Volume 22 - Novembro de 2017
Editores: Giovanni Torello e Walmor J. Piccinini

 

Março de 2008 - Vol.13 - Nº 3

Coluna da Lista Brasileira de Psiquiatria

Fernando Portela Câmara

Esta coluna resume os principais fatos e novidades veiculadas na Lista Brasileira de Psiquiatria.



Assuntos:

No programa televisivo Fantástico foi apresentada uma reportagem sobre tratamento da depressão por cirurgia, conforme pode ser visto em

http://video. globo.com/ Videos/Player/ Noticias/ 0,,GIM794314- 7823-ESPERANCA+ PARA+QUEM+ SOFRE+DE+ DEPRESSAO, 00.html

o que suscitou a seguinte discussão:

 

...Fiquei impressionado. Parece que aos poucos vão se quebrando os tabus cirúrgicos que surgiram depois das leucotomias. essa idéia de uma intervenção focal é de uma praticidade incrivel. Vamos aguardar os desdobramentos. é claro que aqui no Brasil vamos ter piquetes anticirurgia nas portas dos hospitais. Walmor Piccinini

 

Walmor, Realmente é incrível. Na USP já se faz para Parkinson. O problema é que essa cirurgia custa 50 mil reais e tem que ser repetida de tanto em tanto, pois a bateria acaba e o paciente volta a piorar. Na Holanda se tem feito para Tourette. Existem Tb casos de melhora em TOC. Ana Hounie

Prezados, segue importante esclarecimento sobre uma matéria veiculada no Fantástico.

Precisamos tomar muito cuidado com as informações passadas pela imprensa leiga, que muitas vezes ajuda, mas também pode atrapalhar. Estamos sempre as ordens para poder repassar as orientações corretas. Este material dos colegas da USP é muito bom. Antonio Geraldo da Silva

Nota sobre a reportagem “esperança para quem sofre de depressão”(24.02.2008) - Sobre o uso de ”estimuladores cerebrais” para o tratamento de doenças psiquiátricas.

Tendo em vista a repercussão da reportagem “Esperança para quem sofre de depressão”, vinculada pelo programa Fantástico da Rede Globo no último dia 24 de fevereiro de 2008, o Projeto Transtornos do Espectro Obsessivo-Compulsiv o (PROTOC) do Departamento & Instituto de Psiquiatria, em conjunto com a Divisão de Neurocirurgia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, vem, por meio desta nota, prestar alguns esclarecimentos sobre o assunto.

A técnica de estimulação cerebral profunda (conhecida como DBS - Deep Brain Stimulation), referida na reportagem como “marcapasso cerebral”, não é nova e vem sendo desenvolvida desde os anos 70 para o tratamento de diversas doenças. Por exemplo, o uso do DBS para o tratamento da Doença de Parkinson está bem estabelecido, sendo aprovado pelo órgão de controle sanitário americano (Food and Drug Administration) desde a década de 90. Existem critérios rigorosos para definir quais são os pacientes cadidatos a esse tipo de tratamento, que só deve ser realizado por equipes devidamente treinadas. Mais de 30 mil pacientes com Doença de Parkinson foram submetidos a esse procedimento em todo o mundo, a maioria com bons resultados. No hospital das clínicas, essa técnica é utilizada rotineiramente.

A pesquisa realizada em Cleveland, nos Estados Unidos, sobre o uso de DBS  para o tratamento de depressão, tema da primeira parte da reportagem, foi iniciada após um achado incidental em estudos de neuroimagem: uma região
específica do cérebro, a “área 25”, apresentava atividade anormal em
pacientes com depressão grave e refratária aos tratamentos convencionais. Assim, um estudo experimental com o uso de DBS utilizando como alvo essa área foi conduzido por uma experiente equipe multidisciplinar. Alguns pacientes apresentaram melhora dos sintomas, por vezes de modo realmente surpreendente. O caso retratado na reportagem é de uma das pacientes que melhorou com esse tratamento experimental. Resultados parecidos foram obtidos com o emprego de um protocolo de pesquisa semelhante em Toronto, no Canadá.

O uso de DBS para o tratamento do transtorno obsessivo-compulsiv o (TOC) e da Síndrome de Tourette vem sendo estudado por diversos centros de pesquisa nos Estados Unidos e na Europa desde o final da década de 90. Após anos de pesquisa, iniciou-se um estudo multicêntrico que ainda está em curso, chefiado pela Universidade de Brown, nos Estados Unidos, entidade com a qual o PROTOC mantém estreita colaboração científica. Os resultados parciais destas pesquisas mostram que alguns pacientes muito bem selecionados com TOC refratário podem se beneficiar do uso de DBS, mas ainda não foi possível estabelecer qual a melhor forma de realizar esse tipo de intervenção. Para a Síndrome de Tourette, por exemplo, não há consenso ainda sobre qual o melhor “alvo” no cérebro para ser estimulado. 

