Volume 22 - Novembro de 2017
Editores: Giovanni Torello e Walmor J. Piccinini

 

Dezembro de 2008 - Vol.13 - Nº 12

COLUNA PSIQUIATRIA CONTEMPORÂNEA

SUICÍDIO E ERRO MÉDICO

Marcio de Vasconcellos Pinheiro

Introdução

Na clínica psiquiátrica o suicídio é mais freqüente do que seria desejável. Podemos dizer que os psiquiatras se dividem em dois grupos: os que já perderam paciente por suicídio e os que irão perder. É difícil para o psiquiatra passar por esta experiência Alguns chegam a abandonar a profissão, tamanho é o sofrimento. Pior ainda, quando enfrentam essa tragédia, habitualmente não têm o apoio esperado dos colegas.
 
Muito da minha experiência profissional foi vivida nos Estados Unidos da América do Norte. Lá as causas mais comum de processo judiciais por erro médico contra psiquiatras é o suicídio de pacientes. Temo e espero estar errado, mas acho que no Brasil, num futuro não muito distante, também será assim.
 
Antes de mais nada, é preciso aceitarmos que na clínica, com os nossos recursos e conhecimentos atuais, não nos é possível, com certeza, prever e impedir o suicídio de paciente. Só quando aceitamos essa limitação é que poderemos convir aos nossos pacientes e aos seus familiares que sem a ajuda deles não encontraremos um caminho alternativo como solução dos seus problemas.
 
Nos Estados Unidos antes de 1940 o suicídio de um paciente sob cuidados de um psiquiatra não era considerado erro médico. Isso era visto como algo que o paciente decidiu fazer, interrompendo o andamento e o resultado do seu tratamento. Provavelmente por pressão dos advogados, na década de 1940, ele passou a ser considerado como possível erro médico. Daí para frente ele ocupa o primeiro lugar nos processos contra os psiquiatras naquele país. 

As condições necessárias

 As condições necessárias para gerar um  processo por erro médico nos Estados Unidos são conhecidas como os "Quatro Ds: Dever, Desvio, Dano, Direto".
 
Dever: O psiquiatra não ter cumprido com o seu dever de oferecer um atendimento razoável dentro dos padrões existentes na profissão.
Desvio: O psiquiatra ter sido negligente, isso é, não ter tratado o paciente como seria de se esperar de um clínico interessado e prudente.
Dano: Perdas e danos sofridas pela família de um paciente que suicida poderão ser indenizados pelo psiquiatra e no caso de tentativa de suicídio frustrado? o próprio paciente poderá processar.
Direto: Em todos os casos deverá ser estabelecida uma conexão causal entre a negligência e o suicídio, isso é, se ele teria ocorrido caso não houvesse a negligência.
 
No Brasil parece que essas condições são mais ou menos as mesmas. 

Os sentimentos

A questão do psiquiatra ser ou não processado por erro médico passa por uma sinergia entre o mau resultado do tratamento e os sentimentos negativos causados aos familiares.Sã o esses sentimentos intensos. que levam a família a processar o profissional. É por isso que o psiquiatra deve tentar trabalha-lhos com a família depois do suicídio, com o intuito de lhe ser útil e também de minimizar os riscos de um processo por erro médico.
 
Vamos falar de alguns desses sentimentos.
 
A culpa sentida pelos parentes pode ser uma das motivações para um processo de erro médico. É a "culpa do sobrevivente". A sensação de não terem cuidado bem do paciente, não o terem amado suficientemente ou de não terem procurado tratamento mais cedo. Essa culpa pode ser projetada no psiquiatra. Uma maneira dele lidar com isso é atender a família antes e depois do suicídio, tentando aliviar essas culpas.
 
A família pode também ficar com ódio do profissional por diversas razões: não ter sido acessível e sensível ou por ter sido visto como arrogante. Psiquiatras que perdem paciente por suicídio ficam tão devastados que freqüentemente se retraem, se recusando a atender telefonemas da família ou evitando encontros com ela. Isso pode gerar raiva no momento que a família mais precisa de apoio para tentar entender o ato do familiar.
 
