Em 2005, após terminar minha residência médica em Uberlândia – MG, recebi uma proposta de trabalho em Portugal e a oportunidade de experienciar outras formas de abordar a toxicodependência. Além da vivência em outras abordagens (políticas, sociais e culturais), o trabalho que desenvolvi no país por 3 anos foi baseado em heroinômanos, uma dependência química que, por enquanto, é praticamente inexistente no Brasil. O texto a seguir é o relato da experiência única de um psiquiatra brasileiro no modelos de tratamento portugueses e traça paralelos com o modelo público brasileiro.

1.      O modelo privado de cuidar em toxicodependências em Portugal

O convite que me foi oferecido veio de uma comunidade terapêutica privada, na cidade de Vila Real, em Trás-os-Montes. A clínica obedece o Modelo Minnesota de tratamento da toxicodependência, ainda pouco conhecido no Brasil. Este modelo varia de instituição a instituição, mas todos partilham os princípios fundamentais do programa 12 Passos dos Alcoólicos Anônimos (AA), criado em 1948 (Bodin, 2006). Na década de 1960, o modelo foi expandido para englobar também usuários de outras drogas (Spicer, 1993). O modelo foi trazido a Portugal em 1987, pela Unidade de Tratamento Intensivo de Toxicodependências e Alcoolismo (UTITA), do Serviço de Utilização Comum das Forças Armadas Portuguesas e daí se expandiu, com diversos centros de tratamento espalhados pelo país. Com base em seu conteúdo, os 12 passos podem ser agrupados em passos decisivos, passos de ação e passos de manutenção (Makela et al., 1996). Os passos decisivos (1-3) envolvem o reconhecimento da impotência perante as drogas e a necessidade de ajuda, e a decisão de se colocar nas mãos de um Deus pessoal. Os passos de ação (4-9) envolvem escrever e compartilhar um inventório moral, buscar a resolução de defeitos de caráter através de um Deus pessoal e consertar o mal feito a terceiros. Os passos de manutenção (10-12) são de continuado auto-exame e correção, de aprofundamento na relação com o Deus pessoal através de preces e meditação, e de levar a mensagem do programa a outros usuários de drogas.

Enquanto os 12 passos constituem um conjunto de sugestões para o indivíduo no programa, as “12 tradições” são princípios organizacionais para o modelo. Elas definem os grupos como organizações unitárias fundamentais, de auto-governo em todos os procedimentos, com financiamento próprio, declinando contribuições externas, não-profissionais e não afiliadas (Room, 1993). Os 12 passos e tradições são publicados pelas organizações AA e Narcóticos Anónimos (NA) e ambos têm várias edições (Alcoólicos Anónimos, 2003).

 

1.1  A estrutura e conteúdo do tratamento

O programa da comunidade terapêutica constituí-se em 84 dias de tratamento inicial, em setting residencial, seguido de 6 a 24 meses de acompanhamento pós-alta. Formada há 15 anos, a comunidade terapêutica é a base de toda estrutura, com capacidade para 33 clientes.A equipe inclui clínico geral, psiquiatra, enfermeiro e conselheiros, sendo os últimos toxicodependentes recuperados através do AA ou NA. Baseado nos princípios do AA/NA, o grupo terapêutico é considerado a principal arma terapêutica, fornecendo um local para identificação com outros em situação semelhante. Sessões em grupo podem tomar a forma de grupos para solução de problemas, direcionados a problemas pessoais específicos, ou sessões de confrontação, direcionadas a “destruir a negação” do paciente. Ensaios sobre a “História de Vida” e outras consequências negativas do uso de drogas são relatados na terapia de grupo. Outros tipos de grupos incluem grupos diários de leitura, nos quais os pacientes fazem reflecções ou meditações sobre a literatura do NA ou AA; palestras diárias sobre tópicos relativos aos programas e tradições do NA, desde a natureza da dependência química, conceptualizada pelo modelo de doença, à consequências médicas, psicológicas e sociais do uso de substâncias. Programas familiares são incluídos, às quartas-feiras, sob a premissa de que a dependência química é uma doença que afeta negativamente todos os membros do núcleo familiar. Finalmente, atividades físicas e passeios aos fins-de-semana são oferecidos à todos os internos. O esquema de tratamento diário geralmente contém quase todos esses elementos e, em consequência, é altamente estruturado.  O acompanhamento pós-alta pode incluir atividades individuais regulares, aconselhamento em grupos ou famílias e a presença em reuniões do AA ou NA é mandatória. Alguns pacientes que apresentam problemas de inserção social, história de diversas recaídas ou comorbidades psiquiátricas são inseridos em programas especiais no pós-alta (half-way house). O programa half-way ocorre em regime residencial, na comunidade, sendo geralmente uma casa ou apartamento alugados, onde clientes dividem o espaço para se manter abstinentes e em sociedade. Este regime visa a responsabilização e autonomia do indivíduo, com apoio psicossocial estruturado.