Existem ainda barreiras tecnológicas e financeiras. O sistema de DBS funciona por meio de baterias implantáveis, com vida útil limitada. Quando a bateria acaba, o gerador implantado no tórax ou abdomen do paciente precisa ser cirurgicamente trocado. No caso da Doença de Parkinson, após anos de refinamento da técnica de estimulação, a vida útil de cada bateria é geralmente maior do que 5 anos. Já nos casos de pacientes com depressão ou TOC, a necessidade do uso de maiores voltagens nos casos em que se obtém melhora clínica faz com que seja necessário trocar o sistema após seis a nove meses. O custo de cada aparelho de DBS varia entre aproximadamente 30 mil e 80 mil reais, dependendo de como o sistema é adquirido. Como a maioria dos pacientes utiliza dois aparelhos para estimular os dois lados do cérebro, a necessidade de troca periódica dos sistemas envolve custos proibitivos para a maioria dos centros de pesquisa do Brasil (de 300 a 800 mil reais em cinco anos, considerando somente a aquisição do equipamento) . Como a técnica é experimental, o Sistema Único de Saúde (SUS) não fornece essa opção para casos de TOC e Síndrome de Tourette.

É fundamental ressaltar que a realização desse tipo de procedimento ou qualquer outro tipo de neurocirurgia funcional para o tratamento de transtornos psiquiátricos em nosso meio deve obedecer à resolução do Conselho Federal de Medicina no 1408/94 e as diretrizes determindas pela Associação Brasileira de Psiquiatria.(vide Revista Brasileira de Psiquiatria 2004;26(1):8-9; link na internet http://www.scielo. br/scielo. php?script= sci_arttext&pid=S1516-444620040 00100005&lng=en&nrm=iso&tlng=pt). Essas orientações seguem as propostas internacionais para experimentos em humanos e podem ser resumidas assim:

1. Pacientes devem estar inseridos em projetos de pesquisa aprovados por comissão de ética e pesquisa;

2. Critérios operacionais de refratariedade aos tratamentos convencionais e de indicação para a neurocirurgia devem estar claramente definidos e fundamentados de acordo com as normas internacionais atualizadas;

3. A avaliação da refratariedade e indicação de cada caso potencial deve ser verificado por comitê independente de profissionais, designado pelo Conselho Regional de Medicina;

4. Informações necessárias, adequadas, totais e inteligíveis, devem ser transmitidas ao doente e, quando necessário, ao seu responsável, na forma e linguagem compreensíveis, abrangendo todos os aspectos descritos nas normas internacionais;

5. Deve ser obtido Termo de Consentimento Livre e Esclarecidopara o tratamento assinado pelo doente e, quando necessário, por seu responsável, na presença de um indivíduo, não integrante do projeto, capacitado para avaliar se foi realizado de forma adequada;

6. Deve ser garantido seguimento, em longo prazo, dos doentes operados, bem como avaliação sistemática dos seus efeitos adversos e complicações;

7. A realização de procedimentos neurocirúrgicos deve ocorrer em centros credenciados, ligados ou filiados a universidades e que mantenham comitês de ética. Psiquiatras envolvidos, que deverão ter papel de liderança sobre o projeto, necessitam ter reconhecida experiência no tratamento dos transtornos para os quais a neurocirurgia funcional foi indicada. O seguimento destes pacientes deve ser feito de forma multidisciplinar envolvendo, além de psiquiatras e neurocirugiões, neurologistas, neuropsicólogos e psicoterapeutas.

Atualmente o PROTOC está realizando uma pesquisa sobre o efeito de uma técnica de radiocirurgia por Gamma-Knife em pacientes com TOC refratário seguindo essas diretrizes. Um projeto de pesquisa utilizando a técnica de DBS no TOC está sendo estudado. A maior limitação atual para sua execução envolve preocupações quanto ao seu alto custo a longo prazo.

O entusiasmo criado pelo sucesso preliminar das técnicas de DBS para o tratamento de alguns pacientes com transtornos psiquiátricos refratários deve ser interpretado com cautela. Em transtornos psiquiátricos como o transtorno depressivo o efeito benéfico de uma determinada intervenção pode ser altamente influenciado pela expectativa do paciente relacionada ao tratamento (efeito placebo). Assim, novos estudos com desenhos adequados como o duplo mascaramento devem ser realizados utilizando esta técnica nestes transtornos para a confirmação da sua real eficácia.Segundo o Dr. Benjamin Greenberg, Professor da Universidade de Brown e colaborador do PROTOC, todos os envolvidos com o tratamento de pacientes com transtorno mental devem obedecer os mais elevados padrões éticos. Trabalhando em conjunto devemos manter a confiança da sociedade e evitar descaminhos para não perdermos uma oportunidade única de contribuir para a melhoria da qualidade de vida de inúmeros pacientes e de seus familiares.

