RESUMO

A psiquiatria no século XXI caminha para uma abordagem molecular e evolutiva das doenças metais. A relações entre variabilidade genômica e funcionalidade de circuitos neurais, começa a viabilizar diagnósticos preditivos e tratamentos eletivos em intervenções precoces.

A psiquiatria continua em uma calmaria que já dura meio século. Nada acontece, somente se amplia aqui e ali a classificação de transtornos, se produz novos medicamentos e diretrizes, mas não há o que Thomas Insel, diretor do NIMH/EUA, enfatizou no congresso da APA em 2008: “inovações disruptivas” (Moran, 2008). Ele se referia ao contraste entre a cardiologia e a oncologia e o tratamento das doenças mentais, enfatizando como as ferramentas genômicas contribuíram para reconceitualizar a natureza das doenças e reduzir dramaticamente a mortalidade das pessoas com doenças cardiovasculares e câncer. O estudo da variabilidade genômicas na psiquiatria poderá aprofundar nossa compreensão sobre como isto afeta os circuitos neurais e a distribuição de neurotransmissores, e como isto pode explicar as doenças mentais, além de contribuir para a descoberta de biomarcadores associados à patofisiologia dos transtornos mentais. Precisamos trazer a psiquiatria para a ciência do século XXI.

A psiquiatria até o momento não se aprofundou o bastante na natureza das doenças mentais, preferindo construir instrumentos diagnósticos para a complexa demanda que a classificação atual impõe. Enquanto isso, na maioria das vezes o tratamento é conduzido por tentativa e erro, beneficiando-se a indústria com a enxurrada de medicamentos novos que deposita no mercado todos os anos. Entretanto, progressos vem ocorrendo na biologia psiquiátrica, por exemplo, os estudos comparativos entre o funcionamento cortical e imagens cerebrais em pessoas saudáveis e com doenças mentais. Um exemplo pode ser visto no artigo de Shaw e col. (2007) sobre o retardo na maturação cortical observado em crianças com TDAH. Os autores evidenciam o TDAH como uma doença da maturação cortical, um achado que coloca novas questões para a psiquiatria como, p. ex., qual a causa deste retardo? Que medicamentos reduzem o impacto deste retardo no comportamento e na cognição? Ou seja, temos agora uma oportunidade de pensar de um modo bem diferente do atual senso comum psiquiátrico sobre este transtorno.

Insel chamou a atenção para um fato muito importante em psiquiatria, mas pouco considerado pelos próprios psiquiatras. Dizer que as doenças psiquiátricas são alterações cerebrais não é o mesmo que dizer que são doenças neurológicas, definidas em referencia a lesões típicas de regiões especiais do cérebro. De fato, parece que o complexo comportamento social, incluindo o comportamento anormal, sentimentos e cognição que caracterizam uma doença mental – estão relacionados ao desenvolvimento anormal de redes ou circuitos interconectadas no cérebro, incluindo aqui o funcionamento (ver Câmara, 2008).

A neurologia lida com lesões focais, sítios onde encontramos células mortas, enquanto a psiquiatria lida com problemas de funcionamento anormal de circuitos. Podemos comparar grosseiramente esta diferença com uma analogia entre um infarto agudo do miocárdio e um problema de alteração do ritmo cardíaco; no primeiro caso, temos uma lesão focal com necrose de células cardíacas; enquanto no segundo temos uma alteração funcional na geração de energia bioéletrica na fibra de Purkinje.

A área 25 de Brodmann, localizada sob o corpo caloso, pode ter um papel central na depressão. Em pessoas que sofrem de depressão maior esta área apresenta-se reduzida e com maior atividade metabólica. Experimentos sugerem que o tratamento com antidepressivos ou terapia cognitiva-comportamental reduz a atividade metabólica desta área (Juan, 2008). Por outro lado, a redução desta área não deve ser considerada uma lesão focal, ao contrário, ela parece ser uma estação canalizadora para outras partes do cérebro, de serotonina e outros neurotransmissores associados com depressão e ruminação negativa. Não se deve pensar que esta área é a “localização” da depressão, mas um circuito associado com a depressão. Esta área de matéria branca situa-se na encruzilhada de uma rede formada por importantes vias, e é fortemente relacionada à regulação pelo cortisol e resposta ao estresse, modulação do sono, modulação e tráfego da serotonina, regulação das emoções no sistema límbico, motivação e impulso.