Um outro sentimento é o luto que se instala no momento que a família perde um parente. Para lidar com ele os familiares, às vezes, entram em franca atividade, tomando todos os tipos de providências evitando assim parar para sentir a perda. Um processo contra o psiquiatra pode ser uma dessas providências. O psiquiatra deverá ajudar a família a trabalhar esse luto.
 
Muitas vezes a família é pega de surpresa quando um paciente suicida. Essa surpresa pode levar ao medo, raiva, paranóia e um processo de erro médico. Isso ocorre se o psiquiatra não preparou a família para os riscos do suicídio durante o tratamento.
 
Outras vezes a família se sente traída pelo suicídio do paciente e pelo profissional que o atendeu. Isso pode ocorrer quando este fica defensivo e culpa o paciente ou a família pelo acontecido.
 
Por incrível que pareça esses sentimentos são tão importantes que podem  levar a família a processar o psiquiatra mais do que o eventual ganho financeiro da via judicial. Um psiquiatra que consultei no caso de um paciente com alto risco de suicídio, me disse que "é muito difícil alguém processar uma pessoa de quem gosta".
 
Então, quando um paciente comete suicídio é muito importante o apoio e o acompanhamento da família depois do evento. Isso pode incluir desde estar presente no enterro até o oferecimento de sessões aos familiares para ajudá-los a trabalhar esses sentimentos.

O prontuário

 Além desse trabalho com a família é importante que o psiquiatra tenha um bom prontuário pois ele será sempre a sua maior evidência na justiça.
 
Deve ser registrado no prontuário como o psiquiatra pensou na situação do paciente e o que fez para minimizar o risco de suicídio. Quando eu trabalhava nos USA, em casos com alto risco de suicídio, eu escrevia meus prontuários imaginando estar na frente de um juiz, justificando as decisões que eu ia tomando no transcorrer do tratamento.
 
Sabemos que no atendimento clínico as idéias de suicídio em nossos pacientes aparecem frequentemente. Se um paciente não fala espontaneamente delas mas desconfiamos que estão presentes devemos perguntar cuidadosamente como parte de nossa avaliação que deve entrar no prontuário. É importante explorar essas idéias: se são fugazes ou persistentes e se já levaram a um planejamento. Perguntar se o paciente acha que é capaz de controlar esses impulsos e como poderemos ajuda-lo nesse controle.
 
O psiquiatra deve também registrar que ele foi acessível ao seu paciente e à família 24 horas por dia, 7 dias por semana. Ele deve escrever que abriu a comunicação com a família alertando-os sobre os riscos do suicídio e os sinais que a serem monitorados. Deve também entrar no prontuário que pesquisou com a família a presença de armas em casa, de grande quantidade de remédios e a possibilidade do paciente pular de janelas altas no seu local de trabalho ou da sua residência.

Além disso é importante que o psiquiatra entre em contato com os colegas que já trataram do paciente antes, para aprender com as suas experiências. Isso deve ser incorporado ao prontuário.

Um psiquiatra prudente deve ter no prontuário consultas formais discutidas e registradas com colegas quando ele sentiu que o caso corria riscos de suicídio e não estava indo bem.
 
Em certas situações de risco o psiquiatra deve propor uma internação voluntária. Mas pode vir a ser uma internação involuntária, com a concordância da família, quando o paciente se recusa a aceitar essa recomendação.
 
Acreditamos que essas providências e procedimentos poderão ser úteis no sentido do psiquiatra minimizar os riscos de vir a ser processado pela família de seu paciente que suicida.
 

Resumo

Nos Estados Unidos o suicídio de um paciente é a causa mais comum de psiquiatras serem processados por erro médico. Apesar de esperar que isso não venha a ocorrer no Brasil, temo que essa possibilidade existe. Baseado em minhas experiências de trabalho clínico naquele país, tentei fazer algumas considerações sobre os riscos desses processos e como eles podem ser minimizados pelo psiquiatra.
 

Bibliografia

Gutheil, Thomas G., Suicide, Suicide Litigation, and Borderline Personality Disorder. Journal of Personality Disorders, 18(3), 248-256, 2004. The Guilford Press, USA


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