Programa de Pesquisa nos Transtornos do Espectro Obsesssivo-Compulsi vo (PROTOC) do Departamento e Instituto de Psiquiatria  do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paul.

Disciplina de Neurocirurgia do Departamento de Neurologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.

 

SOBRE A EFICÁCIA DOS ISRS

UmA boa reportagem está circulando nos jornais e internet. Fala-se da ineficácia dos ISRSs.
Mas é preciso ler cum grano salis.
Quando se diz que na maioria dos casos são ineficientes para depressão, é porque, de fato, a maioria dos diagnósticos de depressão é errônea (se o sujeito perdeu a feijoada do sábado e ficou chateado, então está deprimido e isrs nele).
Lá diz que somente um pequeno grupo com depressão grave se beneficia com o isrs. Aí esta o diagnóstico correto.
A reportagem diz mais sobre a falta de critérios das prescrições irresponsáveis do que qualquer outra coisa.
Caveat: o viés de uma pesquisa pode estar na seleção de dados mas também nos resultados (vejam, p. ex., os estudos epidemiológicos históricos ou retrospectivos) .
Para finalizar, placebo em pesquisa psicofarmacológica nada tem a ver com a definição popular (e confusa) deste termo. Trata-se única e exclusivamente do controle neutro (no Brasil, o controle tipo placebo é proibido, sendo substituído, por razões éticas plenamente aceitáveis, por um princípio ativo equivalente) .
Se alguns aqui se dão ao trabalho de ler cuidadosamente os dados e resultados das análises de psicofármacos, sabem que raramente um AD supera (no erro alfa fixado em 0,05 ou 1:20) o placebo. Em muitos casos, eles são maiores em efeito na média, mas sem significância.
E qual a explicação para este mistério? Fica óbvio. Por isso é necessário retornar aos estudos iniciados por Kraepelin no que ele chamou de "farmacopsicologia" e construir questionários mais precisos, definir critérios com instrumentos mais aperfeiçoados e eliminar o máximo de subjetividade entre pesquisadores para se ter respostas melhores. Ai então os ADs deverão ser todos reavaliados e saberemos quem realmente funciona. Por enqanto, o viés é enorme e devemos desconfiar de todos esses estudos e dar mais atenção à experiência clínica. Portela

 

Portela, Nós estamos aqui com um estudo duplo cego randomizado de potencialização de tratamento de TOC. Os pacientes recebem um IRS e se não melhoram em 12 semanas são randomizados para a segunda fase em que potencializamos ou com clomipramina , quetiapina ou placebo. Ate agora  a quetiapina esta ganhando, pelo menos na analise preliminar. O interessante é que na pesquisa pós estudo, os pacientes respondem à pergunta: o que vc acha que foi mais importante no tratamento pra sua melhora? A maioria responde: a atenção que a equipe nos deu. Ana Hounie

 

Pois é, Ana. Aí está um dos tremendos vieses. A atenção, como já diziam os médicos da antiguidade, é em si só um fator de cura. Além do controle placebo ou controle ativo, portanto, há outro placebo interferente: a atenção, o cuidado, o sentir-se acolhido.
E o mais sério disso é que só temos estudos de paciente afetados pela nossa atenção e pelos nossos medicamentos. A definição de caso passa por aí, já que não há estudos culturais estruturados (o da OMS não me impressiona) . Por exemplo, não sabemos o que é uma esquizofrenia fora da atenção médica (questão ética), e por isso não sabemos se certos efeitos colaterais a longo prazo decorrem ou não da doença ou do medicamento (há aqui, também, um problema de amostras "puras"). As pesquisas sobre a própria natureza da esquizofrenia é comprometida pelo cuidado ou atenção do paciente, que desconsidera fatos importantes como, p. ex., porque a doença é menos prevalente em populações rurais. Agora fiquei curioso com um fato: você disse que está usando placebo e eu pergunto se o comitê de ética permitiu esse controle, já que em nosso país proíbe o placebo e introduz o controle ativo. Portela

 

Pois é Portela, o chamado efeito Hawthorn, se me lembro bem como se escreve! Sobre o estudo: Como os pacientes estão em uso de IRS e o placebo é só para potencialização, o comitê de ética permitiu. Ou seja o cara toma fluoxetina + clo, flu+quetiapina ou flu + placebo. Ou seja, tem medicação ativa, embora o cara seja não respondedor. Depois de abrir o cego, o cara do placebo vai para clo ou quetiapina. O estudo é lindo, ontem mesmo randomizei uma paciente. Mas é difícil Tb. Quando o paciente tem efeitos colaterais graves, temos que abrir o cego. Eu sou da equipe dos não-cegos, fico “só decidindo bronca”.  Ana Hounie