 

1.2  O papel do psiquiatra

Neste modelo, a base do tratamento é a abstinência completa e o foco é a mudança do estilo de vida. Como a manutenção do tratamento depende de adequada socialização, o psiquiatra colabora no sentido de ajudar definir o caminho da recuperação. A crença metodológica de que a condição de suscetibilidade à toxicodepedência existe anteriormente ao primeiro uso de drogas e a visão de que o utilizador de drogas é cronicamente dependente, apesar de suas tentativas de abandonar o vício, permeiam o trabalho neste tipo de instituição. O papel do psiquiatra consite, no primeiro momento, em definir o tratamento de desabituação da droga principal: no caso da heroína, 14 dias de substitutos opióides em dose decrescente, acompanhados de benzodiazepinas e bloqueadores α-adrenérgicos. Quanto ao grupo na sua totalidade, em fornecer educação sobre as drogas e suas consequências e, no que tange ao cliente, investigar e atuar em comorbidades que possam comprometer o sucesso terapêutico.

 

2.      O modelo público de tratamento da toxicodependência em Portugal

 

Portugal tem um programa nacional de tratamento da dependência química a longo tempo em andamento. O tratamento de manutenção com cloridrato de metadona é monopólio do estado e foi estabelecido em 1977. Em 1999 o programa de manutenção com buprenorfina em alta dose foi disponibilizado para os pacientes em rede pública (IDT 2004, 2005, 2007; IPDT, 2003). Além destes, os programas de redução de danos são amplamente utilizados: Desde 1993 o programa “Troca de seringas” está ativo, disponibilizando em farmácias de todo país máquinas para troca de seringas, similares às maquinas de cigarro, nas quais o usuário pode obter material esterilizado. Mais de 21 milhoes de seringas foram trocadas em 1500 farmácias (Viana, 1998; AIDS Portugal, 2001) e o programa foi extendido aos estabelecimentos prisionais em 2007, com resultados controversos. Grandes centros como Porto e Lisboa contam com equipes de rua, que buscam reduzir comportamentos de risco em populações difíceis (moradores de rua, trabalhadores do sexo, etc.). Em 2007 foi implementado o programa de aconselhamento e teste rápido ao HIV em utilizadores de drogas, oferecendo consultas personalidadas e testes gratuitos, com resultados em poucos minutos (Coordenação Nacional para a Infecção VIH/SIDA, 2007).

Os Centros de Atendimento à Toxicodependência (CAT) são os locais de atendimento à população, onde consultas especializadas e tratamento são oferecidos. São serviços de certa forma similares aos Centros de Atendimento Psicossocial ao Álcool e Drogas (CAPS-AD) brasileiros, mas com uma vertente que privilegia o tratamento da dependência de heroína, principal substância referida em consumo problemático em Portugal (IDT, 2004, 2005, 2007). A equipa de cada CAT é composta por clínicos gerais, psiquiatra, psicólogos, enfermeiros, assistentes sociais, técnicos psicossociais e administrativos, oferecendo consultas gratuitas à população. Quanto às linhas de tratamento, os CATs oferecem programas de manutenção opiácea (metadona, gratuito; ou buprenorfina, que o paciente deve adquirir em farmácias, a custo menor pois o medicamento é subsidiado pelo estado); tratamento com antagonista (naltrexone) após desabituação, e internamentos em clínicas de desabituação ou comunidades terapêuticas, dependendo da avaliação clínica e a custo pago pelo estado português.

No primeiro contato do paciente com os centros, análises sorológicas às hepatites virais, HIV e sífilis são solicitadas, assim como testes de função renal, hepática, hemograma e provas à tuberculose, entre outros. Para a inserção do paciente nos tratamentos oferecidos, um contrato terapêutico é assinado entre a equipe e o cliente, firmando compromissos, responsabilidades e critérios de exclusão do acompanhamento. No caso da metadona, as tomas são feitas diariamente, frente a um profissional da enfermagem.

