantes têm alto risco de sintomas depressivos, altos níveis de stress persistente, uma maior índice de afetos negativos, e uma maior necessidade de centralização e controle quando comparados com os não fumantes. 19 Este conhecimento deve ser somado na argumentação dos clínicos para o auxílio do abandono do hábito de fumar de pacientes com diabetes. 19
6- Objetivo
Este trabalho tem como objetivo investigar em uma rede de atenção primária à saúde a prevalência de sintomas depressivos em pacientes acometidos de diabetes melitus e avaliar quais sintomas depresivos são mais relevantes desta população. Foram estudadas 192 pacientes com diabetis melitus tipo II da rede pública municipal de Taubaté. A avaliação dos sintomas depressivos foi realizada através do questionário de Beck para depressão. O programa Epi- INFO6.04 foi utilizado para a avaliação da importância de cada constructo (questão) da escala de Beck para população estudada. Após uma avaliação da população como um todo, foram sendo retiradas uma a uma todas as questões da escala de Beck aplicada à população de estudo e estes novos dados foram sendo comparados com a população inicial. Desta forma foi possivel observar quais eram as questões mais relevantes para a população de estudo, ou seja, foi possivel avaliar se a retirada das questões se configurava em um distanciamento significativo da população inicial.
8. Critérios de Inclusão e Exclusão
Foram incluídos no trabalho, pacientes que estejam em condição de compreensão dos objetivos do trabalho.
9. Resultados e Discussão
Na população com diabetis melitus (192 pacientes) foi realizada uma avaliação pelo programa de estatística e epidemiologia EPI –INFO–6.04 .
A freqüência de sintomas depressivos na população estudada é de:
Como podemos ver esta população de pacientes com diabetis apresenta altos escores de sintomas depressivos quando comparados com dados da OMS para população normal (15%). 21. Os escores de 13 a 17 considerados como depressão leve, estão em níveis elevados em relação à população normal. Já os escores acima de 18 na escala de Beck demonstram que esta a população apresenta escores compatíveis com depressão moderada a grave em proporção maior que da população normal. (OMS), o que segundo autores da literatura implicam em uma pior qualidade de vida e menos r adesão à dieta, com possível a longo prazo. Este trabalho procurou fazer uma avaliação de questões (constructos) da escala de Beck consideradas imprescindíveis para a população estudada e estão descritas na tabela abaixo:
Podemos observar que os sintomas expressivos na escala de Beck para depressão na população de diabetes são sintomas confirmados na sintomatologia clínica em pacientes de diabetes. A retirada das questões abaixo foi irrelevante para a população.EPI-INFO6.04
10- CONCLUSÃO A prevalência de Sintomas depressivos na população com diabetis melitus da rede pública de Taubaté confirma dados da literatura que afirmam que existem altos escores (44,2%) de transtornos depressivos nesses pacientes. 21 Alguns sintomas se mostraram relevantes nessa população, pois a retirada de uma a uma das questões da escala que foi aplicada à população de estudo, seguida de avaliação comparativa, pelo programa EPI INFO, demonstraram grande alteração nos escores da população inicial. São eles: alteração no sono, alteração na sexualidade, alteração no peso e insegurança. Algumas questões não se mostraram muito relevantes para a população em estudo. São elas: auto estima, humor deprimido, auto-critica e culpabilidade. Estes dados qualitativos relacionados com os constructos da sintomatologia dos transtornos depressivos, podem auxiliar na condução psicológica e na criação de programas de saúde mais eficientes para adesão ao tratamento e minimizar as graves consequências da diabetes mellito. Outros estudos são necessários para uma melhor compreensão desses dados.
11- Referências Bibliográficas
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· Coordenadora da disciplina de psiquiatria da UNITAU. · Email: [email protected]
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