 

Este artigo merece cuidadosa avaliação crítica, porque a princípio utilizou trabalhos que a indústria nos sonega, aqueles em que houve resultado negativo. Se ele está errado, não é por seleção equivocada das amostras, já que são deprimidos típicos de ensaios clínicos randomizados. Não sou nenhum crítico automático das indústrias, nem defensor ferrenho delas, mas este tipo de crítica não ´pode ser simplesmente ignorada, porque foi feita dentro da ciência, com os instrumentos que tanto louvamos, meta-análises e estatística. Não é uma crítica ideológica, daquelas antipsiquiátricas habituais. Se os antidepressivos são tão fracos assim, nossa prática está sendo atacada com justiça e precisamos revisar o que fazemos, ou desqualificar adequadamente o artigo. Marcelo Victor 

 

Não sei se a indústria nos sonega. Nunca li ou tive em mãos evidências sérias sobre isto. E se há sonegação de trabalho, isto não autoriza a "excelência" do trabalho. O que se precisa discutir são instrumentos e vieses, antes dos resultados. Portela

 

Qualquer psiquiatra medianamente estudioso e medianamente formado, antes do DSM-III acabar com a Psiquiatria, está cansado de saber o que o artigo do Plos-Medicine escreve. Está bem na hora de perceber que esta concepção unitária de ciência, inspirada em um filósofo positivista desprovido de crítica e sofisticação - Carl Hempel, fez um gigantesco desserviço à nossa disciplina. Só serviu para nos tornarmos repetidores de trabalhos que só mostram correção quando são absolutamente óbvios. Durval.

 

A indústria, até bem pouco tempo atrás, não estava obrigada a publicar ou registrar os "clinical trials". Já assisti apresentações de meta-análises sobre antidepressivos em que os autores (Maurício Lima) foram explícitos em afirmar que tiveram o acesso negado a dados de pesquisas da indústria farmacêutica sobre ensaios clínicos. Isto já não é mais permitido pela legislação americana. É famoso um caso sobre medicação para a tireóide em que a autora principal foi processada pela indústria ao revelar que medicação genérica era equivalente à de marca. Concordo que é preciso discutir ou avaliar os critérios de seleção de artigos incluídos neste estudo, seu modo de julgar o que é uma melhora, o tempo de duração dos ensaios, se foram incluídos grupos específicos, como velhos, doentes clínicos, grávidas e por ai vai. Ou seja, o método da meta-análise. Uma afirmativa como a que saiu na imprensa (os adts não funcionam...) não pode ficar sem resposta. Marcelo Victor 

 

Recebi isso:

 

http://afssaps. sante.fr/ htm/10/filcoprs/ 080203.htm

Andrea Mazzeo

QUE FAZER?

 

As notícias de hoje do Yahoo apresentam observações sobre o maior uso de álcool entre meninas de 12 a 17 anos do que em meninos. Tudo bem, esse problema tem que ser encarado. Gostaria de partilhar com vocês um outro problema que está dizimando vidas e famílias. Trata-se da difusão do "crack" na classe média. Na quarta-feira tomei conhecimento de dois casos envolvendo filhos de médicos. Os pais estavam desesperados em busca de vagas em hospitais, coisa difícil e quase inexistente. Independente de vagas, o tratamento em si, parece não oferecer perspectivas. Segundo alguns colegas, resultados zero, nos tratamentos já realizados. São comuns as referências a famílias que mantêm filhos(as) acorrentados. Nós mesmos já divulgamos uma foto em que uma menina arrastou a cama aonde estava acorrentada, para o meio de uma avenida. Algum colega da lista tem experiência no assunto? Que podemos fazer? Walmor Piccinini

 

Estou acompanhando 8 casos de usuários de crack também com resultados zero. Acabei de passar visita para um que esta internado aqui (hospital geral) por infeção do HIV e não temos como transferi-lo para lugar algum! Passei a perguntar aos usuários que atendo o número de pessoas que usam.....a resposta foi assustadora! O. Bilac

 

PSICOSE HISTÉRICA?

 

Prezados colisteiros, estou muito interessado em entender o diagnostico de psicose histerica.

Ouvi recentemente um colega fazer este diagnostico, procurei no DSM-IV-TR

e nao encontrei nada. No Google Academico ha alguns artigos interessantes,

alguns questionando a validade deste diagnostico, outros relatando estudos de

follow-up de ateh 11 anos (comparados com pacientes esquizofrenicos, inclusive)

com o objetivo de testar a confiabilidade dos criterios diagnosticos para este

tipo de transtorno psicotico.