 

2.1  O papel do psiquiatra

O psiquiatra dos CATs participa desde o momento do acolhimento de novos clientes, decidindo propostas terapêuticas para tratamento da dependência química e acompanhando a fase de estabilização. Tanto clínicos gerais quanto psiquiatras podem participar desta primeira fase. Pacientes com comorbidades psiquiátricas tem seu acompanhamento na unidade, e apoio da equipe multidisciplinar. Devido à natureza legal da dependência química, diversos pacientes são encaminhados especificamente para o psiquiatra, a pedido de Centros de Disuassão da Toxicodependência, locais que fazem ligação entre órgãos de justiça e o tratamento. Pareceres e relatórios médicos específicos também são frequentemente solicitados pelo “Programa Vida Emprego”, entidade de reinserção social que disponibiliza empregos em empresas da região em troca de subsídios em impostos. Para que pacientes estejam aptos a tais postos, são necessários relatórios de abstinência comprovada (por exames de urina) e da inexistência ou estabilidade de transtornos psiquiátricos.

 

3.      Conclusão

O presente relato teve por fim ilustrar a prática da psiquiatria na área da toxicodependência em Portugal, e apontar possíveis caminhos para a realidade brasileira. O cuidar em toxicodependência consiste em um sistema de medidas definidas intersetorialmente, flexíveis face à evolução da problemática, que devem ser adequadas à prevenção, tratamento, reabilitação, reinserção e promoção da qualidade de vida do indivíduo, da família e da comunidade. Apenas com a reorganização das práticas dos profissionais envolvidos e participação ativa, organizada e esclarecida da comunidade em todas as fases de implementação e desenvolvimento do modelo de tratamento da toxicodependência, pode-se atingir um modelo ideal, buscando exemplos em países culturalmente semelhantes ao nosso, mas adaptado à nossa realidade.

 

 

4.      Referências

 

AIDS Portugal. (2001). [Em linha]  Programa de troca de seringas é um êxito.Consultado 5 de Dezembro de 2008 em: http://www.aidsportugal.com/article.php?sid=531

 

Alcoólicos Anónimos. (2003). Os Doze Passos e as Doze Tradições. Lisboa: Alcoólicos Anónimos.

Bodin, M. [Em linha] The Minnesota Model Treatment for Substance Dependence: Program Evaluation in a Swedish Setting. Consultado 20 de Fevereiro de 2009 em http://diss.kib.ki.se/2006/91-7140-938-6/thesis.pdf

Coordenação Nacional para a Infecção VIH/SIDA (2007). [Em linha]. Programa KLOTHO, Identificação Precoce e Prevenção da Infecção VIH/SIDA direccionado a Utilizadores de Drogas. Consultado 19 de Novembro de 2007 em http://www.sida.pt

IDT,  Observatório de Drogas e Toxicodependências, Núcleo de Estatísticas. (2004). Relatório Anual – 2004 – A Situação do País em Matéria de Drogas e Toxicodependência, Vol.1. Lisboa, Portugal: IDT.

IDT, Observatório de Drogas e Toxicodependências, Núcleo de Estatísticas. (2005). Relatório Anual – 2005 – A Situação do País em Matéria de Drogas e Toxicodependência, Vol.1. Lisboa, Portugal: IDT.

IDT, Observatório de Drogas e Toxicodependências, Núcleo de Estatísticas. (2007). Relatório Anual – 2007 – A Situação do País em Matéria de Drogas e Toxicodependência, Vol.1. Lisboa, Portugal: IDT.

Instituto Português da Droga e da Toxicodependência (IDT), Observatório de Drogas e Toxicodependências,  Núcleo de Estatísticas. (2003). Relatório Anual – 2003 - A Situação do País em Matéria de Drogas e Toxicodependência, Vol.1. Lisboa, Portugal: IDT.

Mäkelä, K; Arminen, I; Bloomfield, K; Eisenbach-Stangl, I; Helmersson Bergmark, K; Kurube, N; et al. (1996). Alcoholics Anonymous as a mutual-help movement. A study in eight societies. Madison, WI: The University of Wisconsin Press.

Room, R. (1993). Alcoholics Anonymous as a social movement. In B. S. McCrady & W. R. Miller (Editores). Research on Alcoholics Anonymous. Opportunities and alternatives (pp. 167-188). New Brunswick, NJ: Rutgers Center for Alcohol Studies.

Spicer, J. (1993). The Minnesota Model: The evolution of the multidisciplinary approach to addiction recovery (p. 119). Center City, MA: Hazelden Foundation.

Viana, L. (1998). Troca de seringas nos concelhos do Grande Porto e planificação de recursos. Revista Toxicodependências. 4 (1): 15-23.