Muitos transtornos psiquiátricos decorrem de desenvolvimentos anormais, começando muitos anos antes de se manifestar como condição clínica. Um exemplo bem conhecido é o de adolescentes portadores do gene APOE4 da doença de Alzheimer. Eles apresentam volume diminuído nas áreas críticas do córtex e um déficit sutil de cognição, décadas antes de exibirem os sintomas do Alzheimer.

Fatos como esses nos mostram que o aprofundamento da pesquisa em psiquiatria com as ferramentas moleculares e genômicas atuais trará meios seguros de diagnosticar uma doença mental na fase ainda em que ela não tem a manifestação clínica típica. Pesquisas neste sentido estão sendo desenvolvidas em relação à esquizofrenia, uma doença que ainda se pensa ser uma psicose, quando isto é apenas o efeito mais grave de um longo processo de desenvolvimento. Ainda não somos capazes de detector as fases iniciais desta doença, quando ainda é possível obter uma remissão. Estudos sobre o período pré-clínico que precede o surto psicótico agudo mostram que ele pode ser predito com 80% de certeza em adolescentes com história familiar sugestiva e anamnese associados a déficits e outros sintomas anômalos.

A preditividade de um diagnóstico é sempre uma coisa importante em psiquiatria, mas ainda é uma expectativa. Isto virá a se tornar realidade quando estudos moleculares e genômicos revelarem a variabilidade inerente em estudos longitudinais com indivíduos com doença mental, comparativamente a um controle sem a doença ou história familiar da mesma. Poderemos então ter uma idéia de como isto se reflete na funcionalidade de circuitos cerebrais, e deste modo poderemos estabelecer classificações diagnósticas baseadas na preditividade dessas variações.

A variabilidade molecular pode ser avaliada como fator de risco. Algumas doenças com variabilidade mínima oferecem riscos mínimos, insignificantes, outras podem contribuir com 2 a 3% ou mais de risco para o desenvolvimento de uma condição. A contribuição entre fatores de risco e fatores protetores definirá a probabilidade do sujeito vir a desenvolver uma doença grave. Não se trata aqui de procurar genes específicos, mas em estabelecer correlações seguras entre variabilidade de sequências genômicas e outros possíveis marcadores e evolução clínica obtidos em estudos longitudinais.

A nova psiquiatria começa a se delinear a partir dessas perspectivas, e naturalmente outras abordagens virão. É, portanto, prioritário o desenvolvimento de pesquisas que ampliarão o diagnóstico e modificarão os tratamentos atuais com foco nas intervenções precoces.

Referências

· Câmara FP. Dinâmica não linear e psiquiatria: a natureza dinâmica das doenças mentais, Revista Latinoamericana de Psicopatologia Fundamental, 2008; 11(1): 105-118,

· Juan Y. Deep Brain Stimulation Studied for Depression, Psychiatr News, 2008; 42(12); 20.

· Moran M. Insel: 'Different Kind of Science' Poised to Transform Psychiatry, Psychiatr News, 2008; 43(13): 6.

· Shaw P, Ekstrand K, Sharp W, et al. Attention-deficit/hyperactivity disorderis characterized by a delay in cortical maturation, PNAS, 2007; 49: 19649-19654.

Warning: main(rodape.inc): failed to open stream: No such file or directory in /hsphere/local/home/polbr/polbr.med.br/ano09/cpc0609.php on line 186 Warning: main(rodape.inc): failed to open stream: No such file or directory in /hsphere/local/home/polbr/polbr.med.br/ano09/cpc0609.php on line 186 Warning: main(): Failed opening 'rodape.inc' for inclusion (include_path='.:/hsphere/shared/apache/libexec/php4ext/php/') in /hsphere/local/home/polbr/polbr.med.br/ano09/cpc0609.php on line 186