Insisto que nao se trata da antigamente chamada neurose conversiva ou histeria 

apenas. Ha na sintomatologia ideias de natureza delirante, religiosidade inapropriada,

alteracoes subitas do humor, discurso as vezes incoerente e comportamento altamente 

histrionico.  

Historia familiar de transtorno afetivo bipolar. 

Evolucao progressiva ao longo dos ultimos 3 anos... Tudo isso numa

jovem de 34 anos, solteira, classe media alta, educacao de nivel superior. O

desempenho academico dela vem progressivamente deteriorando ao longo dos

meses. A paciente se recusa a fazer acompanhamento psicoterapico e o uso

de medicacao prescrita tem sido muito irregular.

Ha 4 anos teve acidente automobilistico com lesao do tipo "whiplash" da coluna

cervical, usou colete ortopedico cervical por 3 meses. Exames posteriores, incluindo a

RNM da regiao cervical nao revelou nada significativo. TC de cranio idem. EEG

recente foi considerado normal.

Gostaria de ouvir a opiniao dos prezados colisteiros, em especial os que tenham

tido ou lidado com casos semelhantes. Lucio F. M. Villaca

 

Poderia ser um Episódio Misto de Humor com Trastorno de Personalidade Histriônica? Tem muitas características deste tipo. Andrea Mazzeo

 

Caro Lúcio e colegas, o diagnóstico de psicose histérica foi muito utilizado nas décadas de 60 a 80 do século passado por psicanalistas, sobretudo os de formação lacaniana. Os psicanalistas não recorrem à nosografia psiquiátrica, e os lacanianos costumam diferenciar os quadros por sua dinâmica e estrutura, distinguindo neurose, psicose e perversão.  

Na minha tese de Mestrado no IPUB, sobre psicose, utilizei um livro muito interessante do psicanalista frances Jean Claude Maleval, "Loucures histeriques et psichoses dissociatives" , que diferencia quadros histéricos com sintomatologia psicótica de verdadeiras psicoses. Descrevendo vários casos, ele defendia que as loucuras histéricas não seriam quadros de psicose autêntica, mas uma espécie de imitação. Se as histéricas imitam quase tudo, porque não as psicoses? 

Mas minha experiência clínica atual indica que não há uma separação de estrutura entre esses quadros nosológicos, o que há é superposição de sintomas (o que levou a psiquiatria ao exagero de considerar como comorbidade todo sintoma que não preenche os critérios do diagnóstico principal ).

Sem precisar recorrer à mal explicada noção de comorbidade, diria que já vi neuróticos psicotizarem e, após  tratamento com antipsicótico adequado, voltarem a usar as defesas neuróticas de sempre. Sabemos que existem vários quadros que podem apresentar sintomas psicóticos. Há bipolares psicóticos, tanto depressivos quanto maníacos, que conseguem remissão completa com o tratamento, ou mesmo após um intervalo sem tratamento.

O que chama atenção no caso em questão é a recusa de tratamento, a falta de insight dando a impressão de perda da realidade. É certamente um quadro psicótico, talvez dissociativo, com patoplastia histérica. A religiosidade inapropriada sugere um conflito na esfera sexual, com a formação reativa típica. 

Devido à deterioração social, penso estar indicado uso de um antipsicótico de depósito (já existe no mercado neuroléptico atípico depot), aplicado no consultório do médico, de preferência, para garantir a regularidade da tomada e, por acréscimo, facilitar a mobilização das fantasias sexuais. Nívia

 

Caros Andrêa e Villaça, Pitacando... Vejamos seu nome. Psicose Histérica. Ora, nomen est omen (= o nome é um presságio) e temos aí um substantivo e um adjetivo. Quando nomeamo algo, damos a entender a que se destina o que se designa. O que queremos dizer com isso? Um substantivo indica uma coisa que é, e um adjetivo, uma maneira de ser que está lá. Seria um quadro fundalmentalmente de compreesão histéria, com sintomas psicóticos inesperados sobrepostos? Aí os sintomas seriam os mais relevantes achados. Seria o substantivo: psicose. O contexto seria uma neurosa histriônica de fundo. Não se expressaria necessariamente causalidade entre os contextos, mas uma hierarquia de valores. Uma coisa existe antes de outra. E numa Histeria psicótica? A estrutura de mecanismo dinâmicos seria ainda o mais importante? Episódio psicótico misto em transtorno de personalidade? Compreender é o mais importante? Quando não se compreende, se explica, clama vovô Jaspers. Compreender é mais sério que prever? E se não se prevê, mal se compreende e bem se resolve e quase toda se previne, não haveria certamente Medicina viva e humana, num corpo empírico de tão pouco saber tecnológico e científico? Mas tratamos com psicotrópicos muito mais que conhecemos seus mecanismos. Conhecemos sua indicações e algumas contra-indicações, mas não sabemos o como relacionar doença. Nem com causa etiológica previsível. Nem com conseqüência psicológica necessária. Quando nomeamo algo en Medicina, nomeamos uma praticidade, um presságio, enfim uma ferramenta. O que nomeamos deveria ser o processo que poder ser de evolução prevista (prognóstico/ diagnóstico). E como adjetivo, como acidente de percurso, a  maneira como deve ser tratado-no-eixo-psicodinâmico- e-no-neurofarmacológico-conjuntamente. Visamos tratar e conhecer, mesmo que não se possa explicar, prever mais que tratar, daí conhecer e conhecer através da rotina prática. Assim, os mais biológicos poderiam dizer: Psicose com sintomatologia histérica etc. Assim uma reorganização (empobrecida e polarizada na visão dos fatos) que alivie a angústia delirante. Uma evolução de um mecanismo básico do inexplicável: a ruptura psicótica.

Os mais comportamentais ou verboterapeutas preferindo termos como desorganização maior (psicótico) dentro de um contexto de desorganização menos (neurótico). A noção de causalidade é relativa mas a fronteira definida entre psicótico e histérico permanece um mistério tanto para psicanalista, quanto psiquiatras e neuropsicólogos. Marcos Klar.

 

Caro Lúcio, a Psicose Histérica no sistema da CID-9 era enquadrada no código 298: Outras Psicoses Não Orgânicas. Distinguia-se, assim, das Psicoses Esquizofrênicas, Psicoses Afetivas, Estados Paranóides (delirantes) e Psicoses Específicas da Infância.

Tratava-se, de uma psicose de duração curta (dias, semanas ou meses), em que predominavam alterações da sensopercepção (muitas vezes de conotação histérica - lembro de uma paciente que alucinava com uma imensa pata de elefante cor-de-rosa no meio da sala e não estava "viajando") e comportamento dramático. A recuperação caracteristicamente era plena. 

Hoje enquadrar-se- ia no código F23, Transtornos Psicóticos Agudos e Transitórios.  

Na minha opinião, se se confirmar o que chamas de "evolução progressiva nos últimos 3 anos", o diagnóstico deve ser outro. J. Geraldo Vernet Taborda

 

Prezado Lúcio, penso que valeria a pena avaliar se não se trata de um caso de mania delirante, em que a dinâmica histriônica costuma ser freqüente. Por isso, acho que prestar atenção no conteúdo do delírio pode ser proveitoso. Descrevi um caso desses num artigo, há muitos anos. Se lhe interessar, posso procurar esse texto. Quanto às chamadas psicoses histéricas, chamadas "folies hystériques" pelos franceses (que reservam o nome "psychose" para outros quadros), são as formas dissociativas das psicoses agudas, ou "bouffées délirantes". Incluem aqueles famosos quadros pseudo-esquizofrê nicos que respondiam extraordinariamente bem à psicoterapia e depois viravam bestsellers. Cláudio Lyra Bastos

 

Obrigado pelo seus pontos de vista, Klar, Taborda, Claudio e Nivia, para  NAO complicar as coisas, sugeri uma avaliacao neurologica cuidadosa,

vez que a epilepsia de lobo temporal, entre outras manifestacoes, pode levar

a paciente a uma religiosidade excessiva ( ou compulsiva ? ), com ou sem a

influencia das praticas evangelicas da IURD e suas sessoes de exorcismo, tao

em moda hoje em dia ( veja Rede Record em horarios diurnos e noturnos )

e que a paciente frequenta assiduamente, apesar da oposicao da familia. Eles

nao tem como conte-la, ela foge de casa e busca abrigo nestas pequenas comunidades

evangelicas.

Tanto que a paciente se acredita possuida pelo demonio ( as sessoes de exorcismo reforcam essa crenca ) nas crises de hiperventilacao, mioclonia, opistotono, queda da propria altura e

aparente amnesia pelo comportamento apresentado momentos antes. Definitivamente, ha

tambem alteracao do estado de consciencia da paciente. 

Sugeri uma RNM funcional ou um SPECT, pois o EEG foi normal, o que nao quer dizer que nao

haja um foco epileptogenico. Ha historia de TCE com efeito whiplash, ha uns 3 ou 4 anos, nao

foi suficientemente acompanhado e investigado neurologicamente. 

Insisto - nao se trata de um estado psicotico prolongado, mas sim de episodios breves, geralmente de duracao nao maior que meia hora, tambem acompanhado de, mioclonias, como descrevi acima. Varios atipicos jah foram prescritos, mas, como eu disse, mal usados pela paciente.

Continuo investigando as varias fontes de informacao disponiveis, inclusive as mais curiosas

sobre Neuroteologia, para ver se consigo entender o quadro como algo mais completo, sem a

necessidade de apelar para a questao da comorbidade. Gostaria de continuar esta nossa discussao, sobretudo do ponto de vista clinico e de conduta, mas nao necessariamente a farmacologica somente. Lucio F. M. Villaca

 

Lucia, Nivia, eu compartilho de várias opiniões do que se falou. Ao que tudo indica, trata-se de um quadro de mania com sintomas psicóticos. Há história familiar de transtorno bipolar; evolução progressiva significa o que? Se forme episódios mais freqüentes, não descarta bipolar, pelo efeito kindling.  As mioclonias fogem do padrão, sugerindo organicidade. Se ela não se recusa a fazer exames, eu faria uma RMN de crânio e uma eletromiografia para confirmar as mioclonias. Do ponto de vista medicamentoso eu entraria com Depakote ER na dose de 30 mg/kg de peso e se não houver resposta ou tolerar bem a medicação ou antipsicótico  associado, primeiro via oral, depois depot para evitar síndrome neuroleptica maligna e complicar mais ainda o caso. Ana Hounie

 

Querida Ana, Depakote Er 30mg/kg em uma pessoa com 80 kilos (media do elevador hehe) daria 2.400mg...nao é dose muito elevada? O laboratório recomenda 2 ao dia de 500 e 1 ER de 500. O. Bilac

 

A expressão psicose histérica (ou delírio histérico ou psicose histero-emotiva, menos usados) é alemã e substituiu a expressão confusão mental dos franceses no estudo sobre as neuroses de guerra ou histeria traumática (de Charcot, que se espelhou nos ingleses). Para apoiar a teoria de Charcot, os alemães consideravam as neuroses de guerra como histéricas, adotando as observações de Charcot, e sua manifestação delirante como psicose histérica, que os franceses se referiam também como delírios oníricos pós traumáticos (evocando ainda, embora discretamente, Charcot), onirismo alucinatório, hipnose de batalha, etc, referindo-se à neurose de guerra (algo parecido ao TEPT atual). Para Charcot, a histeria traumática (neurose traumática dos ingleses) tinha sua origem na auto-sugestão, com o choque emocional provocando uma sideração da consciência (um estado hipnóide, segundo Breuer) que levava à fixação de uma idéia parasita. Com o tempo, a psiquiatria francesa passou a isolar com o nome de psicose histérica uma entidade clínica que nada mais é que o bouffée delirante tão conhecido da nossa prática, um típico estado hipnóide. Em meu artigo "Fenômenos Hipnóticos e Transtornos Dissociativos" , publicado na revista Insight-Psicoterapia há uns dez anos, escrevi o seguinte sobre isso:
[...] Sua nosografia é típica e merece consideração entre nós, uma vez que a alta hipnotizabilidade destes pacientes é o parâmetro que permite diferenciá-la de uma psicose verdadeira (8). Suas características essenciais são:

1.    É frequente em pessoas jovens, manifestando delírios ou sintomas de possessão, sem os conteúdos típicos da psicose esquizofrênica;

2.    Tem início súbito com duração de dias ou semanas;

3.    Termina subitamente;

4.    Não responde aos neurolépticos;

5. O paciente apresenta alto grau de sugestionabilidade e excelente resposta terapêutica à hipnose.

6.    O prognóstico é bom.

            Bastante típico ainda é a presença de elementos no ambiente familiar incorporados sintomaticamente à vida psíquica do paciente, que é tipicamente um indivíduo sugestionável com sintomas de transe. Crenças em espíritos, possessões, maldições, etc, culturalmente cristalizadas no ambiente familiar e reforçadas no círculo social do paciente, assim como doenças graves em familiares ascendentes, podem estruturar comportamentos e sintomas morbosos como expressão de conflitos e dificuldades afetivas recalcadas. [...]

Portela

Prezado Taborda, grato pela contribuição. Os sintomas que eu descrevo como mais agudos iniciaram-se ha um ano, se não estou enganado.

Não estou certo de que ocorrem alucinações auditivas ou visuais, mas a

percepção delirante ( a paciente eh altamente sugestionável, o que parece

ser uma característica de personalidades histriônicas) eh evidente - ela se

acha vitima de possessão demoníaca... talvez muito pela influencia coletiva

das sessões de exorcismo da Igreja Universal.

A religiosidade excessiva eh outro ponto marcante. Não existe a "belle

indiference" dos que apresentam as reações do tipo conversivo.

Dei mais alguns sintomas numa outra mensagem a todos os que me

responderam. Espero continuar a troca de experiências, isso eh muito

bom e certamente trará mais luz sobre este caso, cuja evolução se prolonga

ha um bom tempo, ha quase 4 anos... Lucio F. M. Villaca

NOTÍCIAS

 

Livro mostra que o ambiente do Second Life ajuda a entender melhor a esquizofrenia

Imagine um hospital em que você ouve vozes diretamente na sua cabeça, um dos sintomas da esquizofrenia.  E se esse hospital não existe no mundo real? Esse é mais um dos ambientes do Second Life contemplados em Os Bastidores do Second Life (Idéia & Ação, 288 páginas).  Mais do que um jogo, é um mundo virtual com grandes doses de realidade.  

Em meio a revoluções, negócios e tecnologia, o livro também mostra a visita do autor, Wagner James Au, ao edifício das Alucinações Virtuais. É uma recriação de um hospital psiquiátrico com detalhes fiéis. Logo na entrada, uma advertência: “Se você tem histórico de doença mental, particularmente de natureza psicótica, é melhor não conhecer nossas instalações”.

As alucinações foram inspiradas em pesquisa com esquizofrênicos sobre o que eles viam e que tipo de vozes escutavam. É um ambiente de difícil concentração, mas uma pesquisa demonstrou que pelo menos 70% dos visitantes do hospital haviam saído de lá compreendendo melhor a doença.

O passeio virtual é interessante também para os estudantes de psicologia e psiquiatria, que analisam o mundo do paciente através das telas mentais criadas no hospital. Outra vantagem é a de fazer a família do paciente entender a doença através dessa simulação virtual. Assim, em contato com a patologia, fica mais fácil compreender as necessidades do doente.

 

(Colaboração de Giovanni Torello)

Psicoses - cada vez mais doenças funcionais do organismo, que só do Sistema Nervoso.

 

Alterações epigenéticas, isto é, aquelas que decorrem da interação do meio ambiente com as células, em geral, e no DNA gênico, em especial, estão possivelmente associadas à emergência de distúrbios psiquiátricos que a carga genética em si. Conter um ou outro alelo de um gene, ou mesmo a duplicação dele, ou genes novos, todos esses fenômenos podem estar condicionados e modulados por modificações moleculares no DNA (como a metilação das bases) que funcionaria como um interruptor para se ler ou não o gene. Conhece-se já que essas modificações resultantes da influência do meio ambiente -- epigenéticas -- possam determinar promotores distintos em espécies distintas mas em mesmos genes. Assim, as complexas capacidades do cérebro humano podem resultar de diferenciados modos de informação ambiental ativar ou desativar a produção de certos RNA mensageiros. Cientistas do Centre for Addiction and Mental Health - Toronto, CA - embasam experimentalmente as teorias da epigenética das doenças mentais, teoria já com uns 10 anos. Aproximadamente 5% dos genes em pacientes com distúrbios mentais mostram alterações moleculares no DNA em relação aos mesmos genes em pessoas normais. Lembremos que é a quantidade de RNA produzido (transcritoma) e a proporção entre as diferentes regiões moduladoras no encéfalo as diferenças efetivas entre a atividade genética no Homem e no Chimpanzé, dado que quase 99% dos genes são os mesmos.

Já outros cientistas, da Universidade de Vanderbilt, demonstraram que a ativação de áreas dos lobos frontais, durante as vivências de recordação e esquecimento, é basicamente distinta nos esquizofrênicos crônicos. O estudo realizou-se sobre a função da memória operacional (working memory), forma especial de memória de curto prazo, onde algumas informações são retidas e selecionadas na medida em que uma operação complexa é realizada. Uma pessoa normal utiliza fundamentalmente áreas do frontal direito quando questionadas sobre localizações espaciais. Quando mais certas de sua correção, maior é a ativação frontal direita. Quando sujeitos normais se esquecem, ficam hesitantes quanto a responder corretamente e as áreas corticais associadas à recordação adequada permanecem inativas.  Esquizofrênicos recrutam áreas do hemisfério esquerdo correspondentes para recordação eficaz. Quando incorrem em erros por esquecimento, não o percebem e a ativação cortical continua ampla e pouco diferenciada com relação á ativação quando de recordações corretas. A interpretação conveniente é que quando os esquizofrênicos erram por terem se esquecido, não têm consciência deste fato e seus cérebro funcionam numa resposta errônea como se recordassem mesmo de algo, embora inverídico. "A combinação de informação incorreta e sentimento de confiança nestas respostas podem estar associada à natureza da atividade delirante, à sua origem." comenta o autor principal do estudo, Sohee Park.

O instrumental usado não foi a ressonância magnética nuclear funcional, que necessita de imobilização especial, inviável em muitos paranóicos e fóbicos, mas a espectroscopia próxima ao infravermelho (NIRS) que utiliza um capacete que tolera movimentos, pode ser bem aceita por bebês e não é contra-indicada em implantes metálicos.

 

(Colaboração de Marcos Klar)

 

Homenagem

 

Le sommeil n'est pas un lieu sûr.

 

O sono não é um lugar seguro.

 

[ Jean Cocteau ]


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